"О мерах по реализации отдельных положений
Правовое положение – гражданин РФ:___(ФИО)______________.
Адрес: Индекс _________ обл. _______________________ г. ______________________ ул. ______________________ дом ____ кв. _____.
Руководителю медицинского учреждения
____________________________________
Адрес:____________________________
Правовой мониторинг.
Статьи 24, 29 Конституции РФ
Основание: N 212-ФЗ от 21.07.2014г.
"Об основах общественного контроля в РФ"
25.12.2008г. № 273-ФЗ "О противодействии коррупции",
Указом Президента РФ от 21.07.2010г. N 925
"О мерах по реализации отдельных положений
Федерального закона "О противодействии коррупции"
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕна проведение вакцинации и других манипуляций 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)"__" ____________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина)_________________________________________________________________ настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) либо не проинформирован(а) врачом ___________(ФИО врача, медсестры): а) о том, что профилактическая вакцинация - это введение в организмчеловека медицинского иммунобиологического препарата для созданияспецифической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых. Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV- 2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II.; б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапахвакцинации и противопоказаниях к ее проведению;в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые - вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости - медицинское обследование);д) о выполнении предписаний медицинских работников. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на вопросы получил(а) исчерпывающие ответы в письменном виде (либо не получил(а)).Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне не понятен смысл всех терминов и самого процесса вакцинации, так как диагноз заболевания у меня не установлен и нигде не зафиксирован. Я даю согласие на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 только при условии возложения уголовной ответственности за последствия причинения вреда моему здоровью на (ФИО врача, медсестры), с последующим обращением в суд о взыскании ущерба и вынесения приговора по ст.УК РФ.Предупреждаю лично (указать ФИО врача, медсестры) о персональной уголовной ответственности за все последствия.
| Дата _____________ | _______________________ (подпись) | |
| Врач __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Согласен нести полную ответственность по статьям УК РФ за последствия после прививки, нанесения ущерба здоровью либо летального исхода. | ||
| ____________ (подпись) | Дата _______________ | |