Проблема коморбидной патологии ваддиктологии

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 18

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Под термином «коморбидность» в медицине подразумевают понятие соболезнен-ности, сосуществования двух или более заболеваний у одного и того же пациента. В психиатрии, в отличие от соматической медицины, возможность сочетания нескольких заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, вызывает больше вопросов, неже­ли ответов (Калинин, 2002).

В связи с этим понятие коморбидности в области психиатрии и аддиктологии может рассматриваться в двух аспектах: во-первых, в традиционном — соболезненности, соче­тании признаков нескольких заболеваний у одного и того же пациента; во-вторых, в аспекте сходных, взаимовлияющих этиопатогенетических механизмов различных психи­ческих и поведенческих расстройств у одного и того же больного или аддикта. Первый аспект можно назвать количественным, второй — качественным. В рамках второго, в отличие от первого, можно ставить и изучать вопрос о патогенетических и патопласти-ческих факторах возникновения психопатологической продукции, что, несомненно, бо­лее значимо на современном этапе развития науки.

В предыдущих главах был представлен анализ и приведены результаты исследований по проблеме коморбидности (сочетаемости на основании этиопатогенетического един­ства) наркозависимости с иными формами зависимого поведения. В данной главе ана­лизируется проблема коморбидности наркозависимости и иных форм зависимостей и психических расстройств (на уровне симптомов и синдромов) и заболеваний.

По данным S. Т. Cohen, R. Weiss (1996), распространенность психических заболева­ний у пациентов, употребляющих наркотические вещества, статистически больше, чем у остального населения. Установлено, что более чем 50% людей, имевших проблемы в связи с употреблением наркотических веществ, имело по крайней мере еще одну психи­ческую проблему, в том числе у 26% отмечалась лабильность настроения, у 28% — страх, у 18% — антисоциальные изменения личности и у 7% — шизофрения.

По мнению тех же авторов, злоупотребление наркотическими веществами и психо­патология могут иметь несколько осей связей: 1) психопатология может служить факто­ром риска развития расстройств, связанных с наркоманией; 2) психические расстрой­ства могут возникать вследствие злоупотребления наркотическими веществами и сохра­няться во время ремиссии; 3) психопатология может влиять на развитие патологии, связанной с наркоманией, в частности изменять результативность лечения, выражен­ность симптомов и на отдаленные последствия; 4) симптомы психического заболевания и проявления наркотической зависимости со временем могут стать схожими; 5) упо­требление наркотических веществ и психические нарушения могут встречаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом.

В центре нашего внимания — патогенетическая связь между психопатологией и наркозависимостью в случаях, когда симптомы и синдромы психических расстройств и заболеваний служат базой для формирования зависимости. Это связано с устойчивой и

716 Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

широко распространенной точкой зрения, представленной в мировой психиатрической литературе, о том, что «истинной причиной влечения к психоактивным веществам мо­жет быть первичное психическое расстройство» (Moussaoui, 2001).

Отмечается коморбидность игровой зависимости (гемблинга) с периодическим воз­никающими расстройствами настроения, алкоголизацией, наркотизацией, тревожными, обсессивно-компульсивными, шизоидными и параноидными расстройствами личнос­ти (Black, Moyers, 1998).

29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов

и синдромов

Расстройства различных сфер психической деятельности, как следует и из данных отечественных и зарубежных авторов, и из результатов наших исследований, могут слу­жить базой для формирования зависимого поведения, в том числе наркомании. Наибо­лее значимой считается связь между психопатологическими симптомами и патологи­ ческим влечением к наркотику, алкоголю, никотину, игровой деятельности, сексуальным действиям и т. д.

Вопрос о связи депрессии с наркотической или иной зависимостью в форме патоло­гического влечения в настоящее время наиболее широко разработан (Rogers, Korten, Jorn, 2000; Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001; Надеждин, 1995). Считается, что в основе патологического влечения лежат депрессивные расстройства, отличающиеся полиморф-ностью, нечеткостью синдромального оформления и носящие нередко ларвированный характер. При этом указывается на тот факт, что здесь практически не встречается клас­сическая депрессивная триада, отсутствует витальность симптоматики.

Наши исследования наркозависимых показали, что феноменология депрессивного синдрома, провоцировавшего у них патологическое влечение к употреблению психоак­тивного вещества, представлена следующими клиническими вариантами: 1) депрессив­ными переживаниями с оттенком понижения настроения и тревожностью: 2) депрес­сивными переживаниями с оттенком понижения настроения и тоскливостью; 3) депрес­сивными переживаниями с оттенком понижения настроения и гневливостью; 4) депрессивными переживаниями с пониженным настроением и чувством субъектив­ного внутреннего дискомфорта; 5) эмоциональными состояниями с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования; 6) переживаниями со склонностью к смене (ко­лебаниям) настроения и противоречивости.

Переживания пациентов с оттенком понижения настроения и тоскливостью ха­рактеризовались эмоциональной фиксацией человека на прошлом, тягостным пережи­ванием безвозвратности утраченного, повышенной ответственностью за происшедшие события, сопровождались угнетенностью, заторможенностью и снижением активнос­ти. У больных можно было отметить наличие таких феноменов, как безотрадность, безу­тешность, вина, горе, горечь, грусть, жалость, меланхолия, мука, обида, огорчение, ото­ропь, отчаяние, печаль, ностальгия, разочарование, раскаяние, скорбь, скука, сожале­ние, стыд, терзание, тоска, угнетение, угрызения совести, уныние, хандра.

Переживания с оттенком понижения настроения и тревожностью проявлялись доминированием ожидания какой-то трагедии, неприятностей, двигательным беспокой­ством и повышенной активностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, избеганием ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные пе­реживания. Синонимический ряд переживаний был представлен такими феноменами, как ажитация, беспокойство, боязнь, взволнованность, волнение, замешательство, испуг.

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов

717

исступление, напряженность, настороженность, недоумение, растерянность, смущение, тревога, паника, страх, ужас.

Переживания с оттенком понижения настроения и гневливостью характеризова­лись антипатией, недовольством поведением окружающих, нетерпеливостью, раздра­женностью, непереносимостью внешнего социального давления, указаний и замечаний в сочетании с чувством внутреннего дискомфорта, требующим эмоциональной разряд­ки. Феноменологически здесь отмечались такие переживания, как антипатия, брюзгли­вость, возбуждение, возмущение, вражда, вспыльчивость, гнев, горячность, ехидство, злоба, злорадство, злость, злопыхательство, ирония, мизантропия, негодование, нена­висть, неприязнь, раздражение, сарказм, скептицизм, ярость.

В переживаниях с пониженным настроением и чувством субъективного внутрен­него дискомфорта доминировали повышенная чувствительность, ранимость, внутрен­няя неудовлетворенность окружающими и собой чаще без повышения активности и без необходимости внешней эмоциональной разрядки. Синонимический ряд представлен такими феноменами, как брезгливость, впечатлительность, досада, гадливость, зависть, изнуренность, любовь, ревность, сентиментальность, сопереживание, сочувствие, сен-ситивность, эмотивность.

К переживаниям со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоре­чивости относились состояния с основополагающим признаком — неустойчивостью эмоционального реагирования или противоречивостью эмоций, что проявлялось эмо­циональной лабильностью, слабодушием, амбивалентностью, аффективной инконти-ненцией, недержанием аффекта, паратимией, циклотимией.

Эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реаги­рования характеризовались собственно снижением уровня эмоционального реагирова­ния, безразличием. Синонимический ряд был представлен такими феноменами, как без­различие, безучастность, равнодушие, апатия.

При эмоциональных состояниях с оттенком нейтрального эмоционального реаги­рования преобладали эмоционально-нейтральные феномены, не сопровождавшиеся ни повышением, ни понижением настроения, ни субъективными переживаниями, ни сни­жением уровня эмоционального реагирования. Синонимический ряд включал безза­ботность, беззлобность, безмятежность, безрадостность, беспечность, беспристраст­ность, бесстрастие, бесстрашие, бестрепетность, бесчувственность, индифферентность, интерес, невозмутимость, недоумение, ошеломление, резонанс аффективный, синтон-ность, спокойствие, сопереживание, удивление, успокоенность, алекситимию, ангедо-нию, аноргазмию.

Формирование патологического влечения происходило при каждом из перечислен­ных депрессивных переживаниях. Однако наиболее типичным для различных форма за­висимостей был спектр аффективных расстройств с доминированием скуки.

Анализ патогенетически значимых для становления наркозависимости аффектив­ных расстройств обнаруживает некий парадокс, заключающийся в том, что основой патологического влечения большинство специалистов называют депрессивные пережи­вания, тогда как базой наркозависимости — гипертимную акцентуацию характера с пре­обладанием маниакального спектра эмоциональных феноменов (Пятницкая, 1994). Переживания с оттенком повышения настроения характеризуются уровнем эмоцио­нального реагирования, проявляющимся избыточной активностью, улыбчивостью, вос­торженностью, радостью, готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией расположения. У наркозави­симых это может выражаться в виде азарта, благоговения, благодушия, блаженства, вдох-

718

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

новения, веселья, воллюста, восторга, восхищения, воодушевления, гордости, доброду­шия, жизнерадостности, задора, истомы, наслаждения, нирваны, оргазма, радости, сим­патии, счастья, упоения, умиления, экстаза, экзальтации.

Одним из частых и значимых для формирования зависимого поведения (чаще нар­козависимости и пищевых зависимостей) аффективных симптомов называется алексити­ мия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин был предложен П. Сифнеосом для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний, — ограниченной спо­собности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализа­ции и экспрессивной передаче. П. Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразитель­ность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напря­жение трансформируется в патологические физиологические реакции.

В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффек­тивного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображе­ния, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах (Эйдемиллер, Макарова, 2000).

«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным страданием или заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в тер­минах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуж­дения или напряжения. Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадекватны, воображение развито недостаточно, уро­вень абстрактно-логического мышления невысок. «Алекситимики» отличаются нераз­витой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Ти­пичны для них также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмо­циональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Взаимодействие с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмыслен­ности контакта. «Алекситимику» трудно работать со снами, поскольку он редко их вспо­минает и скупо описывает.

Для объяснения синдрома алекситимии J. S. Neman выделяет две модели: «отрица­ния» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффек­тов, поэтому в данном случае можно говорить о «вторичной алекситимии» и рассмат­ривать ее как психологическую защиту, предполагая обратимость. Ряд авторов (Sifneos, 1973; Ересько, Исурина, Кайдановская, Карвасарский, 1994) считает, чтоу многих боль­ных алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такого рода алекситимия является первичной. Для ее объяснения используется модель «дефицита», вызванного биохимическими, ней­рофизиологическими или генетически обусловленными нарушениями (Эйдемиллер, Макарова, 2000).

Л. II. Урванцев (1998) выделяет несколько групп черт, характерных для страдающих алекситимией: расстройства аффективных функций, нарушения когнитивных процес­сов, нарушение самосознания и особое восприятие мира («специфическая картина мира» с недостаточностью его чувственного переживания).

Как социокультуральный феномен, алекситимия связана с низким социальным ста­тусом, с невысоким уровнем образования, с недостатком словесной культуры. В рамках психоанализа алекситимия рассматривается как защитный механизм, действующий про­тив невыносимых для личности аффектов. Действительно, личности с алекситимически-

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов

719

ми чертами чаще высказывают жалобы соматического характера, что в ряде случаев является признаком соматизации аффекта.

Если подавление чувств, эмоциональных реакций, в том числе на ситуацию опасно­сти, жесткая регламентация эмоциональных проявлений становятся хроническими, пре­вращаясь в стиль жизни, то межличностные взаимоотношения становятся дистанциро­ванными, приобретают черты поверхностности и формальности. Нивелирование эмо­циональных проявлений придает поведению нейтральность и безучастность, а текущим эмоциональным реакциям — оттенок безразличия.

Алекситимия как проявление дефекта развития представляет собой, по мнению Л. П. Урванцева (1998), неспецифическим расстройством в переживании и протекании эмоций, «досимволическим стилем психики», характерным для лиц с низким уровнем дифференцированности психических структур. Такую психику можно отнести к пре-невротическому уровню. Алекситимики используют незрелые механизмы психологи­ческой защиты, такие как отреагирование, отрицание, проективную идентификацию. Непосредственной причиной подобного дефекта развития может быть расстройство ранних отношений «мать—ребенок», негативно влияющее на становление представле­ний о мире и о собственной личности.

В. В. Николаева устанавливает связь феномена алекситимии с особенностями психи­ческой саморегуляции, основываясь на концепции смысловых образований личности (Б. С. Братусь, Ф. Е. Василюк). Важный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности — это рефлексия, позволяющая осознать смысл собственной жизни и деятель­ности и являющаяся частным механизмом личностно-мотивационного уровня саморегу­ляции. Дефицит рефлексии выражен в том, что «алекситимик» неспособен управлять своими побуждениями, гибко перестраивать их в соответствии с изменяющимися услови­ями текущей жизненной ситуации, поскольку в процессе онтогенеза потребность в само­регуляции не была сформирована. Невозможность реализации актуальных потребностей ведет к хронизации эмоций и, как следствие, к стойким соматическим изменениям.

По мнению Н. Krystal (1982,1983), многие аддиктивные пациенты не способны рас­познавать и идентифицировать переживаемые ими внутренние чувства. J. McDouglass (1984) обозначил таких пациентов «диз-аффективными», т. е. лишенными аффектов, а L. Wurmser (1974), характеризуя эмоциональное обнищание, которое аддиктивные паци­енты ощущают в себе и в своих межличностных отношениях вследствие дефицита эмо­ций, использовал термин «гиперсимволизация». Кроме того, L. Wurmser (1974) обнару­жил, что, в отличие от проблем развития, затрудняющих аддиктивным больным доступ к собственным чувствам и их проявление, нарушения эмоционального развития так же часто заставляют таких пациентов страдать от прямо противоположной проблемы, когда аффекты переживаются как подавляющие и непереносимые. Именно этот факт позво­лил автору считать основой аддиктивных расстройств «дефект аффективной защиты».

С точки зрения Е. J. Khantzian (1990), один из мотивов использования наркотиков — это мотив преодоления пассивного, вызывающего смущение опыта переживания соб­ственной «безэмоциональности», алекситимичности и преобразования его в активный опыт контроля над собственными чувствами, даже если они и причиняют боль.

Наиболее часто зависимое поведение связывают с преморбидной патологией воле­вой деятельности — компульсивностью, что позволило L. Wurmser (1987,1996) отметить, что «понятие "аддиктивное поведение" синонимично понятию тяжелой компульсивно-сти». Под компульсивностью при этом понимается ненасытность, автоматичность и бес­конечная повторяемость. В психиатрии компульсивностью обозначается форма нару­шенного поведения, когда действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми

720

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

влечениями, побуждениями и совершаются насильственно, хотя и осознаются как не­правильные. Данный психопатологический симптом может входить в структуру различ­ных синдромов и быть первичным по отношению к зависимому поведению.

По мнению А. С. Андреева, А. И. Ковалева, А. О. Бухановского и соавт. (2001), неза­висимо от конкретного содержания при т. н. болезни зависимого поведения прежде всего поражается мотивационная сфера, а ведущее расстройство адресовано к произ­вольной деятельности. Отмечается, что физическое влечение может приходить на смену обсессивному, но и возникать изначально.

Одним из психопатологических симптомов, на базе которых способно формиро­ваться зависимое поведение в детском возрасте, является акайрия — расстройство, ха­рактеризующееся назойливостью, «прилипчивостью» пациентов, склонностью к повто­рению одних и тех же вопросов, просьб, стереотипных обращений.

29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний

Учитывая, что связь между отдельными психопатологическими симптомами-синд­ромами и зависимостями не вызывает сомнений и доказана, можно предполагать, что должны существовать корреляции между различными формами зависимого поведения и отдельными психическими заболеваниями и расстройствами, в структуру которых облигатно входят значимые психопатологические феномены.

Первым в ряду заболеваний, на базе которых можно предполагать развитие зависи­мого поведения, обычно называется эпилепсия. Известно, что в рамках изменений пси­хики и личности при эпилепсии часто представлена и аффективная ригидность, и рас­стройства настроения, и компульсивность, и склонность к магическому мышлению (по­следняя, по мнению D. Meers, входит в структуру патологической зависимости).

Наиболее часто эпилепсия упоминается в литературе в связи с патологической склон­ностью к азартным играм — гемблингом (игровой зависимостью). Высокая коморбид-ность с фазовыми и пароксизмальными аффективными расстройствами позволяет пред­положить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления (Попов, Вид, 1992).

Предполагается (Зайцев, 2000), что у игрока в процессе игры развивается состояние аффекта. Аффект — стремительно и бурно протекающий эмоциональный процесс взрыв­ного характера — может дать не подчиненную сознательному волевому контролю раз­рядку в действии. Аффективное состояние выражается в заторможенности сознатель­ной деятельности. Вследствие чего в аффективном действии в той или иной мере может быть нарушен сознательный контроль в выборе действия. Действие в состоянии аффек­та, т. е. аффективное действие, как бы «вырывается» у человека, не вполне регулируется им. Сходное развитие психофизиологического состояния типично для эпилептического пароксизма.

При эпилептической болезни происходит формирование антиципационной несо­стоятельности (прогностической некомпетентности), что также может обусловливать становление зависимого поведения, в частности наркомании. Нами (В. Д. Менделевич, Т. В. Скиданенко) проводилось экспериментально-психологическое исследование боль­ных эпилепсией с целью количественной оценки нарушения у них антиципационной деятельности. Пациенты были разделены на две группы (без изменений личности и с признаками изменений личности). Исследование антиципационных способностей и про­гностической деятельности на основании ТАС (ПК) и модифицированного теста Розен-цвейга дало следующие результаты (табл. 18-19).

Зависимости в структуре психических заболеваний 721

Таблица 18

Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных (по данным модифицированного теста Розенцвейга)

Таблица 19 Распределение антиципационной состоятельности у обследованных

Как видно из приведенных в таблицах данных, у подавляющего большинства пациен­тов (80%) присутствовал моновариантый тип вероятностного прогнозирования. При­чем отмечалось его достоверное преобладание у больных с изменениями личности. Этот факт логичен и не требует специального пояснения. Отмечено также достоверное преобладание у лиц без изменений личности нормовариантного типа вероятностного прогнозирования.

По результатам теста антиципационной состоятельности, позволяющего оценивать структуру прогностической компетентности по трем составляющим (личностно-ситуа-тивной, временной и пространственной), достоверное преобладание прогностической некомпетентности было обнаружено по всем составляющим. В эксперименте было вы­явлено (а в клинике подтверждено), что больные эпилепсией значительно чаще ошиба­лись в собственных прогнозах как в сфере антиципации житейских ситуаций (поведения и поступков окружающих), так и в сфере предвосхищения времени и пространственного упреждения развития событий.

Таким образом, можно предполагать, что становление зависимого поведения у па­циентов с эпилепсией может быть обусловлено наряду с иными причинами и наруше­ниями прогностической деятельности.

Расстройства шизофренического круга (шизофрения, шизотипическое расстрой­ство), так же как и эпилепсия, нередко становятся базой для формирования различных форм зависимого поведения. Связь данных расстройств многообразна. При шизофрении появление зависимостей, к примеру, от психоактивных веществ, может быть обусловлено симптомами тревожно-депрессивного круга. В подобных случаях наркотики, алкоголь или никотин становятся своеобразным терапевтическим средством, снижающим уровень тре­воги и улучшающим эмоционального состояние пациентов. Наиболее распространена у больных шизофренией никотиновая зависимость. В ее рамках рассматривается и физио­логический, и психологический аспекты. Известно, что среди пациентов психиатрических клиник, большинство которых составляют больные шизофренией, курение встречается достоверно чаще по сравнению как с психически здоровыми людьми, так и с лицами, имеющими иные психические расстройства.

722

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

Нами (Менделевич, Кулагин, 1991) было предпринято клинико-психологическое и клинико-психопатологическое исследование 60 мужчин, больных шизофренией, нахо­дившихся на стационарном лечении. В качестве группы сравнения были обследованы 25 пациентов с эпилепсией. Как показали исследования, 91,7% больных шизофренией оказались курящими, что значительно превышало число курящих здоровых мужчин в популяции. По данным Э. В. Малая (1977), в России насчитывается от 70 до 75% курящих мужчин. Из больных эпилепсией курили лишь 68%.

Среди больных шизофренией можно было выделить три группы пациентов, в зависи­мости от структуры курения. Из 60 мужчин основной группы курили постоянно (и дома, и в стационаре) 80% больных, причем только в психиатрическом стационаре — 11,7%, не курили совсем 8,3% обследованных. В группе больных эпилепсией распределение оказа­лось следующим: постоянно курили 60%, только в стационаре — 8% и не курили со­всем — 32%. Как видно из приведенных данных, курящих среди больных шизофренией оказалось больше, чем среди больных эпилепсией, причем число куривших в стационаре также преобладало. Именно этот контингент больных привлек наше внимание.

Анализ никотинопотребления больных шизофренией показал, что увеличение ин­тенсивности курения среди пациентов коррелирует, с одной стороны, с резким ухудше­нием психического состояния, появлением и нарастанием таких симптомов, как трево­ га, беспокойство, ажитация, а с другой — с массивной психотропной терапией, со­провождающейся нейролептическим синдромом с преобладанием акатизии. Увеличение никотинопотребления (в 2-3 раза) среди больных шизофренией отмечалось чаще при помещении их в психиатрический, а не в соматический стационар.

Обращал на себя внимание и тот факт, что интенсивность курения в стационаре имела склонность к видоизменению. Пациенты, курившие лишь в стационаре, чувство­вали значительную тягу к сигарете в первые же сутки поступления в больницу: им требо­валось свыше 20 сигарет или папирос в сутки. Свою потребность курить они объясняли желанием успокоиться, снять тревожное настроение. Пациенты с преобладанием в кли­нической картине заболевания депрессивных идей (тоскливого настроения) значительно реже прибегали к курению как к средству нормализации эмоционального состояния. При доминировании в клинике паранойяльных или параноидных расстройств интенсив­ность курения практически не отличалась от таковой у больных с тревожным радика­лом, поскольку эти симптомокомплексы имели тенденцию к сочетанию. Большинство больных шизофренией и после медикаментозного купирования тревожно-депрессив­ного симптомокомплекса продолжали много и часто курить. Доминирующим мотиво-образующим (в плане никотинизма) оставалось двигательное беспокойство — неусид­чивость, невозможность длительное время находиться в однообразной позе. Подобное состояние наблюдалось на фоне максимальной насыщенности нейролептиками и было расценено нами как проявление нейролептического синдрома (акатизии), субъективно практически не отличимого от психопатологического феномена — тревоги. В течение 2-3 недель интенсивность курения оставалась такой же высокой, затем постепенно начи­нала снижаться, что коррелировало как с нормализацией психического состояния (ис­чезновением тревоги при сохранении в части случаев паранойяльного синдрома), так и с купированием нейролептического симптомокомплекса.

Если в структуре заболевания пациентов с эпилепсией отсутствовали тревога и ней­ролептическая акатизия, то в мотивации курения не было желания снять болезненное состояние как по словам самих пациентов, так и по результатам клинических наблюде­ний. Не отмечено в контрольной группе и корреляций между структурой никотинизма, с одной стороны, и тяжестью болезненного состояния и терапией — с другой.

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов 723

Анализ причин изменения структуры никотинизма при помещении душевноболь­ных в психиатрический стационар позволил выдвинуть несколько гипотез. Основой до­водов в пользу курения среди больных шизофренией, как показали исследования, явля­ется физиологическая потребность снятия болезненного эмоционального состояния (тре­воги, ажитации) и последствий нейролептической терапии (акатизия) с помощью никотина. Не последнюю роль в увеличении интенсивности курения в психиатрическом стационаре играют психологические факторы, в частности большое количество свобод­ного времени (незанятость) в условиях ограниченных возможностей выбора деятельно­сти. Наши исследования дают возможность предполагать, что никотин способен приво­дить к исчезновению эмоциональных расстройств не только психологического, но и пси­хопатологического уровней.

Особая, отличная от иных групп, структура никотинизма наблюдалась нами у боль­ных с т. н. шизофреническим дефектом (18 мужчин). Клиническая картина заболевания характеризовалась негативными симптомокомплексами — нарастающей аутизацией, апатией и абулией, кататоническими стереотипиями, дезинтеграцией мышления. Боль­шинство больных этой группы настойчиво однотипно требовали предоставить им папи­росы, обращались к персоналу и другим больным. Однако, получая возможность ку­рить, душевнобольные, как правило, использовали папиросы неприкуренными. Они имитировали процесс курения, стереотипно манипулировали папиросой во рту, приме­няя ее в качестве своеобразной соски.

Клинический анализ позволяет предположить, что никотинизм (пристрастие к куре­нию) больных с шизофреническим дефектом — это составная часть болезненных нару­шений волевого процесса. Он отражает механизм шизофренической диссолюции — расщепления, распада психической деятельности, возвращения психического функцио­нирования на более низкий уровень развития. Потребность в сигарете у больных с ши­зофреническим дефектом можно понимать как возврат к формам орального автома­тизма.

Психопатологические симптомы и синдромы в рамках дефекта при шизофрении способны формировать широкий спектр расстройств зависимого поведения (от девиа­ций стиля поведения до психопатологических сверхценных увлечений — по нашей клас­сификации— Менделевич, 1998).

Интересен тот факт, что наиболее часто расстройства зависимого поведения фор­мируются на базе шизотипическогорасстройства, в структуру которого входят симп­томы, нередко определяющие развитие зависимостей — психический инфантилизм, магическое, метафорическое, гипердетализированное мышление, компульсивность в виде навязчивых размышлений без внутреннего сопротивления часто с дисморфофобичес-ким, сексуальным или агрессивным содержанием. Вследствие вышеперечисленного у таких пациентов часто формируются пищевые или сексуальные зависимости, а в случае присоединения к клинической картине признаков аутизма облегчается формирование интернет-зависимости.

Биполярное аффективное расстройство нередко упоминается в литературе в свя­зи с риском развития алкогольной и никотиновой зависимостей (Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001). При этом рассматривается несколько вариантов коморбидности: 1) зави­симость от психоактивного вещества вызывает или провоцирует развитие аффективно­го расстройства; 2) наоборот, аффективное расстройство вызывает потребность, а затем зависимость употреблять психоактивное вещество, обладающее антидепрессивным эф­фектом; 3) оба расстройства могут развиваться независимо друг от друга, но иметь сходные факторы риска и патогенетические механизмы.

724

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

Во многих работах, особенно психодинамического направления, прослеживается мысль о том, что наркозависимость является своеобразным невротическим расстрой­ ством (по терминологии L. Wurmser, 1987 — «тяжелой формой невроза»). Причем, по мнению того же автора, у большинства наркоманов обнаруживается фобическое ядро, инфантильный невроз, на чем и основывается последующая патология. «В навязчивых поисках наркомана, как в зеркале, отражается компульсивное избегание объектов, ха­рактерных для фобического пациента» (Wurmser, 1995). Считается, что наркотики посто­янно используются в качестве искусственной аффективной защиты.

Имеется точка зрения о том, что распространенность алкогольной зависимости и невротических расстройств взаимосвязаны и обусловлены социальными нормами. В ус­ловиях запрета на потребление алкоголя этническими, религиозными нормами алкого­лизм встречается в единичных случаях, а уровень заболеваемости неврозами высок. И наоборот, в условиях терпимого отношения к потреблению алкоголя число случаев за­болеваемости невротическими расстройствами снижается (Popham, 1953; Laighton, 1969; Shore, Kinzie, Hampson, 1973; Westermeyer, 1982).

Наши исследования не обнаружили взаимосвязи развития наркозависимости и ба­зовых симптомов невротических расстройств, несмотря на тот факт, что в структуре неврозов часто присутствуют феномены, на базе которых может формироваться зави­симое поведение (например, внушаемость, прогностическая некомпетентность). Фак­ты, указывающие на то, что причинами употребления наркотиков могут быть низкая устойчивость к психическим перегрузкам и стрессам, сниженная приспособленность к новым сложным ситуациям, плохая переносимость конфликтов (Врублевский, Цетлин, 1987; Попов, 1994, и др.), не объясняют патогенетические механизмы формирования зависимости, а лишь регистрируют ситуативную связь начала употребления психоак­тивных веществ с психоэмоциональным состоянием человека.

ГЛАВА 30

СТРАТЕГИИ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ