Теоретичні положення, що складають зміст теми №13
1. Свідомість – це стан орієнтації пацієнта у собі та навколишньому середовищі та адекватна відповідь на зовнішні стимули та внутрішні потреби організму.
2. Свідомість містить два компоненти – активацію та зміст свідомості (тобто, смислове сприйняття внутрішнього та зовнішнього світу в результаті вищих інтегративних процесів). За зміст свідомості відповідають найскладніші нейронні контури, що розташовані по всій корі головного мозку. Активація – більш проста функція. Вона забезпечується дифузною мережею ядер та провідних шляхів, що локалізовані в стволі та проміжному мозку, - так званої ВАРС. Через релейні ядра таламуса ВАРС дифузно відображається на всі відділи кори головного мозку, функціонуючи як «вмикач» коркових механізмів свідомості. В нормі саме циклічна активність ВАРС забезпечує чередування сну та неспання з відповідними змінами ЕЕГ. Про функціональний стан ВАРС можна говорити по відкриванню очей у відповідь на больове подразнення (найпростіша ознака збереженості свідомості), наявності рогівкового рефлексу та зінічних реакцій, а також по спонтанним та рефлекторним рухам очей (наприклад, по пробі лялькових очей та холодовій пробі).
3. Виходячи з цих анатомічних та фізіологічних даних можливо виділити три механізми розладів свідомості.
А. Двобічне дифузне ураження кори головного мозку, що призводить до порушення свідомості, не зважаючи на збереження механізмів активації(наприклад, при так званому вегетативному стані). Найчастіше це спостерігається при дифузній гіпоксії мозку (наприклад, у разі припинення кровообігу) або в термінальній стадії дегенеративних захворювань.
Б. Ураження стовбуру головного мозку, що порушує функцію ВАРС. Стан кіркових механізмів свідомості в цьому випадку перевірити неможливо, тому що у результаті «вимкнення» ВАРС розвивається безпробудний патологічний сон. Ураження стовбура головного мозку може бути обумовлено наступними причинами:
- Первинні ураження (наприклад, геморагічний або ішемічний інсульт в ділянці середнього або проміжного мозку).
- Вторинні ураження внаслідок зміщення внутрішньочерепних структур, наприклад скронево-тенторіального або мозочкового вклинення. Стиснення стовбура головного мозку нерідко супроводжується натягу та перекручуванням його судин, що призводить до порушення кровопостачання з незворотними ураженнями.
В. Поєднання стовбурового та двобічного коркового ураження найчастіше всього зустрічається при отруєннях та метаболічних єнцефалопатіях. В залежності від токсичної речовини та виразності метаболічних порушень переважає кіркове або стовбурове ураження.
4. Загальномозкові симптоми виникають внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, збільшення об'єму мозку, утруднення відтоку цереброспинальної рідини через вузькі лікворопровідні отвори, подразнення судин і оболонок мозку, ліквородинамічних порушеннях. Проявляються дифузним головним болем, блювотою, запамороченням, пригніченням свідомості, іноді психічними розладами та судомами. Спостерігаються також зміни пульсу і дихання: брадикардія, аритмія, зміна частоти ритму та глибини дихальних рухів. Hа очному дні можуть виявлятись застійні диски зорових нервів, крововилив у сітківку. Слід зазначити, що ці симптоми можуть виникати і як прояв локального ураження мозку, однак в цих випадках будуть спостерігатися і інші неврологічні вогнещеві прояви.
Головний біль, як загальномозковий симптом частіше тривалий, дифузний, носить розпираючий чи пульсуючий характер, локалізується переважливо в лобно-скроневих ділянках, супроводжується повторною блювотою, яка приносить лише короткочасне полегшення хворому; іноді запомороченням, тенденцією до брадикардії, непостійним ністагмом. Характерне посилення головного болю вночі та в ранкові часи, що пов'язано з наростанням венозного тиску в цей час. З цієї ж причини хворий переважливо лежить на більш високій подушці.
Блювота має центральний характер і виникає внаслідок прямого чи рефлекторного подразнення блювотного центру в ретикулярній формації довгастого мозку або блукаючого нерва та його ядер. «Мозкова» блювота звичайно виникає раптово, на висоті головного болю, частіше без попередньої нудоти і не пов'язана з прийомом їжі. Після неї стан хворого дещо покращується.
Запаморочення частіше системного характеру, з відчуттям обертання оточуючих предметів або власного тіла. При поворотах голови чи очних яблук воно посилюється, що примушує хворих лежати нерухомо з закритими очима.
Порушення свідомості є важливим загальномозковим симптомом, що відноситься в першу чергу до розладів психічної діяльності. В клінічній практиці розрізняють дві основні форми порушення свідомості: повне або часткове виключення свідомості та потьмарення свідомості.
Тривалість і глибина, стан життєвих функцій (дихання, кровообіг), рефлексів, рухової і мовної активності характеризують ступінь виключення свідомості: оглушення (сомнолентність), сопор, кому.
Оглушення - часткове виключення свідомості при збереженні обмеженого контакту на тлі підвищення порогу сприймання усіх зовнішніх подразнень і зниження власної активності. У хворих майже постійна сонливість, часткова чи повна дезорієнтація в часі, ситуації, ретро - і антероградна амнезія. Вони з трудом вступають у контакт, малорухомі, бідна міміка, інструкції виконують неповністю, на запитання відповідають з запізненням, відповіді повільні, неповні, неточні, частіше за типом «так» та «ні». Рефлекси збережені. Серцево-дихальні порушення частіше відсутні. Ступінь приголомшення може бути різною. В міру зростання вона переходити в сопор.
Сопор - виключення свідомості з відсутністю контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. У хворого свідомість виключена, мовний і міміко-мануальний контакт відсутні. При больових подразненнях виникають захисні рухи рукою, стогін, несвідоме відкриваня очей на біль чи різкий звук; інколи з'являються автоматичні рухи, вимовляє окремі слова після чого знову повертається до попереднього стану. Рефлекси звичайно збережені. Ковтання не порушене, тазові розлади відсутні. Хворий самостійно змінює положення в ліжку. Життєві функції збережені або помірно порушені.
Кома (помірна, глибока, позамежна) - повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття навколишнього середовища і самого себе, виразними неврологічними і вегетативними порушеннями. Ступінь важкості залежить від виразності і тривалості неврологічних розладів.
Для оцінки ступеню порушення свідомості найчастіше використовують шкалу Глазго, яка в спрощеному варіанті передбачає бальну оцінку 3 реакцій - відкривання очей, рухові і мовні відповіді.
| Відкривання очей спонтанне 4 на оклик 3 на біль 2 відсутнє 1 | Рухові реакції виконання по команді 6 відштовхування подразника 5 відсмикування кінцівки 4 аномальне згинання 3 аномальне розгинання 2 відсутні 1 | Мовна відповідь довільна мова 5 сплутана мова 4 незрозумілі слова 3 незрозумілі звуки 2 відсутня 1 |
Оцінювання стану відбувається шляхом підрахунку балів у кожній групі: повна свідомість -15, оглушення - 13-14, сопор - 9-12, кома - 4-8, смерть мозку - 3.
Друга група розладів свідомості - потьмарення свідомості характеризується порушенням чуттєвого або абстрактного пізнавання. Воно може проявитися у вигляді деліріозного, аментивного, онейроїдного синдромів, сутінкового потьмарення свідомості. Хоча між цими синдромами мають місце істотні розбіжності, однак їм притаманні і деякі спільні риси: утруднення або неможливість сприймання оточуючої дійсності; дезорієнтування в місці. часі, оточуючих особах, а досить часто і у власній особистості; незв'язність мислення з утрудненням або неможливістю вироблення певного судження; повна або часткова амнезія подій під час потьмарення свідомості.