Неотложная терапия при отравлении этанолом (этиловым
спиртом ) и суррагатами алкоголя
1. Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод.
2. Инфузионная терапия (реополиглюкин, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы в/в капельно в объеме 1 – 3 литра, при необходимости больше до стабилизации гемодинамики.
3. При снижении или отсутствии диуреза – стимуляция диуреза лазиксом (80 – 120 мг в/в)
4. При нарушениях дыхания, снижении сатурации гемоглобина кислородом – ингаляции кислорода.
5. В случае прогрессирующих расстройств дыхания, развития некомпенсированного дыхательного или метаболического ацидоза – ИВЛ.
6. Если заподозрена аспирация рвотными массами – санация дыхательных путей, назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Неотложная помощь при ангинозном статусе
Догоспитальный этап
1. Нитроглицерин 0,0005 1 таб. под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)
2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.
3. Бета-адреноблокатор под контролем АД и ЧСС – анаприлин 20-40 мг, метопролол 25-50 мг
4. Обезболивание (см. ниже).
Госпитальный этап
1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:
фентанил 0,005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл
дроперидол 0,25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: САД менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст. – 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.
Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.
Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.
2. Нитроглицерин внутривенно 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, или изосорбида динитрат 0,1% 10 мл 10 мкг/мин или 6-8 капель в час.
3. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.
4. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – внутривенно раствор анальгина 5% 4 мл, или баралгин 5 мл, трамал 100 мг, для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.
5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0,75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.
6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).
7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.
Неотложная помощь при брадикардии,
протекающей с приступом Морганьи Эдемса Стокса
1. Атропин 0,1% раствор 1 мл – вводить внутривенно повторно через 3-5 минут до получения эффекта или до суммарной дозы 0,04 мг/кг
2. Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно медленно, при неэффективности дозу повторить.
3. При неэффективности – дофамин внутривенно капельно (развести 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп вливания зависит от ЧСС и АД (средняя скорость 5-10 мкг/кг/мин)
4. Или адреналин внутривенно капельно (развести 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп зависит от ЧСС и АД (средний 2 мкг/мин)
5. При неэффективности – срочные показания для установки искусственного водителя ритма.
Отек легких
1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.
2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.
3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).
4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.
5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.
Инфузия нитратов (перлинганит 0,1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.
6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.
7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0,025% - 0,5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.
8. ИВЛ при наличии показаний:
Ø падение насыщения артериальной крови О2 до 90%,
Ø падение напряжения О2 в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,
Ø клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),
Ø прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,
Ø нарастание ацидоза.
Может использоваться пеногашение – вдыхание О2, увлажненного спиртом.
Инфекционно – токсический шок
Критерии диагностики и классификация сепсиса
| Клинические критерии | |
| Синдром системной воспалительной ре – акции (ССВР=SIRS) | Гипертермия (>38°C) или гипотермия (<36°С) Тахипноэ (>20 в 1 мин) или гипокапния (PaCO2<32 мм рт. ст.) Тахикардия (>90 в 1 мин) Лейкоцитоз (>12 000), или лейкопения (<4000), или палочкоядерный сдвиг более 10% |
| Сепсис | ССВР на инфекцию |
| Тяжелый сепсис | Сепсис в сочетании с полиорганной дисфункцией, гипоперфузией и гипотензией |
| Септический шок | Сепсис с гипотензией (несмотря на коррекцию гиповолемии), требующей применения катехоламинов |
Цели терапии:
1. Адекватная антимикробная терапия, с учетом предполагаемого первичного очага инфекции.
2. Гемодинамическая поддержка (вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синдром “капиллярной протечки” приводят к экстравазации не только жидкости, но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, что проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки).
3. Респираторная поддержка
4. Нутритивная поддержка
5. Иммунозаместительная терапия
6. Коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоэмболических осложнений
7. Профилактика стресс-язв и возникновение желудочно-кишечных кровотечений
1. Антимикробная терапия: Нозокомиальная пневмония, возникшая вне отделения интенсивной терапии и реанимации. Средства 1-го ряда ц/с III поколения – цефотаксим 6,0 –8,0 г/сут (2,0 3 р/сут, 2,0 4 р/сут), при нарушении функции почек – цефтриаксон 4,0 г/сут (2,0 2 р/сут); При непереносимости бетта-лактамных антибиотиков левофлоксацин 1,0 г/сут (500 мг 2 р/сут)
резервные средства: ц/с IV поколения – цефепим 4,0г/сут (2,0 2 р/сут)
2. Гемодинамическая поддержка.
А. Инфузия кристаллоидов в 2-4 раза больше, чем коллоидов. NB: инфузия кристаллоидов сопряжена с высоким риском отека тканей, чем коллоидов. Необходимо стремится к следующим показателям в первые 6 часов от момента развития ИТШ: центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт. ст., АД среднее более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%
Распределение различных инфузионных растворов во внутри- и внесосудистых секторах в условиях повышенной проницаемости сосудов.
|
Раствор | Объем распределения (%) | |
| внутрисосудистое пространство | внесосудистое пространство | |
| кристаллоиды | 15–20 | 80–85 |
| коллоиды | 60–70 | 30–40 |
В. При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации гемодинамических показателей необходимо немедленное применение адренергических средств (допамин, норадреналин). Допамин со скоростью 10 мкг/кг/мин в/в ( в основе β-адренергический эффект - артериальная вазоконстрикция). При необходимости улучшения кровотока в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле (Н: ОПН), допамин со скоростью 5 мкг/кг/мин стимулируются дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.
С. Кортикостероиды: введение в режиме «малых доз» гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в/в способствует стабилизации гемодинамики и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности.
3. Респираторная поддержка. При отсутствии показаний к проведению ИВЛ оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%).
При прогрессировании дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.
Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
4. Коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоэмболических осложнений
Ø дротрекогин альфа (активированный протеин С, зигрис): 24 мкг/кг/ч в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25).
Ø профилактика тромбоза глубоких вен – применение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия (клексан) 0,2 мл 1 раз в сутки п/к)
5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом “Пентаглобин”. (комбинация IgM с IgG (пентаглобин). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3–5 мл/кг/сут в течение 3 дней подряд.
6.Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение блокаторов Н2-гистоминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы: квамател 20 мг 2 раза в сутки в/в
7. Нутритивная поддержка: использование стандартных полимерных смесей высокой питательной плотности. Средний суточный объем готовой смеси – 500–1000 мл (1 мл = 1 ккал. ( смесь «Нутрикомп»). Энергетическая ценность питания 25–30 ккал на 1 кг массы тела в сутки; белок 1,3–2,0 г/кг/сут; глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды: 15–20% небелковых калорий.
Купирование пароксизма мерцательной аритмии
Если сердечной недостаточности нет
Амиодарон – 300–450 мг в/в струйно в течение 3–5 мин., затем 300 мл в/в в 100–200 мл 5% р–ра глюкозы в течение 30 мин – 2 часов (за сутки 1200 мг). Эффективность 33–91%.
или
Пропафенон – однократно внутрь 450–600 мг (3–4 табл.). Эффективность – 79%.
или
Новокаинамид– 10% р–р 5–10 мл в 10 мл физ. р–Ра в течение 10 мин или в/в капельно в 100 5% р–ра глюкозы. Эффективность в первые сутки 90%, в последующие – 33%.