2.Рентгенологические исследования: внутривенная урография.
3.Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей.
4.Функциональные исследования: ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ) МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий анализ крови от 16.06.22: показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи от 16.06.22: повышенная плотность мочи до 1039 (норма – до 1030), что характеризует задержку мочи.
Биохимический анализ крови от 16.06.22: показатели в пределах нормы
ЭКГ от 16.06.22: ритм синусовый, ЧСС 65 уд/мин, ЭОС не отклонена, вольтаж достаточный.
Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей от 17.06.22: расширение чашечно-лоханочного аппарата правой почки, микролиты обеих почек.
Экскреторная урография от 22.06.22: конкремент в верхней трети правого мочеточника размером 5 мм.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит: боль в правой подвздошной области, напряжение брюшной стенки, нет нарушения мочеиспускания.
Печеночная колика: боль внезапная, острая, напряжение брюшной стенки, нет нарушения мочеиспускания, боль в подреберье справа.
Острое воспаление придатков матки: боль иррадиирует в поясницу, в область крестца, в пах, раздражение тазовой брюшины, боль в низу живота.
Кишечная непроходимость: боль внезапная, приступообразная, иррадиирует по всему животу, асимметрия живота, видимая перистальтика.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Почечная колика справа.
Осложнения основного заболевания_____________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________
1. Заключение, выведенное из жалоб: наличие препятствия для нормального мочеиспускания – конкремент перемещается по мочеточнику и при прохождении через его верхнее физиологическое сужение вызывает боль.
2. Выводы из данных развития болезни: приступ почечной колики развился впервые, заболевание носит острый характер.
3. Данные объективного обследования, местные проявления болезни: застрявший конкремент при прохождении через его верхнее физиологическое сужение вызывает боль, о чем свидетельствует болезненность при пальпации почек и симптом поколачивания.
4. Данные, полученные специальными методами: данные экскреторной урографии свидетельствуют о наличии конкремента в верхней трети мочеточника.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МКБ в семейном анамнезе – один из факторов почечной колики.
Коллоидно – кристаллоидная теория (Schaade 1909 г.) Моча-сложный раствор, перенасыщеный минеральными солями (кристаллоиды) и состоящий из белковых веществ (коллоиды). При нарушении количественных и качественных соотношений может наступить патологическая кристаллизация.
Теория «матрицы»- папиллярной патологии (Randall 1936 г.) Под влиянием повреждающих причин в области почечного сосочка возникает обызвествление подслизистого слоя. Образовавшаяся известковая пластинка нарушает целостность эпителия и выходит в просвет чашечки.
Теория кинетической преципитации (Carosso и соавт. 1985г.) Образование камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом кристаллизации.
Протеолизно-ионная теория (Ю. Г. Единый и соавт., 1989) Недостаточность протеолиза мочи, в условиях измененного pH приводит к камнеобразованию.
Ингибиторная теория (Sommeren.,1989) Нарушение баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи.
ЛЕЧЕНИЕ
Существующие методы:
Консервативное – медикаментозное:
Показания:
купирование боли, размер конкремента менее 7 мм и контролируемый болевой синдром, камнеизгнание
Противопоказания:
НПВС – сердечно-сосудистая недостаточность, ИБС, заболевания периферических сосудов и цереброваскулярная патология; диуретики – риск дегидратации.
Оперативное
Показания:
дренирование верхних мочевых путей путем чрескожной пункционной нефростомии или внутренним мочеточниковым стентом – осложненная почечная колика (острый пиелонефрит, сепсис, олигоурия и анурия); неконтролируемый болевой синдром и отсутствие клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в том случае, если самопроизвольное отхождение конкремента маловероятно
контактная уретеролитотрипсия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия – неконтролируемый болевой синдром и отсутствие клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в том случае, если самопроизвольное отхождение конкремента маловероятно.
План лечения
Лечение консервативное, т.к. болевой синдром контролируется медикаментами и размер конкремента менее 7 мм.
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Симптоматическое лечение:
R.p.: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
D.t.d: №15 in amp.
S: Внутримышечно по 3 мл. в день.
Фарм.группа – НПВС
механизм действия: ингибирует циклооксигеназу
обоснование назначения: купирование боли
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИК)
16.06.22
Жалобы на боли в пояснице справа, затрудненное мочеиспускание. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При объективном исследовании дыхательная, сердечно-сосудистая и пищеварительная система без изменений. Симптом поколачивания положителен справа.
Назначения:
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
УЗИ мочевыводящих путей.
17.06.22
Жалобы на боли в пояснице справа, купирующиеся диклофенаком. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При объективном исследовании дыхательная, сердечно-сосудистая и пищеварительная система без изменений. Симптом поколачивания положителен справа.
Назначения:
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
Экскреторная урография
18.06.22
Жалобы на боли в пояснице справа, купирующиеся диклофенаком. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При объективном исследовании дыхательная, сердечно-сосудистая и пищеварительная система без изменений. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Назначения:
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
Экскреторная урография
19.06.22
Жалобы на боли в пояснице справа, купирующиеся диклофенаком. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При объективном исследовании дыхательная, сердечно-сосудистая и пищеварительная система без изменений. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Назначения:
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
Экскреторная урография
20.06.22
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При объективном исследовании дыхательная, сердечно-сосудистая и пищеварительная система без изменений. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Назначения:
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
Экскреторная урография
21.06.22
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При объективном исследовании дыхательная, сердечно-сосудистая и пищеварительная система без изменений. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Назначения:
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
Экскреторная урография
22.06.22
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При объективном исследовании дыхательная, сердечно-сосудистая и пищеварительная система без изменений. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Назначения:
Режим II, диета ОВД с повышенным потреблением жидкости.
Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Почечная колика справа.
Осложнения основного заболевания_____________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Шмелева О. П, 45 лет, находилась на стационарном лечении во хирургическом отделении Интинской ЦГБ с 16.06.22. по 22.06.22 с диагнозом Почечная колика справа. Диагноз подтвержден экскреторной урографией (22.06.22). Проводилась симптоматическая терапия (диклофенак). 22.06.22 выписана с выздоровлением в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. При выписке результаты дополнительных методов исследования - в пределах нормы.
Рекомендовано:
1. Ограничение тяжелой физической нагрузки на 1 месяц.
2. Режим питания с повышенным потреблением жидкости.
3. Консультация хирурга по месту жительства 30.06.22
ПРОГНОЗ
По дальнейшему течению и исходу болезни в отношении выздоровления, жизни и
трудоспособности прогноз благоприятный.
22.06.22.
Подпись
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лекция кафедры факультетской хирургии Кировского ГМУ «Мочекаменная болезнь»;
2. Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов". Почечная колика. Клинические рекомендации. 2019, 27 с.