5. Опоясывающий лишай ( herpes zoster ) – см. вопрос 214.
6. Вертеброгенные боли при остеохондрозе позвоночика - носят длительный характер, связаны с движениями, изменением положения тела, дыханием; при пальпации соответствующих позвонков – локальная болезненность
7. Нейроциркуляторная дистония – боли длительные, обычно в области верхушки, связаны с психоэмоциональным напряжением и не связаны с физической нагрузкой, купируются успокаивающими и валидолом и не купируются нитроглицерином.
138. Диф. диагностика при потере сознания.
Все случаи потери сознания делятся на ряд видов:
1. Внезапная кратковременная потеря сознания (синкопальное состояние, обморок) обусловлено острой ишемией мозга из-за несовершенства регуляции кровообращения, болезней сердца, поражения церебральных артерий, острой кровопотери и др.
Наиболее частые синкопальные состояния:
1. Вазопрессорный (простой, вазовагальный) обморок.
2. Постуральная (ортостатическая) гипотензия - падение АД при перемене горизонтального положения на вертикальное
3. Повышенная чувствительность каротидного синуса с усилением его рефлекторной активности
4. Острое уменьшение объема циркулирующей крови
5. Механическое препятствие кровотоку (миксома сердца, шаровидный тромб)
6. Преходящее сужение или окклюзия артерий, снабжающих головной мозг
7. Нарушения сердечного ритма (блокады и аритмии)
8. Повышение давления в малом круге кровообращения
Больного, перенесшего обморок, необходимо тщательно обследовать после приступа:
а) тщательный сбор анамнеза с выяснением следующих вопросов:
- бывали ли в прошлом подобные приступы потери сознания
- характер ощущений больного до и после приступа (аура, сердцебиение, головокружение)
- обстоятельства и ситуация, при которых наступила потеря сознания (длительное пребывание в душном помещении; после физических упражнений; во время эмоционального возбуждения; при резкой перемене положений тела; связь с инъекцией инсулина, с голоданием, сном и т.д.)
- болезни, какими больной страдает в настоящее время, перенесенные в прошлом и принимаемые лекарства
б) физикальное исследование (обратить внимание на состояние венозной сети, сухожильных рефлексов, высоту АД, темп и ритм сердечных сокращений, наличие сердечных и сосудистых шумов, влажность или сухость и цвет кожи, дрожание конечностей, на прикусы языка, признаки ЧМТ и др.)
Алгоритм дифференциального поиска причины обморока:
1) если потеря сознания наступила при вертикальном положении пострадавшего, а его восстановление произошло не более чем через 5 минут – это простой обморок
2) исключение первичной неврологической патологии и острой кровопотери --> поиск кардиальных или цереброваскулярных нарушений
3) кардиальные нарушения с обмороками: блокады и тахиаритмии (приступ Морганьи - Адамса - Стокса при полной АВ-блокаде и др.); при подозрении на кардиальный генез обморока показана рентгенография грудной клетки, Эхо-КГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ
4) цереброваскулярные нарушения: атеросклероз артерий мозга, мигрень, гипертонический криз со спазмами мозговых артерий, «малый» эпилептический припадок; при подозрении на цереброваскулярный генез обморока необходима аускультация сосудов шеи, реоэнцефалография, рентгенография шейного отдела позвоночника, консультация невропатолога с возможным последующим назначением специальных исследований (УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография и др.)
2. Внезапная и продолжительная потеря сознания – ее причинами могут быть 4 основных вида патологии: эпилепсия (есть судорожный синдром, свежие прикусы языка или старые рубца), ОНМК (в анамнезе – указания на АГ, клинически гемиплегия и др. очаговая неврологическая симптоматика), гипогликемия (на СД могут указывать следы подкожных инъекций в типичных местах), истерия (диагноз правомочен только после полного исключения органической патологии)
3. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом (часы, дни) – является признаком коматозного состояния, обусловленного тяжелыми, прогрессирующими заболеваниями внутренних органов. Диагностика таких ком, развивающихся постепенно в стационаре или даже в домашних условиях, когда больной длительно наблюдается по поводу тяжелой патологии, не представляет трудностей.
4. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью – случаи потери сознания, когда больного обнаруживают уже в бессознательном состоянии; прежде всего необходимо оценить обстоятельства, в которых обнаружен пострадавший (если больной найден на полу, следует предполагать внезапную потерю сознания, наличие у больного пролежней – свидетельство длительной комы, на генез комы может указывать запах газа в комнате, использованные упаковки от ЛС, бутылки из-под алкоголя, суицидальные записки)
Необходимый диагностический минимум исследования:
а) лабораторная экспресс-диагностика: венозная кровь - общий анализ, гематокрит, глюкоза, электролиты, мочевина и/или креатинин, функциональные пробы печени, коагулограмма, седативные и токсические вещества, артериальная кровь – КЩС, спинномозговая жидкость - цитоз, содержание белка, глюкоза; моча – общий анализ, кетоновые тела (ацетон), сахар, седативные и снотворные ЛС
б) инструментальные экспресс-методы диагностики: ЭКГ, эхоэнцефалоскопия, люмбальная пункция (только при отсутствии признаков смещения М-Эхо), КТ головного мозга, ЭЭГ.
Диагностические признаки и основные причины некоторых наиболее распространенных ком:
| Причины | Диагностические признаки | |
| Мозговая патология: | ||
| Травма | Повреждение наружных покровов или костей черепа, кровотечение или ликворея из носа или ушей | |
| Сосудистые нарушения | Гемиплегия, артериальная гапертензия, ригидность шейных мышц (при субарахиоидальном кровоизлиянии) | |
| Опухоль | Очаговая симптоматика ЦНС, отек диска зрительного нерва | |
| Инфекция | Истечение гноя из носа или ушей, ригидность шейных мышц, лихорадка | |
| Эпилепсия | Судороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следы прикусывания на языке | |
| Метаболическая патология | ||
| Уремия | Уремический запах, дегидратация, мышечные подергивания, сухая бледная кожа с расчесами, ретинопатия, протеинурия, дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса | |
| Сахарный диабет (кетоацидоз) | Запах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмы), сахар и кетоновые тела в моче, мягкие глазные яблоки, дыхание Куссмауля | |
| Гипогликемия | Потливость, дрожь, может быть симптом Бабинского | |
| Гиперкапния | Потливость, цианоз, симптомы легочной патологии, отек диска зрительного нерва. | |
| Печеночная кома | Желтуха, "печеночный" запах изо рта, спленомегалия, расширенная венозная сеть на грудной клетке и животе, кровавая рвота, "хлопающий" тремор, дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса | |
| . Микседема | Одутловатое лицо, сухость кожи, гипотермия | |
| Интоксикации | ||
| Алкоголь | Запах алкоголя изо рта, гиперемия лица; следует исключить ЧМТ. | |
| Наркотические средства | Поверхностное дыхание, "точечные" зрачки (опиаты), следы внутривенных инъекци, рвота | |
| Угарный газ | Гиперемия кожи, нарушение дыхания (аритмичное). | |
139. Диф. диагноз легочного и желудочного кровотечения.
| Признаки | Источник кровотечения | |
| Легкие | Пищевод и желудок | |
| Анамнез | указание на заболевание легких | указание на заболевание ЖКТ |
| Характер выделения крови | кровь откашливается | кровь выделяется во время рвоты |
| Реакция рН | щелочная | кислая |
| Примесь пищевых продуктов | отсутствует | часто имеется |
| Стул после кровотечения | обычный (при заглатывании крови положительная реакция на скрытую кровь) | черный, дегтеобразный (мелена) |
| Данные физикального исследования | признаки заболеваний легких (влажные хрипы), сердца | признаки заболевания ЖКТ, печени (портальная гипертензия и др.) |
| Рентгенологическое исследование | патологические изменения органов грудной клетки | патология пищевода, желудка, ДПК |
| Эндоскопическое исследование: ларингобронхоскопия, ФГДС и др. | сгустки крови в гортани, трахее, бронхах, эрозии, грануляции, опухоли, излияния крови из устьев бронхов и др. | наличие варикозных вен, кровоточащих сосудов, эрозии и язвы слизистой и др. |
140. Диф. диагностика при синдроме желудочной диспепсии.
Желудочная диспепсия наиболее часто обусловлена:
а) функциональным расстройством желудка (ФРЖ) – нарушение секреторной и двигательной функции желудка с симптомокомплексом желудочной диспепсии и болевым синдромом без четко определяемых структурных изменений слизистой
б) хроническим гастритом
в) язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Другие причины желудочной диспепсии: рак желудка, полипы желудка, абдоминальный вариант «скрытой депрессии» и др.
Дифференциальная диагностика.
Т.к. окончательный диагноз ФРЖ устанавливается лишь путем исключения других заболеваний желудка, проводят его дифференциацию с хроническим гастритом и язвенной болезнью.
1) хронический гастрит и ФРЖ не имеют особенностей клинического течения, подтвердить хронический гастрит можно лишь выполнив ФГДС с биопсией различных отделов желудка (обязательно, т.к. хронический гастрит – диагноз морфологический!); при отсутствии выраженных изменений слизистой желудка и непродолжительном анамнезе заболевания (1-2 года) может быть выставлен диагноз ФРЖ.
2) язвенная болезнь и ФРЖ:
| Признак | Функциональное расстройство желудка | Язвенная болезнь |
| Суточный ритм болей | Не характерен, боли в любое время суток | Характерен |
| Сезонность боли | Отсутствует | Характерна |
| Многогодичный ритм боли | Отсутствует | Характерен |
| Прогрессирующее течение болезни | Не характерно | Характерно |
| Длительность болезни | Чаще 1-3 года | Часто свыше 4-5 лет |
| Начало болезни | Часто еще в детском и юношеском возрасте | Чаще у взрослых молодых людей |
| Облегчение болей после еды | Не характерно | Характерно при дуоденальной язве |
| Ночные боли | Не характерны | Характерны при дуоденальной язве |
| Связь болей с психоэмоциональными факторами | Характерна | Встречается |
| Тошнота | Встречается часто | Встречается редко |
| Стул | Чаще нормальный | Чаще запоры |
| Похудание | Не характерно | Умеренное |
| Локальная пальпаторная болезненность | Не характерна | Характерна |
| Сопутствующие невротические проявления | Характерны | Встречаются, но не столь закономерно и не столь значительно выражены, как при ФРЖ |
| Данные рентгенологического исследования желудка | Выявляется моторно-эвакуаторная дискинезия желудка | Выявляется язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит |
| ФГДС | Нормальный или повышенный тонус желудка, выраженный сосудистый рисунок, отчетливые складки | Язва или послеязвенный рубец, явления хронического гастрита |
3) рак желудка – см. вопрос 36.
4) абдоминальный вариант «скрытой депрессии» - диагноз ставится по следующим критериям:
а) психопатологические: витальная депрессия - беспричинная угнетенность, невозможность как прежде радоваться жизни, нежелание общаться и затруднение в общении с окружающими, отсутствие прежней энергии, трудность принятия решений, усталость, чувство физической неполноценности, тревоги, псевдофобии и др.
б) психосоматические критерии: боли, парестезии в эпигастрии, боли по ходу кишечника меняющегося характера и интенсивности, не связанные с приемом пищи, запоры, реже поносы; множество жалоб, не укладывающихся в критерии какого-либо заболевания, бессонница, расстройство менструаций, потенции, неэффективность обычной терапии
в) критерии течения: спонтанность и периодичность (сезонность) обострения болезни, суточные колебания симптоматики - ухудшение в предутренние и особенно утренние часы, улучшение в вечернее время
г) психофармакологические критерии: эффективность лечения антидепрессантами
д) конституционально-генетическая предрасположенность: отягощенная психопатическая наследственность
141. Диф. диагностика при протеинурии.
Протеинурия (П.) - выделение белка с мочой, определяемое в ОАМ. В норме в разовой порции мочи до 0,033 г/л, в суточной – до 50-100 мг/сут белка, состоящего из отдельных фракций сывороточных протеинов, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных почечных канальцев.
Классификация протеинурии:
1. По уровню суточного белка: незначительная П. (до 1 г/сут), умеренная П. (1-3 г/сут), выраженная П. (> 3 г/сут)
2. Изолированная П. или сочетанная с другими признаками мочевого синдрома (гематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией)
3. Селективная П. (преобладают низкомолекулярные (мелкодисперсные) белки – альбумины, микроглобулин) и неселективная П. (преобладают высокомолекулярные (грубодисперсные) белки)