Наступним кроком реанімації є підтримання кровообігу за допомогою непрямого масажу серця. Показанням до непрямого масажу серця в новонароджених є ЧСС менше 60 за 1 хв після 30 с ефективної ШВЛ.

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Дитина повинна лежати на твердій рівній поверхні. Важливо забезпечити надійну фіксацію її спини. Виконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини (вона знаходиться над мечоподібним відростком). Використовують 2 техніки непрямого масажу серця: метод великих пальців (на грудину натискають подушечками двох великих пальців, а решта пальців обох рук підтримують спину дитини) і метод двох пальців (на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки, 2-м і 3-м або 3-м і 4-м; водночас інша рука підтримує спину дитини; рис. 6). Методу великих пальців надають перевагу, а інший метод може бути корисним, якщо потрібний доступ до пупкової ділянки (для катетеризації вени пуповини).

Рис. 5. Техніка проведення кисневої терапії під час реанімації.

Глибина натискувань має становити одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки. Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки. Важливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного проведення обох процедур. Після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють. Важливо забезпечувати відновлення об’єму грудної клітки після кожного натискування. Пальці від її поверхні не відривають. За 2 с потрібно зробити 3 натискування на грудину (90 за 1 хв) і одну вентиляцію (30 за 1 хв), - разом 120 дій за хвилину. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти ушкодженню печінки. Основним критерієм ефективності непрямого масажу серця також є зростання ЧСС. Тому, після кожних 45-60 с цієї процедури повторно оцінюють ЧСС і вирішують, що робити далі. Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС ≥ 60 ударів за хвилину.

Рис. 6. Дві техніки непрямого масажу серця: великих пальців (А) і двох пальців (В).

Якщо є підстави вважати, що потреба реанімації дитини на першому місяці життя пов’язана з серцевими причинами, може використовуватись співвідношення між компресіями і вентиляціями 15:2. Однак, така ситуація не є типовою для реанімації відразу після народження.

4.5.8. Інтубація трахеї

Інтубація трахеї може здійснюватись на будь-якому з етапів реанімації новонароджених: 1) у разі необхідності відсмоктати меконій із трахеї; 2) якщо вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала; 3) для полегшення координації непрямого масажу серця і вентиляції. Показаннями до інтубації трахеї є також підозра на наявність діафрагмальної грижі або екстремальна недоношеність. Момент інтубації трахеї буде також визначатись кваліфікацією медичного працівника, який надає допомогу дитині.

Для інтубації трахеї новонароджених використовують ендотрахеальні трубки чотирьох розмірів з однаковим діаметром (до 28 тиж гестації - 2,5 мм; 28-33 тиж - 3,0 мм; 34-38 тиж - 3,5 мм; > 38 тиж – 4 мм).

Рис. 7. Уведення трубки між голосовими зв’язками у трахею.

Належну глибину введення інтубаційної трубки у трахею визначають за формулою: сантиметрова позначка на трубці на рівні верхньої губи дитини = маса тіла дитини (кг) + 6. Тривалість спроби інтубації трахеї не повинна перевищувати 30 с. Якщо трахею новонародженої дитини не вдалося інтубувати протягом цього часу, слід зупинитися і відновити вентиляцію мішком і маскою до нормалізації показників життєвих функцій новонародженого. Після цього, у разі потреби, можна повторити спробу інтубації. Найбільш надійним і рекомендованим способом перевірки правильності місцезнаходження трубки є капнометрія. Інші ознаки правильного місцезнаходження трубки – збільшення ЧСС (найважливіший показник), наявність симетричних рухів грудної клітки під час вентиляції, дані аускультації аксилярних ділянок грудної клітки з обох боків і епігастральної ділянки, запотівання трубки під час видиху, відсутність ознак прогресивного збільшення живота, підвищення SpO₂ і покращення активності новонародженого.

4.5.9. Застосування медикаментів

Ліки дуже рідко використовують під час реанімації новонароджених. Їх призначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100 % киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 45-60 с, ЧСС залишається менше 60 за 1 хв.

Для реанімації новонароджених стандартно застосовують адреналін і засоби, що нормалізують судинний об’єм. Щоб увести ліки внутрішньовенно, слід обов’язково катетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, що забезпечує вільний зворотний відтік крові.

Адреналін. Показанням для введення адреналіну є ЧСС менше 60 за 1 хв. після щонайменше 45-60 с непрямого масажу серця і ШВЛ 100 % киснем.

Для реанімації новонароджених застосовують 0,01 % розчин адреналіну [1:10000] (щоб отримати розчин такої концентрації, до 1 мл 0,1 % або 0,18 % розчину адреналіну треба додати 9 мл 0,9 % розчину натрію хлориду). Внутрішньовенна доза – 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг). Ендотрахеальна доза – 0,5-1,0 мл/кг (0,05-0,1 мг/кг).

Розчин адреналіну вводять внутрішньовенно струминно швидко через катетер, уведений у вену пуповини (рис. 8). Ендотрахеальне введення можна використати поки забезпечується венозний доступ, хоча ефект від такого введення може бути сумнівним. Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо у трубку або через зонд, уведений у трубку, й обов’язково відразу проводять декілька ефективних штучних вентиляцій легень під позитивним тиском. Якщо стан дитини не покращується, введення адреналіну повторюють через 3-5 хв лише внутрішньовенно.

Рис. 8. Правильне введення катетера у вену пуповини під час реанімації новонародженого.

Засоби, що нормалізують об’єм крові. Показанням для введення таких препаратів є гіповолемія, основною ознакою якої є відсутність поліпшення стану новонародженого під час реанімації, особливо, за наявності даних про можливу крововтрату. Інші симптоми гіповолемії – блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні дії. Рекомендований препарат – 0,9 % розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин). Для корекції значної крововтрати може бути потрібною невідкладна трансфузія 0(I) Rh(-) еритромаси. 10 мл/кг фізіологічного розчину вводять внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хв.

Налоксону гідрохлорид. Уведення налоксону гідрохлориду не можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним диханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском. Відповідно до сучасних рекомендацій цей препарат не вводять в пологовому приміщенні. Показання – значне пригнічення дихання в новонародженого після відновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіатів) матері протягом останніх 4 год. до народження дитини. Рекомендована концентрація розчину – 1,0 мг/мл. 0,1 мг/кг налоксону гідрохлориду вводять внутрішньовенно (у разі внутрішньом’язового введення дія ліку буде сповільнена). Ендотрахеальне введення налоксону неефективне. Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або від матері, яка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними препаратами. Це може спричинити виникнення важких судом у новонародженого. Налоксону гідрохлорид не є антагоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати дихання дитини за умови їх призначення матері (анестетики, магнію сульфат, ненаркотичні анальгетики тощо), а тому не повинен використовуватись в таких випадках.

Натрію гідрокарбонат. Немає достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати рутинне застосування розчину натрію гідрокарбонату для первинної реанімації новонароджених. Відповідно до сучасних рекомендацій цей препарат може використовуватись у комплексі післяреанімаційних заходів. Показання до застосування – ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, виключно після тривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ. Концентрація розчину – 4,2 % або 0,5 мекв/мл. Готують 20 мл у шприці. Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг. Шлях уведення – у вену пуповини за наявності доброго зворотного відтоку крові через катетер. Уводять повільно – не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину. Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого.

4.5.10.Дії у разі неефективної реанімації

Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення ефективних вентиляції 100 % киснем і непрямого масажу серця, а також введення потрібних ліків, слід ще раз перевірити правильність виконання основних реанімаційних процедур і подумати про можливі механічні причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі, як пневмоторакс, аномалії дихальних шляхів, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця.

4.5.11.Припинення реанімації

Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом певного проміжку часу. Тривалість проведення реанімації визначається чинним законодавством України. Наявні дані свідчать, що реанімація новонародженого після 10 хв. відсутньої серцевої діяльності, звичайно, закінчується смертю дитини або її виживанням з важкою інвалідністю.

4.6. Післяреанімаційна допомога

Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД - 30-60 за 1 хв., відсутність центрального ціанозу й інших ДР, ЧСС > 100 за 1 хвилину) необхідно повернути на груди матері та забезпечити контакт «шкіра-до-шкіри» для завершення адаптації.

Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, що може не бути очевидним відразу. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження,

Рис. 9. Алгоритм реанімації новонароджених (перегляд 2010 р.).

Скорочення: ДШ – дихальні шляхи; ППТ – під позитивним тиском; SpO₂ – насичення гемоглобіну киснем; СРАР – самостійне дихання під постійним позитивним тиском; ЧСС – частота серцевих скорочень; ВВ – внутрішньовенно.

додаткового обстеження і лікування. Критеріями успішного закінчення первинної реанімації новонародженого є встановлення (відновлення) самостійного дихання і нормалізація ЧСС (≥ 100 ударів за 1 хв.) або досягнення стабільних показників ЧСС (≥ 100 ударів за 1 хв. протягом мінімум 5 хв.) незалежно від наявності самостійного дихання і/або центрального ціанозу (у разі відсутності самостійного дихання або за наявності стійкого центрального ціанозу дитину переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).

4.6.1. Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили короткочасну ШВЛ

За відсутності показань для подальшої допомоги (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хв., ЧСС > 100 за 1 хв., відсутність центрального ціанозу й інших дихальних розладів) дитину переносять на груди матері. Лікар оцінює загальний стан новонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, колір шкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторного стогону, роздування крил носа) протягом перших 15 хв. життя під час контакту «шкіра-до-шкіри» з матір’ю. Наступні оцінювання (через кожні 15 хв. протягом 1 год. після народження і щонайменше кожні 30 хв. протягом 2-ої год. під час перебування дитини в пологовому залі) може здійснювати середній медичний працівник. В динаміці потрібно визначати частоту дихання (ЧД), наявність центрального ціанозу, ДР (втягнення податливих ділянок грудної клітки, стогін на видиху, апное), а також рухову активність (м’язовий тонус). Температуру тіла слід вимірювати щонайменше кожні 30 хв. в пологовій кімнаті під час перебування дитини в контакті з матір’ю «шкіра-до-шкіри». У разі виникнення гіпотермії (або гіпертермії) необхідно вжити належних заходів і збільшити частоту вимірювань температури тіла.

В пологовому залі важливо допомогти матері розпочати грудне годування. Якщо немовля не може ефективно смоктати, треба допомогти матері зцідити молозиво і годувати дитину альтернативним методом (з ложки, чашки). У разі погіршення стану дитини потрібно надати необхідну допомогу і негайно покликати лікаря для вирішення питання про подальші дії.

Постнатальний догляд за дитиною, якій проводили короткочасну ШВЛ. За відсутності будь-яких клінічних проблем протягом першої доби життя дитини медичні працівники оцінюють показники життєвих функцій такої дитини щонайменше кожні 3 год., протягом 2 доби – щонайменше кожні 6 год., а далі – 2 рази на добу. Медичний персонал повинен навчити матір доглядати і спостерігати за дитиною, надаючи їй у цьому постійну допомогу.

За наявності дихальних розладів (ДР) слід оцінити їх важкість і діяти відповідно до стану дитини і ступеня важкості ДР (див. тему «Дихальні розлади у новонароджених»). Якщо немовля отримує кисень або не може бути прикладеним до грудей з інших причин, його слід годувати зцідженим грудним молоком (сумішшю) за допомогою альтернативного методу (див. тему «Новонароджені з малою масою»).

У разі відсутності ДР, новонародженій дитині, яка не отримує кисневої терапії, необхідно продовжити грудне вигодовування в умовах спільного перебування з матір’ю.

Новонароджений, який після короткочасної ШВЛ був переведений на сумісне перебування з матір’ю і має задовільний загальний стан, не потребує рутинного проведення лабораторних і інструментальних обстежень.

4.6.2. Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили тривалу або повну реанімацію

Лікар оцінює загальний стан і показники життєво важливих функцій такого новонародженого протягом перших 15 хв. життя, а також проводить повне об’єктивне обстеження перед виведенням дитини з пологового залу або відразу після переводу до неонатального відділення. Під час проведення лікарського огляду важливо забезпечити тепловий захист дитини. Наступні лікарські огляди здійснюють залежно від динаміки стану новонародженого і наявних клінічних проблем, але не рідше, ніж кожні 6 год. в першу добу життя, і двічі на добу на 2-3-й дні.

Відразу після стабілізації стану новонародженого в пологовому залі (операційній) із дотриманням усіх вимог «теплового ланцюжка» його переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії або лікування новонароджених, де забезпечують тепловий захист дитини для підтримання нормальної температури тіла новонародженого (36,5-37,5ºС) і розпочинають моніторинг температури тіла, частоти і характеру дихання, ЧСС, артеріального тиску, кольору шкіри і слизових оболонок, частоти сечовипускань, діурезу, активності дитини, а також насичення гемоглобіну киснем (SpO₂), газового складу і кислотно-лужного стану крові (за можливості). Забирають кров на загальний аналіз й інші дослідження (табл. 2) і забезпечують судинний доступ (катетеризувати периферичну вену, а якщо це неможливо з будь-яких причин, а також у важких випадках – катетеризувати вену пуповини). Катетер у вену пуповини вводять на мінімальну глибину, яка забезпечує добру зворотну течію крові. Місцезнаходження кінчика катетера підтверджують рентгенологічно.

Таблиця 2

Необхідні додаткові обстеження новонародженого з підозрою на асфіксію

¹ – перша, друга і п’ята доби життя; далі – за показаннями;

² – щонайменше 3 рази на добу експрес-методом упродовж перших 3 днів життя; далі – за показаннями;

³ – за наявності олігурії (< 1 мл/кг/год.), після відновлення діурезу; катетер використовувати лише за наявності показань;

⁴ – щонайменше 1 раз на добу впродовж перших 3 днів життя за умови нестабільності клінічного стану;

⁵ – за наявності олігурії (< 1 мл/кг/год.);

⁶ – за наявності ДР.

Відкладають початок ентерального харчування і призначають на перші 12-24 год. життя лише інфузію 10 % розчину глюкози з кальцієм глюконатом з розрахунку 50-60 мл/кг/добу. Спостерігають за сечовиділенням і щонайменше 1 раз на добу визначають масу тіла дитини.

У разі ураження нирок (олігурія, гематурія) не збільшують добовий об'єм рідини наступного дня, якщо АТ нормальний; якщо олігурія (не > 1 мл/кг/год.) утримується довше 24 год., призначають інфузію фізрозчину в дозі навантаження 10-20 мл/кг/год. і за відсутності сечі протягом години одноразово вводять лазикс (1 мг/кг). Рутинне призначення сечогінних препаратів (лазикс, манітол) дозволяє зменшити набряк мозку, однак не поліпшує віддалених наслідків асфіксії, а тому не рекомендується.

За умови стабільного стану дитини зазначені вище життєві функції контролюють щонайменше кожні 3 год. і підтримують їх нормальні показники.

У разі появи (наявності) ДР (апное, ціаноз, тахі/брадипное, ретракції, стогін на видиху) надають допомогу дитині залежно від ступеня важкості ДР, підтримуючи прийнятні показники оксигенації і вентиляції (див. тему «Дихальні розлади в новонароджених»).

4.6.2.1. Лікування судом

За наявності судом негайно визначають вміст глюкози у крові. Якщо цей показник < 2,6 ммоль/л, поволі струминно вводять 10 % розчин глюкози з розрахунку 2 мл/кг протягом 5-10 хв., після чого переходять на постійне введення 10 % розчину глюкози з розрахунку 6-8 мг/кг/хв. (див. тему «Новонароджені з малою масою»). Через 30 хв. повторно визначають рівень глюкози в крові:

- якщо початковий рівень глюкози крові > 2,6 ммоль/л або якщо після корекції гіпоглікемії судоми не зникли, вводять фенобарбітал, а за його відсутності – фенітоїн;

Фенобарбітал призначають внутрішньо (після початку ентерального харчування) в дозі навантаження 20 мг/кг протягом 5 хв.;

Якщо після введення фенобарбіталу судоми не припинилися протягом 30 хв., вводять другу дозу фенобарбіталу з розрахунку 10 мг/кг;

Якщо після введення другої дози фенобарбіталу судоми через 30 хв. не припинилися, розпочинають внутрішньовенне введення фенітоїну з розрахунку 20 мг/кг:

- розраховану кількість розводять у 15 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і вводять зі швидкістю 0,5 мл/хв. протягом 30 хв.

За відсутності або неефективності фенобарбіталу і фенітоїну можна використати:

- діазепам (седуксен, реланіум) - 0,1-0,3 мг/кг/дозу; за відсутності ефекту рекомендовано повторне введення через 15-30 хв. або постійна інфузія з розрахунку 0,3 мг/кг/год.;

- лідокаїн - доза навантаження – 2 мг/кг з переходом на постійну підтримуючу інфузію - 4-8 мг/кг/год.; підтримуючу дозу титрують до досягнення ефекту;

- тіопентал - 10-15 мг/кг/дозу розводять 0,9 % розчином натрію хлориду, щоб отримати 0,5% розчин, і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 3-5 мл/кг/год. під контролем АТ та ЧСС, підбираючи дозу індивідуально. Тіопентал не використовують за наявності самостійного дихання у новонародженого.

У разі необхідності коригують електролітні порушення.

За наявності центрального ціанозу або інших ДР – призначають кисневу терапію.

Якщо судоми повторюються протягом двох наступних днів – призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і продовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом.

Спостерігають за немовлям протягом 3 днів після закінчення курсу фенобарбіталу.

Якщо судоми з’являються після двох днів їх відсутності – повторюють лікування згідно з вище зазначеними рекомендаціями.

4.6.2.2. Забезпечення стабільної гемодинаміки

Підтримувати ЧСС у межах – 110-160 за 1 хв., а середній артеріальний тиск (САТ) – вище рівня, що відповідає гестаційному віку новонародженого в тижнях. Якщо виникає артеріальна гіпотензія (АГ) [САТ < гестаційного віку дитини у тижнях] на тлі інших ознак порушеної гемодинаміки (наприклад, тривалість «наповнення капілярів» > 3-4 c):

- розпочати інфузію допаміну з розрахунку 5 мкг/кг/хв; повторно виміряти артеріальний тиск (АТ) через 3-5 хв., й у разі відсутності ефекту (САТ не збільшився) подвоїти дозу допаміну (відповідно 10 мкг/кг/хв і через 3-5 хв. – 20 мкг/кг/хв.);

- якщо через 5 хв. після інфузії допаміну в дозі 20 мкг/кг/хв. АТ залишається зниженим, увести 0,9% розчину натрію хлориду (10 мл/кг за 10 хв.), після чого призначити добутамін (10 мкг/кг/хв.) або адреналін (0,5 мкг/кг/хв) у постійній інфузії (останні можна призначати в комбінації з допаміном або окремо) під контролем показника САТ. Дози добутаміну й адреналіну збільшують за відсутності ефекту також через 3-5 хв. відповідно до 20 мкг/кг/хв. і 1,5 мкг/кг/хв.;

- якщо ехокардіографічне дослідження виявляє порушення функції міокарда, стабілізацію гемодинаміки розпочинають з уведення добутаміну в дозі 10 мкг/кг/хв. (за потреби дозу можна збільшити до 20 мкг/кг/хв. і/або додатково призначити допамін/адреналін).

- у разі клінічної підозри на гіповолемію (дані анамнезу про кровотечу у матері або новонародженого, тривалу недостатньо ефективну реанімацію) розпочати корекцію АГ з уведення 0,9% розчину натрію хлориду з розрахунку 10 мл/кг за 10 хв. Повторити інфузію через 20 хв, якщо АГ й інші симптоми гіповолемії зберігаються, після чого призначити допамін, як зазначено вище.

Призначення пресорних амінів вимагає обов’язкового моніторингу артеріального тиску (АТ) і спостереження за ділянкою катетера (ці препарати можна вводити у периферичну вену).

Якщо, незважаючи на корекцію судинного об’єму крові і призначення зазначених інотропних препаратів у максимальних дозах, АТ не нормалізується, слід передбачити необхідність додаткового застосування глюкокортикоїдів:

- гідрокортизон – 2-10 мг/кг/добу за 2-4 внутрішньовенних введення або

- дексаметазон – 0,25 мг/кг внутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 год.

Раннє постнатальне призначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись численними негативними наслідками (найважливіший з яких – важке ураження ЦНС) і тому треба використовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.

Коригуючи гемодинамічні порушення, потрібно відповідно зменшити швидкість інфузії основного розчину з урахуванням додаткового об’єму 0,9% розчину натрію хлориду і розчину глюкози, уведеного з пресорними амінами.

4.6.2.3. Інші заходи

Коригують підтверджені лабораторно порушення, підтримуючи рівень глюкози в крові у межах 2,6-8,3 ммоль/л, рівень загального кальцію – 1,75-2,73 ммоль/л, рівень натрію – 134-146 ммоль/л, рівень калію – 3,0-7,0 ммоль/л.

Забезпечують зціджування молозива/молока матір’ю з перших годин після народження, вживають додаткових заходів, щоб підтримати лактацію. Вирішують питання про початок ентерального харчування залежно від динаміки клінічного стану дитини.

Після припинення судом, зменшення клінічних ознак синдрому пригнічення, стабілізації показників усіх життєвих функцій і за наявності кишкової перистальтики можна розпочинати ентеральне харчування. Спочатку доцільно використати альтернативний метод годування (зонд, чашка, ложка) зцідженим грудним молоком, а в разі його відсутності – сумішшю. Починають ентеральне харчування з мінімального об’єму молока (суміші), який сприймається дитиною. Збільшують добовий об’єм ентерального харчування обережно і поступово, паралельно зменшуючи об’єм внутрішньовенної інфузії.

Якщо загальний стан дитини поліпшується, вона не потребує кисневої терапії і показники життєвих функцій залишаються стабільними без додаткових втручань, роблять спробу прикласти немовля до грудей. З початком грудного вигодовування поступово зменшують об’єм молока, який дитина отримує альтернативним методом.

Сучасним стандартом лікування помірної або важкої ГІЕ в розвинених країнах уважається лікувальна гіпотермія (охолодження до базальної температури 33,5-34,5°C). На сьогодні це єдиний ефективний специфічний метод лікування гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у відносно зрілих новонароджених, які перенесли асфіксію (гестаційний вік ³ 35 тиж і маса тіла при народженні ³ 1800 г). Порівняно зі стандартними лікувальними заходами використання лікувальної гіпотермії (ЛГ) вірогідно зменшує ризик смерті і підвищує ймовірність виживання з нормальними неврологічними функціями у віці 18 міс.

Потрібного рівня охолодження можна досягнути не лише за допомогою спеціального вартісного обладнання, але й простих засобів охолодження. Для застосування ЛГ потрібні: 1) відкрита система інтенсивної терапії або інкубатор з серво-контролем температури тіла дитини (важливо, щоб температурний датчик можна було ввести у пряму кишку); 2) спеціальна установка лікувальної гіпотермії новонароджених або 4 охолоджувальні гелеві пакети, або інші засоби (поліетиленові або гумові мішки/подушки, гумові рукавички, пляшки з водою тощо); 3) звичайний електронний термометр для періодичного вимірювання аксилярної температури.

Розрізняють системну (охолодження всього тіла) і селективну (краніоцеребральна) гіпотермію, які є однаково ефективними. Цей метод лікування, однак, може застосовуватись виключно в умовах повноцінного відділення інтенсивної терапії новонароджених. Щоб отримати позитивний ефект, охолодження потрібно розпочати якомога скоріше, проте, до досягнення дитиною віку 6 год. Ректальну температуру новонародженого потрібно знизити до 33-34°С протягом 1 год. Загальна тривалість періоду втручання – 84 год. Цей період включає 2 фази: 1) активне охолодження – 72 год від моменту початку охолодження; 2) зігрівання – 12 год активного поступового зігрівання після 72 год охолодження. На період втручання призначають повне парентеральне харчування з урахуванням функції нирок (білкове навантаження) дитини.

4.6.3. Профілактика

Комплекс профілактичних заходів включає своєчасне визначення факторів ризику щодо виникнення асфіксії; адекватне ведення вагітних з групи підвищеного ризику; спостереження за станом плода під час пологів; своєчасну діагностику і корекцію порушень стану плода; своєчасні й адекватні акушерську допомогу і реанімаційну допомогу новонародженому.

4.6.4. Прогноз

Загальна летальність новонароджених з асфіксією у розвинених країнах коливається у межах 10-30 %, а частота неврологічної неповносправності у дітей, які вижили, становить 15-45 %.

Ризик ДЦП у новонароджених, які перенесли перинатальну асфіксію, може перевищувати 10 % (порівняно з » 0,2 % у загальній популяції).

Специфічні наслідки залежать від важкості енцефалопатії (див. розділ 4.4.3), наявності судом (á ризик ДЦП в 50-70 разів; якщо виникають в перші 12 год. після народження – ризик смерті найвищий » 50 %), а також відхилень від норми, які виявляються на ЕЕГ (див. розділ 4.4.4) і томограмах (нормальний результат дифузної ЯМ томограми у віці 2-18 днів асоціюється з виживанням без неврологічних наслідків до 12-18 міс; ранні явні ураження сірої речовини (базальні ґанґлії) пов’язані з найгіршим прогнозом).

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1 . Питання для самоконтролю

1. Визначення і діагностичні ознаки перинатальної асфіксії.

2. Визначення і класифікація неонатальної енцефалопатії.

3. Шкала Апґар і сучасні вимоги до її використання.

4. Найважливіші причини перинатальної асфіксії.

5. Патофізіологія перинатальної асфіксії.

6. Сучасні методи оцінки стану плода.

7. Сучасна схема реанімації новонароджених.