01 — уровень напряжения сразу после того, как он приступил к ритуалу.
02 — его тревожность сразу же после завершения ритуала или альтернативного действия (X)
03 — его тревожность через 15 минут.
Независимая переменная (Хп) обозначает следующее.
Х-1. Выполнение ритуала.
Х-2. Невыполнение ритуала.
Х-3. Замещение ритуала релаксацией.
Х-4. Обнаружение мыслей, которые предшествовали ритуалу и вызвали тревогу.
Х-5. Объективный анализ истинности или ложности мыслей.
Х-6. Контраргументация, опровержение, оспаривание мыслей.
Х-7. Переключение на другой ритуал.
Х-8. Обнаружение внешних пусковых механизмов, которые предшествовали тревоге и ритуалу.
Х-9. Представление успокаивающей сцены.
Х-10. Изменение визуальных компонентов ритуала.
Х-11. Осуществление в данной ситуации ассертивного поведения.
Х-12. Опровержение страхов, когда он не выполняет ритуал.
Поскольку Джон выполнял до лечения приблизительно 40 ритуалов в день, я попросил его составлять чертеж четыре-пять раз в день, когда он будет фиксировать свою тревожность и пытаться прерывать ритуал другими делами (независимые переменные). Из таблицы 11.1 видно, какое прерывание (Хп) помогло больше всего.
Исследование выявило несколько важных фактов: а) его ритуалы снижали тревогу более эффективно, чем любой другой метод, именно поэтому он был обсессивным; б) выполнял он ритуал или нет, его тревога проходила через 15 минут, чаще через 1-2 минуты; с) кроме того, что его тревогу больше всего (4-6) снижали выполнение ритуала, идентификация и опровержение своих мыслей, этому также способствовало определение внешних пусковых механизмов (8) и ассертивное поведение в ситуации (11).
Таблица 11.1
Средняя самооценка тревожности (10-0)
в течение различных временных периодов ( On )
в различных экспериментальных условиях ( Хп ). N = 175
| Среднее | ||||
| 0? | Хп | 02 | 03 | изменение |
| ( снижение тревоги ) | ||||
| 3.75 | 1 | 0 | 0 | -3.75 |
| 4.17 | 2 | 5 | 0 | -1.67 |
| 3.67 | 3 | 1,8 | 3 | -1.79 |
| 3.75 | 4-6 | 1,02 | 0 | -2.73 |
| 3.50 | 8 | 1,05 | 0 | -2.45 |
| 3.00 | ю | 1,00 | 0 | -2.00 |
| 4.00 | 11 | ,71 | 0 | -3.29 |
| 3.00 | 12 | 1,00 | 0 | -2.00 |
После исследования мы решили попробовать практику во внешней среде. Я сказал ему использовать самую эффективную для урежения ритуалов прерывающую технику; вся процедура заняла 85 дней. Каждый день ему было назначено определенное число ритуалов, которые он мог совершить. Он не мог осуществлять ритуалы, если выполнил свою дневную норму. Когда он достигал дневного лимита, он должен был вместо ритуала оспаривать свои мысли, находить внешние УС или делать что-то ассертивное. Он контролировал свою практику при помощи счетов. Ниже приводится запись его практики во внешней среде.
| День | Разрешено ритуалов | Использовано ритуалов |
| 1 | 40 | 26 |
| 2 | 39 | 23 |
| 3 | 38 | 34 |
| 4 | 37 | 26 |
| 5 | 36 | 30 |
| 6 | 35 | 22 |
| 7 | 34 | 21 |
| 8 | 33 | 28 |
| 9 | 32 | 17 |
386
Практикум по когнитивной терапии
Окончание табл .
| День | Разрешено ритуалов | Использовано ритуалов | ||||
| 10 | 31 | 17 | ||||
| 11 | 30 | 14 | ||||
| 12 | 29 | 13 | ||||
| 13 | 28 | 19 | ||||
| 14 | 27 | 19 | ||||
| 15 | 26 | 14 | ||||
| 16 | 25 | 23 | ||||
| 17 | 24 | 17 | ||||
| 18 | 23 | 15 | ||||
| 19 | 22 | 16 | ||||
| 20 | 21 | 21 | ||||
| 21 | 20 | 14 | ||||
| 22 | 19 | 15 '■■*. | ||||
| эитуальное | поведение постепенно исчезало. | |||||
| 31 | 9 |
| 10 | |||
| 32 | 8 |
| 9 | |||
| 33 | 7 |
| g | |||
| 34 | 6 |
| 8 | |||
| 35 | 5 |
| 6 | |||
На тот момент он выходил за свой дневной лимит, поэтому мы изменили подход. Каждую неделю ему предписывалось максимальное, но уменьшающееся число ритуалов. Если он выходил за норму в один день, он мог заимствовать из предписания на день следующий. Наконец на 70-й день он не исполнил ни одного ритуала.
70 2 0
71 2 1
72 2 2
73 2 0
74 1 0
75 1 1
76 1 0
77 1 0
78 1 0
Мы продолжали практику до тех пор, пока он окончательно не отказался от ритуалов.
Комментарий
В КРТ в качестве последнего шага мы всегда проводим с клиентами проработку техник в ситуациях реальной жизни. Без этой процедуры большинству клиентов кажется, что они не завершили свою работу.
Дополнительная информация
Необходимость практики во внешней среде в своих когнитивных техниках отмечалась рядом авторов (Bandura, 1977a, 1977b, 1982, 1984, 1995, 1996; Mahoney, 1993b; Meihenbaum, 1993).
Другие авторы отмечают, что практика во внешней среде — единственный необходимый компонент для поведенческих изменений и что работа над когнициями может оказаться поверхностной (Hawkins, 1992; Hayes, 1995; Skinner, 1953, 1974, 1991).
ИЗУЧЕНИЕ ДНЕВНИКОВ И ПРАКТИКА
Принципы
Всем когнитивным техникам свойственна одна главная проблема — терапевт не знает наверняка, сработает ли та или иная процедура. В целом неплохо иметь представление об их эффективности, поскольку они были проверены на тысячах клиентов в клиниках по всему миру. Однако каждый новый клиент, приходящий на терапию, представляет собой особую проблему, и мы не можем с полной определенностью сказать, что какая-то конкретная техника будет эффективна просто потому, что она помогала другим.
Лучше всего будет экспериментально определить, что работает для конкретного клиента в конкретной ситуации, а не следовать одной-двум излюбленным техникам. Самые простые, логичные и умные контраргументы могли помочь сотням клиентов, о них даже могут быть написаны многочисленные книги, но какой в них прок, если они не помогают клиенту, сидящему напротив вас?
Целью ведения дневника является помощь клиенту в экспериментальном определении и работе с наиболее эффективными опровержениями.
Метод
1. Попросите клиентов записывать все техники, которые показались им эффективными в снижении тревоги или других негативных эмоций.
2. Пусть клиенты оценивают каждую технику по ряду 10-балльных шкал: а) сила эмоции до работы с техникой; б) сила техники; в) продолжительность использования техники; г) сила эмоций после применения техники.
3. Лучшие техники — те, которые устраняют сильные негативные эмоции. Клиенты должны особенно тщательно и внимательно делать записи о тех техниках, которые устраняют или снижают интенсивность приступов тревоги и тяжелых депрессивных эпизодов.
4. После того как было собрано достаточное число работающих техник, попросите клиента отобрать те, которые производят самое существенное снижение в интенсивности негативных эмоций. Затем проинструктируйте клиента создать целую серию новых техник, в которых акцентируются ключевые моменты ранее удавшихся процедур.
5. Попросите клиента продолжать совершенствовать техники методом проб и ошибок. В конце концов клиент должен сформировать несколько сильных и эффективных техник.
6. Во многих случаях полезно также будет попросить клиента припомнить все техники, которые они использовали в своей жизни, чтобы избавиться от тех же или подобных мыслей. Часто бывает, что техники, которые работали хорошо в прошлом, сработают и в будущем.