Военно-полевая терапия и радиационная медицина
95. Общие принципы лечения острой и хронической лучевой болезни. Средства купирования первичной реакции. Тактика лечения в различные периоды болезни. Неотложная помощь при неукротимой рвоте, острой сердечно-сосудистой недостаточности, психомоторном возбуждении.
Общие принципы лечения острой лучевой болезни:
а) в фазе первичной острой реакции - лечебные мероприятия начинаются с оказания срочной медицинской помощи по жизненным показаниям:
1. немедленная эвакуация пострадавших от источника ионизирующего излучения или из зоны радиоактивного загрязнения
2. частичная санитарная обработка-дезактивация в случае загрязнения кожи и видимых слизистых выше допустимого уровня (мытье с мылом под душем, промывание водой конъюнктивы, полости носа, рта, глотки, смена одежды) на «чистой» территории
3. профилактика и купирование проявлений первичной реакции - рвоты (метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в до 3-х раз/сут, диметпрамид 2% - 1 мл в/м 3 раза/сут, аминазин, комплексные препараты диксафен (диметпрамид + кофеин + эфедрин) в/м, диметкарб (диметпрамид + сиднокарб)
4. симптоматическая терапия
а) при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин, кофеин-бензоат натрия 10% - 1 мл п/к 2 раза/сут, мезатон 0,5-1,0 мл 1% р-ра в/м, строфантин 0,50-0,75 мл 0,05% р-ра в/в или коргликон 0,5-1,0 мл 0,06% р-ра в/в медленно
б) при психомоторном возбуждении – физическое ограничение + в/м литическая смесь (2,5% р-ра аминазина 2-3 мл + 1% р-р димедрола 2 мл + 2% р-р промедола 1 мл + 25% р-р сульфата магния 5-8 мл до 3-х раз/сут в/м)
в) при дегидратации - инфузионная терапия и т.д.
5. хирургическая коррекция угрожающих состояний - проводится только в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства возможны лишь после восстановления гемопоэза.
Дальнейшее лечение ОЛБ должно проводиться в специализированном стационаре.
б) в латентной фазе:
1. продолжение симптоматической терапии
2. витамины (А, Е, С, группа В)
3. профилактика инфекционных осложнений антибактериальными средствами
в) в фазе разгара:
1. помещение больного в конце латентной фазы в асептические условия (в изолированные боксы, снабженные бактерицидными лампами); при входе в бокс персонал надевает маски, дополнительные халаты и обувь, хранящуюся у входа в палату на коврике, смоченным 1% раствором хлорамина
2. особо тщательная гигиена кожи и полости рта больного
3. массивная антибиотикотерапия (назначение одновременно внутривенно трех антибиотиков в максимальных дозировках: один из аминогликозидов, один из цефалоспоринов, один из полусинтетических пенициллинов с антисинегнойной активностью). Если нет эффекта в течение 24-48 часов, рекомендуется назначить внутривенно антистафилококковый гамма-глобулин; если лихорадка не купируется в течение недели, дополнительно назначается амфотерицин В; при активации вируса герпеса - ацикловир; для профилактики развития кандидосепсиса параллельно назначают противогрибковые препараты.
4. антигеморрагическая терапия (переливание тромбоцитарной массы, системные и местные антигеморрагические средства)
5. витаминотерапия в комплексе с десенсибилизирующими средствами
6. активная дезинтоксикационная терапия
7. парентеральное питание, введение растворов белка и сбалансированных аминокислот.
8. заместительная терапия:
а) переливание компонентов крови - перед инфузией компоненты крови рекомендуется облучать для предотвращения реакции "трансплантант против хозяина"
б) трансплантация аллогенного костного мозга или трансплантация клеток человеческой эмбриональной печени - показано при равномерном облучении в дозе свыше 6 Гр; костный мозг должен быть подобран по АВО-группе, резус-фактору и типирован по HLA-антигенам; из трансплантата костного мозга удаляются Т-лимфоциты. Трансплантацию следует проводить в 3-5 сут после облучения, более позднее проведение требует иммуносупрессивной терапии.
г) в фазе раннего восстановления :
1. витамины
2. стимуляторы миелопоэза (китайский лимонник, элеутерококк, левзея, женьшень и др.)
3. препараты, улучшающие клеточный метаболизм (оротат калия, панангин, пантотенат кальция, метилурацил, нуклеинат натрия и др.).
Общие принципы лечения хронической лучевой болезни:
Принципы лечения:
а) прекращение облучения - после постановки диагноза пострадавшему следует прекратить контакт с тем комплексом радиационных и других общих неблагоприятных производственных факторов, которые явились причиной заболевания (отстранение от работы с источниками ионизирующих излучений минимум на 1 год с последующим рациональным трудоустройством; в восстановительном периоде при наличии признаков четкого стойкого (в течение 1-3 лет) клинического улучшения возможен возврат на прежнее место работы, если дозы облучения будут заведомо ниже принятых предельно допустимых для профессионального облучения).
б) уменьшение лучевой нагрузки для основных критических органов путём применения средств, эффективно ускоряющих выведение изотопов из организма.
Лечение ХЛБ, обусловленной общим облучением, зависит от степени тяжести заболевания:
1) ХЛБ 1 степени:
- общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим с обязательным пребыванием на воздухе, полноценное высококалорийное питание, лечебная гимнастика и массаж, физиотерапевтические процедуры, витамины, адаптогены)
- по показаниям - симптоматические средства (при функциональных нарушения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы)
- санаторно-курортное лечение
2) ХЛБ 2 степени - должно проводиться в стационаре в течение 2-3 месяцев:
- общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим, высококалорийное питание, физиотерапия)
- заместительная терапия в виде переливаний недостающих компонентов крови (но не стимуляторов кроветворения, т.к. регенерация и так уже повышена)
- по показания - симптоматические средства
- после стационарного лечения больной должен находиться под систематическим врачебным наблюдением, может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение.
3) ХЛБ 3 степени - проводят все мероприятия, применяемые при лечении ХЛБ второй степени, +:
- тщательный уход за больным, гигиеническое содержание полости рта и кожи
- антибиотики широкого спектра в больших дозировках для профилактики инфекционных осложнений
- активная антигеморрагическая терапия
- по показания - симптоматические средства
96. Принципы медицинской сортировки пораженных и больных в медицинских пунктах и лечебных учреждениях. Особенности ее проведения при одновременном массовом поступлении пораженных и больных.
Для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, характерно массовое поступление на этапы медицинской эвакуации в относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказании преимущественно терапевтической помощи.
Сортировка пораженных и больных должна проводиться на батальонном и полковом медицинских пунктах, в медико-санитарных батальонах и госпиталях с целью выделения из всего потока поступающих таких относительно однородных групп пострадавших, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных мероприятий и имеют сходную эвакуационную характеристику.
Принципы медицинской сортировки пораженных и больных:
1) выделение на сортировочном посту группы пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и изоляции (пораженные химическим и биологическим оружием, ионизирующей радиацией, больные с контагиозными инфекциями и с острыми реактивными состояниями); инфекционные больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, больные с реактивными состояниями – в психоизолятор, в отдельный поток формируются пострадавшие, нуждающиеся в санитарной обработке
2) разделение всех поступающих по принципу нуждаемости на:
а) группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации:
- агонирующие больные, нуждающиеся лишь в облегчении страданий и уходе
- легкопораженные, которые оставляются на короткие сроки лечения в данном учреждении с последующим возвращением в часть;
- нуждающиеся в неотложной помощи по жизненым показаниям (ОЛБ, пораженные отравляющими веществами и биологическим оружием, некоторые соматические больные, психоневрологические больные)
б) группы не нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации:
- больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено
- контингенты, которые нуждаются в проведении сложных терапевтических мероприятий, не предусмотренных штатными возможностями данного медицинского подразделения или части
В приемно-сортировочном отделении выделяют 4 группы больных: 1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи по жизненным показаниям; 2) не нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе; 3) легкобольные; 4) агонирующие.
3) определение, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного), для этого выделяются:
а) временно нетранспортабельные (больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражения микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью) – но иногда могут эвакуироваться санавиацией
б) подлежающие эвакуации в первую очередь (тяжелобольные и пораженные, для которых в связи с их состоянием должен быть предоставлен санитарный автотранспорт как можно быстрее)
в) подлежащие эвакуации во вторую очередь (пораженные и больные легкой и средней степени тяжести – эвакуируются автотранспортом сидя, тяжелобольные – эвакуируются автотранспортом лежа)
Особенности проведения сортировки и оказания медицинской помощи при одновременном массовом поступлении пораженных и больных:
1) необходимо быстро оказать специальную (в том числе антидотную) помощь при некоторых формах поражения (отравляющие вещества, биологическое оружие) – приравнивается к мероприятиям по остановке сильного кровотечения
2) необходимо маневрировать объем оказываемой помощи - при массовых поступлениях он сокращается, а помощь оказывается преимущественно или исключительно по жизненным показаниям
3) личный состав всех медицинских пунктов (учреждений) и прежде всего врачи должны быть готовы к поступлению различных сложных контингентов больных и пораженных, нуждающихся в помощи
4) медицинская помощь оказывается в следующей последовательности:
а) первая медицинская помощь – на поле боя самим пострадавшим (самопомощь), товарищами (взаимопомощь) или медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами); проводятся простейшие мероприятия, которые могут спасти жизнь пострадавшего или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений (введение ЛС при помощи шприц-тюбика, проведение искусственного дыхания, удаление с кожи или одежды отравляющих веществ, надевание противогаза на пораженного и эвакуация его за пределы зараженного участка); используются медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические пакеты, антидоты) и запасы санитарного иммущества (в сумках санитаров)
б) доврачебная помощь – на батальонном медицинском пункте, оказывается фельдшером батальона (введение антидотов, анальгетиков, противорвотных, сердечно-сосудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа при попадании отравляющих веществ, промывание желудка, ингаляции кислорода и др.)
в) первая врачебная помощь – на полковом медицинском пункте ТОЛЬКО после проведения медицинской СОРТИРОВКИ, направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения, предупреждение развития неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации (неотложные мероприятия – введение антидотов и антитоксических сывороток, удаление отравляющих веществ с кожных покровов и слизистой глаз, зондовое промывание желудка, инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, противорвотных и др. и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено – назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пораженного); в зависимости от обстановки объем помощи сокращается за счет мероприятий второй группы.
На данном этапе заполняется первичная медицинская карточка (диагноз заболевания, врачебные назначения), которая следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания.
г) квалифицированная медицинская помощь – в медико-санитарных батальонах и госпиталях, направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений, профилактику вероятных осложнений, создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных (неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного или вызывающих крайнее беспокойство – психомоторное возбуждение и др. и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено); объем помощи зависит от условий боевой обстановки (при необходимости сокращается за счет мероприятий второй группы)
д) специализированная помощь - в госпиталях (терапевтическом, неврологическом, инфекционном, туберкулезном и др.), преследует те же цели, что и квалифицированная медицинская помощь, но осуществляется врачами-специалистами в госпиталях, имеющих специальное оснащение.
ТУБЕРКУЛЁЗ.
97. Современная концепция лечения больных туберкулёзом.
Ведущее место в лечении больных ТБ занимает антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (ПТБП). В настоящее время ВОЗ рекомендуется стратегия борьбы с туберкулезом DOTS (Directly Observed Treatment Short-coursе - лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением), показавшая высокую эффективность и позволившая сократить до 6-9 месяцев сроки лечения больных ТБ.
Основные принципы химиотерапии ТБ:
1. Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой двухэтапное применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения.
Основные ПТБП: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S).
Резервные ПТБП - используют для лечения лекарственно-устойчивого ТБ: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS), рифабутин (Rfb).
2. Для проведения адекватной противотуберкулезной терапии выделяют ряд категорий больных:
категория I - впервые выявленные больные ТБ органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами и др.): на 1-ом этапе химиотерапии – 4 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) в течение 2 мес (при сохранении бактериовыделения – 3 мес.), на 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.
категория II - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва: на 1-ом этапе - 5 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) в течение 2 мес., затем еще 1 мес. 4 препарата (без стрептомицина), 2-ой этап - 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, этамбутол) ежедневно или через день в течение 5 месяцев
категория III - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами заболевания, не вошедшими в I категорию: 1-ый этап – 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в течение 2 мес., 2-ой этап – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин/этамбутол) в течение 4 мес.
3. В процессе химиотерапии необходимо обеспечить строгий и систематический контроль медперсонала за прием назначенных ПТБП, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
4. Дозировка ПТБП должна проводится с учетом массы тела, особенностей метаболизма каждого препарата и наличия сопутствующих заболеваний (при умеренной дисфункции печени лучше использовать вместо рифампицин рифабутин, при нарушении функции почек коррегируются дозы изониазида, пиразинамида, этамбутола, а ПТБП назначаются по интермиттирующей схеме). Назначение ПТБП с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики позволяет, не повышая дозы, увеличить концентрацию препаратов в крови с целью превышения порога устойчивости МБТ и значительно уменьшить возможность развития побочных реакций.
5. Эффективность многих ПТБП определяется путем и режимом их введения. Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТБП лучше принимать натощак; допускается прием некоторых ЛС после приема пищи, особенно при их плохой переносимости (изониазид, ПАСК, тиоцетазон через 30-40 минут после еды, а рифампицин, протионамид, этионамид через 1-2 часа после еды). При распространенных специфических процессах, хронических формах ТБ может быть показано парентеральное введение ПТБП.
6. Последовательное назначение ПТП не должно применяться из-за увеличения селекции устойчивых штаммов МБТ. Режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов и их взаимодействие, суточные дозы, способ, кратность и время введения.
7. Помимо стандартных химиопрепаратов могут использоваться ЛС с бифункциональной активностью – антибактериальной и иммуномодулирующей – изофон (производное гидразида изоникотиновой кислоты и метилурацила) – схемы с применением изофона показаны при:
а) всех формах ТБ органов дыхания с признаками вторичного иммунодефицита
б) всех формах ТБ органов дыхания с развитием неустранимых побочных реакций на изониазид
в) больных ТБ органов дыхания с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у лиц пожилого возраста при наличии высокого риска развития побочных реакций на изониазид и его производные
8. По показаниям в терапии ТБ используют хирургические методы лечения: резекцию легких, пневмонэктомию (для удаления конгломератов очагов, туберкулем, каверн), торакопластику (при деструктивных формах ТБ и невозможности выполнить резекцию легких), экстраплевральную пломбировку (силиконовым мешком с гелем между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой), дренирование, санацию каверны, кавернотомию с кавернопластикой, видеоторакоскопическую санацию плевральной полости, плеврэктомию (эмпиемэктомию), плевропневмонэктомию, удаление казеозно-некротических л.у., искусственных пневмоторакс и др.
98. Методы обследования больных при подозрении на туберкулёз органов дыхания: обязательный диагностический минимум, дополнительные методы обследования.
Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:
1) обязательный диагностический минимум (ОДМ):
а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного
б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания
в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография
г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).
д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре
Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.
При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.
е) клинические анализы крови и мочи
2) дополнительные методы исследования (ДМИ):
А. 1-ая группа - неинвазивные дополнительные методы исследования:
а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.
Методы определения вирулентности (т.е. степени патогенности) МБТ:
1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны
2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов