Лечение гипогликемических состояний и
и гипогликемической комы
При гипогликемическом состоянии (гликемия от 3,3 до 2,0 ммоль/л) прием одного из ниже перечисленных легкоусвояемых углеводов:
Ø глюкоза 20 гр. на стакан воды;
Ø сахар 2–6 кусков (предпочтительно в растворенном виде);
Ø стакан фруктового сока или лимонада.
При отсутствии эффекта через 5 – 10 мин повторить прием одного из вышеперечисленных средств.
После купирования гипогликемии – прием медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша, картофельное пюре) 1-2 ХЕ для профилактики повторного приступа.
При гипогликемической коме (гликемия от 2,0 до 1,0 ммоль/л):
Ø глюкоза 40% в/в 20-80 мл (0,2 – 0,5 мл/кг), при необходимости до 120 мл.
Ø или глюкагон в/м, п/к 0,2 – 0,5 мг детям до 10лет,
1,0 – 2,0 мг лицам старше 10 лет.
После выведения больного из комы:
Ø продолжить лечение, пероральным приемом углеводов, поддержи вая уровень сахара крови не менее 10,0 ммоль/л.
Ø дробное введение инсулина 2-4-6 ед. п/к под контролем гликемии в течение 2-3 суток.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности
1. Заместительная терапия глюкокортикоидами.
Предпочтение должно отдаваться препаратам гидрокортизона, обладающим глюко- и минералокортикоидным действием. Препараты вводят в/в струйно и капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм.рт.ст. Для в/в введения используют гидрокортизон натрия сукцинат (солу-кортеф), для в/м - гидрокортизона ацетат в виде суспензии.
Начинают с в/в введения 100-150 мг солу-кортефа струйно.
Затем 100-150 мг солу-кортефа растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в мин.
Одновременно с в/в введением солу - кортефа вводят в/м суспензию гидрокортизона ацетата по 50 –75 мг каждые 4-6 часов.
В течение первых суток общая доза введенного гидрокортизона составляет 400-800 мг, иногда 1000 мг и более.
В\в введение гидрокортизона прекращают при стабилизации систолического АД на уровне 100 мм. рт.ст. и продолжают в/м введение гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов с постепенным уменьшением дозы до 25- 50 мг и увеличением интервала введения до 2 раз в сутки в течение 4-5 дней.
При лечении гидрокортизоном дополнительного введения минералокортикоидов не требуется.
2. Устранение дегидратации и электролитных расстройств.
Ø В первые сутки вводится от 3,0 до 4,0 л изотонического раствора хлорида натрия и 5% глюкозы (без инсулина).
Ø При многократной рвоте в/в 10- 20 мл 10% р-ра хлорида натрия
Ø Полиглюкин в дозе 400,0 мл – при необходимости.
Лечение кетоацидотической комы
1.Устранение дегидратации:
В первые сутки введение 6 – 8 литров жидкости:
в первые 6 часов - 50%,
в последующие 6 часов – 25%,
в оставшиеся 12 часов суток - 25% суточной потребности.
В 1–ый час лечения вводят от 0,8 л до 1,0 л 0,9% р-ра хлорида натрия,
Во 2 –ой час 0,8 л, 3 – ий час 0,6-0,5 л 0,9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления
При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводится 5% р - р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 гр. глюкозы
2. Устранение инсулиновой недостаточности:
Инсулинотерапия проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в « режиме малых доз»:
В первый час - вводят одномоментно 10 –15 ед. в/в или 16 – 20 ед в/м.,
Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6 – 10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до уровня гликемии 14 ммол/л. После чего доза инсулина уменьшается до 1 –3 ед/час.
При гликемии 11 –13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каждые 3-4 часа
Если через 2 часа от начала в/м введения инсулина гликемия не снижается, следует перейти на в/в введение инсулина, при отсутствии должного эффекта доза инсулина удваивается каждые 2 часа.
3. Восстановление содержания запасов электролитов в организме.
Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).
Уровень калиемии требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:
Ø Стартовая доза хлорида калия 1,0 –1,5 в первый час
Ø В последующие часы необходим контроль калиемии сыворотки:
Ø При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3,0 хлорида калия,
Ø При калиемии 3 – 4 ммоль/л – 2,0 хлорида калия
Ø При калиемии 4 - 5 ммоль\л - 1,0 хлорида калия.
Ø При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.
4. Коррекция кислотно-щелочного равновесия.
Как правило, адекватная терапия кетоацидоза, назначенная выше, устраняет кетоацидоз и не требует введения щелочных растворов.
Однако, при рН артериальной крови до 7,0 и ниже, а концентрации гидрокорбоната сыворотки становится менее 10 ммоль/л необходима парентеральная инфузия раствора гидрокарбоната натрия .
Следует вводить в/в капельно в течение часа 150 – 200 мл 4,25% р-ра гидрокарбоната натрия. Одновременно в другую вену следует вводить дополнительно 1,5 –2,0 хлорида калия в растворе.