Фетальні захисні механізми від шкідливої дії гіпоксії

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 14

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

· брадикардія;

· перерозподіл кровообігу;

á кровопостачання: мозок, надниркові залози, серце;

â кровопостачання: легені, кишки, печінка, селезінка, нирки, кістки та м’язи;

· зменшене споживання кисню (додатковий ефект аденозину, гаммааміномасляної кислоти, опіатів, які вивільняються у мозковій тканині плода під дією гіпоксії);

· â інтенсивності метаболічних процесів і á кількість глікогену допомагають плодові перенести триваліший період гіпоксії;

· анаеробний гліколіз.

Реакція плода (новонародженого) на дію гіпоксії

· Початковою реакцією є артеріальна гіпертензія і тахіпное, за якими виникають первинне апное (зупинка дихання) з брадикардією, а потім - судомні спроби дихати (нерегулярні дихальні рухи - дихання типу ґаспінґ).

· З первинного апное плід (новонароджений) може вийти самостійно або за допомогою лише незначних зовнішніх стимулів.

· Гіпоксія, що триває, призводить до виникнення вторинного апное, зростання брадикардії і розвитку шоку. Якщо плід (новонароджений) перебуває у стані вторинного апное, відновити самостійне дихання можна лише за допомогою штучної вентиляції легень. Отже, якщо вторинне апное виникло внутрішньоутробно або під час пологів і плід ще не загинув, можуть допомогти лише два втручання – негайні народження і реанімація.

4.3.2. Циркуляційні й інші патогенетичні ефекти

· Загалом церебральне ураження відбувається тоді, коли гіпоксія спричинює порушення мозкового кровоплину (виникає ішемія).

· Основною причиною цього вважається зменшення серцевого викиду (внаслідок значного ацидозу) й артеріальна гіпотензія.

· Спочатку клітинне ушкодження й енергетична недостатність (дефіцит АТФ в умовах анаеробного гліколізу) є зворотними, і лише достатньо тривалий період ішемії або значна (критична) ішемія призводять до незворотних змін. Порушення окисного фосфорилювання можуть відбутися безпосередньо під час первинного гіпоксично-ішемічного інсульту або ж під час епізоду вторинної енергетичної недостатності, який виникає через 6-24 год. після інсульту. Саме зі вторинною енергетичною недостатністю значною мірою пов’язане вторинне ураження мозку (див. далі).

· Розвиток декомпенсованої енергетичної недостатності блокує роботу клітинних протонних помп і спричинює надходження іонів Na⁺ у клітини з подальшим розвитком внутрішньоклітинного (цитотоксичного або раннього) набряку мозку.

· Цей набряк зумовлює прогресивне зменшення перфузії тканин мозку. Зменшений церебральний кровоплин і гіпоксія мозкової тканини спричинюють ураження судин. Ураження мозкових судин є однією з найважливіших причин виникнення вторинного набряку мозку.

· â pаО₂ (гіпоксемія) і á pаСО₂ (гіперкапнія) стимулюють церебральну вазодилятацію і разом з ацидозом спричинюють спазм легеневих судин. Збільшення просвіту судин мозку забезпечує зростання мозкового кровоплину, підвищене надходження глюкози у тканини і накопичення лактату в умовах анаеробного гліколізу. Таким чином підсилюється метаболічний ацидоз.

· Ацидоз уважається основною причиною порушення скоротливої здатності міокарда (â серцевий викид) і втрати мозкової авторегуляції кровоплину (мозковий кровоплин стає залежним від системного кровообігу). Отже, з розвитком системної артеріальної гіпотензії прогресує церебральна ішемія.

· Найбільш чутливими до ішемії ділянками кори вважаються зони термінальних судинних розгалужень, зокрема, парасагітальні ділянки.

· На відміну від доношених немовлят, у яких переважно ушкоджується кора, в передчасно народжених дітей частіше уражується біла речовина перивентрикулярних ділянок з наступним формуванням перивентрикулярної лейкомаляції (ПВЛ).

4.3.3. Механізми ушкодження

· Незворотне ушкодження клітин – виникає після періоду тривалої гіпоксії > 30 хв.; деякі клітини не відновлюються.

· Тривала часткова гіпоксія (відшарування плаценти) спричинює дифузне ураження кори (некрози); гостра повна асфіксія (перетиснення пуповини) уважається причиною ураження стовбурових структур.

· Відновлення кровоплину («реперфузія») – це період підвищеної перфузії тканин мозку після відновлення системного кровообігу на тлі реоксигенації (реанімація) після перенесеної гіпоксії/ішемії. Реперфузія «ішемічних» тканин може спричинити їх ураження, оскільки стимулює значну місцеву продукцію вільних кисневих радикалів (супероксид, пероксид водню, гідроксил, синглетний кисень тощо). Внаслідок цього можливе ушкодження клітинних ліпідів, білків і нуклеїнових кислот, а також порушення цілості гематоенцефалічного бар’єру. Це створює передумови для потрапляння у тканини мозку активованих нейтрофілів, які разом з мікроглією продукують прозапальні цитокіни (інтерлейкін 1-β [IL-1-β], фактор некрозу пухлин α [TNF-α] тощо) і спричинюють запальне ураження.

· Ранній внутрішньоклітинний набряк (проходить через годину) може блокувати реперфузію (збільшені в об’ємі клітини перешкоджають відновленню кровоплину у термінальному судинному руслі).

· Вторинний набряк розвивається через декілька годин після первинного інсульту внаслідок á капілярної проникності і відповідно á об'єму рідини у позаклітинному просторі.

· Інші можливі механізми ушкодження включають обструкцію судин, спричинену:

- агрегацією клітин,

- судинним спазмом унаслідок дії іонів кальцію і простаноїдів,

- набряком астроцитів та ендотеліоцитів.

· Вторинне ураження мозку внаслідок дефіциту АТФ і деполяризації клітинних мембран з вивільненням нейротрансміттерів (активовані амінокислоти, зокрема, глутамат), активацією NMDA-рецепторів, відкриттям іонних (Na⁺, Cl^-) каналів, а також активацією Са²⁺-залежних каналів з наступним інтенсивним надходженням іонів Са²⁺ до клітин.

· Зростання внутрішньоклітинної концентрації Са²⁺ призводить до сповільненої клітинної смерті внаслідок:

- активації Са²⁺-залежних фосфоліпаз, протеаз, ендонуклеаз, ксантиноксидази, NO-синтетази тощо;

- порушення мітохондріального електронного транспорту (активація каспаз, вивільнення фактора індукції апоптозу);

- генерації вільних кисневих радикалів, лейкотрієнів, цитокінів, оксиду нітрогену;

- кінцевого виснаження клітинних енергетичних ресурсів.

· Вільні кисневі радикали

- у значній кількості утворюються під час реперфузії (гіпоксантинксантин оксидантна система), а також за рахунок інших механізмів;

- можуть спричиняти гіпоперфузію фетального мозку через стимуляцію продукції лейкотрієнів й утворення лейкоцитарних тромбів;

- уражують клітинні мембрани і спричинюють клітинну дезінтеграцію.

· Смерть клітин може бути негайною або сповільненою за участі некротичних або апоптичних процесів.

- негайну смерть нейронів спричинює осмотичне перевантаження Na⁺ і Ca²⁺ внаслідок активації NMDA-рецепторів глутаматом;

- причиною сповільненої смерті клітин є неконтрольована активація ферментів й енергетичний дефіцит (див. вище);

- апоптоз має більше значення у новонароджених порівняно з дітьми старшого віку і дорослими, пов’язаний з неважким інсультом; важкий інсульт частіше спричинює некротичні зміни;

- активовані амінокислоти можуть також стимулювати АМРА-рецептори, що призводить до загибелі клітинних попередників олігодендроцитів.

4.3.4. Можливі морфологічні наслідки включають:

· Вогнищеві або численні кортикальні некрози à кістозна енцефаломаляція

· Інфаркти сполучних зон à ПВЛ

· Селективні нейронні некрози, включаючи некрози таламічних і базальних гангліїв (найбільш поширена форма ураження)

4.3.5. Додаткові чинники, що впливають на віддалені наслідки

· Метаболічні

- рівень глюкози;

- важкість лактоацидозу;

· Гестаційний вік

- для передчасно народжених немовлят характерний розвиток ПВЛ;

- для доношених – ураження парасагітальної кори > плечовий пояс > кінцівки

· Компресія пуповини: повна компресія пуповини тривалістю довше 10 хв. незворотно ушкоджує мозок.

· Повторне ушкодження – періодичні повторні компресії пуповини в умовах маловоддя – дитячий церебральний параліч (ДЦП).

· Затримка внутрішньоутробного розвитку – знижена здатність компенсувати шкідливі ефекти асфіксії внаслідок обмежених резервів і відповідно вищий ризик значного ураження мозку.

4.4. Діагностика перинатальної асфіксії

4.4.1. Оцінка стану плода під час вагітності

· Своєчасне визначення ризику виникнення асфіксії – чинники ризику

Особливості перебігу вагітності Дані анамнезу

Артеріальна гіпертензія Медичні проблеми

Багатоплідна вагітність Народження дітей з малою Пізнє взяття на облік масою

Затримка розвитку плода Мертвонародження

Зменшення рухової активності плода Токсикоз

Червоний вовчак (антикоагулянт) Відшарування, передлежан- Активні медичні проблеми ня плаценти

> 42 тиж гестації Забруднення вод меконієм

Холестаз Діабет

Низький рівень материнського Пієлонефрит

a-фетопротеїну у сироватці крові Наркоманія

Відшарування, передлежання плаценти

Травма, недіагностовані маткові кровотечі

Ізоімунізація

· Оцінка вагітною рухів плода (має значення явна зміна звичайної рухової активності плода).

· Оцінка фізичного розвитку плода (гравідограма, УЗО).

· Нестресовий тест (НСТ)

- Рутинне використання не покращує результатів перинатальної допомоги

- Активність плода викликає рефлекторне прискорення серцевих скорочень (акцелерації)

- Потрібний мінімальний рівень зрілості плода – 32 тиж гестації

- Паралельний моніторинг ЧСС плода і скоротливої активності матки

- Критерії реактивного тесту:

§ ЧСС плода між 110 та 160;

§ нормальна варіабельність серцевого ритму (5 ударів за хв.);

§ 2 епізоди прискорення щонайменше на 15 скорочень/хв., що тривають мінімум 15 с. кожен, протягом 20 хв.

- нереактивним тест уважається за умови невідповідності його результатів зазначеним 3 критеріям;

- неадекватним тест вважається за умови неотримання чіткої кривої ЧСС плода.

· Біофізичний профіль (БП) – дихальні і фізичні рухи плода, м’язовий тонус, НСТ, об’єм амніотичної рідини, стан плаценти)

- Прогностична цінність вища, ніж у НСТ, однак, так само, не рекомендується для рутинного використання (тільки ситуації високого ризику)

- Модифікований профіль за 2 компонентами (НСТ + об’єм амніотичної рідини) так само ефективний, як і 5- або 6-компонентний

- Максимальна оцінка – 10-12 балів (норма)

- БП і НСТ характеризуються високою прогностичною цінністю від’ємного результату (якщо результат тесту нормальний, імовірність порушення стану плода і виникнення проблем з новонародженим наближається до нуля)

· Доплерографія/ доплерометрія (ефективність доведена для плодів з діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку)

4.4.2. Оцінка стану плода під час пологів

· Аускультація

- Після перейми

- Протягом 60 с

- Кожні 15-30 хв. в першому періоді пологів

- Не рідше, ніж кожні 5 хв. у другому періоді

· Електронний моніторинг ЧСС плода (кардіотокографія, КТГ)

- Рутинно не рекомендується, оскільки не покращує результатів перинатальної допомоги

- Показання (ситуації високого ризику)

- Класифікація результатів КТГ

§ «Нормальна» – всі 4 параметри (див. нижче) у межах норми

§ «Підозріла» – 1 параметр у «загрозливій» категорії, всі інші – норма

§ «Патологічна» – 2 або більше параметрів у «загрозливій» категорії або 1 чи більше параметрів у «патологічній» категорії; цей тип КТГ є показанням для визначення газового складу крові плода; за відсутності такої можливості – прискорити пологи

- Параметри класифікації порушень ЧСС плода

· Визначення рН крові з передлеглої частини плода/ кордоцентез (рідко використовується у даний час – ризик ВІЛ-інфікування)

- Нормальні pH і парціальний тиск газів у пуповинній крові плода

· ЕКГ плода/ аналіз ST – комплексу

· NIRS (інфрачервона спектроскопія)

Ефективність 2 останніх методів діагностики продовжує вивчатись, і вони поки що не використовуються рутинно.

· Адаптація плода до гіпоксії і біофізичні методи діагностики

4.4.3. Клінічні ознаки асфіксії новонародженого

· Потреба реанімації відразу після народження

· Оцінка за Апґар < 7 балів протягом перших 5 хв. життя

· Поява клінічних ознак гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) в перші 72 год. життя

- Оцінка важкості ГІЕ дозволяє прогнозувати віддалені наслідки: якщо ГІЕ є важкою, неврологічні наслідки виявлятимуться у всіх (100 %) дітей, які виживуть; у випадку ГІЕ середньої важкості віддалених наслідків слід очікувати приблизно у половини немовлят; і значні наслідки, як правило, не виявляються у дітей з симптомами I стадії енцефалопатії

· Наслідком гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС може бути синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону

· Гіпоксично-ішемічне ураження внутрішніх органів

Дихальна система: легенева гіпертензія, ушкодження сурфактантної системи (РДС), аспірація меконію, легенева кровотеча.

Сечовидільна система: протеїнурія, гематурія, олігурія, гостра ниркова недостатність.

Серцево-судинна система: недостатність тристулкового клапана, некроз міокарда, лівошлуночкова дисфункція, синусова брадикардія, ригідний серцевий ритм, артеріальна гіпотензія і шок.

Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія.

Травна система: некротичний ентероколіт, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча, знижена толерантність до ентерального харчування.

Система крові: тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром, поліцитемія.

4.4.4. Результати додаткових методів обстеження

· Лабораторні дані

- Як вже зазначалось, найбільш суттєве діагностичне значення має наявність метаболічного або змішаного ацидозу у крові, отриманій відразу після народження дитини (оптимально, – з артерії пуповини): á ацидоз (метаболічний або змішаний): pH < 7,15; BE (-15 мекв/л; норма - 6,0 - 10,0 мекв/л)

- Теоретично можуть також мати діагностичне значення á вміст лактату в крові та лікворі (ураження мозку), á вміст b-2 мікроглобуліну, креатиніну і сечовини у крові, гематурія (ураження нирок), á активність креатинінфосфокінази -BB і -МВ (ураження мозку і міокарда), á рівень білірубіну й активність трансаміназ у крові (ураження печінки). Більшість з цих досліджень рідко використовуються у вітчизняній медичній практиці.

- Новонародженій дитині, в якої підозрюють наявність важкої асфіксії або асфіксії середньої важкості, призначають також інші додаткові обстеження, щоб об’єктивніше контролювати стан і оптимізувати лікування (див. розділ «Післяреанімаційна допомога»).

· Інструментальні обстеження

- Найбільш інформативним візуальним методом діагностики є магніторезонансна томографія (МРТ [MRI]) і спектроскопія (МРС, MRS), які дозволяють виявити ураження мозку в перші години після народження дитини (рис. 1). Однак, існують технічні труднощі у проведенні такого обстеження новонароджених у важкому стані (особливо тих, хто перебуває на ШВЛ)

- Меншу точність мають комп’ютерна томографія (КТ) і нейросонографія (НСГ), результати яких в більшості випадків можуть бути інформативними лише після 7 дня життя

- Прогностично важливими також можуть бути результати електроенцефалографії (сучасна модифікація цього методу – амплітудоінтегрована ЕЕГ – аЕЕГ).

§ Пов’язані з добрим прогнозом

- Помірна (або незначна) депресія на 1 день

- Нормалізація фонової активності до 7-го дня

§ Пов’язані з віддаленими наслідками

- Спалахи низькоамплітудної активності у будь-якому віці

- Iзоелектричні ділянки у будь-якому віці

- Помірна (або значна) депресія після 12 дня

Рис. 1. МРТ (MRI): дифузне ураження нейронів (звичайні – Т1W, Т2W, і дифузна – DW, томограми).

- ЕКГ і ЕхоКГ можуть виявляти зміни з боку серця, пов’язані з перенесеною ішемією.

4.5. Реанімаційна допомога новонародженому

Від своєчасності й якості виконання реанімаційних заходів значною мірою залежить результат порушеної ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят в перші дні життя, але і на їхні розвиток і показники здоров’я в наступні вікові періоди. Надання адекватної реанімаційної допомоги новонародженим дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 5-40 %, і відповідний ефект може бути тим більшим, чим вищий рівень неонатальної смертності у країні або регіоні. Водночас, загальні принципи і протокол реанімації новонароджених дітей застосовують не лише безпосередньо після народження, але і протягом усього неонатального періоду.

Приблизно 5-10 % усіх новонароджених можуть потребувати принаймні часткової медичної допомоги в перші хвилини життя, а близько 1 % – повної реанімації, що включає непрямий масаж серця, інтубацію трахеї і введення ліків. В анамнезі майже половини дітей, які вимагають реанімаційної допомоги після народження, відсутні будь-які чинники ризику, що вказували б на можливість потреби в реанімації.

Водночас, за наявності таких чинників, приготування до надання медичної допомоги новонародженому передбачають залучення додаткового персоналу, насамперед, з добрими навичками інтубації трахеї (вища ймовірність повної реанімації) і використання додаткового обладнання (засоби для профілактики охолодження, газовий змішувач, обладнання для транспортування тощо).