Занятие тема: Катаракта.
Ситуационные задачи.
1. К офтальмологу поликлиники обратился пациент 65 лет с жалобами на резкие головные боли и боли в правом глазу, тошноту, однократную рвоту, резкое снижение зрения. Ранее у него определили начинающуюся старческую катаракту. Острота зрения правого глаза – светоощущение с правильной проекцией, левого – 0,4, не корригируется. Внутриглазное давление правого глаза – 45, левого – 20 мм рт. ст. (6,1 и 3,1 кПа). Глазная щель правого глаза несколько сужена. Отмечена выраженная застойная инъекция глазного яблока. роговица отечная, передняя камера очень мелкая. Диаметр зрачка расширен до 6,0 мм. в его просвете виден мутный хрусталик серого цвета с перламутровым оттенком. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Левый глаз спокоен. Передняя камера средней глубины. Диаметр зрачка – 3,0 мм, хорошо реагирует на свет. Наблюдается некоторое помутнение кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно без видимой патологии. Каков диагноз, неотложная помощь и дальнейшая тактика врача?
Диагноз: старческая катаракта, кортикальная, острый приступ глаукомы правого глаза (зрелая). Начальная стадия старческой катаракты левого глаза.
Неотложная помощь: купироватоь острый приступ глаукомы
1. Пилокарпин 1-2%. Закапывать нужно четыре раза в течение часа. Следующие два часа нужно закапывать каждые 30 минут. Затем 3 раза через каждый час. Терапию продолжают еще какое-то время по 6 раз в сутки.
2. Диакарб в таблетках применяют по 0,25-0,5 г дважды в сутки.
3. Раствор тимолола 0,5% капать по капле дважды в день.
4. Раствор маннитола 15% внутривенно (капельное введение по полчаса). Рассчитывать 10 мл на 10 кг веса.
5. Фуросемид внутривенно или внутримышечно по 20 мг в день.
Препараты от боли и рвоты назначаются по симптомам. При неэффективности данной терапии рекомендуется начать введение литической смеси в течение четырех часов. Это однократная процедура.
Дальнейшая тактика: срочно госпитализировать для удаления катаракты левого глаза.
2. В поликлинику обратился мужчина 66 лет с жалобами на полное отсутствие зрения левого глаза и снижение – правого. Зрение обоих глаз падало постепенно и безболезненно в течение 3 лет. Ранее никогда не лечился. Слепоту левого глаза обнаружил случайно, закрыв правый глаз. Острота зрения правого глаза – 0,6, не корригируется, левого – 0 (ноль). Какое заболевание глаза, сопровождающееся вышеуказанной клиникой, должен прежде всего предположить врач? Почему ошибка в диагностике заболевания может в данном случае привести к необратимой слепоте?
Предположительный диагноз: старческая катаракта и глаукома левого глаза.
Глаукома и катаракта одновременно поражают глаз человека довольно часто, несмотря на отличия в этиологии и некоторых клинических признаках. Глаукома часто протекает бессимптомно и только когда болезнь достигает критическую стадию (случайно закрыв один глаз, больной замечает полную потерю зрения вторым глазом). Глаукома одна из наиболее частых причин, приводящих к слепоте. Задачей врача на данном этапе остается удержать состояние зрения пациента от дальнейшей деградации.
Сточная госпитализация в глазное отделение.
3. К врачу обратился мужчина 27 лет, который год назад получил травму левого глаза с повреждением хрусталика. Катаракта удалена. Какое лечение может вернуть пациенту бинокулярное зрение и восстановить трудоспособность?
Ответ: Необходимо направить больного на обследование в глазное отделение для контактной или интраокулярной коррекции с целью профессиональной реабилитации, исключить возможность развития афакии, в связи с последствиями годовалой травмы
левого глаза с повреждением хрусталика.
4. К врачу поликлиники обратился мужчина 65 лет с просьбой выписать рецепт на очки. Два года назад ему была произведена операция по поводу удаления катаракты с обоих глаз. Острота зрения правого глаза – 0,05 с корр. +10,0 Д= 1,0, левого – 0,06 с корр. +10,0 Д = 1,0. Оба глаза спокойные. Придаточный аппарат глаза и глазное дно без патологии. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, отмечается иридодонез. Сформулируйте диагноз. Выпишите рецепт на очки для дали и для работы вблизи.
Диагноз: афакия обоих глаз.
Выписать рецепт на очки для (+10,0 Д) и для работы (+13,0 Д).
5. К врачу обратился больной 32 лет с жалобами на отсутствие предметного зрения левого глаза. Зрение снижалось постепенно и безболезненно около 2 мес. выявлено, что примерно полгода назад при выбивании вала подшипника повредил правый глаз. Не лечился. Острота зрения правого глаза – 1,0, левого – 0,01, не корригируется. Какая патология может привести к такому резкому снижению остроты зрения левого глаза? Какова тактика врача?
Необходимые исследования: метод бокового освещения, биомикроскопия, исследования в проходящем свете, офтальмоскопия, периметрия.
Обзорная рентгенография с целью выявления инородного тела при травме подшипником правого глаза. При наличии инородного тела в глазу и травматической катаракте показано удаление инородного тела, экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.
6. В поликлинику обратился мужчина 68 лет с жалобами на постепенное и безболезненное снижение зрения левого глаза в течение 8 мес. острота зрения правого глаза – 1,0, левого – 0,2, не корригируется. Внутриглазное давление обоих глаз – 18 мм рт. ст. (2,4 кПа). Левый глаз спокоен, роговица его прозрачная, передняя камера средней глубины. В кортикальных слоях хрусталика отмечено помутнение в виде штрихов. Глазное дно без патологии. Правый глаз здоров. Сформулируйте диагноз.
Диагноз: старческая кортикальная катаракта левого глаза, начальная степень.
Лечение:
-коррекция факторов риска( отказ от курения и применения табака);
-инстилляция витаминных капель в левый глаз 2 раза в день;
-рекомендована замена помутневшего хрусталика на искусственный (при отсутствии противопоказаний).
7. В поликлинику обратился мужчина 70 лет с жалобами на постепенное и безболезненное снижение зрения правого глаза в течение двух лет. Острота зрения правого глаза – 0,01, не корригируется, левого – 0,5, не корригируется. При боковом освещении установлено, что передние цилиарные сосуды обоих глаз несколько расширены, извиты, роговица прозрачная. Глубина передней камеры нормальная. Радужка умеренно атрофична. Диаметр зрачка 3,5 мм. реакция на свет сохранена. Отмечается перламутровый оттенок зрачка. Какие заболевания, сопровождающиеся подобными симптомами и наиболее часто встречающиеся у лиц пожилого возраста, следует предположить? Какие исследования следует предпринять для установления диагноза?
Ответ: Возрастная катаракта?
Провести биомикроскопию, тонометрию.
8. В поликлинику обратился больной 67 лет с жалобами на падение зрения обоих глаз. Зрение снижалось безболезненно и постепенно в течение 2 лет. Острота зрения правого глаза – 0,02, не корригируется, а левого – 0,1, не корригируется. При исследовании боковым освещением обоих глаз выявлено, что роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, диаметр зрачка – 3,5 мм, реакция на свет сохранена. Зрачок имеет сероватый оттенок. Сформулируйте диагноз. Назначьте лечение.
Диагноз: старческая зрелая катаракта правого глаза, незрелая катаракта левого глаза.
Показано хирургическое лечение катаракты правого глаза
9. У больного 60 лет жалобы на какие-то мушки перед глазами и медленное снижение зрения. О каких заболеваниях Вы думаете и каким методом осмотра Вы воспользуетесь для подтверждения диагноза?
Ответ: 1)Возрастная катаракта
2) Открытоугольная глаукома.
Провести исследование: офтальмоскопию, тоно и периметрию.