Диффузные болезни соединительной ткани
1. Ревматоидный артрит. Этиология. Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение. Прогноз
Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.
Международная классификация болезней
M05 Серопозитивный ревматоидный артрит
M06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
Обследование
Обязательные клинические исследования
Число болезненных суставов;
Число припухших суставов;
Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ);
Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ);
Продолжительность утренней скованности (мин)
Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ);
Определение функционального индекса по HAQ
Обязательные лабораторные исследования
Общий анализ крови, томбоциты (1 раз в неделю).
Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи.
Однократно: биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), РФ, исследование синовиальной жидкости.
Обязательные инструментальные исследования
Однократно: рентгенография суставов кистей и дистальных отделов стоп, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки.
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии.
Консультации специалистов по показаниям.
Диагностика
Диагноз РА правомочен только при наличии, по крайней мере, 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны присутствовать, по крайней мере, в течение 6 недель. Не исключаются больные с 2 клиническими диагнозами. Обозначения "классический", "определенный" и "вероятный" РА не используется.
| Критерий | Проявление |
| 1.Утренняя скованность | Утренняя скованность в (или вокруг) суставах продолжительностью минимум 1 час до максимального уменьшения |
| 2. Артрит 3 или более суставных зон | Отек или выпот, по крайней мере, в 3 суставах, установленный врачом. Возможно поражение 14 суставных зон на правых и левых конечностях: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, запястные, локтевые, голеностопные суставы. |
| 3. Артрит суставов кистей | Отек, по крайней мере, одной суставной зоны запястья, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. |
| 4. Симметричный артрит | Одномоментное поражение одинаковых суставных зон на обеих частях тела (двухстороннее поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюстнефаланговых суставов возможно без абсолютной симметрии) |
| 5. Ревматоидные узелки | Подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела или разгибательных поверхностях или в околосуставных участках, установленные врачом |
| 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови | Обнаружение повышенной концентрации "ревматоидного фактора" в сыворотке любым методом, дающим положительные результаты не более, чем у 5% лиц в контроле. |
| 7. Рентгенологические изменения | Рентгенологические изменения; типичные для РА в кистях и стопах, включающие эрозии или несомненную костную декальцификацию, локализующиеся или наиболее выраженные в пораженных суставах (только остеоартритические изменения не учитываются) |
Определение характера течения
| Признак | Проявление | Баллы |
| Появление более 4 новых эрозий | в проксимальных м/ф, пястно-фаланговых, пястно-запястных, запястье, лучезапястных, плюснефаланговых суставах (за 12 мес.) | 5 |
| Появление остеолиза | отсутствие 1/3 головки сустава (за 12 мес.) | 5 |
| Появление анкилоза | в первые 3 года заболевания | 4 |
| Некроз кости | Появление асептического некроза головки кости. | 3 |
| Формирование стойких контрактур | бутоньерка, «лебединая шея», Z-образная деформация запястья, ульнарная девиация, «петушиный гребень» (за 12 мес.). | 3 |
| Ранние признаки структурно-анатомических нарушений периартикулярных тканей | появление слабости суставной капсулы, появление смещаемости сухожилий сгибателей, пальцев в покое и при движении, появление смещаемости шиловидного отростка локтевой кости, появление смещаемости костей запястья, уменьшение физиологической гиперэкстензии пястно-запястных суставов менее 30° (за 12 мес.) | 3 |
| Поздние признаки структурно-анатомических нарушений периартикулярных тканей | наличие невправимого подвывиха сустава, наличие некоррегируемой ульнарной девиации | 2 |
| Появлений осложнений | вторичный амилоидоз, остеопороз | 3 |
Значение 0 - 2 балла - течение без существенного прогрессирования; 2 - 5 баллов - умеренно прогрессирующее 6 и более баллов - быстро прогрессирующее:
Характеристика лечебных мероприятий
Задачи терапии
· Уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек и скованность суставов
· Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов
· Сохранение качества жизни
· Достижение клинической ремиссии
· Увеличение продолжительности жизни
Нефармакологические методы лечения
Рекомендации по изменению стереотипа двигательной активности для профилактики прогрессирования деформации, лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению (только больным с минимальной активностью или в стадии ремиссии), применению ортопедических протезов из термопластика, диетическому питанию.
При РА не прогрессирующего течения(5-20%).
А) Симптом – модифицирующая терапия.
"Стандартные» НПВП: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем 25 мг 3 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.
Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 (или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно).
В) При минимальной или умеренной активности – физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов).
При РА с умеренным прогрессированием.
А) Симптом – модифицирующая терапия.
"Стандартные» НПВП: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем 25 мг 3 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.
Глюкокортикостероидные препараты (при недостаточности или непереносимости НПВП). Преднизолон 7,5 мг/сутки в один прием в ночные часы и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мгпо 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней.
Б) Болезнь – модифицирующая терапия.
Метотрексат 7,5 - 15 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю в сочетании с фолиевой кислотой 1 мг/день (кроме дня приема метотрексата) или
Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-й инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1,6-2 г. При отсутствии клинического эффекта лечение прекратить. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц.
При наличии противопоказаний для назначения метотрексата и Натрия ауротиомалата - сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки.
В) При минимальной или умеренной активности – физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов).
При прогрессирующем РА.
А) Симптом – модифицирующая терапия.
"Стандартные» НПВП: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем 25 мг 3 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.
Глюкокортикостероидные препараты (при недостаточности или непереносимости НПВП). Преднизолон 7,5 мг/сутки в один прием в ночные часы и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мгпо 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней.
Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 (или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно) и/или метотрексат 5-10 мг в неделю: по 2,5 мг через 12 часов 2 дня в неделю, и/или сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца, с последующим переходом на поддерживающую дозу - по 1 т 2 раза в сутки.