Критерії «небезпечної» жовтяниці новонародженого
| Вік дитини (години) | Локалізація жовтяниці | Висновок |
| 24 | Будь-яка | «Небезпечна» жовтяниця |
| 24-48 | Кінцівки | |
| > 48 | Ступні, п’ясти рук |
4.1.5. Клінічний стан новонародженого
У разі появи жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:
- ступінь адекватності дитини, активність рефлексів
- адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу
- стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок
- розміри печінки та селезінки
- частоту сечовипускань і особливості сечі
У новонароджених з жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою симптомів, що можуть свідчити про гостре ураження ЦНС (білірубінова енцефалопатія, див. далі):
4.1.6. Чинники ризику, що впливають на рівень білірубіну і важкість жовтяниці
Оцінюючи стан новонародженого з жовтяницею, необхідно брати до уваги різні чинники, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіну в сироватці крові:
• Недоношеність
• Крововиливи (кефалогематома, геморагії на шкірі)
• Недостатнє харчування, часте блювання
• Різке зниження маси тіла дитини
• Наявність генералізованої інфекції
• Наявність імунного гемолізу
• Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба в анамнезі
Важливо також брати до уваги чинники ризику розвитку гострого ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):
• Неонатальна асфіксія
• Ацидоз
• Недоношеність
• Гострий гемоліз
• Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність
• Гіпоальбумінемія
4.2. Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)
Захворювання, в основі якого лежить імунологічний конфлікт між матір’ю і плодом, викликаний несумісністю за антигенними системами еритроцитів.
4.2.1. Етіологія
Основна причина розвитку ГХН – несумісність крові попередньо сенсибілізованої матері і плода за будь-якою антигенною системою еритроцитів (АВ0, Rh, M, N, MS, Kell, Kidd тощо).
Найбільше практичне значення має несумісність за двома системами Rh та АВ0, оскільки імовірність інших «конфліктів» є значно меншою.
Резус-фактор успадковується за домінантним типом і міститься у мембранах еритроцитів 85 % людей білої раси, незалежно від групової належності їх крові.
Описані 3 різновиди антигену Rh - Rho (D), rh’ (C), rh” (E), найважливішим з яких з клінічної точки зору є антиген D.
15 % людей не мають цього антигену. Їх кров є резус-від’ємною. 48 % Rh-позитивних осіб є гетерозиготами (Dd), а 35% - гомозиготами (DD).
Певне значення має «чутливість» Rh-від’ємної вагітної до Rh-антигену. За умови її власного народження від Rh-позитивної мами, така вагітна буде менш чутливою до цього антигену. У такому випадку ГХН може або взагалі не розвинутись, або виникнути лише після численних сенсибілізацій.
4.2.2. Патогенез
Однією з необхідних умов розвитку ГХН є попередня сенсибілізація (ізоімунізація) материнського організму до антигенів еритроцитів плода.
Перехід еритроцитів плода через плаценту до материнської циркуляції під час вагітності є можливим, однак він не має особливого практичного значення.
Кількість крові плода, яка дійсно може викликати сенсибілізацію материнського організму до Rh-антигену, як правило, потрапляє у кровоплин матері під час пологів або переривання вагітності (відшарування плаценти).
Слід пам’ятати, що попередня сенсибілізація матері може відбутися внаслідок переливання Rh-позитивної крові, розвитку важкої плацентарної недостатності, проведення амніоцентезу.
Під час наступної вагітності антирезус-антитіла, які належать до класу IgG, потрапляють через плаценту до плідної циркуляції, зв’язуються з відповідними рецепторами на поверхні еритроцитів плода і спричинюють їх руйнування у селезінці.
Гемоглобін, який вивільняється зі зруйнованих еритроцитів, є джерелом надмірної продукції непрямого білірубіну. Найбільш інтенсивно процес переходу антитіл відбувається під час пологів.
Ізоімунізація за АВ0-системою розвивається в тому випадку, коли мама має групу 0(І), а плід – А (ІІ) або В (ІІІ).
Жінки першої групи крові 0(І) здатні продукувати антитіла (гемолізини), які належать до класу IgG і є специфічними до аглютиногенів А або В (звичайні аглютиніни a і b належать до імуноглобулінів класу М і не проходять через плаценту).
Уважається, що первинна перехресна сенсибілізація таких жінок може здійснюватись деякими інфекційними і харчовими антигенами.
Саме тому ГХН за наявності такої несумісності може розвинутись вже під час першої вагітності.
У патогенезі ГХН особливе місце належить накопиченню некон’югованого білірубіну, який у великій кількості може бути шкідливим для ЦНС, що і визначає важкість і небезпеку цього захворювання.
4.2.3. Класифікація ГХН передбачає визначення:
1) виду конфлікту (Rh, АВ0, інші антигенні системи);
2) клінічної форми (внутрішньоутробна смерть плода з мацерацією; набрякова, жовтянична, анемічна);
3) ступеня важкості (легка, середньої важкості, важка);
4) ускладнень (білірубінова енцефалопатія, геморагічний, ДВЗ, набряковий синдроми, поліорганна дисфункція, синдром згущення жовчі);
5) супутні стани, які підвищують токсичність білірубіну (недоношеність, асфіксія, сепсис, черепно-мозкова пологова травма тощо).
4.2.4. Набрякова форма
Є найважчою, однак зустрічається рідко. Гемоліз відбувається внутрішньоутробно, перевантаження печінки білірубіном призводить до порушення її функції (різка гіпопротеїнемія).
Обов’язковим симптомом цієї форми хвороби є важка анемія (Hb ≤ 40 г/л, еритроцитів – 1,5-2 млн.), що зумовлює розвиток хронічної гіпоксії, ацидозу, ураження судин і серця з подальшим формуванням серцевої недостатності та розвитком набрякового синдрому як одного з її проявів.
Дитина народжується з термінальною анасаркою, різко збільшеними печінкою та селезінкою.
Типовими є ретикулоцитоз, еритробластоз, часто – тромбоцитопенія.
Прогноз за наявності цієї форми захворювання несприятливий.
4.2.5. Анемічна форма
Трапляється у 10-15 % дітей з ГХН. Найбільш доброякісна клінічна форма, яка виявляється появою наприкінці першого тижня життя блідості шкіри і слизових оболонок, а також помірними симптомами інтоксикації.
У периферичній крові – анемія, ретикулоцитоз, нормобластоз.
4.2.6. Жовтянична форма
• Найпоширеніша
• Може виявлятись жовте забарвлення навколоплідних вод, пуповини, сировидного мастила.
• Основний клінічний симптом – жовтяниця, яка з’являється на ПЕРШУ добу життя.
• Характерною її лабораторною ознакою є швидкі темпи зростання рівня НЕПРЯМОГО білірубіну в крові.
• Спочатку стан немовляти може бути практично не порушеним, однак, по мірі зростання жовтяниці – погіршується, з’являються симптоми інтоксикації – млявість, адинамія, зригування, гіпорефлексія.
• У периферичній крові – прогресивна анемія (Hb < 140 г/л), лейкоцитоз, ретикулоцитоз, нормобластоз.
• Збільшення рівня непрямого білірубіну може виявлятись вже у крові з пуповини ( > 50 мкмоль/л) з подальшим інтенсивним погодинним приростом ( > 3,5 мкмоль/год).
• За умов несвоєчасного або неадекватного лікування рівень непрямого білірубіну швидко досягає критичної цифри – 20 мг% (342 мкмоль/л), що може призвести до розвитку білірубінової енцефалопатії.
4.2.7. Найважливіші ускладнення
Гостра білірубінова енцефалопатія. Її розвитку сприяє підвищена проникливість гематоенцефалічного бар’єру, яка пов’язана з незрілістю, ацидозом, гіпоксією, гіперкапнією, введенням гіперосмолярних розчинів. Незв’язаний з альбуміном жиророзчинний непрямий білірубін потрапляє із крові у мозкову тканину і безпосередньо ушкоджує мозкові клітини, блокуючи тканинне дихання. Особливо страждають базальні ганглії, мозочок, подовгастий мозок, гіпоталамус. Доведений зв’язок з рівнем білірубіну. Критичною цифрою для доношених немовлят з ГХН, які не мають інших захворювань, уважається показник 342 мкмоль/л.
Симптоми енцефалопатії типово виявляються на 3-5 день життя.
• Спочатку з’являються загальмованість, сонливість, млявість і пригнічення смоктального рефлексу (I стадія енцефалопатії)
• Стадія пригнічення змінюється неспокоєм, гіперестезією, м’язовою гіпертонією, з’являється пронизливий мозковий крик, можливе підвищення температури (II стадія енцефалопатії).
• На третій, незворотній стадії розвитку енцефалопатії у дитини з’являються опістотонус, судоми, апное, монотонний крик, втрата фізіологічних рефлексів, глибокий ступор або кома.
Це ускладнення може бути причиною смерті або інвалідизації дитини (ядерна жовтяниця). В окремих випадках ядерна жовтяниця може виникати у дитини, яка не мала клінічних симптомів гострої енцефалопатії.
Синдром «загущення жовчі» – підвищення рівня прямого білірубіну в крові, а також поява інших симптомів механічної жовтяниці внаслідок гіперпродукції непрямого білірубіну і перевантаження печінки з розвитком холестазу.
Прогноз у випадку жовтяничної форми залежить від важкості перебігу, своєчасності й адекватності подання лікувальної допомоги.
Перебіг ГХН, зумовленої АВ0-конфліктом, сприятливіший; ускладнення практично не виникають.
4.2.8. Важкість перебігу ГХН визначають за такими ознаками:
1. Легкий перебіг – помірні клініко-лабораторні зміни: Hb > 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини < 60 мкмоль/л;
2. Про ГХН середньої важкості свідчать: жовтяниця в перші 5 год (Rh-несумісність) або 10 год життя (АВ0-конфлікт); Hb < 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини 60-80 мкмоль/л;
3. На важкий перебіг ГХН вказують важка рання анемія (Hb < 100 г/л), рівень непрямого білірубіну в крові з пуповини > 80 мкмоль/л; набряки, симптоми порушення функції інших внутрішніх органів.
4.2.9. Діагноз ГХН ставиться на підставі
1) наявних відповідних даних анамнезу;
2) особливостей клінічної картини;
3) результатів додаткового обстеження:
• визначення групової і резус-належності матері, батька і дитини;
• визначення титру материнських антитіл (непряма проба Кумбса; білкове/сольове середовище);
• визначення оптичної щільності амніотичної рідини (титр антитіл > 1 : 16; щільність > 0,15 ОД);
• антенатальне ультразвукове дослідження (поза Будди, збільшення маси плаценти – набрякова форма);
• повний загальний аналіз крові дитини (ретикулоцити, нормобласти, еритробласти);
• визначення рівня білірубіну та його фракцій у крові з пуповини, а також в динаміці з розрахунком показника погодинного приросту білірубіну (ПППБ)
ПППБ = [B2(t2) – B1(t1)]/ [t2-t1],
де В2 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t2), а В1 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t1).
• позитивна пряма проба Кумбса з кров’ю дитини (пуповинна кров).
4.2.10. Обов’язкові обстеження у дитини з ГХН:
1) визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше)
2) визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові
3) визначення погодинного приросту рівня білірубіну
4) визначення прямої проби Кумбса (якщо не відправлено на дослідження кров з пуповини)
5) загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, ретикулоцитів
4.2.11. Критерії діагнозу ГХН
• Народження дитини з генералізованими набряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%).
• Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження («патологічна» [небезпечна] жовтяниця) і/або рання анемія (гемоглобін <135 г/л та гематокрит < 40%).
• Позитивна пряма проба Кумбса і підвищена кількість ретикулоцитів (> 7-14 % на перший день відповідно у доношеної і недоношеної дитини; кожного наступного дня – на 1 % менше; норма – до 1 % на 7 день для доношеної дитини і на 14 день для недоношеної дитини).
4.2.12. Диференціальний діагноз
Особливе значення має для жовтяничної форми.
1. З’ясувати, «фізіологічна» чи «патологічна» жовтяниця ?
2. Який білірубін переважає ?
Таблиця 1 3