4.1.1. Діагностичні критерії «важкої асфіксії новонародженого»
1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів на першій і п’ятій хвилинах життя.
2. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж.
3. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.
4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -15 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.
4.1.2. Діагностичні критерії «помірної (неважкої) асфіксії новонародженого»
1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів на першій і п’ятій хвилинах життя.
2. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках легкої асфіксії).
3. Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (відсутні у випадках легкої асфіксії).
4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.
За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз асфіксії ґрунтується на перших 3 ознаках.
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу асфіксія. У цьому випадку рекомендується використовувати неспецифічні терміни депресія новонародженого або дихальна депресія.
Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини. На наявність такого ураження ЦНС можуть також вказувати результати біохімічних ( вміст лактату, креатинінкінази-ВВ тощо) та інших інструментальних досліджень (наприклад, типові зміни на ЕЕГ), а також дані автопсії.
4.1.3. Шкала Апґар та сучасні вимоги до її використання
Шкала Апґар (див. таблицю) була запропонована у 1953 р. американською анестезіолог Вірджинією Апґар для оцінки відповіді немовляти на анестезію (наркоз) і пологовий стрес.
| Показник | 0 балів | 1 бал | 2 бали |
| Частота серцевих скорочень | Відсутнє серцебиття | Менше 100/хв | 100/хв і більше |
| Дихання | Відсутнє | Слабкі, неритмічні дихальні рухи | Адекватне; голосний крик |
| М`язовий тонус | Відсутній | Незначна флексія кінцівок | Добра флексія кінцівок, активні рухи |
| Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію) | Відсутня | Гримаса | Крик, кашель або чхання |
| Колір шкіри | Різка блідість або центральний ціаноз | Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок | Рожева або незначний локальний ціаноз |
Незважаючи на зміну підходів до застосування шкали Апґар, вона залишається важливим методом об`єктивного обстеження новонародженої дитини. Нижче Ви знайдете відповіді на найпоширеніші запитання, пов`язані зі застосуванням шкали Апґар.
· Яка основна мета використання шкали Апґар?
- Оцінити ефективність первинної реанімації новонародженого. Крім того, результат оцінки за Апґар використовується у комплексній діагностиці перинатальної асфіксії, дозволяє зробити висновок про загальний стан дитини, а також, за умов прийняття до уваги результату оцінки пізніше 5-ї хвилини життя, - прогнозувати віддалені неврологічні наслідки.
· Які категорії новонароджених дітей слід оцінювати за Апґар?
- Усіх немовлят, народжених живими, незалежно від будь-яких інших умов.
· Коли треба проводити оцінювання?
- На 1-й і 5-й хвилинах життя. Якщо результат оцінювання на 5-й хв. менше 7 балів, слід продовжити проведення оцінки через кожні наступних 5 хв. до 20-ї хвилини життя дитини.
· Які чинники впливають на результат оцінки за Апґар?
- Гестаційний вік, медикаментозне лікування матері, наявність інфекційного захворювання, нервово-м’язові порушення, серцево-легеневі захворювання при народженні, відсутність годинника, проведення реанімації і оцінювання однією особою, непослідовність самого процесу оцінювання.
· Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5-й хвилинах життя для визначення наявності або важкості перинатальної асфіксії?
- Ні, якщо висновок робиться на підставі лише цих даних.
· Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5 хвилинах життя для визначення об’єму реанімаційних заходів?
- Ні. Реанімацію потрібно розпочати до початку оцінювання за Апґар.
· Які захворювання (медичні проблеми) потрібно мати на увазі у дитини з оцінкою за Апґар ≤ 3 балів упродовж 5 хв.?
- Диференціальний діагноз включає наркозну депресію новонародженого (матері вводили знеболюючі речовини або давали наркоз), внутрішньочерепну пологову травму, метаболічне або інфекційне ураження ЦНС, природжені нервово-м’язові захворювання, а також природжені аномалії ЦНС, серця або дихальної системи.
4.1.4. Неонатальна енцефалопатія
Неонатальна енцефалопатія – поліетіологічний клінічний синдром, який в новонароджених з терміном гестації ≥ 32-34 тиж характеризується явними клінічними симптомами дисфункції ЦНС – значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м’язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (табл. 1).
Цей термін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальний період, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в більшості випадків залишається невідомою.
Якщо є підстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія (гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 4.1.1, 4.1.2 і 4.1.4), доцільно використовувати термін «гіпоксично-ішемічна енцефалопатія» (ГІЕ). ГІЕ представляє лише частину випадків неонатальної енцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе значення для підтвердження діагнозу «асфіксія новонароджених» і визначення важкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою асфіксії.
Таблиця 1
Класифікація неонатальної енцефалопатії
| Ознака | Стадія 1 (легка) | Стадія 2 (середньої важкості) | Стадія 3 (важка) |
| Свідомість Тонус Смоктання Фізіологічні рефлекси Судоми Стовбурові рефлекси Дихання | á збудливість1 або2 Незначно порушений (гіпо-/ гіпер-) або2 Порушене Підсилені Немає Норма Тахіпное | Пригнічення Помірно порушений (гіпотонія або дистонія) Пригнічене Пригнічені Наявні Норма Періодичні апное | Кома Значно порушений (гіпотонія) Відсутнє Відсутні Наявні Порушені Важкі апное |
1 – наявність симптомів, виділених жирним шрифтом, є обов’язковою для діагностики певної стадії енцефалопатії;
2 – необхідна наявність однієї із зазначених двох ознак на додаток до симптомів підвищеної збудливості, щоб діагностувати 1 стадію енцефалопатії (енцефалопатію легкого ступеня).
4.1.5. Внутрішньоутробна гіпоксія
Діагноз «внутрішньоутробна гіпоксія» не повинен виставлятись новонародженій дитині.
Такі ознаки можливої внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії, як порушення серцевого ритму плода, нереактивний нестресовий тест, низькі показники біофізичного профілю плода, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, меконіальне забруднення навколоплодових вод тощо, свідчать на користь діагнозу «асфіксія» лише за наявності діагностичних критеріїв, зазначених у пп. 4.1.1 і 4.1.2.
Таким самим чином слід інтерпретувати наявність в анамнезі матері анте- й інтранатальних чинників ризику, пов’язаних з розвитком внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії і необхідністю реанімації новонародженого
4.2. Етіологія перинатальної асфіксії
1. Порушення пуповинного кровоплину (компресія пуповини).
2. Порушення плацентарного газообміну (відшарування, передлежання, недостатність).
3. Неадекватна перфузія материнської частини плаценти (áАТ, âАТ, порушення скоротливої діяльності матки).
4. Порушена оксигенація материнської крові (хвороби серця, анемія).
5. Неспроможність плода здійснити перехід від фетального до постнатального дихання та кровообігу.
4.3. Патофізіологія перинатальної асфіксії
4.3.1. Механізми, що запобігають шкідливій дії гіпоксії у плода
Внутрішньочеревна адаптація плода до гіпоксії
· Підвищена спорідненість фетального гемоглобіну до О2
· Підвищена здатність тканин плода до екстракції О2
· Підвищена здатність тканин функціонувати в умовах ацидозу