4.7.1. Основні показання до застосування методики СРАР
1. Підсилена робота дихання (наявні ДР) внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):
Ÿ тахіпное (> 60 за 1 хв.), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;
Ÿ втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;
Ÿ стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах.
2. Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.
3. Дихальна підтримка після екстубації трахеї (припинення ШВЛ).
4. Апное недоношених.
5. Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.
СРАР не рекомендується рутинно застосовувати, якщо є показання до ШВЛ, у дітей з аномаліями верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, «вовча» паща, трахео-езофагальна нориця тощо), діафрагмальною грижею, синдромами витоку повітря (пневмоторакс), а також природженими вадами серця, які характеризуються â легеневим кровоплином.
4.7.2. Техніка застосування методики СРАР
· Системи СРАР
1) класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху (рис. 14);
2) відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального пристрою (генератора), в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини.
· Ефективні сучасні методи застосування СРАР
1) за допомогою носових канюль для СРАР або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході; перевагу надають використанню спеціальних коротких подвійних носових канюль.
2) за допомогою спеціальної носової маски.
3) усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час.
4.7.3. Типові параметри методики, що використовують у новонароджених дітей
Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СРАР, що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.
Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO2) не повинен перевищувати 40 %.
Величина позитивного тиску СРАР може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см Н2О. Тиск +3 см Н2О доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.
Рис. 14. Одна з перших напіввідкритих систем «назального» СРАР, в якій використовувались носові канюлі
4.7.4. Тактика зміни параметрів
Якщо важкість ДР зростає і/або центральна оксигенація дитини не поліпшується (SpO2 < 88 %), незважаючи на початкове застосування методики СРАР + 4 - 6 см Н2О, треба поступово (кожні 15 - 30 хв.) збільшувати тиск наприкінці видиху на 1 см Н2О до поліпшення оксигенації (SpO2 > 88 %) або досягнення тиску 8-10 см Н2О.
За відсутності позитивної динаміки показника SpO2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху ³ 8 см Н2О, збільшують FiO2 до 60 % і визначають газовий склад артеріальної (капілярної) крові.
SpO2 < 88 % (РаО2 < 50 мм рт. ст.) або РаСО2 > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25 за умови застосування тиску 8-10 см Н2О і FiO2 > 60 % є абсолютним показанням до початку ШВЛ.
4.7.5. Відміна СРАР
У разі зменшення клінічної важкості ДР і сталому збільшенні SpO2 до 94 % спочатку поступово (на 5 % за 30 хв.) зменшують FiO2 до 40-30 %, а потім поступово (1 см Н2О за 30 хв.) зменшують позитивний тиск до + 4 - + 5 см Н2О, підтримуючи SpO2 у межах 88-94 % і РаО2 – у межах 50-70 мм рт. ст.
Позитивний тиск наприкінці видиху утримують на рівні +4 - +5 см Н2О до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.
Стабільність стану дитини (SpO2 - 92-93%, відсутність апное, нормальні показники інших життєво важливих функцій, легкі ДР) за умови зменшення FiO2 < 40 % і тиску < 5 см Н2О визначають можливість відміни СРАР.
У дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосування СРАР з тиском ≤ 5 см Н2О до зменшення FiO2 до 30-21 %.
4.8. Основні показання до застосування ШВЛ
· Клінічні
1. Прогресивне зростання важкості ДР або роботи дихання, незважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.
2. Важкі ДР незалежно від причин.
3. Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).
4. Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв.) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).
5. Масивна легенева кровотеча.
· Лабораторні
1. РaO2 < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % і тиском > 6 см Н2О або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.
2. РaCO2 > 60 мм рт. ст.
3. pН < 7,25 (дихальний ацидоз).
Розгляд особливостей застосування ШВЛ у новонароджених виходить за межі даної теми.
5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ
5.1. Питання для самоконтролю