Клинические рекомендации при остром приступе ЗУГ
В конъюнктивальный мешок закапывают:
пилокарпина 1% р-р в течение 1-го часа каждые 15 мин, затем каждый час 2—3 раза, далее 3-6 р/сут в зависимости от степени снижения ВГД;
тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;
дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт) или бринзоламида 1% суспензия 2 р/сут (Азопт).
Системная терапия
Внутрь:
ацетазоламид по 0,25—0,5 г 2-3 р/сут (Диакарб);
глицерол (50% раствор глицерина, изготовленный ex temporae) по 1-2 г/кг/сут.
Парентерально (внутримышечно или внутривенно):
маннитол (Маннитол, 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл) внутривенно капельно в течение не менее 30 мин по 1,5—2 г/кг (20% раствор 7,5-10 мл/кг, 15% раствор 10—13 мл/кг);
мочевина (Мочевина, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий по 30, 45, 60 и 90 г) внутривенно капельно медленно по 1—1,5 г/кг;
фуросемид (Лазикс, 1% раствор в ампулах по 2 мл) внутривенно или внутримышечно по 20-40 мг/сут (при отсутствии купирования приступа в течение 3—4 ч);
литическая смесь внутримышечно (при отсутствии купирования приступа в течение 3—4 ч): аминазин 2,5% р-р 1—2 мл; димедрол 2% р-р 1 мл или 2 мл (50 мг) прометазина; промедол 2% р-р 1 мл. После введения смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3—4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.
Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12—24 ч, проводят хирургическое лечение.
Клинические рекомендации при подостром приступе ЗУГ
В конъюнктивальный мешок закапывают:
пилокарпина 1% р-р 3—4 инстилляции в течение нескольких часов, далее 2—3 р/сут;
тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;
дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт) или бринзоламида 1% суспензию 2 р/сут (Азопт).
Системная терапия
Внутрь:
ацетазоламид по 0,25 г 1-2 р/сут (Диакарб).
Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
Закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком (Glaucoma maligna) (ПЗУГ-4) может носить первичный характер, но чаще возникает после антиглаукоматозных операций.
Факторы риска такие же, как при ПЗУГ-2, но анатомические особенности выражены в большей степени.
Патогенез
Патогенетические механизмы связаны со скоплением внутриглазной жидкости в заднем отделе глаза. При этом стекловидное тело и хрусталик смещаются кпереди (возникает витреохрусталиковый блок) и вместе с радужкой блокируют угол передней камеры.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание возникает в виде перманентного острого приступа. Клиническая картина напоминает течение острого приступа ПЗУГ-1, однако, в отличие от последнего, не наблюдается выпячивания корня радужки.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для установления диагноза проводят биомикроскопию и гониоскопию, значительную роль в диагностике играет ультразвуковое исследование.
Клинические рекомендации
В конъюнктивальный мешок закапывают мидриатики:
атропина 1% р-р 5-6 р/сут;
фенилэфрина 2,5% или 10% р-р 5-6 р/сут (Ирифрин).
Местно применяют гипотензивные средства:
тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;
клофелина 0,125%; 0,25% и 0,5% р-р 2-3 р/сут;
дипивефрина 0,1% р-р 2-3 р/сут (Офтан дипивефрин);
дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт);
бринзоламида 1% суспензия 2 р/сут (Азопт).
Субконъюнктивально вводят мидриатики:
атропина 0,1% р-р 1 р/сут;
фенилэфрин 1% р-р 1 р/сут (Мезатон).
Системная терапия
Внутрь:
ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2-3 р/сут (Диакарб);
глицерол (50% раствор глицерина, изготовленный ex temporae по 1-2 г/кг/сут.
Миотики противопоказаны.
Проводят лазерную иридэктомию. В афакичных глазах ее сочетают с лазерной дисцизией передней капсулы.
После купирования приступа мидриатики и бета-адренобло-каторы применяют в течение длительного времени. При неэффективности медикаментозного и лазерного лечения производят хирургическое вмешательство (фильтрующая витрэктомия).
ФАКОГЕННЫЕ ГЛАУКОМЫ
Факотопическая глаукома
Патогенез
Острое повышение ВГД возникает в результате развития зрачкового блока (при ущемлении хрусталика в плоскости зрачка), блока угла передней камеры (при смещении хрусталика в переднюю камеру).
Клинические признаки и симптомы
При развитии зрачкового блока при ущемлении хрусталика в области зрачка симптомы сходны с таковыми при остром приступе первичной ЗУГ. При возникновении блока УПК симптомы также сходны с таковыми при остром приступе первичной ЗУГ, отличием являются неравномерная глубина передней камеры и наличие прозрачного или мутного хрусталика в передней камере.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для установления диагноза проводят биомикроскопию, с помощью которой можно определить изменение положения хрусталика, иридофакодонез, иногда грыжу стекловидного тела.
Клинические рекомендации
При смещении хрусталика в переднюю камеру для компенсации ВГД необходимо хрусталик удалить. При возникновении зрачкового блока вследствие дислокации хрусталика можно ограничиться иридэктомией.
Для снижения ВГД местно применяют препараты, снижающие продукцию водянистой влаги:
тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;
дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт);
бринзоламида 1% суспензию 2 р/сут (Азопт).
Системная терапия
Внутрь:
ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2—3 р/сут (Диакарб); глицерол (50% раствор глицерина, изготовленный ex temporae) по 1-2 г/кг/сут.
Парентерально (внутримышечно или внутривенно):
маннитол (Маннитол, 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл) внутривенно капельно (в течение не менее 30 мин) по 1,5-2 г/кг (20% раствор 7,5-10 мл/кг, 15% раствор — 10— 13 мл/кг);
мочевину (Мочевина, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий по 30, 45, 60 и 90 г) внутривенно капельно медленно по 1—1,5 г/кг;
фуросемид (Лазикс, 1% раствор в ампулах по 2 мл) внутривенно или внутримышечно по 20—40 мг/сут (при отсутствии купирования приступа в течение 3-4 ч).
Факоморфическая глаукома возникает в результате зрачкового блока вследствие набухания хрусталика.
Клинические признаки и симптомы
Симптомы сходны с таковыми при остром приступе первичной ЗУГ. Отличительными признаками являются наличие в просвете зрачка диффузно-мутного, с перламутровым оттенком хрусталика и постепенное снижение зрения.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для установления диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение биомикроскопии.
Клинические рекомендации
Производят удаление хрусталика. В предоперационном периоде проводят лазерную иридэктомию и назначают гипотензивную терапию.
В конъюнктивальный мешок закапывают:
тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;
дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт);
бринзоламида 1% суспензию 2 р/сут (Азопт).
Миотики противопоказаны.
Системная терапия
Внутрь:
ацетазоламид по 0,25—0,5 г 2—3 р/сут (Диакарб);
глицерол (50% раствор глицерина, изготовленный ex temporae по 1-2 г/кг/сут.
Парентерально (внутримышечно или внутривенно):
фуросемид (Лазикс, 1% раствор в ампулах по 2 мл) внутривенно или внутримышечно по 20-40 мг/сут.
Проводят местную противовоспалительную терапию:
дексаметазона 0,1% р-р 2—3 р/сут (Офтан Дексаметазон);
диклофенака натрия 0,1% р-р 3 р/сут (Наклоф).
НЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА
Патогенез
Повышение ВГД наблюдается, как правило, при внутриглазной локализации опухоли в передней зоне цилиарного тела или радужке. В одних случаях наблюдается смещение иридохрустали-ковой диафрагмы, в результате чего возникают относительный зрачковый блок и блок угла передней камеры. В других случаях наблюдаются распространение опухоли на зону трабекулы и образование гониосинехий.
Клинические признаки и симптомы
При смещении иридохрусталиковой диафрагмы возникает резкое повышение ВГД по типу острого приступа ЗУГ. При распространении опухоли на зону трабекулы и образовании гониосинехий глаукома протекает по открытоугольному типу или как хроническая ЗУГ.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для установления диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение биомикроскопии, гониоскопии и ультразвукового исследования.
Клинические рекомендации
При новообразованиях орбиты и внутриглазных опухолях проводят лечение основного заболевания.
ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИЯ
Симптоматическая офтальмогипертензия (ОГ) является одним из симптомов глазного заболевания (иридоциклит, глаукомоциклитический криз, реактивный увеальный синдром), общего заболевания (синдром Иценко—Кушинга, гипотиреоз, диэнцефальные нарушения, патологическое течение климакса), отравления (сангвинарином, тетраэтилсвинцом, фурфуролом) или побочного действия лекарственных препаратов (ГКС).
Клинические рекомендации
При возникновении ОГ при воспалении сосудистой оболочки проводят медикаментозную гипотензивную терапию:
тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;
дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт);
бринзоламида 1% суспензию 2 р/сут (Азопт) и/или
ацетазоламид (Диакарб) внутрь по 0,25 г 1-2 р/сут.
При глаукомоциклитическом кризе назначают следующие препараты.
Гипотензивные средства:
пилокарпина 1% р-р 1—3 р/сут;
тимол ола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;
ацетазоламид (Диакарб) внутрь по 0,25 г 1-2 р/сут;
Противовоспалительные средства:
дексаметазона 0,1% р-р 2—3 р/сут (Офтан Дексаметазон);
диклофенака натрия 0,1% р-р 3 р/сут (Наклоф).
При возникновении ОГ на фоне общего заболевания проводят лечение основного заболевания. При длительном сохранении ОГ для предупреждения развития ретенционной открытоугольной глаукомы назначают препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости:
тимолола малеат 0,25-0,5% р-р 2 р/сут;
клофелина 0,125, 0,25 и 0,5% р-р 2—3 р/сут;
дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт);
бринзоламида 1% суспензию 2 р/сут (Азопт).
При токсической и стероидной ОГ после устранения причины офтальмотонус нормализуется.