4. БАК: определение оксилизина и оксипролина (маркеры фиброзообразования)
5. Исследование функций внешнего дыхания (спирография и др.) – могут быть в норме даже при III стадии П.
Принципы лечения П.:
1. Мероприятия, способствующие уменьшению отложения пыли в легких, ее выведению, торможению фиброзообразования:
- исключить любой контакт с производственной пылью
- теплые щелочные и соляно-щелочные ингаляции с 2% р-ром натрия гидрокарбоната, щелочными и кальциевыми минеральными водами (активируют мукоцилиарный транспорт, способствуя выведению пыли)
- ФТЛ: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами, УВЧ-терапия (активируют местный иммунитет, замедляют фиброзообразование)
2. Улучшение дыхательной функции и газообмена: специальная дыхательная гимнастика
3. Повышение общей резистентности организма (адаптогены, иммуностимуляторы и др.)
4. Лечение сопутствующей патологии и присоединившихся осложнений (хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулеза и др.)
5. Санаторно-курортное лечение показано лишь больных I и II стадий П. без признаков дыхательной и сердечно-сосудистой декомпенсации (местные санатории).
МСЭ: все больные с П. нетрудоспособны в своей профессии.
93. Профессиональная интоксикация свинцом: клиника, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза.
Свинец и его соединения используют в промышленности для изготовления некоторых сплавов, аккумуляторов, припоев, химической аппаратуры, защитных средств от ионизирующей радиации и др., при этом из неорганических соединений свинца наиболее опасны растворимые в организме (свинца ацетат, свинца карбонат, свинца нитрат).
Поступление и выведение свинца.
В организм в производственных условиях соединения свинца поступают в основном через дыхательные пути в виде пыли, аэрозоля, паров. 90-95% поступившего свинца накапливается в костях, вытесняя кальций (стабильная фракция), 5% - в эритроцитах и паренхиматозных органах (обмениваемая фракция).
Выводится свинец из организма через почки (75-80%), кишечник (15%), с потом, слюной, молоком в период лактации (из-за этого у женщин в послеродовом периоде при дефиците железа повышается содержание свинца в организме и в грудном молоке – опасность интоксикации для ребенка!!!).
Свинец вызывает специфическое поражение кроветворной, нервной, пищеварительной систем, вторичную подагру (из-за нарушения порфиринового обмена), эндокринные нарушения (поражение щитовидной железы, гонад), нарушения иммунитета.
Основные механизмы действия свинца в организме:
а) свинец + сульфгидрильные группы ряда ферментов биосинтеза гема (аминолевулиновой кислоты, гемсинтетазы) --> накопление в эритроцитах не использованных в синтезе гема протопорфирина и железа --> повышение железа в сыворотке крови, появление эритроцитов, содержащих железо (сидероцитов) --> гипохромная гиперсидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия
б) непосредственное действие на эритроциты --> снижение жизнеспособности, гемолиз зрелых эритроцитов, вымывание ранних форм эритроцитов из костного мозга --> ретикулоцитоз, появление эритроцитов с базофильной зернистостью
в) непосредственное поражение нейронов --> преобладание процессов торможения над процессами возбуждения в ЦНС, стойкие органические изменения в виде миелополиневрита, энцефалопатии и энцефалополиневрита, «свинцовая колика» (при перевозбуждении вегетативных центров вегетативной НС)
г) поражение проксимальных канальцев почек с их разрушением и замещением соединительной тканью
Клиника и диагностика свинцовой интоксикации:
1) начальная форма:
- «свиновая анемия», ретикулоцитоз 20-25%, появление эритроцитов с базофильной зернистостью 3-4: 10.000
- увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты в моче до 6-10 мг (в норме 0,5-2,5 мг)
- копропорфиринурия 100-300 мкг на 1 г креатинина (в норме до 60 мкг на 1 г креатинина)
- клинические симптомы отравления отсутствуют
2) легкая форма:
- астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, общая слабость, раздражительность, головная боль, снижение памяти, дисфункция органов чувств и др.)
- начальные проявления полинейропатии (нерезкие боли и чувство слабости в руках и ногах, локальная гипотрофия мышц конечностей, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов, гипестезия дистальных отделов конечностей)
- «свинцовая анемия», ретикулоцитоз 25-30%, эритроциты с базофильной зернистостью > 4:10.000
- увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты в моче до 15-20 мг
- копропорфиринурия 300-500 мкг на 1 г креатинина
3) выраженная форма:
- выраженный анемический синдром, ретикулоцитоз 35-40%, эритроциты с базофильной зернистостью в большом количестве, снижение уровня гемоглобина в крови
- выраженный астеновегетативный синдром
- выраженная полинейропатия с вегетативно-сосудистыми расстройствами (цианоз и снижение температуры в дистальных отделах конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная периферическая пульсация сосудов, судороги в мышцах), парезами, параличами, атрофией мышц.
- токсическое поражение печени (в первую очередь – нарушение функциональных проб)
- токсическая энцефалопатия (вплоть до острых мозговых расстройств)
- свинцовая колика (резко разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения; брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько уменьшаются; пальпируются уплотненные петли кишечника; характерны запоры, стул в виде овечьего кала (из-за спастико-атонических явлений в кишечнике); всегда сопровождается алой мочой (из-за копропорфиринурии) и явлениями артериальной гипертензии)
- увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты в моче до 25-30 мг
- копропорфиринурия > 500 мкг на 1 г креатинина
Лечение свинцовой интоксикации:
1. Прекращение контакта со свинцом.
2. Этиотропные антидоты – комплексоны: тетацин-кальций (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в/в струйно медленно по 20 мл 10% р-ра 1 раз/сут 3 раза с интервалом 4-5 дней, пентацин в/в струйно медленно по 20 мл 5% р-ра 3 дня, унитиол, D-пеницилламин в капс. 150 мг по 450-900 мг/сут внутрь 2-4 недели – свинец замещает ион кальция в комплексонах, после чего образованное растворимое соединение выводится из организма.
3. Адсорбенты (уголь активированный, полифепан), пектины и др. для снижения всасывания свинца в кишечнике.
4. Лечение осложнений свинцовой интоксикации: «свинцовая колика» - комплексонотерапия + грелки на живот, теплые ванны + инъекция атропина, новокоиновые паранефральные блокады; астеновегетативный синдром – в/в глюкоза с аскорбиновой кислотой, витамины В1, В6, адаптогены (элеутерококк, лимонник китайский), малые дозы стимулирующих анксиолитиков (триоксазин, медазепам), хвойные ванны и др.; полиневритический синдром – серные ванны, массаж, кинезотерапия, витаминотерапия и т.д.
МСЭ при свинцовой интоксикации:
а) начальная форма – временный (до 2 мес) перевод на работу вне контакта со свинцом, общеукрепляющая и «выделительная» терапия, затем возврат на прежнее место работы
б) легкая форма – лечение в стационаре («выделительная» терапия), отстранение от работы со свинцом до нормализации лабораторных показателей, затем возврат на прежнее место работы
в) выраженная форма – длительное лечение в стационаре («выделительная» и общеукрепляющая терапия) + полное отстранение от работ, связанных с применением свинца.
94. Профессиональная интоксикация органическими растворителями (бензол и его гомологи), этиопатогенез, клиника, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза.
Этиология интоксикации органическими растворителями: бензол и гомологи (галогено-, нитро-, аминосоединения) широко используются в качестве растворителей лаков и красок, при получении синтетических волокон и каучука, клейке изоляционных материалов, синтезе инсекцидов, взрывчатых веществ и др.
Поражение бензолом возникает при длительном времени контакта с бензолом, а также при превышении его ПДК выше 5 мг/м3.
Проникновение, распределение и выведение органических растворителей (ОР):
Проникновение ОР: в виде паров через легкие – основной путь, через неповрежденную кожу.
Распределение ОР: при острой интоксикации (из-за кратковременного вдыхания больших концентраций паров бензола) – в крови, мозге, печени, надпочечниках, при хронической интоксикации (из-за длительного вдыхания небольших концентраций паров ОР или при систематическом их попадании на кожные покровы) – в жировой ткани и костном мозге.
Выведение ОР: значительная часть выводится в неизмененном виде при дыхании, другая часть окисляется с образованием фенолов, дифенолов, выводящихся с мочой в коньюгированном виде с глюкуроновой кислотой или с соединениями серы.
Патогенез интоксикации органическими растворителями:
1) ОР вызывают снижение продукции клеточных элементов органами кроветворения из-за непосредственного токсического влияния на стволовые клетки красного костного мозга
2) ОР непосредственно поражают нейроны ЦНС с развитием нейродистрофических процессов
3) ОР могут приводить к развитию неопластических процессах в костном мозге путем влияния на процесс митоза и хромосомный аппарат кроветворных клеток
Специфическое поражение ОР характерно для системы кроветворения, ЦНС, миокарда, печени и почек.
Клиническое течение острой интоксикации ОР.
В первую очередь поражается нервная система.
а) легкая степень острой интоксикации ОР: эйфория, возбуждение, общая слабость, головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота; симптомы нестойки, исчезают в течение нескольких часов
б) средняя степень острой интоксикации ОР:
- неадекватное поведение, беспокойство
- выраженная общая слабость, головокружение, головная боль
- бледность кожных покровов
- снижение температуры тела, падение АД, тахипноэ, тахикардия
- мышечные подергивания, тонические и клонические судороги, расширение зрачков
- возможно полная потеря сознания, мышечная кома
- впоследствие могут остаться стойкие функциональные нарушения НС в виде астеновегетативного синдрома
в) тяжелая степень острой интоксикации ОР: мгновенная потеря сознания, токсическая кома с остановкой дыхания из-за паралича дыхательного центра с последующим летальным исходом.
Клиническое течение хронической интоксикации ОР.
В первую очередь поражается костномозговое кроветворение, функциональные нарушения НС наступают на фоне гематологических сдвигов; изменения в кроветворении наблюдаются в следующей последовательности:
1) кратковременный умеренный лейкоцитоз (из-за стимулирующего влияния бензола на костный мозг), сменяющийся лейкопенией с абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом
2) тромбоцитопения со снижением в периферической крови молодых форм тромбоцитов (кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, петехии на коже, положительные симптомы жгута и щипка)
3) апластическая анемия с появлением макроцитов (анемический синдром)
Изменения в костном мозге сопровождаются периодическими ноющими болями в трубчатых костях.
Функциональные нарушения НС наблюдаются в виде:
а) астеновегетативного синдрома – быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, гипергидроз ладоней, лабильной пульса и АД
б) полиневритического синдрома с преимущественным поражением чувствительных и вегетативных волокон – боли, парестезии, снижение кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидроз и отечность пальцев
в) фуникулярного миелоза – слабость и боли в ногах, нарушение координации движений, снижение глубокой мышечной чувствительности, ахилловых рефлексов
г) токсической энцефалопатии – микроорганическая симптоматика с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами, снижением внимания и памяти, психотическими состояниями
Диагностические критерии степеней тяжести хронической интоксикации ОР:
а) легкая степень хронической интоксикации ОР:
- астенический синдром
- нестойкая лейкопения до 4*109/л, умеренный ретикулоцитоз
б) средняя степень хронической интоксикации ОР:
- астенический синдром
- вегето-сенсорная полинейропатия
- геморрагический синдром (связан не только с тромбоцитопенией, но и с дефицитом витамина С)
- гепатомегалия, печень болезненна при пальпации, печеночные ферменты повышены
- лейкопения до 3,0-3,5*109/л; тромбоцитопения до 120-100*109/л и менее, удлинение времени кровотечения; умеренная гипохромная анемия, ретикулоцитоз; повышение СОЭ
в) тяжелая степень хронической интоксикации ОР:
- резко выраженный астенический синдром
- фуникулярный миелоз, токсическая энцефалопатия
- выраженный геморрагический синдром с тотальной кровоточивостью слизистых, множественными петехиями на коже, резко положительными симптомами щипка и жгута
- токсическо-химический гепатит, миокардиодистрофия
- лейкопения <2*109/л; тромбоцитопения до 100-50*109/л и менее, удлинение времени кровотечения; выраженная гипохромная анемия; повышение СОЭ до 50-70 мм. рт.ст.; тотальная гипоплазия в пунктате костного мозга
Атипичные формы хронической интоксикации ОР:
1) синдром гипопластической анемии с неизмененным тромбоцитопоэзом
2) поражение мегакариоцитопоэза без наличия гипопластической анемии
3) бензольный лейкоз – острый или хронический
Лечение интоксикации ОР:
1. Острая интоксикация: удалить пострадавшего из загазованного помещения, обеспечить ему покой; при возбуждении – седативные ЛС (препараты брома, валерианы), по показаниям – сердечно-сосудистые препараты (кофеин, кордиамин), инфузии глюкозы с аскорбиновой кислотой; при остановке дыхания – перевод на ИВЛ
2. Хроническая интоксикация:
а) легкой степени – общеукрепляющая терапия (седативные, витамины В1, С, полноценное питание, прогулки на свежем воздухе)
б) средней степени - + препараты, стимулирующие лейкопоэз (натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил), ГКС, заместительная терапия (трансфузии цельной крови или лейкоцитарной, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата)
в) тяжелой степени – трансплантация гистосовместимого костного мозга со спленэктомией; антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений
МСЭ: при острой интоксикации – временная нетрудоспособность до 2 недель с последующим возвращением на прежнее место работы; при хронической интоксикации:
а) легкой степени – противопоказан контакт с веществами, влияющими на кроветворение, больные трудоспособны, показано рациональное трудоустройство на работах, не связанных с ОР
б) средней степени – противопоказан контакт с токсическими веществами, в условиях физического перенапряжения и переохлаждения, показано рациональное трудоустройство; при наличии выраженных геморрагических проявлений, анемии – направление на МРЭК для установления группы инвалидности
в) тяжелой степени – больные нетрудоспособны, направляются на МРЭК для установления инвалидности