240. Дифференциальная диагностика ангин – см. вопрос 238.
241. Эпидемический паротит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Эпидемический паротит - острая антропонозная вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся поражением слюнных желез, а также других железистых органов и ЦНС.
Этиология: вирус эпидемического паротита – РНК-овый парамиксовирус, обладает гемагглютинирующей, гемолитической и нейраминидазной активностью.
Эпидемиология: источник - люди с типичными и стертыми или бессимптомными формами болезни, выделяющие возбудителя в окружающую среду со слюной (больные заразны за 1-2 дня до начала и на протяжении первых 6-9 дней болезни), основной путь передачи - воздушно-капельный, хотя заражение возможно и через предметы, загрязненные слюной.
Патогенез: проникновение вируса через слизистые ротоглотки и верхних дыхательных путей --> первичная репликация в эпителиоцитах слизистых --> гематогенная диссеминация по организму --> фиксация клетками железистых органов (прежде всего слюнных желез и поджелудочной железы) --> серозное воспаление органов с гибелью секреторных клеток --> быстрое формирование специфического иммунитета --> элиминация вируса из организма.
Клиническая картина эпидемического паротита:
- инкубационный период в среднем 11-26 дней, клиническая картина полиморфна (наиболее типично поражение околоушных и других слюнных желез)
- острое начало болезни с умеренной лихорадки, интоксикации, болезненности при жевании и открывании рта
- в околоушной области спереди, снизу и сзади от ушной раковины появляется умеренно болезненная припухлость мягкотестоватой консистенции, мочка уха оттопыривается, воспаленная железа заполняет ямку между шеей и нижней челюстью; в течение недели обычно поражается и вторая железа; при значительном увеличении желез голова приобретает «грушевидную» форму, уши оттопыриваются ( «свинка»), возможна отечность мягких тканей вокруг железы, цвет кожи обычно не изменен
- при осмотре слизистой щек - отечность и гиперемия вокруг устья околоушного (стенонова) протока (симптом Мурсона)
- возможно поражение подчелюстных слюнных желез (субмаксилит) с образованием под нижней челюстью веретенообразного болезненного образования, подъязычных слюнных желез (сублингвивит) с припухлостью и болезненностью в подбородочной области
- панкреатит - развивается позже поражения слюнных желез, характерны подъем температуры, схваткообразные боли в животе, рвота, диарея; в крови и моче повышается активность амилазы и диастазы (даже без клиники у большинства больных есть гиперферментемия)
- орхит - возникает в более поздние сроки, сопровождается подъемом температуры тела, болями в паху, увеличением в 2-3 раза пораженного яичка, которое приобретает плотную консистенцию, болезненно при пальпации, кожа мошонки гиперемирована
- возможны поражения НС в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, неврита черепных нервов; серозный менингит проявляется интенсивной головной болью, рвотой, гиперестезией кожи, наличием менингеальных симптомов, в ликворе - лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое увеличение белка и глюкозы; клинические симптомы регрессируют в течение 5-10 сут, ликвор нормализуется через 2-6 нед
Диагностика паротитной инфекции:
1) данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, отсутствие вакцинации) и характерная клиническая картина
2) серологические методы: определение IgM-АТ методом ИФА – используется для ранней диагностики, РН, РСК, РТГА – используются для ретроспективной диагностики, т.к. возрастание титра АТ в 4 раза выявляется только при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 2-3 нед
Лечение:
1. При развитии панкреатита, орхита, менингита - госпитализация и постельный режим в течение 10-15 дней, сухая теплая повязка на околоушную железу, обильное питье, при панкреатите – щадящая диета.
2. При панкреатите - спазмолитики, ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол), ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и др.)
3. При орхите яичко фиксируют суспензорием или специальной повязкой + преднизолон по 60-80 мг/сут в течение 7-10 дней.
4. При менингите – люмбальная пункция (облегчает состояние больного) + дегидратационная терапия салуретиками, в тяжелых случаях - дексаметазон по 0,25 мг/кг/сут в течение 3-5 дней, анальгетики
Профилактика: плановая вакцинация моновакциной или тривакциной (корь, краснуха, эпидемический паротит); больных изолируют до 9-го дня болезни, контактных детей в возрасте до 10 лет, не вакцинированных и не болевших эпидемическим паротитом, изолируют с 11-го по 21-й день с момента контакта.
242. Этиологическая терапия инфекционных болезней. Антибактериальная, антипротозойная и антивирусная терапия.
Этиологическая (этиотропная) терапия – терапия, направленная на устранение основной причины заболевания, в инфекционных болезнях может быть направлена на возбудителя или его токсины.
Этиотропные средства делятся на:
1. Специфические: иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги
2. Неспецифические (широкого спектра действия):
а) химиопрепараты: антибактериальные, противовирусные, противопротозойные, антигельминтные
б) природные (интерферон и его производные, дезоксирибонуклеаза) и бактериальные (лактобактерин, колибактерин, бактисубтил) продукты
При проведении рациональной антибактериальной терапии следует:
- учитывать механизм действия препарата (бактерицидный или бактериостатический), особенно при генерализованных инфекциях во избежание ИТШ; следует помнить, что один и тот же АБ может оказывать на одних возбудителей бактерицидное, на других – бактериостатическое действие
- перед назначением АБ изучить аллергологический анамнез большого, а в ряде случаев и поставить соответствующие пробы на чувствительность к препарату
- осторожно назначать ударные дозы (увеличивают вероятность ИТШ)
- не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7-10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и токсических реакций, привыкания к нему МБ и формирования устойчивых форм
- при длительном применение АБ проводить профилактику дисбактериоза (эубиотики и др.)
- назначать АБ в достаточных дозах, т.к. избыточные дозы увеличивают вероятность токсических реакций, а малые формируют устойчивость возбудителя к препарату, соблюдать оптимальную кратность введения АБ (определяется его фармакокинетическими параметрами)
- избегать комбинированного применения АБ (комбинации допустимы лишь при эмпирической терапии тяжелых инфекций)
- учитывать избирательно высокую чувствительность некоторых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе ЛС отдавать им предпочтение (при брюшном тифе – левомицетину, при сыпном тифе – тетрациклину)
- помнить об органотоксичности некоторых АБ (не назначать тетрациклины при паренхиматозных гепатитах, стрептомицин – при поражении почек)
- выбирать адекватный способ введения АБ (при кишечных инфекциях – пероральный, особенно АБ, плохо всасывающиеся из просвета кишки, при генерализованных инфекциях – парентеральный)
- не спешить с быстрой отменой АБ при отсутствии эффекта (ситуация должна оцениваться минимум 3 дня); кроме этого при назначении бактерицидного препарата вначале возможно даже ухудшение состояния больного из-за усиления эндотоксикоза, что не свидетельствует о неэффективности АБ
- необходимо учитывать характер взаимодействия АБ друг с другом, с другими медикаментами, с пищей и иными факторами, которые могут потенцировать или ослабить их эффект.
Основные химиотерапевтические средства, используемые в практике инфекциониста:
Антибиотики:
1. Бета-лактамные антибиотики:
А. Пенициллины:
I поколение (природные пенициллины, чувствительные к пенициллиназе): бензилпенициллина натриевая, калиевая и новокаиновая соли, феноксиметилпенициллин/оспен, бензатин бензилпенициллин / ретарпен / экстенциллин
II поколение (полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе): оксациллин, флуклоксациллин, диклоксациллин, метициллин
III поколение (полусинтетические пенициллины широкого спектра действия - аминопенициллины): ампициллин, амоксициллин / оспамокс / флемоксин
IV поколение (карбоксипенициллины): карбенициллин, тикарциллин
V поколение (уреидопенициллины): мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин
VI поколение (амидинопенициллины): амдиноциллин.
Комбинированные пенициллины: ампициллин+оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, амоксицилин + метронидазол, флуклоксациллин + ампициллин, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам
Б. Цефалоспорины:
I поколение: цефазолин, цефалексин, цефалотин, цефрадин, цефадроксил
II поколение: цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефуроксим
III поколение: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефтибутен
IV поколение: цефпиром, цефепим
Комбинированные препараты: цефоперазон +сульбактам.
В. Монобактамы: азтреонам.
Г. Карбапенемы: меропенем (меронем), имипенем+циластатин (тиенам)
2. Макролиды:
а) содержащие в молекуле 14-членное лактонное кольцо: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин
б) содержащие в молекуле 15-членное лактонное кольцо: азитромицин / суммамед
в) содержащие в молекуле 16-членное лактонное кольцо: джозамицин, спирамицин, мидекамицин / макропен, рокитамицин.
3. Кеталиды: телитромицин / кетек
4. Тетрациклины: природные - тетрациклин, окситетрациклин и полусинтетические – доксициклин / вибрамицин, метациклин, миноциклин, доксициклин