Фолиеводефицитная анемия – мегалобластная анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты или нарушения ее утилизации в процессе эритропоэза.
ЭТИОЛОГИЯ: недостаточное поступление ФК в организм, нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции, повышенной утилизации ФК (гемолиз, гемобластозы, онко-заболевания), беременные с гемолитической анемией, недоношенные дети, алкоголизм, цирроз печени.
ПАТОГЕНЕЗ: дефицит ФК à нарушение б/с ДНК à замедление нормального созревания гемопоэтических кл-к, нарушение синхронности созревания и гемоглобинизации Эц à мегалобластое кроветворение.
КЛИНИКА: см.
4. Геморрагические диатезы. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТИПАМ КРОВОТОЧИВОСТИ:
1. Капиллярный тип (петехиально-синячковый): возникают кровоизлияния под кожу (пурпура) до 1 см, петехии 1-2 мм, экхимозы 1-2 см
· Тц-пении, Тц-патии
2. Гематомный тип: болезненные крофоизлияния в ПЖК, мм, полости суставов, забрюшинно.
· Гемофилия, приобретенные коагулопатии
3. Смешанный тип:
· ДВС-синдром, б-нь Вилебранда
4. Васкулитно-пурпурный тип: геморрагические или эритематозные высыпания по типу пурпуры:
· Васкулиты различной этиологии
5. Ангиоматозный тип: патологические кровотечения по типу телеангиэктазий, ангиомы:
· Б-нь Рандю-Ослера
5. Тромбоцитопении. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Тц-пении – уменьшение содержания Тц в крови < 150х109/л
ЭТИОЛОГИЯ: - аплазии кроветворения и нарушение дифференцировки по всем направлениям немопоэза (апластическая анемия);
- гибель кл-к в красном костном мозге à панцитопения (миелодиспластические синдромы);
- вытеснение всех ростков N-кроветворения в результате пролиферации мутантной кроветворной кл-ки (о. лейкозы);
- вытеснение кроветворной ткани опухолевыми кл-ками некостномозгового происхождения (mts злокачественных новообразований);
- ↓ б/с ДНК и нарушение деления всех кл-к, в т.ч. и мегакариоцитов (дефицит vit В12 и фолиевой кислоты);
- мутации à неполноценная мембрана Тц à легко разрушаются в периферической крови под влиянием комплемента;
- прием цитостатиков
- прием ЛС, явяющихся гаптенами и приводящими к образованию АнТ к МКЦ (гидрохлортиазид, эстрогены).
ПАТОГЕНЕЗ: ↑ разрушение Тц в крови à выпадение трофической ф-ции Тц à дистрофические изменения эндотелиальных кл-к à кровоточивость.
КЛИНИКА возникает при ↓ Тц до 20-30х109/л. Тц-пенический геморрагический синдром: кожные кровоизлияния (экхимозы на конечностях, туловище; петехии – чаще на ↓ конечностях), редко ЖКК, кровохаркание, гематурия. Кровотечение после эстракции зуба – не всегда, сразу после вмешательства, несколько часов – несколько дней.
· Идиопатическая Тц-пеническая пурпура: после перенесенной инфекции. Обильная яркая сыпь на конечностях и туловище. При ↑ Тц исчезает в течение 1 дня. Часто кровотечения из носа, десен, ЖКТ, гематурия. DS-тика: гигантские Тц в ОАК, ↑ числа и размеров МКЦ в красном костном мозге, коагуляционные тесты – N, ds-тический критерий: анити-Тц-ные АнТ. ЛЕЧЕНИЕ: дети с впервые ds-тированной идиопатической Тц-пенической пурпурой: преднизолон, при отсутствии эффекта – спленэктомия, иммуноглобулин человеческий нормальный.
· Тц-пения, связанная с приемом ЛС: (через 3-4 дня после начала приема – проходит самостоятельно через 3-5 дней после его отмены) петехиальные высыпания, носовые и маточные кровотечения.
· Тц-пения, связанная с подавлением гемопоэза: выраженная петехиальная сыпь, кровотечения из слизистых, наслаивающиеся на клинику основного заболевания.
· Тромботическая Тц-пеническая пурпура: острое начало после перенесенной вир. инфекции – лихорадка, петехии, носовые кровотечения, ЖКК, кровоизлиния в сетчатку, кровоточивость десен, реже – кровохарканья, неврологическая симптоматика. DS-тика: ОАК - ↓ HB, ↓ Тц, ретикулоцитоз; ↑ непрямого билирубина; выявление в биоптатах уч-ков кожи в местах кровоизлияний Тц-гиалиновых тромбов в мелких аа и артериолах без признаков воспаления. ЛЕЧЕНИЕ: сеансы плазмофереза с замещением не < 1,5 л плазмы, 4-5 дней.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение..
ЯБДПК- хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения - образование язв слизистой оболочки ДПК.
Этиология. Факторы способствующие язвообразованию: конституционально-наследственные особенности (0 группа крови, HLA-B5 антиген, снижение активности a1-антитрипсина), инфицирование Helicobacter pylori, стрессовые влияния, курение, алкоголь, лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, химикаты и др).
Клиническая картина. Для типичной клинической картины характерна четкая связь возникновения боли с приемом пищи. Различают ранние, поздние и "голодные" боли. Ранняя боль появляется спустя 1/2-1 ч после еды, постепенно нарастает в интенсивности, длится 1/2-2 ч и стихает по мере эвакуации желудочного содержимого. Поздняя боль возникает через 1/2-2 ч после еды на высоте пищеварения, а "голодная" боль - через значительный промежуток времени (6-7 ч), т. е. натощак, и прекращается после приема пищи. Близка к "голодной" ночная боль. Исчезновение боли после еды, приема антацидов, антихолинергических и спазмолитических препаратов, а также стихание болевого синдрома в течение первой недели адекватного лечения является характерным признаком болезни. Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину ЯБ включают различные диспепсические явления. Изжога - частый симптом болезни, встречается у 30-80% больных. Изжога может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни. Однако следует учитывать, что изжога весьма часто наблюдается и при других заболеваниях органов пищеварения и служит одним из основных признаков недостаточности кардиальной функции. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Рвота обычно возникает на высоте боли, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больной сам искусственно вызывает рвоту. У 50% больных ЯБ наблюдаются запоры. Они усиливаются в периоды обострения болезни и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения.
Диагностика.
1.Рентгенологическое обследование: симптом «ниша», к косвенным признакам относят наличие жидкости в желудке натощак, наблюдается дуоденогастральный рефлюкс, симптом «указывающего перста»- спазм в луковице на уровне язвы, но на противоположной стороне и образуется втяжение стенки органа
2.ФЭГДС с прицельной биопсией
3.УЗИ органов брюшной полости.
4. исследование кала на скрытую кровь.
5. выявление Helicobacter pylori. При выполнении ФЭГДС забирают 4 биоптата- по 2 из антрального отдела и тела желудка.
6.исследование секреторной функции желудка.
Лечение.
1.Диетотерапия. Исключать блюда (острые приправы, маринованные и копченые блюда), питание 5-6 раз в сутки.
2.Лекарственная терапия.
Трёхкомпонентная схема: - блокатор «протонного насоса» (омепразол, лансопрозол), или блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами. Пример: омепразол(20 мг 2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол(400 мг3 раза в сутки) + кларитромицин (250 мг 2 раза сутки).
Четырёхкомпонентная система: - блокатор «протонного насоса» (омепразол, лансопрозол), или блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) + препарат висмута + два противомикробных препарата.
2. Хронические гепатиты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
ХАГ – это прогрессирующее воспаление печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся наличием антител в сыворотке крови и гипергаммаглобулинемией.
Этиология – неизвестна, генетическая предрасположенность (HLA DR3, DR4)
Патогенез - повышенная иммунореактивность
1 теория: нарушение функции Т-лимфоцитов приводит к неконтролируемой продукции IgG В-лимфоцитами. Действие данных аутоантител направлено против неизмененных белков, входящих в состав мембраны гепатоцитов. Образующийся на поверхности гепатоцита комплекс антиген-антитело является мишенью для лимфоцитов, имеющих Fc-рецепторы к Ig (естественных киллеров). Для активации этих лимфоцитов не требуется предварительного взаимодействия с антигеном-мишенью. Таким образом, антигены гепатоцитов при присоединении к ним аутоантител приобретают специфичность, а лимфоциты завершают разрушение клеток.
2 теория: на поверхности гепатоцитов имеются аутоантигены, специфические для данного заболевания и связанные с HLA-антигенами. При этом происходит сенсибилизация HLA-ограниченных иммуноцитов с последующим увеличением клона сенсибилизированных эффекторных клеток. Активированные иммуноциты (цитотоксические Т-лимфоциты) инфильтрируют ткань печени и разрушают гепатоциты, на поверхности которых представлены аутоантигены-мишени. Лимфокины облегчают клеточные взаимодействия, способствуют новой экспрессии антигенов HLA 2 класса, увеличивают количество аутоантигенов, расположенных на поверхности гепатоцитов, активируют иммуноциты и принимают непосредственное участие в разрушении клеток. Одновременно происходит внутриклеточная молекулярная адгезия, вызванная провоспалительными цитокинами, что способствует прикреплению эффекторных клеток к клеткам-мишеням и облегчает их разрушение.
Клиника:
§ Заболевают преимущественно женщины, обычно выявляется у пациентов моложе 40 лет.
§ У 38 % больных имеются сопутствующие иммунные заболевания (НЯК, ДТЗ, СКВ и т.д.).
§ Имеет бессимптомное, субклиническое течение, поэтому диагностируется на стадии цирроза печени
§ Возможно острое, даже молниеносное течение; при этом иногда ставится ошибочный диагноз острого вирусного или токсического гепатита.
§ Аутоиммунный гепатит не сопровождается выраженным холестазом. Поэтому преобладание таких изменений, как повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, зуд, гиперпигментация и повреждение желчных протоков, выявляемое при гистологическом исследовании, предполагает наличие другого заболевания (например первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита или аутоиммунного холангита) – атипичные формы.
§ Отсутствуют специфические жалобы.
Диагностика:
§ иммуносерологическими маркерами аутоиммунного гепатита являются антигладкомышечные (ASMA) и антиядерные (ANA) антитела. Титр антител может колебаться; иногда они вообще исчезают, особенно во время лечения кортикостероидными гормонами. Минимального титра антител, на основании которого полученный результат относят к сероположительным, не существует, однако у взрослых пациентов титры должны быть > 1:40. Сывороточные титры > 1: 80 подтверждают правильность диагноза. (1 тип ANA — антитела к ядерным антигенам; SMA — антитела к гладкой мускулатуре, 2 тип - anti-LKM-1 — антитела к микросомам печени и почек)
§ отсутствовуют серологические свидетельства вирусных гепатитов В, С и D.
§ гипергаммаглобулинемия (особенно повышении уровня IgG (отличительный признак заболевания)
§ быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов.
§ при гистологическом исследовании ступенчатые некрозы с лобулярным гепатитом (или без такового) или мостовидными некрозами (или без таковых).
Лечение:
Преднизон в сочетании с азатиоприном или только преднизон в более высоких дозах. Обе схемы лечения одинаково эффективны; при этом возникает клиническая, биохимическая и гистологическая ремиссия заболевания, а также увеличивается выживаемость. Комбинированная терапия характеризуется меньшей частотой возникновения побочных эффектов по сравнению с монотерапией высокими дозами, поэтому предпочтительна у тех больных, которые хорошо переносят азатиоприн. При монотерапии стероидными гормонами выраженные побочные эффекты не развиваются, если курс лечения составляет менее 18 месяцев, а доза преднизона не превышает 10 мг/сут
Лечение традиционными методами продолжают до наступления ремиссии, развития побочных эффектов, клинического ухудшения состояния (срыва компенсаторных реакций) или подтверждения факта недостаточной эффективности. Основная проблема лечения больных с аутоиммунным гепатитом — рецидивирование заболевания после прекращения стероидной терапии.
ХВГ – персистирующее воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное привести к циррозу печени и печеночно-клеточному раку.
КЛАССИФИКАЦИЯ: - ХВГ В, С, D, неуточненной этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся более 6 мес, вызванное неизвестным вирусом).
КЛИНИКА: течение – латентное. Жалобы – общая слабость, быстрая утомляемость, артралгии, отсутствие аппетита, постоянные боли в правом подреберье. Желтуха, асцит, кровоподтеки при незначительных травмах, продолжительные кровотечения при незначительных травмах – нарушение ф-ции печени в терминальной стадии (цирроз). Внепеченочные поражения: гепетит В - узелковый полиартериит, хр. гломерулонефрит, гепатит С – гриоглобулины (ЦИК) à артралгии, артриты, сосудистая пурпура, мезангиокапиллярный нефрит, В-клеточная лимфома, сухой кератоконъюнктивит, синдром Рейно, миокардит,полимиозит, красный плоский лишай.
ЛЕЧЕНИЕ: Критерии успешного лечения – стойкя элиминация вируса из крови, нормализация активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины в печени.
· Хр. гепатит В
1. α-ИФ (иммуностимулирующее действие) 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 р/нед в/м или п/к. Хр. HbeAg-позитивный гепатит – 4-6 мес, хр. HbeAg-негативный гепатит – 12 мес.
2. ЛС с прямым противовирусным действием, основанном на подавлении репликации вируса – нуклеозидные аналоги (лмивудин 100 мг/сут внутрь) – 1 год и более.
· Хр. гепатит С: пролонгированный ИФ – пэгинтерферон-α 1 р/нед + нуклеозидный аналог рибавирина 12-15 мг/кг ежещневно 6-12 мес.
· Хр. гепатит D: ↑ дозы ИФ 5-10 млн ЕД ежедневно или ч/з день 1 год и более.