ФИО родителя или законного представителя
паспорт____________________,выдан_____________________________________________________________
серия номер когда, кем
_____________________________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
_______________________________________________________________________________________________адрес проживания
являющийся родителем (законным представителем) ребенка _______________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка
паспорт (свидетельство о рождении)________________________, выдан_______________________________
серия номер когда, кем
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________адрес проживания
на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее - Ребенок) ГБУ ДО «ПДДТ» (г. Санкт-Петербург, ул. Новоселов, д. 59) и ГБОУ «Балтийский берег» (г. Санкт-Петербург, ул. Черняховского, д. 49, Лит А), в связи с направлением Ребенка на районный этап городского детского творческого конкурса «Азбука безопасности».
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, место работы, занимаемая должность, номер служебного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешения на временное проживание, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые я сообщил (а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании, на упаковке, и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.
Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом ГБУ ДО «Правобережный дом детского творчества» и ГБОУ «Балтийский берег». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия ГБУ ДО «Правобережный дом детского творчества» и ГБОУ «Балтийский берег» обязан прекратить обработку и использование.
«____» _____________ 20___ г. _______________ / _______________________________