Ведение больных с легким обострением
2006 - 2007 год Неотложная терапия
Анафилактический шок
1. Выше места инъекции наложить жгут. Место введения лекарства обколоть 0,1% раствором адреналина (0,3-1 мл).
2. Ввести внутримышечно 0,1% раствор адреналина в начальной дозе 0,3-0,5 мл, затем по 0,3-0,5 мл каждые 3-5 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния.
3. 120 мг преднизолона внутривенно. Последующие дозы глюкокортикоидов зависят от состояния больного и эффективности купирования шока.
4. Инфузионная терапия (реополиглюкин, раствор Рингера). Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.
5. При необходимости провести кислородотерапию.
6. При отсутствии эффекта от комплексной терапии немедленно выполнить интубацию, осуществить ИВЛ.
7. При остановке сердца, отсутствии пульса и давления показана срочная кардиопульмональная реанимация.
Терапия обострения БА
Ведение больных с легким обострением
Начальная терапия: В2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5 мг, фенотерол 1 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение часа.
Если ответ хороший (ПСВ >80%) – продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов.
Если ответ неполный (ПСВ 60-80%) в течение 1-2 часов или плохой ответ (ПСВ < 60%) - продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов, добавить преднизолон внутрь 30 мг в сутки.
Ведение больных со среднетяжелым обострением
Начальная терапия: В2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5 мг, фенотерол 1 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение часа
Ø ипратропиум бромид 0,5–1 мл через небулайзер
Ø преднизолон внутрь 30-60 мг в сутки.
Если ответ хороший (ПСВ >70%) – продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов и преднизолона 30-60 мг в сутки. Если ответ неполный (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы БА) в течение 1-2 часов или Плохой ответ ( РаО2 < 60 мм.рт.ст., РаО2 > 45 мм.рт.ст.ПСВ 50-30% в течение часа, состояние больного расценивается как угорожающее) – немедленно повторить введение В2-агониста, преднизолон внутрь 30-60 мг в сутки.
Ведение больных с тяжелым обострением в стационаре
В2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5 мг, фенотерол 1 мг) через небулайзер
Ø Ипратропиум бромид 0,5–1 мл через небулайзер
Ø Будесонид 0,5 мг/мл через небулайзер
Ø Внутривенное введение преднизолона 200 мг каждые 6 часов
Ø Оксигенотерапия
Ø При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
Купирование приступа почечной колики
1. Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитических средств:
баралгин 5.0 мл в/м;
кеторол 30 мг в/м, трамадол 5% 1.0 – 2.0 в/в, в/м в сочетании с дротаверином 2% 2- 4 мл., раствором атропина 0.1% 1.0 мл, платифиллина 0.2% 1.0 – 2.0 мл.
2. Введение наркотических анальгетиков со спазмолитическими средствами:
раствор омнопона, промедола 1% - 2% 1.0 в/м в сочетании с атропином или дротаверином, или платифиллином.
3. Выполнение блокады семенного канатика или широкой связки матки.
Гипертонический криз
Классификация гипертонических кризов (ГК)
Тип 1 – жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложненный, emergency)
Тип 2 – нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неослож-ненный, неотложный, urgency)
Тип 1 – наличие острого поражения органов-мишеней.
Возможные осложнения:
Ø кардиальные (острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты)
Ø цереброваскулярные (острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга)
Ø почечные (гематурия, острая почечная недостаточность)
Ø глазные (острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза)
Неотложная терапия – показана экстренная госпитализация, парентеральное введение препаратов, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.
1. ГК с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда:
Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (5-100 мкг/мин), или изосорбида динитрат 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (10-100 мкг/мин)
Ø бета-адреноблокаторы внутривенно - метопролол (0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг), или анаприлин (0,1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл), или эсмолол (0,5 мг/кг в течение 1 минуты, далее 0,05-0,2 мг/кг/мин)
2. ГК с острой левожелудочковой недостаточностью:
Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия
Ø лазикс 40-80 мг (до 200 мг) в/в струйно
Ø эналаприлат первоначальная доза 0,625 – 1,25 мг в/в струйно медленно в течение 5 минут, далее повторно каждые 6 часов по 1,25 мг до максимальной дозы 5,0 мг
3. ГК с острой гипертонической энцефалопатии:
Ø эналаприлат первоначальная доза 0,625 – 1,25 мг в/в струйно медленно в течение 5 минут, далее повторно каждые 6 часов по 1,25 мг до максимальной дозы 5,0 мг
Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия
Ø сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме)
Ø нифедипин 10 мг под язык
4. ГК с расслоением аорты:
Ø бета-адреноблокаторы – эсмолол в/в струйно 250 мкг/кг/мин, затем инфузия 25-50 мкг/кг/мин, или метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг, или анаприлин 0,1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл
Ø при наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам – верапамил 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно
5. ГК на фоне длительного приема клофелина – клофелин 0,01% 1 мл в/м или в/в.
6. Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно.
Тип 2 - не сопровождаются острым поражением органов-мишеней, не требуют экстренной госпитализации. Целесообразно применение пероральных препаратов с быстрым развитием гипотензивного эффекта
1. Каптоприл – 12,5 мг – 25 мг per os или под язык
2. Нифедипин 0,01 per os или под язык
3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, или бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол 12,5 – 25 мг per os, лабеталол 200-400 мг).
4. Клонидин (клофелин) – 0,075 мг – 0,15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0,6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.
Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.
Лечение гиперосмолярной комы
1. Устранение дегидратации:
В первые сутки введение 8-10 литров жидкости:
в первые 6 часов – 50%,
в последующие 6 часов – 25%,
в оставшиеся 12 часов – 25% суточной потребности.
В 1-ый час лечения вводят 1,0 -1,5 л 0,45% р-ра хлорида натрия,
Во 2-ой час – 1000,0 мл, 3-ий час – 800,0-1000,0 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления, диуреза
При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводиться 5 % р-р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 г глюкозы
2. Устранение инсулиновой недостаточности:
Инсулинотерапия (инсулином короткого действия) проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в режиме « малых доз»
В первый час – вводят 10-15 ед. в/в болюсно или 16-20 ед в/м.
Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6-10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до уровня гликемии 13 – 14 млмоль/л. После чего, доза инсулина уменьшается до 1 -3 ед/час. При гликемии 11-13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каждые 3-4 часа.
3. Восстановление содержания запасов электролитов в организме.
Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).
Уровень калия требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:
Стартовая доза хлорида калия 1,0-1,5 в первый час
В последующие часы, под контролем калия сыворотки крови:
При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3,0 хлорида калия,
При калиемии 3-4 ммоль/л – 2,0 хлорида калия
При калиемии 4-5 ммоль\л – 1,0 хлорида калия.
При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.