4.4. Класифікація пологових травм за ВООЗ (МСКХ-Х)
4.4.1. Розрив внутрішньочерепних тканин та крововилив внаслідок пологової травми
- Субдуральний крововилив внаслідок пологової травми
- Крововилив у мозок внаслідок пологової травми
- Крововилив у шлуночок мозку внаслідок пологової травми
- Субарахноїдальний крововилив внаслідок пологової травми
- Розрив мосто-мозочкового намету внаслідок пологової травми
- Інші внутрішньочерепні розриви та крововиливи внаслідок пологової травми
4.4.2. Інші пологові травми центральної нервової системи
- Набряк головного мозку внаслідок пологової травми
- Ураження лицьового нерва внаслідок пологової травми
- Параліч лицьового нерва внаслідок пологової травми
- Ушкодження інших черепних нервів внаслідок пологової травми
- Ушкодження хребта та спинного мозку внаслідок пологової травми
4.4.3. Пологове пошкодження волосистої частини голови
- Кефалогематома внаслідок пологової травми
- Пошкодження волосяної частини голови внаслідок пологової травми
- Крововилив під апоневроз внаслідок пологової травми
- Гематома волосяної частини голови внаслідок пологової травми
- Пошкодження волосяної частини голови внаслідок використання датчиків моніторів під час пологів
4.4.4. Пологове ушкодження скелета
- Перелом кісток черепа внаслідок пологової травми
- Перелом стегнової кістки внаслідок пологової травми
- Перелом інших довгих кісток внаслідок пологової травми
- Перелом ключиці внаслідок пологової травми
- Ушкодження інших частин скелета внаслідок пологової травми
4.4.5. Пологове ушкодження периферичної нервової системи
- Параліч Ерба внаслідок пологової травми
- Параліч Клюмпке внаслідок пологової травми
- Параліч діафрагмального нерва внаслідок пологової травми
- Інші пологові травми плечового сплетення
- Пологові травми інших відділів периферичної нервової системи
- Пологова травма периферичної нервової системи, не уточнена
4.4.6. Інші пологові травми
- Ушкодження печінки внаслідок пологової травми
- Ушкодження селезінки внаслідок пологової травми
- Ушкодження грудино-ключично-соскоподібного м'язу внаслідок пологової травми
- Пологова травма ока
- Пологова травма лиця
- Ушкодження зовнішніх статевих органів внаслідок пологової травми
- Підшкірні жирові некрози внаслідок пологової травми
У клінічному діагнозі потрібно зазначити важкість ураження, а також період клінічного перебігу пологової травми (гострий – 10-14 днів; підгострий – 14 днів – 2 міс; відновний – після 2 міс).
4.5. Найважливіші клінічні синдроми
· Неврологічного ураження: порушення свідомості; судоми; порушення м’язового тонусу; порушення рефлекторної діяльності; вогнищева симптоматика; рухові розлади; загальне пригнічення або підвищена збудливість; інші специфічні та загальні симптоми
· Геморагічний: геморагічний шок та інші порушення гемодинаміки; постгеморагічна анемія
· Перитоніту
· Гострої недостатності надниркових залоз
· Рухових розладів: асиметричне обмеження рухової активності; асиметричне зниження м’язового тонусу.
· Ушкодження кісткової та м’яких тканин: порушення цілості шкіри (рани, розриви, ерозії); крововиливи, гематоми, екхімози, петехії.
4.6. Позачерепні крововиливи
Пологова пухлина. Підшкірне накопичення рідини, інколи геморагічного характеру. Припухлість наявна відразу після народження, локалізується на передлеглій ділянці голови, не має чітких границь, не обмежена кістковими краями (черепними швами), щільна; флуктуація відсутня. Загальний стан дитини не порушений. Перебіг доброякісний, транссудат розсмоктується протягом кількох днів після народження, втручань не потрібно.
Кефалогематома. Крововилив під окістя внаслідок розриву поверхневих вен. Частота може досягати 2,5-3 %.
Пухлина з’являється протягом 4 год. після народження дитини; завжди обмежена черепними швами (пальпується валик уздовж краю кістки). Визначається флуктуація. За відсутності значної анемії і супутніх ушкоджень загальний стан дитини не порушений.
Кефалогематома великих розмірів може супроводжуватись розвитком анемії і значної гіпербілірубінемії. У 5-20 % випадків може поєднуватись з переломами кісток черепа.
Додаткове обстеження (рентгенографія кісток черепа, комп’ю-терна томографія) потрібні лише за наявності неврологічних симптомів (насамперед, судоми). Розсмоктуються протягом 2 міс. Інколи кальцифікація може зберігатись місяцями або роками.
В абсолютній більшості випадків потрібні лише спостереження, оцінка важкості (поширення) жовтяниці і фототерапії (зменшує рівень непрямого білірубіну в крові). Якщо рівень гемоглобіну зменшується до 100 г/л (гематокрит » 30 %), потрібна трансфузія еритромаси. Пункція гематоми протипоказана, оскільки пов’язана зі значним ризиком інфікування. Крім того, видалення крові зменшує запаси заліза в організмі дитини.
Крововилив під апоневроз. Крововилив під апоневроз волосяної частини голови найчастіше пов’язаний з вакуум-екстракцією плода або ж із застосуванням під час пологів щипців. Оскільки підапоневротичний простір охоплює всю поверхню голови, простираючись від орбіт до задньої частини шиї і латерально, до вух, у ньому може накопичуватись значна кількість крові.
Припухлість і губкоподібний набряк м’яких тканин голови з’являються в перші 2 год. після народження дитини, однак, стають очевидними через 24 год. Дитина реагує криком на дотик до голови.
Початкові клінічні симптоми – блідість, м’язова гіпотонія і припухлість м’яких тканин голови, яка відразу не звертає на себе увагу, оскільки спочатку є незначною і переважно локалізована над задніми відділами голови (дитина лежить на спині).
Гематома може збільшуватись поступово або швидко. В останньому випадку вушні мушлі можуть розвернутись вперед, з’являються періорбітальні набряки, екхімози, тахікардія, дихальні розлади і розвивається шок. Розсмоктування крові та зменшення набряку відбуваються повільно.
Дитина, в якої прогресують симптоми крововиливу, вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії й інтенсивного спостереження за станом життєвих функцій, рівнем гемоглобіну (гематокриту) в крові й обводом голови. Якщо кількість гемоглобіну зменшується до 100 г/л і/або прогресивно збільшується обвід голови і з’являються симптом шоку, негайно переливають еритромасу 0(I) Rh(-). Уводять вітамін К1. Повторні трансфузії показані, якщо вміст гемоглобіну у крові зменшується до 80 г/л. Лікують гіпербілірубінемію (фототерапія). Якщо порушено цілість шкіри, призначають антибіотики.
4.7. Внутрішньочерепні пологові травми
Частіше трапляються крововиливи в оболонки мозку і значно рідше у тканину мозку. Важка мозкова травма може спричинити розрив синусів твердої оболонки мозку і, звичайно, в таких випадках діти народжуються мертвими. Розрив поверхневих вен мозку настає у місці їхнього впадання у верхній поздовжній синус, а кров нагромаджується в субдуральному просторі. Однією з ранніх ознак внутрішньочерепних крововиливів, незалежно від їхньої локалізації, є неспокій і рухова збудливість. Незабаром ці стани змінюються на сонливість і млявість, розвивається гіпотермія. Порушується ритм дихання або виникають апное. З'являється ціаноз. Вибухання тім'ячка виявляється за наявності значних крововиливів. Важливою і типовою ознакою інтракраніальних крововиливів є судоми; за характером вони можуть буті вогнищевими або генералізованими. У важких випадках розвивається коматозний стан і смерть. Вогнищеві неврологічні симптомі залежать від локалізації крововиливу. Внутрішньочерепні крововиливи прийнято класифікувати виходячи з їх локалізації.
Епідуральні крововиливи. Трапляються дуже рідко і виникають, як правило, внаслідок ушкодження кісток черепа. Кров збирається між черепною кісткою і твердої оболонкою мозку (так звана внутрішня кефалогематома). Невеликі епідуральні гематоми безсимптомні, більших розмірів – можуть клінічно виявлятися фокальними клонічними судомами, мідріазом на боці крововиливу, застійними явищами на очному дні.
Клінічні ознаки субдуральних гематом залежать від їх локалізації відносно намету мозочка, а також від розмірів та швидкості утворення. У дітей із супратенторіальними крововиливами часто бувають так звані «світлі періоди». Їх загальний стан після народження може бути задовільним, але протягом декількох діб погіршується. З’являються підвищене збудження або пригнічення, часті судоми і часткове або повне ураження окорухового нерва. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці гематоми. Іноді спостерігають зміну спонтанної рухової активності на протилежному боці та судоми фокального характеру. У дітей з великими гематомами може статися дислокація мозку і порушення стовбурових функцій. У такому разі на очному дні часто виявляють явища застою, а також вогнища крововиливу. Під час діафаноскопії (трансілюмінації) виявляють зниження ореолу світіння на боці гематоми. Вірогідний діагноз дають комп'ютерна або МР томографія. У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих проміжків, важкість стану зростає на тлі стовбурової симптоматики.
Субарахноїдальні крововиливи. Виявляються, як правило, одразу ж після народження дитини. Відзначають підвищену збудливість, загальний неспокій у вигляді пожвавленої спонтанної рухової активності, підвищені сухожильно-періостальні й основні безумовні рефлекси, здригання, іноді судоми, тремор. Характерна також ригідність м'язів потилиці. Спинномозкова рідина, як правило, кров'яниста або ксантохромна. Внутрішньомозкові крововиливи зустрічаються переважно у недоношених дітей, їх клініка залежить від розмірів і локалізації гематом.
Приклад діагнозу: «Внутрішньочерепна пологова травма: субдуральний крововилив, судомний синдром; гострий період».
4.7.1. Лікування
Поділяється на 2 періоди: лікування в гострий і відновний періоди. Лікування у гострий період розпочинають в пологовому залі, оскільки такі діти часто потребують реанімаційної допомоги. Відразу після надання первинної допомоги доцільно перевести таке немовля у палату або відділення інтенсивної терапії новонароджених, де є можливість забезпечити моніторний нагляд за станом життєво важливих функцій дитини. Перш за все забезпечують тепловий захист і максимальний спокій. Ентеральне харчування у важких випадках не призначають.
У комплексі терапевтичних заходів провідними є протисудомна, антигеморагічна і дегідратаційна терапія. Із протисудомних препаратів призначають діазепам. Із антигеморагічних засобів найчастіше застосовують вітамін К1 й етамзилат, а за наявності показань – свіжозаморожену плазму. З метою дегідратації, щоб зменшити набряк мозку, за відсутності олігурії, артеріальної гіпотензії і значних фізикальних змін у легенях, застосовують лазикс і маніт.
У комплексній терапії важливе місце займає корекція об'єм циркулюючої крові внутрішньовенним уведенням інфузійних розчинів з метою підтримання мозкового кровообігу, гомеостазу, призначення часткового і повного парентерального харчування. Доношеним новонародженим і недоношеним дітям масою понад 1500 г розпочинають інфузію 10% розчину глюкози (60 мл/кг/добу), до якого додають 10 % розчин Ca глюконату (200-300 мг/кг). Швидкість інфузії розраховується на безперервне введення протягом доби.
За наявності або продовженні судом, підвищені внутрішньочерепного тиску показана люмбальна пункція.
Лікування новонароджених у відновний період проводять у відділеннях патології або у спеціалізованих неврологічних відділеннях. Започатковані лікувальні заходи продовжують. Хірургічне лікування дітей із внутрішньочерепною пологової травмою спрямовано на лікування ушкоджень черепа й евакуацію внутрішньочерепних гематом.
Прогноз внутрішньочерепної мозкової травми залежить від важкості ураження головного мозку, наявності або відсутності внутрішньочерепних крововиливів, їх локалізації. Діти, які перенесли пологову травму ЦНС, потребують спостереження педіатра, невропатолога, ортопеда з метою правильного розвитку статичних, локомоторних функцій, слуху, мови і зору.
4.8. Ураження груднинно-ключично-соскоподібного (ГКС) м’язу
Це ураження також називають природженою або м’язовою кривошиєю. Точний механізм виникнення невідомий. Найбільш імовірною є постуральна дія певного обмежувального внутрішньоутробного положення плода. Кривошия може також виникнути під час пологів внаслідок перерозтягнення і надриву м’яза з наступними утворенням гематоми, фіброзом і його вкороченням.
Кривошию виявляють клінічно після народження. У ділянці ГКС м’язу пальпується потовщення 1-2 см, голова нахилена в бік ушкодження. Частіше, однак, проблему діагностують у віці 1-4 тиж. Можуть також визначатись асиметрія лиця і гемігіпоплазія на стороні ураження.
Близько 10 % дітей з природженою кривошиєю можуть також мати природжену дисплазію кульшових суглобів, що визначає необхідність уважного об’єктивного обстеження, щоби своєчасно діагностувати проблему.