II . Медикаментозное лечение ХСН
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности.
1. Основные группы препаратов – лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы во всем мире именно для лечения ХСН:
§ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - показаны всем больным с ХСН, не зависимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл).
§ Бета-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяются дополнительно после назначения ингибиторов АПФ: кардиоселективные бета-адреноблокаторы метопролол, бисопролол, небиволол, а также некардиоселективный с дополнительными свойствами α1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол.
§ Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с задержкой натрия и воды в организме (диакарб, лазикс, гипотиазид)
§ Сердечные гликозиды - показаны в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии остаются средством выбора (дигоксин).
§ Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон, верошпирон) - применяются вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН.
2. Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.
§ Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - используют у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ, в качестве альтернативного препарата (лозартан, вальсартан).
3. Вспомогательные средства — эффект и влияние на прогноз не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:
§Периферические вазодилататоры (нитраты) — в качестве дополнительных средств при лечении сопутствующей выраженной стенокардии.
§Блокаторы кальциевых каналов (длительно действующие дигидропиридины) — в комплексной терапии сопутствующей ХСН стенокардии или артериальной гипертензии;
§Антиаритмические средства (амиодарон, соталол) — опасные для жизни желудочковые аритмии.
§Аспирин (и другие антиагреганты) — после перенесенного инфаркта миокарда.
§Кортикостероиды — при стойкой артериальной гипотензии.
§Негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) - при обострении ХСН, протекающей с упорной гипотонией.
§Непрямые антикоагулянты — при фибрилляции предсердий и после операций на клапанах сердца.
§ Статины — при гипер- и дислипопротеидемиях.
III . Хирургическое лечение:
- Операция по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование) - показаны больным с ХСН ишемической этиологии.
- Операция по коррекции митральной регургитации (вмешательства на митральном клапане).
- Постановка водителей ритма - используется у пациентов с выраженной брадикардией.
- Ресинхронизация деятельности сердца с помощью бивентрикулярной стимуляции - применяется при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора - у больных с документированной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков для лечения рецидивов.
- Радиочастотная катетерная деструкция — у пациентов с ХСН и реципрокными тахикардиями, выборочно у больных с фибрилляцией предсердий.
- Трансплантация сердца — при терминальной стадии ХСН и отсутствии возможности альтернативного лечения.
- Искусственный левый желудочек - показан в качестве временной поддержки пациента при ожидании трансплантации сердца.
10. Экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.