6. Диагноз направившего учреждения: Почечная колика справа
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Кировский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской хирургии
Заведующий кафедрой Прокопьев Евгений Сергеевич
Преподаватель Вязников Владимир Анатольевич
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больного (ой) Шмелева Ольга Петровна, 45 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание Почечная колика справа
Осложнения основного заболевания_____________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________
Куратор Бакланов Иван Николаевич
Студент П-431 группы 4 курса
педиатрического факультета Цвяк Марина Владимировна
Дата начала курации 16.06.22
Дата окончания курации 22.06.22
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
(паспортная часть)
1. Фамилия, имя, отчество: Шмелева Ольга Петровна
2. Возраст: 45 лет
3. Профессия и место работы: учитель, МБОУ «СОШ №8»
4. Место жительства: г. Инта, ул. Мира, 7-58
5. Дата поступления (год, месяц, число, часы, минуты): 16.06.22, 01:30
6. Диагноз направившего учреждения: Почечная колика справа
7. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание): Почечная колика справа
8. Операция (название, день и час): не было.
9. Дата выписки: 22.06.22
10. Группа крови и резус-принадлежность: I (0), Rh -.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
Основные: на острые сильные приступообразные боли в поясничной области справа без иррадиации, затрудненное мочеиспускание.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(анамнез заболевания)
Приступ начался остро, внезапно, 5 часов назад. Начало ни с чем не связывает. Через полчаса боли стихли и возобновились через 4 часа. Госпитализирована экстренно. Время госпитализации от начала заболевания до 6 часов. Вид транспортировки больной – машиной скорой помощи, передвигается сама. Приступ произошел впервые, ранее хирургические заболевания не были выявлены.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(анамнез жизни)
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Родилась в полной семье. Замужем, 2 детей. У бабушки по маминой линии в анамнезе МКБ.
Начало менструаций в 13 лет, регулярные, умеренные. Беременностей 2, родов 2 (2-ые, осложненные крупным плодом, закончились оперативным родоразрешением).
Работает учителем в средней школе. Вредных привычек нет.
В анамнезе растяжение связок правого голеностопного сустава. Сопутствующие заболевания отсутствуют. Операции, туберкулез, сифилис, гепатит, кишечные инфекции, ревматизм, малярия, аллергические заболевания, гемотрансфузии отрицает.
ОБЩИЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, уровень умственного развития соответствует возрасту, критика сохранена, пациентка ориентирована во времени и в пространстве, выражение лица живое, осмысленное, положение активное.
Кожа физиологической окраски, сухая, эластичная. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены. Степень развития мышечной системы умеренная.
Структура костной системы не изменена. Суставы без особенностей. Голова правильной формы, покрыта волосяным покровом, Лицо физиологической окраски, положение глазныз яблок правильное. Ушные раковины и наружные слуховые ходы без особенностей, слух не нарушен.
Исследование шеи
Форма шеи правильная, симметричная, без выраженной пульсации сосудов, без выраженности вен шеи, щитовидная железа не увеличена, симптом смещения патологичских образований во время глотания не выявляется.
Исследование молочных желез
Без особенностей.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
Дыхательная система
Дыхание через нос: свободное. Голос громкий. Дыхание свободное.
Тип грудной клетки нормостеническая, Над- и подключичные ямки симметричны, межреберные промежутки в норме. Дыхательные движения грудной клетки равномерны, симетричны, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД 18/мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, умеренное голосовое дрожание. Перкуторные границы легких:
верхние границы спереди и сзади правого и левого легкого на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, ширина полей Кренига 3 см;
нижние границы правого легкого: по окологрудинной линии в V межреберье, по среднеключичной линии - на уровне 6 ребра; по передней подмышечной линии - на уровне 7 ребра; по средней подмышечной линии - на уровне 8 ребра; задней подмышечной линии- на уровне 9 ребра; по лопаточной линии - на уровне 10 ребра; по околопозвоночной линии- на уровне верхнего края 11 ребра
нижние границы левого легкого: по передней подмышечной линии - на уровне 7 ребра; по средней подмышечной линии - на уровне 8 ребра; задней подмышечной линии- на уровне 9 ребра; по лопаточной линии - на уровне 10 ребра; по околопозвоночной линии- на уровне верхнего края 11 ребра.
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония умеренная.
Сердечно-сосудистая система
Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты и силы. пульсация сосудов в области яремной ямки умеренна.
Границы относительной тупости сердца:
Правая на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4-м межреберье, левая на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5-м межреберье, верхняя на 1 см от левого края грудины на уровне 3 ребра, талия сердца: угол тупой.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.
Пульс 70 уд/мин, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД на обеих руках 128/83.
Пищеварительная система
Полость рта: запах отсутствует, язык симметричный, розовый, без налета, слизистая розовая, влажная, миндалины не увеличены.
Живот правильной формы, симметричный, в нижней части послеоперационный рубец (от кесарева сечения), передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При перкуссии наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения и расхождений прямых мышц живота не обнаружено. При глубокой пальпации сигмовидной кишки определяется безболезненный тяж диаметром 1,5 см, слепой кишки безболезненный тяж диаметром 1,5 см, конечный отрезок подвздошной кишки безболезненный тяж диаметром 1,5 см, червеобразный отросток не пальпируется, поперечный восходящий и нисходящий отделы - безболезненный тяж диаметром 1,5 см, Большая кривизна желудка на 1 — 2 см выше пупка, шум не плеска не выслушивается, видимая перистальтика не обнаружена.
Перкуторные границы печени: 9*8*7 см. При пальпации консистенция печени плотная, нижний край закругленный. В области желчного пузыря при пальпации желчный пузырь не прощупывается, патологических симптомов не выявлено. Прощупываемость и болезненность поджелудочной железы не выявляется. Перкуторные размеры селезенки 4*8, селезенка не пальпируется.
При аускультации живота перистальтика умеренная, шум плеска не выявляется.
Мочеполовая система
Цвет лица физиологической окраски, отеки на лице отсутствуют, поясничные области визуально без изменений. Пальпация почек в вертикальном положении, в положении на спине и на боку болезненна справа. При пальпации почки не увеличены, неподвижны. Симптом поколачивания положителен справа.
При пальпации области мочеточников выявлена болезненность справа.
При пальпации мочевого пузыря болезненности не выявлено. Перкуторно мочевой пузырь пустой. Акт мочеиспускания затруднен, непрерывен, суточный диурез 1000 мл, моча без видимых примесей.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Почечная колика справа.
Осложнения основного заболевания_____________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1.Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.