2. Поражение кожи и слизистых (синдром Лаелла)
3. Поражение органов дыхания (бронхиальная астма, аллергический плеврит и пневмония, отек легких)
4. Поражения сердца (нарушения проводимости, токсический миокардит)
Ж. Этиопатогенетическая классификация:
1. Токсические эффекты:
а) абсолютное увеличение концентраций ЛС в крови (при их передозировке)
б) относительное увеличение концентраций ЛС в крови:
- вследствие генетически обусловленных изменений фармакокинетики или фармакодинамики ЛС
- вследствие не обусловленных генетически изменений фармакокинетики (при нарушениях функций печени, почек, щитовидной железы) и фармакодинамики (при изменении чувствительности b-адренорецепторов, связанном с длительным применением ингаляционных b-адреномиметиков) ЛС
в) отдалённые эффекты без существенного изменения концентрации ЛС (тератогенное и канцерогенное действия)
2. Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС:
а) прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты (ульцерогенный эффект НПВС и глюкокортикоидов, ортостатические реакции на ганглиоблокаторы)
б) опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты:
- суперинфекция и дисбактериоз (например, при применении АБ)
- бактериолиз (реакция Яриша-Херксгеймера) при назначении АБ
- синдром отмены (например, развитие тяжёлых гипертонических кризов при резкой отмене клофелина)
- лекарственная зависимость.
3. Истинно аллергические реакции:
а) медиаторный или реагиновый тип
б) цитотоксический тип
в) иммунокомплексный тип
г) гиперчувствительность замедленного типа
4. Псевдоаллергические реакции (например, обострение БА вследствие высвобождения гистамина при применении холиномиметических средств)
5. Идиосинкразия - генетически обусловленная, извращённая реакция на первое введение ЛС.
6. Психогенные эффекты (например, головная боль, потливость).
7. Ятрогенные эффекты (например, при полипрагмазии, неправильном введении ЛС).
Клиническая картина ПР: в 70-80% случаев проявляются в форме аллергических реакций (см. вопросы 154, 185), в остальных случаях ПР определяется фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями ЛС.
Диагностика побочных действий ЛС:
1. Установление факта приёма пациентом ЛС (в т.ч. препаратов безрецептурного отпуска, фитопрепаратов)
2. Установление связи между побочным эффектом и применением ЛС по следующим показателям:
- время приёма препарата и появления побочной реакции
- соответствие типа побочной реакции фармакологическому действию препарата
- частота появления данного побочного эффекта в популяции, в т.ч. и от предполагаемого ЛС
- концентрация подозреваемого ЛС в плазме крови
- реакция на провокационные тесты с подозреваемым ЛС (сначала отмена ЛС, затем его повторное назначение)
- реакция на кожные тесты (информативны при реакциях немедленного типа на полипептиды, например антилимфоцитарный глобулин, инсулин, стрептокиназу, менее информативны при применении низкомолекулярных веществ, например пенициллинов); положительный результат свидетельствует о наличии специфических IgE, отрицательный результат - либо об их отсутствии, либо о неспецифичности тестового реагента
- результаты контактного теста.
- результаты биопсии кожи при кожной сыпи неясной этиологии
3. Проведение диагностических тестов.
- общие лабораторные тесты при органоспецифичных поражениях (например, активность трансаминаз сыворотки крови при поражении печени)
- биохимические и иммунологические маркёры активизации иммунобиологических путей: определение концентрации общего гемолитического компонента и антинуклеарных AT при лекарственной волчанке, метаболитов гистамина в моче при анафилаксии, концентрации триптазы (маркёра активизации тучных клеток), тест трасформации лейкоцитов и др.
Лечение: при развитии лекарственных ПР следует отменить вызвавший их препарат или снизить его дозу, а также провести десенсибилизацию и симптоматическую терапию.
С целью уменьшения риска развития ПР при назначении ЛС следует учитывать:
- принадлежность ЛС к фармакологической группе (определяет все возможные фармакологические эффекты)
- возраст и антропометрические характеристики пациента
- функциональное состояние органов и систем организма, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику ЛС
- наличие сопутствующих заболеваний
- образ жизни (при интенсивной физической нагрузке скорость выведения ЛС повышена), характер питания (у вегетарианцев скорость биотрансформации ЛС снижена), вредные привычки (курение способствует ускорению метаболизма некоторых ЛС)
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
188. Брюшной тиф, паратифы А, В. Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Брюшной тиф (БТ) – острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, обусловленная Salmonella typhi, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, явлениями общей интоксикации, бактериемией, своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника, розеолезной сыпью и гепатолиенальным синдромом.
Этиология: Salmonella typhi - Гр-, содержит жгутиковый Н-АГ, соматический О-АГ и антиген вирулентности Vi-АГ, способна образовывать L-формы.
Эпидемиология: кишечный антропоноз, единственный источник возбудителя – человек, больной или бактерионоситель, выделяющий возбудителя с испражнениями, реже – с мочой, механизм передачи – фекально-оральный (при употреблении инфицированной воды или пищи, редко контактно-бытовой).
Патогенез – фазовая теория: внедрение МБ с пищей и водой в желудок в достаточной инфицирующей дозе (>1*106 МБ) --> преодолжение желудочного барьера, поступление в тонкую кишку --> размножение возбудителя --> проникновение в солитарные и групповые (пейеровы бляшки) фолликулы, лимфатические сосуды и мезентериальные л.у. --> размножение МБ в мезентериальных л.у., мезаденит --> прорыв лимфатического барьера, попадание через грудной проток в кровь --> бактериемия с первыми клиническими признаками болезни --> частичная гибель МБ с высвобождением эндотоксина (вызывает токсическое поражение нервных центров --> тифозное состояние, возбуждает симпатические нервные окончания --> сосудисто-трофические нарушения слизистой и лимфоидных образований тонкой кишки, кишечные язвы, поражает костный мозг --> лейкопения, миокард --> токсический миокардит и др.) --> диссеминация возбудителя по организму и фиксация в различных органах элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (в печени, селезенке, почках, костном мозге) --> гепатолиенальный синдром, протеинурия, нейтропения, тромбоцитопения, очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты и др.) --> выведение МБ различными органами выделения (почки, пищеварительные железы ЖКТ, потовые железы и др.) --> повторное внедрение МБ в лимфоидные образования тонкой кишки --> резкое усиление воспаления, формирование язв --> активизация иммунной системы и постепенная элиминация МБ (на 3-4-ой неделе болезни).
В тонкой кишке циклическое течение БТ проявляется 5 периодами патогенетических изменений:
1-ый период (1-я нед) – мозговидное набухание – групповые фоликулы увеличены, выступают над поверхностью слизистой, сочные, напоминают извилины мозга