Дихальна підтримка і киснева терапія, призначення рідини, харчування, неспецифічні заходи (див. попередню тему)
Враховуючи інактивацію ендогенного сурфактанту меконієм, введення екзогенного сурфактанту може покращити функцію легень у новонароджених з важким САМ (рекомендується в перші 6 год. життя). Промивання трахеї сурфактантом не рекомендується.
Оскільки можливе поєднання САМ з бактеріальною пневмонією, а також існує ризик нашарування вторинної інфекції, всім новонародженим з САМ призначають антибіотики.
4.5. Бронхолегенева дисплазія
Бронхолегенева дисплазія (БЛД) є найпоширенішим захворюванням у групі екстремально недоношених новонароджених з частотою від 13 до 74 % у дітей з терміном гестації < 26 тиж, і від 86 до 100 % у немовлят з терміном гестації < 24 тиж.
БЛД визначають як хронічне захворювання легень, яке характеризується поєднанням хронічних дихальних розладів, які виникли в перші дні після народження дитини, зі стійкою кисневою залежністю (щонайменше, упродовж 28 днів).
4.5.1. Основні чинники ризику і ланки патогенезу
Класично розвиток захворювання пов’язували зі шкідливою дією високих концентрацій кисню і ШВЛ на незрілі легені. Сьогодні відомо, що БЛД є поліетіологічним захворюванням, виникнення якого може бути пов’язаним з фетальною інфекцією; дією медіаторів запалення; оксидантним стресом; антенатальним призначенням стероїдів; ураженням легень, спричиненим вентиляцією, постнатальними інфекцією або запаленням; неадекватним харчуванням, генетичними факторами і порушенням сигнальної функції факторів росту. Дисбаланс про- й антизапальних цитокінів, а також протеолітичних ферментів та їх інгібіторів, що виникає внаслідок дії зазначених чинників, ушкоджує незрілі легені.
У деяких екстремально недоношених немовлят захворювання розвивається, незважаючи на відсутність попередніх важкого РДС, потреби у високих концентраціях кисню або ШВЛ.
У частини дітей легенева тканина нормально відновлюється (резолюція ураження), тоді як у решти розвиваються аберантні репаративні процеси з порушеннями альвеоляризації і судинного розвитку (БЛД). Вивільнення цитокінів і реакція незрілих легень визначаються відмінністю між алелями генів, що зумовлює генетичну схильність до виникнення цього захворювання.
Таблиця 11
Сучасні визначення, діагностичні критерії і класифікація БЛД
| Гестаційний вік | Легка БЛД | БЛД середньої важкості | Важка БЛД |
| < 32 тиж ≥ 32 тиж | Додатковий кисень (мінімум 28 днів) На повітрі у СВ 36 тиж або на момент виписки На повітрі у ПВ 56 днів або на момент виписки | Додатковий кисень (мінімум 28 днів) FiO2 < 30 % у СВ 36 тиж або на момент виписки FiO2 < 30 % у ПВ 56 днів або на момент виписки | Додатковий кисень (мінімум 28 днів) FiO2 ≥ 30 % або ДП у СВ 36 тиж або на момент виписки FiO2 ≥ 30 % з або без ДП у ПВ 56 днів або на момент виписки |
СВ – скоригований вік; ПВ – постнатальний вік; ДП – дихальна підтримка із застосуванням позитивного тиску у дихальних шляхах.
| Резолюція БЛД |
| Роки |
| Раннє ушкодження |
| Гостра БЛД |
| Хронічна БЛД |
| 23-28 тиж |
| 28-36 тиж |
| 36 тиж - місяці |
Рис. 20. Стадії розвитку БЛД.
Розвиток БЛД визначає підвищену захворюваність і смертність у постнеонатальний період, є частою причиною тривалих повторних госпіталізацій, а видатки, пов’язані з лікуванням та реабілітацією дитини, хворої на БЛД, поступаються лише вартості лікування пацієнта з бронхіальною астмою.
4.5.2. Профілактика
· Профілактика передчасних пологів
· Уникання відомих чинників ризику, насамперед, ШВЛ з «жорсткими» параметрами або тривалої ШВЛ і високих концентрацій кисню
· Використання нових технологій дихальної підтримки у комбінації з сурфактантною терапією (неінвазійні методи, нові методи ШВЛ, високочастотна вентиляція тощо)
· Раннє призначення кофеїну, вітаміну А
4.5.3. Лікування
1. Призначення рідини
· Кількість рідини й електролітів, що призначають немовлятам з БЛД, обмежується мінімальною потребою. Водночас забезпечення калоріями повинно відповідати підвищеному рівню метаболізму і потребам росту.
· Якщо, незважаючи на обмеження добового об’єму рідини, набрякові зміни у легенях зберігаються, доцільно призначити діуретики (фуросемід, хлоротіазид (гіпотіазид) у комбінації зі спіронолактоном [верошпіроном]), що поліпшить податливість легень і зменшить їх резистентність, однак не обов’язково вплине на газообмін.
2. Харчування
· Забезпечення адекватного харчування є ключовим аспектом медичної допомоги немовлятам з БЛД
- недостатнє харчування може сповільнювати соматичний ріст і формування нових альвеол, а також зменшувати силу м’язів, перешкоджаючи успішному відлученню дитини від вентилятора;
- дефіцит необхідних харчових речовин підвищує ризик виникнення інфекцій та ураження легень внаслідок токсичної дії кисню
· Протягом першого тижня життя потрібно досягнути призначення принаймні 50-60 небілкових кілокалорій і 2,5 г білку на 1 кг маси тіла дитини, що забезпечить основні потреби, обмежить катаболічні процеси і підтримає позитивний або нульовий баланс нітрогену. Максимального споживання калорій можна досягнути, збільшуючи концентрацію основного розчину глюкози і якомога скоріше розпочинаючи ентеральне харчування. В ідеалі потрібно досягнути парентерального призначення 90-100 небілкових кілокалорій і 2,5-3,5 г білка на 1 кг маси, прогресивно збільшуючи об’єм ентерального харчування.
· Використання сумішей з підвищеним вмістом калорій і збагачення харчового раціону білками та іншими нутриїтивними компонентами дозволяє максимально збільшити споживання енергії, особливо, за умови обмеженого призначення рідини.
· Щоб запобігти розвиткові рахіту й остеопенії недоношених, додатково призначають препарати кальцію, фосфору і вітамін Д.
· Дефіцит специфічних нутрієнтів, які відіграють важливу роль у механізмах антиінфекційного й антиоксидантного захисту, а також у відновних процесах у легеневій тканині (вітаміни А і Е, мікроелементи – залізо, цинк, мідь, селен тощо), виникає насамперед у немовлят, які упродовж тривалого часу перебувають на повному парентеральному харчуванні.
· Результати клінічних досліджень засвідчили, що підтримання нормального вмісту вітаміну А у плазмі новонароджених з важкими формами респіраторного дистрес-синдрому зменшує частоту і важкість БЛД. Рекомендується внутрішньом’язове призначення вітаміну А усім немовлятам масою тіла £ 1250 г, які перебувають на ШВЛ (з 2 дня життя у дозі 2000 Од через день, до досягнення » 75% добового об’єму ентерального харчування, після чого препарат призначають внутрішньо).
3. Застосування додаткового кисню
· Щоб уникнути токсичної дії кисню, потрібно якомога скоріше зменшувати його концентрацію у газовій суміші, підтримуючи РаО2 на рівні, достатньому для забезпечення оксигенації тканин, запобігання розвиткові легеневої гіпертензії і формуванню легеневого серця (SpO2 – 90-95 % і РаО2 – між 50 і 70 мм рт. ст.).
· Кисневу терапію новонародженим з БЛД призначають переважно за допомогою носових канюль, хоча використання кисневого намету також можливе (див. розділ 4.5).
· Найбільш точно оцінити артеріальну оксигенацію у дітей з БЛД дозволяє безперервна пульсоксиметрія; дослідження газового складу крові здійснюють для періодичного об’єктивного контролю, частота якого визначається станом немовляти і конкретною клінічною ситуацією.
· Важливо підтримувати відносно нормальний вміст гемоглобіну у крові (не менше 80 г/л), максимально обмежуючи її кількість, забрану на дослідження і переливаючи у разі потреби еритромасу.
4. Штучна вентиляція легень (ШВЛ)
· Використовувати мінімальні параметри вентиляції, щоб підтримати прийнятний газообмін, і максимально обмежувати загальну тривалість дихальної підтримки.
· Використання режимів вентиляції, які ініціюються пацієнтом, вентиляції з контрольованим дихальним об’ємом і вентиляції з підтримкою тиском прискорює процес відлучення і скорочує загальну тривалість ШВЛ. Особливо ефективним режимом дихальної підтримки немовлят з важкими формами БЛД є синхронізована періодична примусова вентиляція з підтримкою тиском.
· Процес відлучення немовляти з БЛД від ШВЛ можна полегшити завчасним призначенням метилксантину (див. тему «Недоношені діти»).
· Після екстубації може бути потрібною фізіотерапія (вібраційний масаж) грудної клітки, щоб запобігти обструкції дихальних шляхів і виникненню ателектазів, спричинених залишковим секретом
· Зменшити потребу повторних інтубації і ШВЛ у найменших немовлят можна за допомогою назальної методики СРАР або назальної (неінвазійної) ШВЛ.
5. Бронходилятатори
· У немовлят з БЛД часто формується гіпертрофія гладких м’язів дихальних шляхів і розвивається їх гіперреактивність. Оскільки гіпоксія може підвищувати резистентність дихальних шляхів у таких пацієнтів, підтримання адекватної оксигенації є важливим, щоб уникнути бронхоконстрикції.
· Призначення таких інгаляційних бронходилятаторів, як бетаадреноміметики (сальбутамол, ізопротеренол, метапротеренол, ізоетарин тощо) або антихолінергічні засоби (іпратропіуму бромід), може зменшувати резистентність дихальних шляхів у дітей з БЛД.
· Метилксантини також мають доведену бронхолітичну дію у немовлят зі встановленим діагнозом БЛД
· Враховуючи відсутність наукових даних, які б доводили позитивний вплив тривалого використання бронходилятаторів на клінічний перебіг БЛД, їх призначення рекомендується лише у випадках гострого погіршення прохідності дихальних шляхів.
6. Кортикостероїди
· Можуть підсилювати місцеву продукцію сурфактанту й антиоксидантних ензимів, володіють бронхолітичною дією, позитивно впливають на набрякові і склеротичні процеси, оптимізують обмін вітаміну А, а також зменшують інтенсивність реакцій запалення в уражених легенях.
· Потенційні ускладнення тривалої стероїдної терапії включають маскування клінічних ознак інфекційного процесу, артеріальну гіпертензію, гіперглікемію, підсилений протеоліз, пригнічення функції надниркових залоз, негативний вплив на розвиток легень і ріст дитини, а також формування гіпертрофічної міокардіопатії. Абсолютна більшість новонароджених, яких тривало лікували стероїдами, мали порівняно важчі віддалені неврологічні наслідки, включаючи істотно вищу частоту дитячого церебрального паралічу.
· Призначення стероїдів може бути виправданим лише на третьому тижні життя дитини за наявності у неї явних клінічних ознак важкого і прогресивного ураження легень з потребою ШВЛ і використання додаткового кисню. Тривалість стероїдної терапії обмежують мінімальним періодом.
· Інгаляційне використання стероїдів рутинно не рекомендується через недоведену ефективність.
7. Легеневі вазодилятатори
· До цієї групи препаратів відносять блокатори кальцієвих каналів, інгаляційний оксид нітрогену, інгібітори фосфодіестерази (силденафіл), простациклін, а також антагоністи ендотеліну-1.
· Ефективність і безпека всіх цих препаратів продовжують вивчатися, а тому вони не рекомендуються до рутинного застосування.
5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ
5.1. Питання для самоконтролю
1. Чим відрізняються поняття «дихальні розлади» (ДР) і «респіраторний дистрес-синдром» (РДС)?