5. Каково происхождение желтухи в данном случае, механизмы ее развития?
Неонатология.
Задача N 1.
Девочка Ш., 2 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 23 года. Беременность вторая (первая закончилась срочными родами, ребенку 4 года), на учете в женской консультации наблюдалась с 30 недель. Во время настоящей беременности при сроке 8-9 недель отмечалась необильная мелкоточечная сыпь в течение 2 дней и боль в области шеи. В это же время в детском саду, который посещает старший ребенок, отмечалась эпидемия краснухи. Третий триместр беременности протекал с угрозой прерывания, от стационарного лечения отказывалась. Роды II, преждевременные, на 35-36-й неделе. 1-й период -5 часов, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 7 часов 30 минут, околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 2150 г, длина тела 43 см, окружность головы - 28 см, грудной клетки - 29 см.
При первичном осмотре неонатологом у ребенка с множественными стигмами дизэмбриогенеза состояние тяжелое за счет угнетения функций ЦНС, синдрома дыхательных расстройств, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка - на 1 см, плотные при пальпации.
На 2-й день жизни состояние очень тяжелое, адинамия, арефлексия, резкая мышечная гипотония. Микрофтальмия. Кожные покровы бледные. На этом фоне отмечается петехиальная сыпь. В легких дыхание ослаблено. При аускультации над областью сердца выслушивается грубый систоло-диастолический шум. Живот увеличен в размере, печень и селезенка прежних размеров.
12
Общий анализ крови: НЬ - 144 г/л, Эр - 4,1 х 10 /л, Ц.п. - 0,9, тромб -95,0 х 109/л, Лейк - 7,1 х 109/л, п/я - 6%, с - 49%, э - 1%, л - 32%, м - 12%, СОЭ - 4
мм/час.
Вопросы:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?
3. Чем характеризуется классическая триада Грегга?
4. Какова тактика лечения больного?
5. Что такое эмбрио- и фетопатии? Чем они характеризуются?
Задача N 2.
Врачу передан первичный патронаж к новорожденному ребенку. Дородовый патронаж не проводился, так как мать проживала по другому адресу.
Мальчику 8 дней. Родился от молодых родителей, страдающих миопией. Беременность I, протекала с токсикозом в 1-й и 2-й половине (рвота, нефропатия). Из обменной карты известно, что ребенок от срочных самопроизвольных родов, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Закричал после санации верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар - 5/8 баллов. Масса тела 3690 г, длина - 52 см. Желтушное прокрашивание кожи появилось в начале вторых суток.
Группа крови матери и ребенка 0(1), Ш1(отриц.), концентрация билирубина в сыворотке крови на 2-й день жизни: непрямой - 280 мкмоль/л, прямой -3,4 мкмоль/л. Проба Кумбса - отрицательная.
Лечение: р-р магнезии в/м, фенобарбитал, бифидумбактерин, но-шпа, оксигенотерапия. К груди приложен на 2-е сутки, сосал неактивно, обильно срыгивал. Докорм смесью «Энфамил». Выписан из роддома на 7-е сутки с потерей массы 350 г.
При осмотре: мать жалуется на недостаток молока. Докармливает смесью «Энфамил». Ребенок беспокоен, при крике часто вздрагивает, тремор подбородка. Физиологические рефлексы живые, повышен тонус разгибателей, мышечная дистония. Кожа и склеры субиктеричные. Слизистые чистые. Пупочная ранка под геморрагической корочкой, сухая, чистая. Большой родничок 3,5 х 3,5 см, не выбухает. Малый родничок 1 х 1 см. В легких пуэ-рильное дыхание, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка - у края реберной дуги. Стул разжиженный, 3 раза в сутки с небольшой примесью слизи. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Определите группу здоровья.
3. Как протекает период адаптации?
4. Укажите факторы и группы риска, их направленность.
5. Каково происхождение желтухи в данном случае, механизмы ее развития?
6. Какую патологию позволяют исключить прямая и непрямая пробы Кумбса?
7. Имело ли смысл проводить фототерапию данному ребенку в роддоме? 8.Составьте план наблюдения за ребенком на участке.
9. Какие советы Вы должны дать матери ребенка? Г 10. Календарь проведения профилактических прививок данному ребенку.
Задача №3
Ребенок M., мужского пола, родился от первой беременности, протекавшей с гестозом второй половины. Роды срочные, без осложнений. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса при рождении 3200 г. У мамы 0(1) Rh + (положительный) группа крови. К концу первых суток у ребенка отмечалась жел-тушность кожи лица, туловища. На вторые сутки - желтуха III степени по Крамеру, билирубин общий 278 мкмоль/л (непрямой 275 мкмоль/л), гемоглобин 130 г/л, ретикулоциты 26 %с, аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы в пределах возрастной нормы, рН крови 7,38, BE +0,4. Группа крови ребенка -А(П) Rh + (положительный). На четвертые сутки появилась гепатоспленомега-лия. Максимальный уровень билирубина (на фоне проводившейся консервативной терапии) - 320 мкмоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Представьте обоснование диагноза.
3. Каковы основные звенья патогенеза данного заболевания?
4. Были ли показания для проведения заменного переливания крови?
5. Какое лечение необходимо назначить?
6. Какой тип гипербилирубинемии отмечается при данном заболевании?
7. Какова профилактика ГБН для последующих беременностей?
8. Имелись ли факторы риска развития билирубиновой энцефалопатии?
9. Интерпретируйте данные анализа крови.
10.Обоснуйте показания для проведения фототерапии.
ПНЕВМОНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
ЗАДАЧА 1
Ребенок в возрасте 10 дней, масса 3600 г, поступил в стационар с жалобами на температуру 38,9°С, вялость заложенность носа, покашливание, затруднение при сосании груди, срыгивание. Выписан из родильного дома на 5 сутки. Болен второй день. Дома принимал парацетомол, капли в нос. Состояние ухудшилось вызвали врача. В семье старший ребенок болен ОРВИ. При поступлении одышка до 63 в 1 мин, цианоз носогубного треугольника, при беспокойстве цианоз усиливается. Перкуторно — ускорение звука па-равертебрально и под правым углом лопатки. Аускультативно — под правым углом лопатки мелкопузырчатые хрипы. Ваш предварительный диагноз.
ЗАДАЧА 2
У ребенка 20 дней, масса 3900 г, появилось шумное дыхание, отказ от груди, рвота. Кожные покровы бледные, выражен акро-цианоз и цианоз носогубного треугольника, изо рта и носа пенистое отделяемое. Температура тела 38,8°С. Над легкими перкуторно укорочение перкуторного звука паравертебрально'и в аксиляр-ных областях, над остальными отделами — с тимпаническим оттенком. Аускультативно — разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 160 в мин.
О каком заболевании и осложнении следует думать у ребенка? Окажите неотложную помощь.
Эндокринопатия
ЗАДАЧА 1
При посещении вами 2-недельного ребенка мать жалуется на наличие у него запора, пожелтение кожи, вялости и сонливости. Пои физикальном обследовании обнаруживается легкая желтуш-ность, вздутый живот, умеренная брадикардия у спящего ребенка. Из анамнеза известно: ребенок родился от переношенной беременности после родостимуляции. На 8-й неделе беременности мать болела гриппом. Масса тела ребенка при рождении 4000 г. Результаты неонатал-теста, проведенного в роддоме: ТТГ — 100 мМЕ/л, Т4 — 70 нмоль/л.
Ваш предварительный диагноз? Тактика.
ЗАДАЧА 2
Ребенку массой 4 кг в возрасте 2-х недель в результате клинического и лабораторного исследования выставлен диагноз: врожденный гипотиреоз.
Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 3
Боря С, от молодых родителей. Беременность и роды протекали нормально. Закричал сразу, масса тела при рождении 3800 г, рост 50 см. При первом осмотре было отмечено неправильное строение наружных половых органов, что было расценено как ги-поспадия у мальчика. Ребенок выписан на 10-й день из родильного дома с весом 3750 г. На 21-й день жизни появилась рвота «фонтаном», ребенок потерял в весе, стал вялым. При осмотре выявлены: цианоз, «мраморность» кожных покровов, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.
Ваш диагноз? Перечислите методы обследования.
ЗАДАЧА 4
Мальчик, 14 дней, от 5-й беременности, вторых родов. Первая беременность закончилась рождением здорового ребенка, вторая и третья беременности — медабортами, четвертая — выкидыш в 10 недель. Настоящая беременность протекала с ранним гестозом, во втором триместре беременности мать лечилась в стационаре но поводу угрозы выкидыша. Роды с родостэмуляцией. Ребенок закричал сразу, масса тела при рождении 4150,0 г, длина 52 см, к груди
188
приложен на 3-й сутки. Сосал удовлетворительно, но обильно срыгивал. Масса тела на 7-й день жизни 3850,0. Ребенок был переведен в стационар на 12-й день жизни при явлениях нарастания экси-коза и токсикоза. При поступлении масса тела 3030,0 г. Состояние ребенка тяжелое, крик слабый. Подкожно-жировой слой отсутствует, кожа сухая, морщинистая. Страдальческое выражение лица. Запавшие глаза, «синева» под глазами. Живот умеренно вздут, с выраженной венозной сетью. Печень и селезенка увеличены. Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, половой член увеличен до 3 см, пигментация кожи усилена. Мышечная дистония с преобладанием гипотонии. Рефлексы угнетены. Тремор
рук. Стул нормальный.
Данные лабораторных исследований: Нв — 64 г/л, Л — 15, 4х109/л, п — 5 %, с — 58 %, лимф. — 30 %, мои. — 7 %, СОЭ — 8 мм/ч, рН — 7,33, рС02 — 36 мм. рт. ст., BE — 7 ммоль/л, К — 8,4 ммоль/л, Na — 80 ммоль/л. Суточная экскреция 17-КС с мочой 3,2 мг/сут.
Поставьте диагноз. Проведите обследование.