2. Для уменьшения отека головного мозга внутривенно ввести 125 мг гидрокортизона
3. При ясной клинике ушиба головного мозга для быстрого снятия отека вводят 2-
4 мл (40-80 мг) раствора лазикса внутривенно в сочетании с 5%-ным раствором
глюкозы в количестве 500 мл.
4. При наличии судорожного синдрома ввести 10-20 мг седуксена в 20 мл
изотонического раствора хлорида натрия - не быстрее, чем за 2 минуты:
- при отсутствии эффекта от первого введения седуксена через 5 минут этот же
препарат вводят повторно в половинной дозе (10 мг) и также медленно,
- при отсутствии эффекта от двукратного введения седуксена спустя 5-7 минут
после второй инъекции вводят оксибутират натрия 70-120 мг/ кг массы тела
пострадавшего (медленно, 1-2 мл в минуту). Для потенцирования указанных ле
карств внутримышечно вводят 10%-ную сернокислую магнезию;
- госпитализировать нейрохирургическое отделение.
Формулировка диагноза: ушиб головного мозга (со сдавлением или без него).
Сдавление головного мозга внутричерепными гематомами
Эпидуральная гематома - это ограниченное скопление (80-120 мл) крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой Надоболочечные кровоизлияния возникают от прямого механизма травмы. Источником кровотечения является средняя оболочечная артерия. Локализация - височная область
Из анамнеза выявляют наличие травмы головы, сопровождающиеся потерей сознания. При возвращении сознания пострадавшие отмечают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту.
В дальнейшем клиническом течении можно выделить 4 стадии: светлый промежуток, стадию возбуждения, торможения и мозговой комы.
Светлый промежуток - короткий, от нескольких часов до двух суток. Эта стадия начинается с момента возвращения сознания. На протяжении первых часов выраженность общемозговых симптомов угасает. Исчезают головная боль, головокружение, пострадавшие правильно ориентируются во времени и пространстве.
В стадии возбуждения пострадавший излишне активен, появляется неосознанная тревога. Лицо гиперемировано. Больные не выносят яркого света, шума. Появляется упорная рвота, замедляется пульс до 50-60 ударов в минуту. Дыхание учащено до 30 в минуту. При перкуссии черепа можно выявить участки усиления болезненности.
В стадии торможения (оглушенности, сопора) больной безучастен
окружающему. Артериальное давление на противоположном от очага поражения будет на 15-20 мм рт ст. выше, чем на руке со стороны гематомы. Отмечаются расширение зрачка на стороне гематомы, сглаженность носогубной складки, девиация языка, спастический гемипарез, положительные симптомы Кернинга и Брудзинского.
В стадии мозговой комы с развитием дислокации мозга происходит переход брадикардии в тахикардию, артериальное давление снижается вплоть до критического. Положительные симптомы "плавающего взора", двусторонний мидриаз с отсутствием реакций зрачков на свет.
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома - это скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками головного мозга. Источник кровотечения - вены сагиттального синуса.
Клинические проявления субдуральной гематомы близки к эпидуральным кровоизлияниям. На догоспитальном этапе очень трудно провести четкую дифференциальную диагностику.
Внутримозговые гематомы Внутримозговые гематомы - это кровоизлияние в вещество мозга. Частая локализация в лобно-височную область. Размеры кровоизлияния - от 1 до 3 см.
Клиника. Светлый промежуток наблюдается у половины больных. После первичной утраты сознания через нескольких часов наступает внезапно сопор с дальнейшим переходом в мозговую кому. Быстро развивается нарушение дыхания.
Внутрижелудочковые гематомы
Этот вид геморрагии встречается только на фоне ушиба головного мозга тяжелой степени. Светлого промежутка, как правило, нет. Сразу же вслед за травмой наступает кома. Лицо, шея пострадавшего гиперемированы с явлениями гипергидроза. Наблюдается характерное выраженное возбуждение с наличием горметонии. АД повышено, тахикардия - до 160 ударов в минуту, тахипноэ - до 30-40. Происходит быстрое развитие патологического типа дыхания. Гипертермия тела повышается до 40 °С и более (синдром Давиденкова).
Двигательно-тонические феномены проявляются в виде жестикуляции, движений руками (почесыванием). Подкорковые гиперкинезы - сосательные, чмокающие.
Субарахноидальные кровоизлияния
Это посттравматическое скопление крови в подпаутинном пространстве. Особенность этой гематомы в том, что она не дает локального сдавления головного мозга. Клинически протекает на фоне его ушиба. Утрата сознания после первичной травмы сменяется состоянием оглушенности, дезориентации, психомоторным возбуждением.
Менингиальные симптомы развиваются к концу первых суток, как реакция раздражения оболочек кровью гематомы. Пострадавший отмечает интенсивные боли в лобной и затылочной областях, в глазах, жалуется на светобоязнь. Наблюдается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернинга. Повышается температура тела на 1,5-2 °С выше нормы.
Неотложная помощь
При субарахноидальных кровоизлияниях необходимо:
- по показаниям на месте происшествия и в пути следования проводить легочно-
сердечную реанимацию;
- госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
Формулировка диагноза: Закрытая черепно-мозговая травма. Эпидуральная гематома
Переломы основания черепа
Травмогенез. чаще всего переломы основания черепа происходят от непрямого механизма травмы при падении с высоты на голову, таз или на нижние конечности, а также сочетаются с переломами свода черепа
В клиническом течении различают перелом передней, средней и задних черепных ямок.
Клиника перелома передней черепно-мозговой ямки
В результате перелома передней черепно-мозговой ямки возникает кровоизлияние в параорбитальную клетчатку (симптом "очков"). Травматические "очки" появляются через 12-24 часа с момента травмы, поэтому этот симптом врачи скорой помощи встречают очень редко (окраска кровоподтеков гомогенная, не выходит за пределы глазниц, симметрична). Пальпация безболезненна. Отсутствуют признаки механического воздействия - раны, ссадины. Врач СП должен четко дифференцировать симптом "очков" от кровоподтека. При прямой травме кровоподтеки появляются непосредственно после удара. Они не симметричны и зачастую выходят за пределы глазницы. При пальпации болезненны. Имеются признаки механического воздействия - ссадины, раны.
Объективным признаком перелома передней черепно-мозговой ямки является ликворея из носовых ходов. Для дифференциальной диагностики ликвореи, смешанной с кровью, можно
провести следующую пробу: кровь с примесью церебральной жидкости на хлопчатобумажной ткани дает пятно в виде двух колец разной окраски. В центре она более интенсивная за счет форменных элементов крови, а по периферии имеет светлый сукровичный цвет.
Перелом может сопровождаться экзофтальмом за счет кровоизлияния в ретробульбурную клетчатку Достоверным признаком перелома является наличие подкожной эмфиземы в височноскуловой области и носа.
Перелом средней черепной ямки
Достоверными признаками этого перелома являются наличие кровоподтека в заднюю стенку глотки и ликворея из слуховых проходов.
Перелом задней черепной ямки
Такой перелом характеризуются появлением кровоподтека в области сосцевидного отростка, но он возникает через 12-24 часа с момента травмы. Ранними симптомами являются тяжелые бульбарные расстройства и появление патологического типа дыхания.
Неотложная помощь
При переломе основания черепа пострадавшего необходимо транспортировать в положении лежа в нейрохирургическое отделение.
Все неврологические симптомы при черепно-мозговой травме можно разделить на следующие группы:
Очаговые симптомы
1.Нарушение функции органов чувств.
2.Моторная или сенсорная афазия.
3.Сглаженность носогубной складки, девиация языка.
4 Моно- и гемипарезы
Менингиальные симптомы
1.Ригидность затылочных мышц.
2.Положительные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, нижний)
3.Гиперестезия
4.Характерное положение пострадавший лежит на боку с запрокинутой головой и
согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах ("поза курка").
Стволовые синдромы
1. Верхнестволовой (мезодиэнцефальный):
- сознание нарушено по типу оглушения или сопора;
- дыхание учащенное и ритмичное;
- артериальное давление, как правило, повышается до 200 мм рт ст. частота
пульса до 120 ударов в минуту;
- глазодвигательные нарушения - "плавающий взор", конвергенция или
дивергенция глазных яблок;
- мышечный тонус повышен, появляются патологические рефлексы стоп
(симптом Бабинского, Оппенгейма);
- глотание нарушено.
2. Нижнестволовой (бульварный): - сознание утрачено, развивается кома;
- дыхание по патологическому типу;
- артериальное давление снижается до 70 мм рт ст., пульс слабый и частый;
- зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая;
- глотание резко нарушено.
Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой должна осуществляться с учетом травмагенеза и патологических механизмов. Это позволит в значительной степени снизить процент расхождения диагноза, улучшить лечение пострадавших на догоспитальном этапе, что имеет большое значение для дальнейшего прогноза.
ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
Для врачей скорой помощи при оценке тяжести пострадавшего и оказания помощи важно определить уровень артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений, степень нарушения сознания, частоту дыхания. Разделение травматического шока на эректильную и торпидную фазу имеет большое значение. Эректильная фаза продолжается всего несколько минут. В редких случаях длится полчаса и более. Многие врачи скорой помощи могут встретить пострадавших в состоянии возбуждения. Они нередко кричат, настойчиво требуют к себе внимания. При переломах длинных трубчатых костей иногда пытаются встать, бежать, оказывая при этом большое физическое сопротивление. Дыхание учащенное. Артериальное давление нормальное или повышено (150-160 мм рт ст.). Торпидная форма шока наступает через некоторое время и характеризуется заторможенностью.
бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Соотношение частоты сердечных сокращений к уровню АД (индекс Альговера) позволяет, наряду с другими симптомами, предположить объем кровопотери, наметить адекватную мифузнойную терапию.
При шоке I степени сознание у пострадавших сохранено. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Максимально систолическое давление в пределах 100-90 мм рт ст. Пульс 110-110 в минуту. Индекс Альговера 0,8. Кровопотеря до 1 литра.
Сознание при шоке II степени сохранено, но заторможено. Кожные покровы холодные, видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание учащено. Тахикардия до 130 в минуту, систолическое давление 85-70 мм рт ст. Индекс Альговера 0,9-1,2. Кровопотеря около 2 литров.
При шоке III степени общее состояние пострадавших тяжелое, сознание заторможено. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Пульс 140 в минуту, артериальное давление не превышает 60 мм.рт.ст. Индекс Альговера 1,3 и выше. Кровопотеря более 2-3 литров.
При сочетанной травме течение травматического шока имеет свои особенности. Однако подход к лечению травматического шока сводится к следующим четким мероприятиям врача скорой помощи:
1) остановка наружного кровотечения;
2) проведение обезболивания;
3) иммобилизация переломов конечностей;
4) восстановление объема циркулирующей крови;
5) устранение или уменьшение выраженности внешней вентиляции легких,
возникающей в результате травмы грудной клетки и черепа. Порядок может
меняться в зависимости от преобладания того или иного синдрома.
Неотложная помощь
Коррекция расстройства гемодинамики:
- при наличии наружного кровотечения немедленная его остановка;
- сердечно-легочная реанимация проводится по общепринятой методике;
- внутривенно 400 мл раствора полюглюкина с преднизолоном 90-120 мг при АД
90 мм рт ст. Если АД ниже 80 мм рт ст. дозу преднизолона увеличивают до 240-300
мг.
Обезболивание производится после восстановления сердечной деятельности, самостоятельного дыхания и артериального давления не ниже 90 мм рт ст.
- при шоке I степени вводят 1 мл 2% раствора омнопона;
- при шоке II степени 0,2-0,3 мг на 1 кг массы (3-4 мл) 0,5% раствора седуксена.
Затем закись азота в соотношении 2:1. Для усиления анальгезии закиси азота можно
использовать анальгин в дозе 2-4 мл 50%;
- при шоке III степени вводят кеталар в дозе 1-2 мг на 1 кг массы;
- премедикация реланиумом 0,5% раствором 1-2 мл и атропином 0,1% 1 мл.
Кеталар противопоказан при черепно-мозговой травме.
ОЖОГОВЫЙ ШОК
Ожоговый шок - патологический процесс, в основе которого лежит массивное разрушение тканей термическим агентом, приводящее к расстройству
гемодинамики, нарушению микроциркуляции, изменениям водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Тяжесть ожогового шока зависит не только от глубины повреждения кожных покровов, площади ожога, но и от правильной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Согласно классификация по глубине поражения кожи ожоги делятся следующим образом:
Поверхностные ожоги:
I степень - гиперемия и инфильтрация кожи;
II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей;
III А степень - частичный некроз кожи с сохранением его сосочкового слоя.
Глубокие ожоги:
IIIБ степень - полная гибель всех слоев (эпидермиса и дермы);
IVстепень - некроз кожи и глубоколежащих тканей (сухожилий, мышц, костей).
Распознавание глубины ожогов
Ожоги по их местным последствиям делятся на 4 степени. Диагностика ожога I степени (эритема) не представляет особых трудностей, он распознается по наличию покраснения кожи, припухлости, боли и местному повышению температуры.
Для ожогов II-IIA степени характерно появление пузырей, сильной боли с интенсивным покраснением. Однако четко отдифференцировать эти две степени на догоспитальном этапе не всегда легко, так как пузыри могут возникнуть сразу после ожога или спустя некоторое время. Размеры и формы пузырей бывают различными. Иногда они огромные и сливающиеся. Содержимое больших пузырей загустевает, становится желеобразным в связи с выпадением фибрина. Ожоги II степени определяются по наличию небольшого напряженного и не разрушенного пузыря с жидким, слегка опалесцирующим или светло-желтым содержимым. Прикосновение к обожженному дну пузыря, особенно смоченным в спирте шариком, вызывает резкую болезненность.
Для ожога IIIA степени характерно наличие напряженного или лопнувшего пузыря. Содержимое его обычно желеобразной консистенции. Если пузырь разрушен, то дно его розовое, влажное, с нормальной или пониженной чувствительностью.
При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, кожа становится серовато-белой, тестоватой консистенции, с четко выраженными порами, что придает ей вид «лимонной корочки». Границы поражения нечеткие. Важно отметить, что при ожогах ША степени может образовываться струп в виде светло-желтой корочки, который захватывает толщу кожи до росткового слоя.
При ожогах ШБ степени пузыри содержат геморрагическую жидкость, или ожоговая поверхность покрыта плотным струпом, под которым
находятся поврежденные ткани. Если пузырь разрушен, то дно его представляет собой суховатую, тусклую рану белесоватого цвета, иногда с мраморным рисунком. Болевая чувствительность отсутствует. Струп при ожогах ШВ степени коричневого цвета - при ожоге пламенем.
Ожоги IV степени (обугливание): струп черного цвета, через который может просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. Имеется повреждение мышц, сухожилий, костей.
В днагностикс глубины ожоги помогает характер поражающего фактора. Ожоги горячими жидкостями (100°С), горячим паром могут быть обширными, но как правило, поверхностными. Наиболее тяжелыми ожоги бывают от воздействия пламени. Это случается во время пожара, у костра при загорании одежды, особенно пропитанной горючими веществами, а также в результате взрыва природного газа. Определение площади ожога
Простым и удобным методом определение площади ожога на догоспитальном этапе является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. С учетом этого можно с достаточной долей вероятности вычислить площадь ожога.
Принцип определения площади ожога по правилу девяток основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9% поверхности тела.
Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища -18%, задняя поверхность туловища составляет также 18%, поверхность
бедра -9%, поверхность голени со стопой - 9%, верхней конечности - 9%, поверхность промежности - 1%. Клиника ожогового шока По тяжести ожоговый шок разделяют на 4 степени (Муразян Л.И., 1978).
I степень - легкий ожоговый шок. Наблюдается при поверхностных ожогах,
занимающих до 20-25% поверхности тела, или глубоких ожогах, площадь которых
достигает 10% У таких пострадавших стенание сохранено, отмечается бледность
кожных покровов. Редко могут быть тошнота, жажда. Артериальное давление 120-
125 мм рт ст. Пульс до 90 в минуту.
IIстепень - шок средней тяжести. Он возникает при поверхностных ожогах на
площади до 40% поверхности тела, а глубокие ожоги составляют не более 20%.
Общее состояние пострадавших тяжелое. Отмечается возбуждение, сменяющееся
заторможенностью. Сознание сохранено. Кожа вне ожога бледная, сухая и холодная.
Больных беспокоят озноб, тошнота и жажда. Рвота наблюдается редко. Дыхание
учащено, у пожилых людей возникают одышка, цианоз, артериальное давление не
ниже 115 мм рт ст., пульс до 100 в минуту.
III степень -тяжелый ожоговый шок. Развивается при обширных ожогах на
площади 40-60% поверхности тела и при глубоких ожогах, составляющих не более
40%. Общее состояние пострадавших очень тяжелое, однако сознание сохранено,
редко бывает спутанным. Чаще наблюдается заторможенность. Кожа бледно-серого
цвета, холодная. Характерны многократная рвота, выраженная жажда, парез
кишечника, особенно у детей, ознобы, судороги, одышка, цианоз, тахикардия (пульс
до 120-130 в минуту). Артериальное давление 105-110 мм рт ст.
IV степень ожогового шока - крайне тяжелая. Наблюдается у пострадавших с
ожогами площадью, превышающей 60% поверхности тела, а при глубоких - не
менее 40% Состояние больных крайне тяжелое, сознание чаще спутанное, редко от
сутствует. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком. Пульс нитевидный,
артериальное давление ниже 110мм рт ст. Наблюдается выраженная одышка.
Больных беспокоит жажда, многократная рвота, иногда в виде «кофейной» гущи.
Неотложная помощь
1. Обезболивание и обеспечение психоэмоционального покоя пострадавшего.