Глава 28 судебно - экспертные аспекты аддиктологии

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 16

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

28.1. Судебно - психиатрическая наркология

28.1.1. Судебно - психиатрическая экспертиза лиц ,

злоупотребляющих психоактивными веществами ,

в уголовном процессе

При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с психическими расстройства­ми Уголовный кодекс РФ предусматривает два основных решения, вытекающих из катего­рии вменяемости и невменяемости. Формула невменяемости определена в ст. 21 УК РФ и характеризуется двумя критериями: медицинским (биологическим) и психологическим (юридическим). Биологический критерий формулы невменяемости нейтрален с юриди­ческой точки зрения. Он охватывает все варианты психической патологии, в том числе и наблюдающиеся при состояниях, не исключающих вменяемости. В то же время наличие этого критерия в формуле невменяемости обязательно, поскольку с правовой точки зрения невменяемость есть невозможность лица во время совершения противоправного деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими именно вследствие психического расстройства.

Основная смысловая нагрузка формулы невменяемости заключена в психологиче­ском критерии, отсутствие которого даже при констатации биологического критерия исключает возможность решения вопроса в сторону невменяемости.

Психологический критерий формулы невменяемости в общих психологических по­нятиях — невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими — выражает ту степень болезнен­ных нарушений психики, когда исключается возможность вменения в вину совершенно­го противоправного деяния. При вынесении экспертного заключения в сторону вменя­емости подразумевается способность лица к правильному пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора своих поступков, а также — наличие спо­собности к пониманию противоправности своих поступков и наказуемости за содеян­ное, способности сопоставлять совершаемые деяния с правовыми и морально-этиче­скими нормами.

Все эти психические функции реализуются посредством критических способнос­тей, способности прогнозирования, связанных с ними уровня интеллекта и памяти, запа­са знаний, функции мышления.

Принципиален и тот факт, что психологический критерий касается психического состояния лица в целом и ни в коей мере — отдельных его психических функций. Заклю­чая в себе обобщенную характеристику психической деятельности, этот критерий не может определяться каким-то отдельным клиническим признаком.

672

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Судебно-психиатрическая оценка лиц, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами (ПАВ), также основывается на общих клинических принципах и экспертных под­ходах и включает в себя сопоставление особенностей психического состояния подэкс-пертных с медицинским и юридическим критерием невменяемости. Экспертное заклю­чение в этих случаях определяется степенью выраженности клинических составляющих наркологического заболевания и особенностями его течения. При этом имеющиеся пси­хопатологические расстройства должны быть соотнесены с категориями «хронического психического расстройства», «временного психического расстройства» и «слабоумия», являющимися вариантами медицинского критерия невменяемости.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших правонарушения в состоянии острой интоксикации (опьянения) психоактивными веществами. При судебно-психи-атрической оценке состояний острой интоксикации ПАВ основным является вопрос, можно ли эти состояния считать болезненными и лишают ли они лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездей­ствия) и (или) руководить ими при совершении противоправного деяния. Дело в том, что с общебиологической точки зрения состояние интоксикации ПАВ — это состояние на­рушенного биопсихического равновесия (нормального жизненного гомеостаза), а ста­ло быть, болезненное, т. е. имеются основания признать наличие медицинского крите­рия невменяемости.

При этих болезненных состояниях у индивида далеко не всегда сохраняется возмож­ность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Еще на заре развития правовых отношений в римском и древнегерманском праве состояние опьянения считалось отягчающим вину обстоятельством. В Средние века каноническое право также ставило состояние опьянения в вину совершившему право­нарушение. Король Франции Франциск I, организуя борьбу с чрезмерным употребле­нием алкоголя, в 1536 г. издал ордонанс, по которому лицо в состоянии опьянения под­вергалось различным видам наказания от палочной экзекуции до отрезания ушей при повторном появлении в общественном месте в состоянии опьянения. В Англии за анало­гичный проступок полагалось наказание от денежного штрафа до помещения в тюрьму. Кроме этого, состояние опьянения не служило смягчающим вину обстоятельством и не освобождало от уголовного наказания.

Буржуазное право не было столь ортодоксально в отношении алкогольного опьяне­ния, как средневековое. Оно проявляло определенную двойственность в вопросе о нака­зании за деяние, совершенное в состоянии алкогольного опьянения, за счет введения понятия непреднамеренности и случайности опьянения. Таким образом, в зависимости от обстоятельств возникновения состояния опьянения или особенностей личности пра­вонарушителя, вопросы уголовного наказания могли решаться по-разному. Наиболее ярким примером этого служит итальянское фашистское законодательство Муссолини.

Российское законодательство, в отличие от буржуазного европейского, в отноше­нии пьяниц было достаточно суровым. Начиная с законов Петра I, вопрос о наказуемо­сти правонарушителя, находившегося в состоянии опьянения, всегда ставился четко и однозначно. Статья 43 Петровского «Воинского устава» гласила: «Когда кто пьян напьет­ся и в пьянстве своем злого решит, тогда тот не токмо чтобы в том извинение получил, но по кипе нишею жестокостью наказуем имеет быть». В статье 113 «Свода законов» 1834 г. сказано, что «всякий, совершивший деяние в состоянии опьянения, признается винов­ным». Царское правительство в 1912 г. издало закон, запрещающий злоупотребление алкогольными напитками и предусматривающий уголовную наказуемость пьяниц.

Судебно-психиатрическая наркология

673

Ma первом съезде русских психиатров С. С. Корсаков сказал, что необходимо взыски­вать за пьянство, ибо по отношению к опьяневшему попустительство приносит боль­ший вред, чем строгость, основанная не на жестокости, а на разумном стремлении пре­дотвратить зло, вызываемое алкоголизмом.

Советское законодательство также однозначно относилось к оценке лиц, совершив­ших правонарушение в состоянии опьянения алкоголем и наркотиками. Согласно ст. 12 УК РСФСР, состояние алкогольного и наркотического опьянения не может служить ос­нованием для освобождения от уголовной ответственности. Напротив, наличие одурма­нивания алкоголем и наркотиками во время совершения правонарушения относилось к отягчающим вину обстоятельствам (ст. 39 УК РСФСР).

В существующей практике констатация алкогольного и наркотического опьянения в период совершения противоправного деяния (при имеющихся прочих критериях ин-кульпации), независимо от степени выраженности его симптомов, исключает невменя­емость, если только не отмечается признаков, позволяющих расценить состояние как качественно другое, именно достигающее психотического уровня.

Непсихотические формы наркотического опьянения по аналогии с простой формой алкогольного опьянения, независимо от их тяжести и степени утраты лицом способно­сти отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, никогда не рассматривались в аспекте критериев невменяемости.

Однако углубленное и системное изучение вопросов соотношения психопатологи­ческих нарушений, личностных и ситуационных условий, появление в УК РФ ст. 22 дает основания рассматривать указанную проблему с иных позиций.

Состояния алкогольного и, тем более, наркотического опьянения часто имеют до­статочно сложную клиническую картину и проявляются многообразными аффектив­ными, невротическими, психосенсорными и вазо-вегетативными нарушениями. Даже при непсихотических формах опьянения наряду с этим могут наблюдаться разнообраз­ные нарушения мышления и расстройства восприятия отсенестопатий до иллюзорных переживаний. Сохранение аллопсихической и интрапсихической ориентировки в этих случаях, отсутствие бессвязности мышления свидетельствуют о сохранности сознания, а значит, о неправомерности решения вопроса в сторону экскульпации этих лиц. В то же время нарушения мышления от изменения его темпа до утраты последовательности суждений, иллюзорные расстройства свидетельствуют о том, что такие лица не облада­ют полной способностью оценивать правосохранность своего поведения и руковод­ствоваться этой оценкой.

Не подлежит сомнению, что связанные с состоянием интоксикации ПАВ психиче­ские расстройства, не достигающие психотического уровня, не могут не оказывать влия­ние на поведение индивида. Это ставит подобные расстройства в промежуточное поло­жение между состояниями, подпадающими под критерии экс- и инкульпации, а значит, предполагает возможность применения к ним ст. 22 УК РФ. Согласно этой статье, вменя­емое лицо, которое во время совершения преступления не могло в полной мере осозна­вать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, подлежит уголовной ответственности, но психические расстройства, не исключаю­щие вменяемости, учитываются судом (т. н. ограниченная вменяемость).

Термин «ограниченная вменяемость» выносится за рамки УК РФ и не упоминает­ся ни в названии ст. 22 УК РФ, ни в ее тексте, однако сама формулировка статьи об уголовной ответственности лице психическим расстройством, не исключающим вме­няемости, фактически легализует это понятие и позволяет использовать его в практике судебно-психиатрической экспертизы.

22 Зак 3806

674

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Несмотря на давнюю историю вопроса об ограниченной вменяемости, он практи­чески не освещался в отечественной литературе, а если и обсуждался, то обычно в нега­тивном плане (Кандинский, 1890; Сербский, 1896;Лунц, 1966). В то же время еще Н. И. Фе-линская (1969) отмечала, что с ростом психиатрических знаний и более точной квалифи­кацией особенностей и глубины расстройств психической деятельности необходима дальнейшая разработка вопросов, касающихся вменяемости, и в первую очередь для группы лиц с пограничными нарушениями психической деятельности. Здесь имелось в виду, что вследствие тех или иных отклонений психической деятельности лицо, соверша­ющее противоправное деяние, не обладает полной способностью оценивать противо­правность своего поведения и руководствоваться этой оценкой.

К настоящему времени накоплен пока еще весьма небольшой опыт применения ст. 22 УК РФ. Ее введение нарушает дихотомическую четкость клинических и экспертных оценок психического состояния большинства испытуемых, в том числе и лиц с синдро­мом зависимости от ПАВ. Это создает значительные трудности для врачей судебно-психиатрической службы.

Еще В. X. Кандинский (1890) отмечал, что гносеологически проблема ограничен­ной вменяемости связана с изучением роли субъективного фактора (активности созна­ния и личности) как ведущего в криминогенной причинно-следственной цепочке, что, в свою очередь, может отражать характер и степень имеющихся у субъекта расстройств. Еще до появления формулы невменяемости (1883) в законодательстве к обстоятельствам, уменьшающим вину, относили легкомыслие и крайнее невежество. В. X. Кандинский (1890) указывал, что ограниченно вменяемыми в ряде случаев могут признаваться лица, не обладающие сильной волей. Такое же мнение высказывают современные немецкие психиатры (Taschner, Manke, 1971). Естественно, подобные формулировки не могли и, тем более, не могут удовлетворить ни юристов, ни психиатров. Однако они заслуживают определенного внимания.

Вопрос о возможности и правомерности применения ст. 22 УК РФ к лицам, находив­шимся при совершении противоправного деяния в состоянии острой интоксикации ПАВ, неизменно связан с изучением психопатологических состояний, возникающих в очевид­ной и в причинно-следственной связи с активным поведением лица. Так, состояние опь­янения, как правило, возникает вследствие произвольного приема ПАВ, причем произ­вольным является не только сам факт приема, но и доза, в значительной мере определя­ющая поведение лица. Еще Гиппократ рассматривал пьяниц как людей, добровольно вызывающих у себя безумие. В. П. Осипов (1926) по этому поводу писал, что «с меди­цинской стороны, алкоголь — яд, и всякий выпивший должен считаться отравленным, т. е. больным человеком, с другой стороны — пьяница сам привел себя в состояние опьянения. Вот почему законодательство, борясь с преступностью и стремясь с помо­щью наказания предупредить преступления, не может признавать опьянение обстоя­тельством, исключающим ответственность». Поэтому юристы всегда решали этот во­прос в сторону наказуемости пьяницы на том основании, что лицо, злоупотребляющее ПАВ, не является душевнобольным человеком и должно знать о возможных последстви­ях употребления спиртного или любого другого этого ПАВ.

Как известно, противоправные действия могут иметь место в двух формах — в виде умысла и в виде неосторожности. Преступление признается умышленным, если лицо, его совершившее, осознавало общественный характер своих действий (или наоборот, бездействия). Преступление квалифицируется как совершенное по неосторожности, если совершившее его лицо предвидело возможные социально негативные последствия сво­их действий, не имело умысла на их достижение, но не смогло или не пыталось их предот-

Судебно-психиатрическая наркология

675

вратить. И в том и в другом случае, когда у индивида нарушена способность понимания общественной опасности своего действия или бездействия и его последствий, возможна постановка вопроса об экскульпации этих лиц. То есть важно, чтобы конкретное лицо не только осознавало формальную сторону своих действий, но и их общественный харак­тер, необходимо, чтобы сохранялось понимание того значения, которое имеет данный поступок как преступление (Трахтеров, 1939).

При судебно-психиатрической экспертизе лиц, совершивших противоправные деяния как в виде умысла, так и по неосторожности, важно установить не только, осознавало ли данное лицо формальную сторону своих действий (их «фактический характер»), но и их общественную опасность, сохранялось ли у лица понимание того значения, которое имеет данный поступок как преступление. Применительно клипам в состоянии алкогольного или наркотического опьянения это означает, что лицо, сознательно приводящее себя в состояние одурманивания, одновременно понимает возможные общественно опасные последствия такого поступка. Именно поэтому лицо, совершившее преступление в состо­янии алкогольного или наркотического опьянения, подлежит уголовной ответственности (ст. 23 УК РФ) и в отношении инкриминируемого ему деяния является вменяемым.

Поддерживая данную точку зрения, Н. В. Канторович (1965) писал, что, «если бы закон стал на чисто медицинские позиции и оставил бы ненаказуемыми преступления, совершенные в состоянии опьянения, это было бы явно нецелесообразно и привело бы к увеличению преступности». Каждому известны возможные, в том числе и криминаль­ные последствия действия алкоголя и наркотических веществ, поэтому каждый может эти последствия предвидеть и не доводить себя до степени опьянения, ограничивающей возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить своими поступками» (Тимофеев, 1961).

Действующее уголовное законодательство не останавливается на медицинских ас­пектах данного вопроса в плане соответствия или несоответствия медицинскому крите­рию невменяемости состояния опьянения ПАВ. Оно просто указывает, что лицо в состо­янии алкогольного или наркотического опьянения подлежит уголовной ответственнос­ти. Это означает, что констатация состояния опьянения у лица в период совершения им противоправного деяния не служит основанием для экскульпации этого лица. Это связа­но с тем, что лицо, еще будучи трезвым и намеренно приведя себя в состояние опьяне­ния, могло и должно предвидеть возможность совершения им общественно опасных действий и поэтому в случае совершения преступления должно нести уголовную ответ­ственность.

Формулировка ст. 23 УК РФ находится в противоречии с традиционно используе­мым в практике судебно-психиатрической экспертизы и легализованным МКБ-10 диаг­нозом «патологическое опьянение». Данная статья исключает из медицинского крите­рия невменяемости само состояние алкогольного и наркотического опьянения, не уточ­няя, что это не касается его психотических форм. Об этом сказано в комментариях к УК РФ, но комментарий к Закону законом не является. Следовательно, диагностическая формула в виде «психотической формы опьянения» или «патологического опьянения» может использоваться в общемедицинской практике, но противоречит экспертному за­ключению о невменяемости в судебно-психиатрической практике. В этих случаях более уместной и адекватной УК РФ оказывается диагностическая формула в виде психопато­логической синдромальной квалификации психического состояния (например, суме­речное помрачение сознания, острый делирий, острый галлюциноз).

Статья 22 УК РФ не исключает уголовной ответственности лица. Однако она позволя­ет суду учитывать, что субъект преступления при его совершении не мог в силу имею-

676

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

щихся у него психических нарушений в полной мере отдавать себе отчет в своих действи­ях и руководить ими. При этом Уголовный кодекс не указывает, каким образом суд мо­жет осуществлять этот «учет». В связи с тем, что состояние опьянения ПАВ не включено в перечень обстоятельств, отягчающих наказание (ст. 63 УК РФ), этот «учет» может быть только в сторону его смягчения.

Большинство стран, имеющих многолетний опыт применения категории ограни­ченной вменяемости, вносят четкие законодательные ограничения ее применения. Так, в УК Швейцарии, Финляндии, Австрии, Греции и Аргентины есть статья, уточняющая, что если психические расстройства, не исключающие вменяемость, возникли при актив­ной роли субъекта преступления, то форма ограниченной вменяемости к нему приме­няться не может. Это объясняется тем, что ограниченная вменяемость рассматривается не как особая промежуточная категория между вменяемостью и невменяемостью, а как производная от вменяемости. Следовательно, ее считают обстоятельством, не освобож­дающим, как невменяемость, от уголовной ответственности, а только смягчающим ее (Антонян, Бородин, 1987). Именно поэтому принятие решения о возможности примене­ния к субъекту преступления категории ограниченной вменяемости должно соотно­ситься с изучением роли субъективного фактора (активности сознания и личности) в кри­минальной причинно-следственной ситуации.

Применительно к лицам, совершившим преступление в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, это означает, что развивающиеся в состоянии опьянения психические расстройства непосредственно связаны с фактором произвольности дей­ствий субъекта преступления. Однако действующий УК РФ не содержит конкретных ограничений на применение ст. 22 УК РФ, что дает возможность ее использования в отношении данной категории субъектов преступлений. В таких случаях применение ст. 22 УК РФ в сторону смягчения наказания, как это подразумевается в отношении лиц со всеми другими пограничными психическими расстройствами, не отвечает принципам уголовного нрава и не способствует предупреждению преступлений.

В то же время УК РФ приводит конкретный перечень обстоятельств, при констата­ции которых возможно смягчение наказания (ст. 61 УК РФ). К ним относятся ситуации, когда преступление совершено «...вследствие случайного стечения обстоятельств» (п. «а» ч. 1 ст. 61), «...в результате физического или психического принуждения (п. «е» ч. 1 ст. 61), «...во исполнение приказа или распоряжения» (п. «ж» ч. 1 ст. 61).

В соответствии с этим при решении вопроса о возможности применения ст. 22 УК РФ в таких случаях должен проводиться тщательный анализ не только развивающихся в результате приема ПАВ психических расстройств, но и тех обстоятельств, при которых возникло состояние опьянения: 1) произвольность приема ПАВ, приведение в состоя­ние опьянения насильственным путем или путем обмана; 2) осведомленность лица о действии употребляемого им ПАВ; 3) наличие или отсутствие предшествующего субъек­тивного опыта употребления данного ПАВ; 4) связь приема данного ПАВ с какими-либо иными психическими расстройствами (например, компульсивное патологическое вле­чение, депрессивное или гипоманиакальное состояние и т. д.).

Если лицо было приведено в состояние опьянения насильственным путем или путем обмана, если оно не было осведомлено о психофизическом действии данного ПАВ, если оно не имело субъективного опыта его применения или употребление было обусловлено атарактическими или адциктивными механизмами, то в этих случаях возможно примене­ние ст. 22 УК РФ. Поскольку не подлежит сомнению, что состояние одурманивания часто лишает опьяневшее лицо способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых им противоправных действий и руководить ими.

Судебно-психиатрическая наркология

677

Если же использование ПАВ было связано с культуральными и ситуационными факторами либо с гедонистическими мотивами и субъект преступления был хорошо осведомлен, в том числе и по собственному опыту, о возможных последствиях этого употребления, то в данном случае применение к этому лицу ст. 22 УК РФ неправомерно. Суд вправе учитывать перечисленные выше обстоятельства, но уже как усугубляющие вину. Это представляется тем более актуальным, что на фоне роста «пьяной преступно­сти» состояние опьянения исключено законодательством из перечня обстоятельств, усу­губляющих вину субъекта преступления.

Решение экспертных вопросов с обязательным учетом причинно-следственных свя­зей не распространяется на лиц, состояние которых в период совершения общественно опасных действий было расценено как психотическое (интоксикационный психоз, психо­тические формы опьянения). Это в первую очередь связано с тем, что возникающее в таких случаях «болезненное состояние» не является прямым результатом самого факта употребления ПАВ. В его генезе принимают участие гораздо более сложные по сравне­нию с простыми, неосложненными формами наркотического опьянения механизмы, в том числе и биологические. Это — качественно иное, болезненное состояние психиче­ской деятельности, требующее и иной категориальной судебно-психиатрической опенки.

Поэтому принципиально важно при судебно-психиатрическом освидетельствова­нии лиц, совершивших ООД в состоянии острой интоксикации ПАВ, отграничить непси­хотические формы опьянения от психотических, поскольку экспертное решение в этих случаях различно. Под психотическим расстройством понимают проявления психичес­кой деятельности, вызывающие резкую дезорганизацию поведения индивидуума и нахо­дящиеся в грубом противоречии с реалиями окружающего мира. К расстройствам пси­хотического уровня принято относить все виды помраченного сознания, обманы вос­приятия, бред, витальные нарушения аффекта.

Дифференциальная диагностика психотических и непсихотических форм опьяне­ния ПАВ, как правило, вызывает значительные затруднения. Это связано с внешним сходством форм поведения подэкспертных, обусловленных, с одной стороны, психоти­ческими, с другой — непсихотическими феноменами. В том и другом случае могут наблюдаться сходная моторика, вазовегетативные проявления, аффективные и амнести-ческие нарушения. В рамках как психотических, так и непсихотических состояний могут отмечаться неадекватные, нередко на первый взгляд безмотивные агрессивные действия. При всех формах одурманивания могут быть изменения самосознания (переоценка сво­их возможностей, способностей и физической силы), иллюзорное искажение восприя­тия окружающего мира и другие признаки, иногда внешне напоминающие проявления психоза.

Наиболее надежным и достоверным дифференциально-диагностическим критери­ем психотической формы опьянения служат признаки помраченного (сумеречного, оней-роидного и оглушенного, за исключением обнубиляции) или расстроенного (параноид­ного, галлюцинаторно-параноидного)сознания.

К основным, обязательным для дифференциальной диагностики признакам психо­тической формы опьянения любым ПАВ, относятся следующие: пространственно-вре­менная дезориентировка, невозможность контакта и совместных действий с кем-либо; грубые деперсонализационные расстройства в виде чувства раздвоенности своего «Я» и страха сойти с ума; бредовые и галлюцинаторные переживания, витальный страх; расстройство внимания на уровне апрозексии (полного его выпадения); нарушение процессов мышления в сторону его ускорения, вплоть до скачки идей и бессвязности (инкогеренции), различных проявлений синдрома психического автоматизма (от непро-

678

Судебно-экспертные аспекты аддикгологии

извольности мыслей до их чуждости); эмоциональные нарушения, порой доходящие до степени экстаза, развернутой мании или дисфории с брутальным поведением.

К косвенным признакам состояния опьянения психотического уровня относятся: кататимность расстройств восприятия, внушаемость больных, их неспособность к ак­тивному вниманию, грубое, хотя и временное, интеллектуальное снижение, явления эмоциональной слабости с легкой и частой сменой полярных эмоциональных состоя­ний, двигательная расторможенность, суетливость, нецеленаправленность и автоматизм действий, безмотивность и жестокий характер противоправных деяний. К косвенным признакам относятся также последующий сон и запамятование своих поступков. Все эти признаки могут наблюдаться как при психотических, так и непсихотических формах опьянения. Они не имеют самостоятельного значения, и каждый по отдельности не явля­ется показателем психотического или непсихотического опьянения.

В некоторых случаях, например при совершении ООД в состоянии опьянения гал­люциногенами, значительные трудности вызывает диагностика психотического или не­психотического уровня опьянения. Если при опьянении психопатологическая симпто­матика ограничивается иллюзорными обманами восприятия или яркими непроизволь­ными представлениями, сохраняется ориентировка в месте и времени, поведение лица грубо не дезорганизуется, а в контакте с окружающими не нарушается, то такое состоя­ние нельзя считать психотическим. В случае развития зрительных галлюцинаций или грезоподобных онейроидных переживаний с дезориентировкой в окружающем, с не­адекватным поведением такое состояние следует считать психотическим, с соответству­ющими экспертными выводами.

При возникновении в структуре опьянения психостимуляторами мании и депрес­сии с экспертной точки зрения закономерен вопрос: достигает ли выраженность этих состояний психотической степени или нет? Если при мании обнаруживаются грубые проявления маниакальной триады с усилением аффекта, ускорением мышления и чрез­мерной психомоторной активностью, карикатурной переоценкой собственной личнос­ти, утратой критического отношения к себе, полной дезорганизацией поведения, то та­кое состояние можно считать психотическим. Тот же подход необходимо использовать и при диагностике депрессивного состояния.

В случаях, когда на момент совершения ООД у больных обнаруживается разверну­тая картина психотического состояния, их судебно-психиатрическая оценка не вызывает сомнения. Все они признаются невменяемыми в соответствии с критерием наличия временного расстройства психической деятельности.

Диагностические трудности при судебно-психиатрической оценке острых психоти­ческих состояний может вызвать их атипичная клиническая картина с включением по­лиморфной симптоматики, кратковременность психотического приступа, фрагментар­ные воспоминания о случившемся или полное их отсутствие и недостаточность свиде­тельских показаний (при психотических формах опьянения). Экспертную оценку может также затруднить необходимость соотнесения психотического эпизода с моментом со­вершения ООД. При судебно-психиатрической оценке в этих случаях важно определе­ние фазы развития состояния острой интоксикации, во время которой было совершено правонарушение. Психотическое состояние может охватывать не всю картину опьяне­ния, а быть лишь кратковременным эпизодом в его динамике. В связи с этим правонару­шение может быть совершено как в психотической, так и непсихотической фазе острой интоксикации. Так, сумеречное помрачение сознания при патологическом опьянении может развиться на фоне простого или измененного алкогольного опьянения, делири-озно-онейроидный синдром и состояние спутанности при гашишной интоксикации

Судебно-психиатрическая наркология

679

могут возникнуть внезапно на высоте опьянения либо в его начале. Опьянение седативно-снотворными веществами характеризуется определенной фазностью. Психотические эпи­зоды отмечаются обычно во второй его фазе. Кокаиновый делирий может развиться в течение суток после начала интоксикации и самопроизвольно купироваться по ее оконча­нии. Психозы при употреблении галлюциногенов могут иметь четкую двухфазную дина­мику. В начале опьянения клиническая картина исчерпывается аффективными расстрой­ствами, и лишь в конце возникает эпизод помраченного сознания. Делириозные расстрой­ства при вдыхании ингалянтов развиваются только в виде кратковременного эпизода на высоте интоксикации. Вскоре после прекращения вдыхания вещества сознание полностью проясняется и галлюцинации прекращаются. В связи с этим принципиальным представля­ется не просто выяснение формы опьянения (психотическая-непсихотическая), но и ква­лификация интоксикационных расстройств, относящихся к периоду совершения данным лицом противоправного деяния. Больные, перенесшие острый психоз, могут быть экс-кульпированы как в соответствии с критерием временного, так и хронического психичес­кого расстройства. В последнем случае также констатируется острый психоз, присутство­вавший в момент совершения ООД, но он возник на фоне выраженных изменений лично­сти, не достигающих, однако, степени слабоумия, что может быть квалифицировано как психоорганическое снижение личности или стойкое когнитивное расстройство.

Судебно-психиатрическая экспертиза стойких психических расстройств вследствие зависимости от психоактивных веществ. Продолжительное время в общественном со­знании складывался достаточно негативный образ больных наркологическим заболева­нием и, в частности, больных наркоманией. В первую очередь это было связано с убеж­дением об их повышенной общественной опасности и криминальной активности.

Многочисленные исследования показывают, что развитие различных форм зависи­мости от ПАВ сопровождается учащением привлечения этих лиц к уголовной ответ­ственности, при этом структура преступности среди них зависит от вида ПАВ, в отноше­нии которого формируется зависимость. Лица с алкогольной зависимостью чаше со­вершают имущественные правонарушения и правонарушения против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи, разбойные нападения). Эти данные по структуре правонарушений, совершенных лицами с алкогольной зависи­мостью, отражают общие тенденции роста преступности, наблюдающиеся последние годы на территории России, где преступления, сопряженные с физическим и психиче­ским насилием над личностью, с причинением телесных повреждений занимают значи­тельное место в общей структуре преступности.

В отличие от этого, лица, страдающие наркоманией, чаше всего (по нашим данным, до 36,8%) совершают противоправные действия, связанные с изготовлением, хранени­ем, перевозкой и сбытом наркотиков. Это соответствует данным по общему массиву преступности, согласно которым преступность, связанная с наркотиками, выросла за 2004 г. в 4,2 раза, а число привлекаемых к уголовной ответственности сбытчиков наркоти­ков увеличилось в 2,3 раза. Аналогичного мнения придерживаются В. Е. Пелипас и И. О. Соломандина (1994). Они считают, что в основном страдающие наркоманией лица совершают незаконные операции с наркотическими средствами без цели сбыта. Наряду с этим среди лиц, страдающих наркоманией, наблюдается снижение доли особо тяжких преступлений — убийств и покушений на убийство, нанесений тяжких телесных по­вреждений. Возможно, именно такое изменение в структуре преступности больных нар­команией по сравнению с общим массивом преступности позволяет некоторым зару­бежным исследователям считать, что потребление наркотиков не относится к факторам, провоцирующим преступное поведение.

680

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Наибольшей криминогенной активностью отличаются больные на второй стадии развития зависимости от ПАВ. Они же чаще совершали наиболее тяжкие противоправ­ные действия, направленные против личности, против общественной безопасности и порядка.

В подавляющем большинстве случаев на первой стадии формирования зависимости от ПАВ противоправные действия определяются не болезненными психопатологически­ми переживаниями, в том числе и синдромом патологического влечения к ПАВ, а социально детерминированы. Противоправному поведению способствует асоциальное окружение, неправильные социально-нравственные ориентиры вследствие воспитания, корыстные и другие психологически понятные мотивы. Формирующееся при этом патологическое вле­чение к ПАВ, даже если оно и не является основным мотивом совершения противоправ­ных деяний, имеет некоторое опосредованное значение. Противоправное поведение обыч­но — это следствие формирования установок, характерных для лиц с антиобщественной направленностью, где система норм и ценностей допускает удовлетворение потребностей путем совершения криминальных действий. Отсутствие положительных социальных уста­новок, общественная пассивность, эгоизм, ограниченность потребностей на бытовом уровне, слабый профессиональный и общеобразовательный рост в сочетании с крими­нальным окружением, отсутствием должного контроля со стороны семьи и близких, зло­употребление наркотическими веществами или алкоголем — таковы основные факторы совершения антиобщественных и антисоциальных поступков.

Однако даже преморбидно положительные социальные ориентиры в виде оценки значимости объекта, представляющего социальную ценность, не предопределяют даль­нейший социальный маршрут. Это связано с тем, что они подвержены определенным динамическим сдвигам в процессе социальной и групповой интеракции. Поэтому воз­никновение социальной дезадаптации в форме снижения квалификации, частой пере­мены мест работы, нарушений семейных отношений способствуют включению таких лиц в группу с антисоциальной направленностью.

У индивидов с 1-й стадией формирующейся зависимости от ПАВ противоправная активность обычно связана с таким личностными особенностями, как утрата этических принципов и эмоциональных привязанностей, извращенные этические представления и стереотипы, принятые в референтной группе, в которую входило данное лицо, повы­шенная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, слабость волевого контроля. Повы­шенная внушаемость и пассивная подчиняемость, снижение морально-этических норм, извращенное понимание этических принципов приводят к совершению правонаруше­ний против личной и общественной собственности.

Трудно бывает отнести те или иные личностные девиации, принимающие участие в формировании общественно опасного поведения, за счет развивающейся зависимости от ПАВ либо сочетанной с ней другой психической патологии. Это, по-видимому, и не принципиально, поскольку криминальная активность — одна из форм социальной деза­даптации, и именно в этом плане нужно рассматривать личностные и поведенческие особенности таких лиц для объяснения механизмов совершения ими противоправных деяний.

По мнению Ю. А. Александровского (1976), «психическая адаптация индивида явля­ется результатом деятельности целостной самоуправляемой системы, активность кото­рой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием и содействием, что порождает новые интегративные качества, не при­сущие отдельным подсистемам». При этом состояние психической дезадаптации и со­пряженная с ней социально-бытовая дезадаптация — это результат нарушения функцио-

Судебно-психиатрическая наркология

681

нальных возможностей всей адаптационной системы в целом, в том числе и внешней. В этой связи не представляется принципиально важным разграничивать генез массы личностных особенностей, принимающих участие в той или иной форме социальной активности, в том числе и криминальной. Тем более что лежащие и основе криминаль­ной активности социально-психологические и конституционально-биологические фак­торы тождественны преморбидно-личностным особенностям лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами.

У больных на 2-й стадии зависимости от ПАВ независимо от ведущего клинического синдрома совершение противоправных действий также определяется социальными фак­торами, аналогичными свойственным больным на первой стадии зависимости. Однако в этих случаях особенности ведущего клинического синдрома, не являющиеся основной причиной совершения правонарушений, имеют некоторое опосредованное значение. Значительную долю эксцессов обычно составляют правонарушения, вытекающие из таких характерологических особенностей этих больных, как повышенная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, нарушение волевого контроля: это правонарушения про­тив личности, против общественной безопасности и порядка. Повышенная внушаемость, снижение морально-этических задержек как результат присоединившейся наркомании и отрицательного психологического влияния приводят к совершению преступлений про­тив личной и общественной собственности.

На 3-й стадии зависимости от ПАВ особенности социальной адаптации больных и совершение ими общественно-опасных действий тесно связаны со спецификой их пси­хического состояния. Несмотря на относительную сохранность профессиональных на­выков и бытовых стереотипов, большинство из них, как правило, нигде не работают, отмечается стойкая утрата трудоспособности. Некритичность, неспособность к осмыс­лению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нор­мами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений способствуют совершению правонарушений, направленных против порядка и обще­ственной безопасности, против общественной и личной собственности.

Поскольку до 36% всей криминальной активности лиц с признаками наркомании приходится на долю противоправных действий, сопряженных с наркотиками, интересно изучение связи криминальной активности этих лиц с их патологическим влечением к наркотикам. Проведенные нами исследования показали, что в большинстве случаев не представляется возможным установить какую-либо связь антиобщественной деятельно­сти этих лиц с той или иной формой патологического влечения к наркотическим сред­ствам, а криминальная активность, в том числе и сопряженная с наркотиками, оказыва­ется больше обусловленной социальными стереотипами, навязанными либо переняты­ми у окружающих. В то же время примерно в трети случаев обнаруживается разной степени интенсивности связь имеющегося патологического влечения с совершенным антиобщественным действием.

В наиболее простом виде это выражается в тех случаях, когда хранение либо товар­ные действия с наркотическими средствами совершаются в силу имеющегося патологи­ческого влечения к приему наркотиков. Поскольку именно на первой стадии наркома­нии динамика патологического (обсессивного) влечения определяется ритмом наркоти­зации и его дезактуализацией только в состоянии наркотического опьянения, именно здесь эти лица прибегают к постоянному хранению наркотического вещества либо к необходимости его приобретения.

В течение многих лет судебно-психиатрической оценки лиц с различными видами зависимости от ПАВ (хронический алкоголизм, нарко- и токсикомании) в практике су-

682

Судебно-экспертные аспекты адаиктологии

дебно-психиатрической экспертизы используются традиционные подходы к ним как к состояниям, включающим лишь медицинский критерий невменяемости, что при отсут­ствии юридического критерия безоговорочно обусловливает инкульпацию этих лиц. Вопрос об экскульпации ставится и, тем более, решается положительно достаточно ред­ко, исключительно по фактору наличия временного болезненного расстройства психи­ческой деятельности в виде сложных психотических форм наркотического опьянения, интоксикационных психозов. Здесь не имеются в виду наркомании, осложняющие тече­ние других психических заболеваний, где экспертные вопросы решаются на основании методов, выработанных в отношении каждой отдельной нозологической формы.

Возможно, такой однозначный подход к решению экспертных вопросов в отноше­нии лиц, страдающих алкогольной зависимостью или наркоманией, связан с традицион­ными взглядами на алкоголизм и наркоманию как на явление больше социальное, неже­ли биологическое. Возможно, большое влияние здесь на отечественную школу оказыва­ют зарубежные исследования, рассматривающие различные проявления патологии сферы влечений, в том числе и патологического влечения, в рамках личностных девиа­ций, «расстройств личности» (DSM-III-R), «поведенческих агрессивных» и «антисоци­альных личностных расстройств». При этом основное внимание акцентируется не на психопатологической структуре имеющихся расстройств сферы влечений, а на изуче­нии социально-психологических механизмов и биологических факторов, способствую­щих их возникновению (Rodenburg, 1971;Haslam, 1975;Paleologo, 1977; Kanmeier, 1975). Наибольшее количество работ посвящено вопросам «нарушения импульсивного конт­роля», однако и в них путаются такие клинически различные понятия, как физиологичес­кие влечения, расстройство сферы влечений, патологические влечения (Veno, 1974; McManus, 1984;Kolko, 1985; 1989; Evans, 1986; Marshall etal., 1988).

Внесение и учет социальных моментов в судебно-психиатрические решения в отно­шении лице различными видами зависимости наглядно демонстрируется при постановке вопроса об их ограниченной вменяемости. Так, в законодательствах многих стран, преду­сматривающих возможность признания уменьшенной вменяемости лиц с психическими аномалиями, оговаривается, что положения об ограниченной вменяемости (УК Польши, Дании) или даже о невменяемости (УК Швеции) не применяются, если обвиняемое лицо само вызвало тяжкое изменение или расстройство сознания с намерением совершить преступление (ст. 12 УК Швеции), либо если лицо совершило деяние в состоянии алкоголь­ного опьянения или в другом одурманенном состоянии (ст. 24,25 УК Венгрии).

Экспертные вопросы в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ следует рассматривать в плане определения глубины и динамики эмоционально-волевых и ин-теллектуально-мнестических изменений, отражающихся в поведении этих лиц, а также в характере совершаемых ими противоправных действий. С юридической точки зрения большое значение при решении вопроса о вменяемости имеет способность субъекта строить логически обоснованный и адекватно-мотивационный замысел, поскольку его наличие — один из атрибутов как гражданского акта, так и преступления.

В отношении больных с синдромом зависимости от ПАВ показателем глубины пси­хических изменений, соответствующих медицинскому критерию невменяемости, обыч­но служат стойкое деструктивное поражение головного мозга с грубым психооргани­ческим дефектом в виде выраженного снижения показателей внимания, мышления, па­мяти, способности к прогнозированию, распада механизмов регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего нарушается целостная структура интеллектуальных про­цессов, разлаживается сочетанное функционирование актов восприятия, переработки и фиксации новой информации, сопоставления ее с предшествующим опытом. Когнитив-

Судебно-психиатрическая наркология

683

пая недостаточность может выражаться в трудностях восприятия, нарушении активного внимания, слабости запоминания. Определенное значение придается неадекватности аффектов переживаемым событиям, недостаточности инициативы и побуждений. В этих случаях часто имеют место эгоцентризм и консерватизм мышления, связанные с когни­тивным дефицитом. Следует учитывать и повышенную внушаемость, расстройства кри­тических способностей, трудность принятия самостоятельного решения в усложненных ситуациях, выраженную зависимость поведения от обстоятельств. Важным в связи с этим считается и нарушение адаптивного поведения, показателем дефицита которого служит нарушение приспособляемости в данной культурной группе и в таких сферах, как профессиональная деятельность, социальная и гражданская ответственность, ком­муникативность, исполнение ежедневных обязанностей, личная независимость и само­удовлетворение. Нарушения поведения у лице выраженными психическими и поведен­ческими расстройствам и вследствие злоупотребления ПАВ в период судебно-психиат-рической экспертизы могут быть разной степени интенсивности и проявляться пассивностью, зависимостью от поведения и мнения окружающих, неадекватной (как завышенной, так и заниженной) самооценкой, агрессивностью и аутоагрессивностью. импульсивностью, неумением себя контролировать.

Для достоверного диагноза в этих случаях должен констатироваться низкий уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адап­тироваться к повседневным запросам нормального социального окружения.

По своим характеристикам эти психические нарушения приближаются к тотально­му варианту органического слабоумия и могут быть соотнесены с понятием и «хрони­ческого психического расстройства», и «слабоумия» как вариантов медицинского кри­терия невменяемости.

Во всех остальных случаях (здесь не имеются в виду различные преходящие психи­ческие нарушения, отвечающие критериям «временного психического расстройства») развивающиеся в рамках синдрома зависимости психические и поведенческие расстрой­ства не отвечают ни медицинскому, ни юридическому критерию невменяемости и не могут быть основанием для экскульпации лиц, у которых они выявляются.

При решении вопроса о вменяемости в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ основополагающий критерий — констатация сохранности способности пони­мать систему морально-нравственных запретов и основных норм социально значимого поведения, возможности сознательно регулировать свое поведение в юридически зна­чимых ситуациях и предвидеть последствия своих поступков. Этот факт — основной аргумент в пользу того, что более или менее выраженные психические и поведенческие расстройства, обусловленные хронической интоксикацией ПАВ, не определяют юридиче­ский критерий невменяемости, т. е. не достигают степени психических расстройств, даю­щей субъекту возможность понимать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими в период, относящийся к инкриминиру­емому ему деянию. Таким образом, решающим в этих случаях становится сохранение у субъекта преступления, несмотря на имеющиеся у него признаки психоорганического снижения и личностные нарушения, способности отражать реальную социально-психо­логическую ситуацию и в соответствии с ней осознавать, определять и организовывать свое поведение, а также понимать правовое значение собственных поступков, правиль­но воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правиль­ные показания.

Поскольку до 1997 г. отечественное уголовное законодательство не упоминало о психических расстройствах в раках вменяемости, существовал строгий дихотомический

684

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

подход при вынесении экспертного заключения (вменяем—невменяем). В соответствии с этим закон предъявлял, по сути, одинаковые требования и к психически здоровому лицу, и к лицу, в силу имеющихся у него психических расстройств испытывающему затруднения в адекватном регулировании своего поведения. Несмотря на это, в целом ряде случаев суды допускали возможность признавать психические аномалии обвиняе­мого в качестве обстоятельств, смягчающих его уголовную ответственность (Антонян, Бородин, 1987). Данная ситуация объяснялось тем, что имеющиеся улица психические расстройства, в том числе и связанные со злоупотреблением ПАВ, часто (нередко — весьма существенно) влияют на поведение субъекта преступления, и это требует их учета при назначении наказания и его отбывании.

Возможность и необходимость применения оценочной категории ограниченной вме­няемости при судебно-психиатрической экспертизе лиц с наркологическими заболевани­ями обусловлена, прежде всего, тем, что наблюдаемые в данной нозографической группе психические и поведенческие расстройства представляют собой континуум от легких и незначительных нарушений психики до выраженных, от преходящих и обратимых — до стойкий и глубоких. Поэтому одни проявления этого континуума могут быть соотнесены с вменяемостью, другие — с невменяемостью, и очень многие — с нормой ст. 22 УК РФ.

При определении юридического критерия статьи 22 УК РФ используется формули­ровка ст. 21 УК РФ о способности лица «осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действия (бездействия) либо руководить ими». Если при невменя­емости указанная способность утрачивается полностью, то применение ст. 22 УК РФ возможно, когда она сохранена, но «не в полной мере».

Сохранение, но не в полной мере сознательного волевого контроля над своим пове­дением может быть обусловлено достаточно широким кругом психических расстройств (т. н. медицинский критерий) — от неврозоподобных и психопатоподобных до выражен­ных психоорганических. О применении ст. 22 УК РФ к субъекту преступления правомер­но говорить лишь в тех случаях, когда имеющееся у него психическое расстройство соот­ветствует требованиям обоих критериев — и медицинского, и юридического.

У лиц с синдромом зависимости от ПАВ наиболее частыми аффективные, психопа-то- и неврозоподобные нарушения, специфические личностные изменения, психоорга­ническое снижение и расстройства в сфере побуждений (т. н. синдром патологического влечения к ПАВ). Эти психические расстройства не соответствуют критериям экскуль-пации, однако зачастую лишают этих лиц способности в полной мере осознавать факти­ческий характер и общественную опасность совершаемых ими действий и руководить ими. Не менее важную роль в этом играет и часто наблюдающаяся у наркологических больных парциальная интеллектуальная слабость в отношении вопросов, связанных с наркотизацией, при сохранности общего интеллектуального уровня.

Развивающиеся вследствие злоупотребления ПАВ личностные расстройства и пси­хические нарушения, как стойкие, так и в рамках фазных наркологических состояний (острая интоксикация, абстинентный синдром), нередко влияют на социальную актив­ность этих лиц. У лиц с зависимостью от наркотических средств это проявляется не толь­ко в снижении уровня социального функционирования, но и в специфическом сужении спектра их противоправной активности на действиях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств. Когда антисоциальная активность лице наркоманической зави­симостью — следствие развивающихся у них в связи с наркоманией психических рас­стройств и находит свое отражение в совершении в том числе и противоправных дей­ствий, связанных с регулярным употреблением наркотических средств (приобретение, хранение, перевозка), в этих случаях можно говорить о недостаточном прогнозирова-

Судебно-психиатрическая наркология

685

нии ими своих действий и их последствий, снижении критических способностей в оценке ситуаций, связанных с употреблением наркотиков, что соответствует юридическому критерию ч. 1 ст. 22 УК РФ и позволяет ставить вопрос о ее применении.

Достаточно сложна судебно-психиатрическая оценка лиц с абстинентными рас­стройствами, проявившимися в период инкриминируемого им деяния, отягощенными комплексом соматовегетативных и психических нарушений, основное из которых — актуализация компульсивного патологического влечения к ПАВ.

Компульсивное патологическое влечение отражает неодолимую потребность в со­вершении определенного действия, связанного с употреблением одурманивающего средства, имевшего когда-то целесообразный характер (психологически понятная моти­вация), но потерявшего адекватную мотивационную актуальность. При этом качество неодолимости затрагивает двигательную сферу и сферу побуждений при относитель­ной интактности ассоциативных и интеллектуальных процессов. В данном случае объект влечения, как правило, противопоставляется личности, не отождествляется с ней, а сни­жение интеллектуального контроля в большей степени связано с искажением морально-нравственных и социально-ограничительных представлений, чем с интеллектуальным снижением. Все это не позволяет применить понятие юридического критерия невменя­емости к лицам с указанной патологией.

Однако в структуре компульсивного патологического влечения доминируют эмоцио­нально-волевые и аффективные нарушения, вплоть до аффективно суженного созна­ния. Всем лицам с синдромом зависимости свойственна парциальная интеллектуальная слабость в вопросах, связанных с употреблением психоактивных средств, что не позво­ляет им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых противоправных действий (интеллектуальный признак) или руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности в виде неодолимости влечения (волевой признак).

Наиболее приемлемым при судебно-психиатрической экспертизе таких лиц пред­ставляется вынесение решения о применении статьи 22 УК РФ, не исключающей уголов­ную ответственность лица и его наказание и подразумевающей, что во время соверше­ния противоправного деяния у него была ограничена способность осознавать факти­ческий характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности.

При наличии обсессивного варианта влечения в клинической картине зависимости и при выявлении его в период, относящийся к совершению правонарушения, судебно-психиатрические подходы должны быть иными.

Если на начальных этапах истории обсессий они относились к расстройствам мыш­ления (Westphal, 1877), то в дальнейшем их происхождение, в соответствии со взглядами В. Morel (1860), связывали с нарушением эмоциональной сферы и воли (Janet, 1903; Korreniowski, Pyzynski, 1978). Несмотря на то что навязчивости всплывают в сознании больного помимо его воли и не могут быть им изгнаны из сознания произвольно, дан­ное психопатологическое расстройство не затрагивает интеллект больных и их критиче­ские способности. Восприятие больными навязчивых переживаний как чуждых и не­нужных с критическим к ним отношением свидетельствует о сохранении интеллектуаль­ного контроля над происходящими в психике психопатологическими процессами, и следовательно, применительно к данному случаю мы не можем ставить вопрос об ин­теллектуальной составляющей юридического критерия невменяемости.

О сохранности критического осмысления ситуации в целом и о сохранении возмож­ности прогноза медицинских и социальных последствий своих действий говорит наблю-

686

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

даемый в этих случаях более или менее выраженный процесс борьбы мотивов с крити­ческим анализом всех доводов «за» и «против», адекватное ситуации поведение, когда эти лица проявляют определенную осторожность при приеме ПАВ и принимают все необходимые меры к сокрытию своего противозаконного поведения. Этим объясняется тот факт, что на этапе обсессивного влечения к ПАВ эти лица гораздо реже привлекают­ся к уголовной ответственности за совершение противоправных действий, связанных с манипуляциями с ПАВ, нежели на этапе формирования компульсивного влечения.

Лежащая в основе навязчивых явлений слабость волевой сферы находится под жес­тким контролем интеллекта. Он и определяет в зависимости от стойкости и социальной ориентации морально-нравственных и социальных установок поведение больных. Пря­мое отражение это находит в процессе борьбы мотивов. Его продолжительность и со­держательная сторона определяются не столько и не только слабостью волевых процес­сов, сколько представлениями о социально-ограничительных нормах, морально-нрав­ственными установками, социально-правовой осведомленностью данного индивида. Это положение подтверждает и тот факт, что обычно реализуются только навязчивые мысли и образы и совершаются только навязчивые действия, не угрожающие жизни самого больного, окружающих, и не противоречащие его морально-этическим установкам. Таким образом, волевой компонент юридического критерия невменяемости находится в прямой связи с интеллектуальным. А имеющиеся эмоционально-волевые нарушения и особенности ассоциативной сферы не достигают той выраженности, когда можно было бы говорить о том, что они оказывают влияние на способность этих лиц понимать фак­тический характер своих действий (бездействия) либо руководить ими. Следовательно, применение в этих случаях статьи 22 УК РФ необоснованно.

При судебно-психиатрической экспертизе лиц с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать, что синдром патологического влечения к ним в любом его клиническом варианте (обсессивное или компульсивное) наряду с другими психическими расстрой­ствами — это один из клинических проявлений синдрома зависимости, когда все они выступают в сложной многомерной зависимости. При вынесении экспертного заклю­чения в таких случаях должен применяться системный подходе изучением всех факто­ров клинико-социального континуума, включающего предшествующий и последующий за совершением преступления период: личностные (в том числе и преморбидные) осо­бенности, наркологический анамнез, общее психическое состояние, особенности аф­фективно-волевой сферы в плане возможности или невозможности сопротивляться при­ему ПАВ, наличие факторов, искажающих привычную форму опьянения (психогения, соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, непривычное наркотическое ве­щество и т. д.), характер правонарушения и его связь с состоянием опьянения, соотноше­ние компульсивного патологического влечения к ПАВ с состоянием опьянения. При этом следует учитывать, что актуализация патологического влечения к ПАВ не коррели­рует с состояниями наркотического опьянения, следовательно, правовые подходы к этим состояниям должны быть различными. Не менее важно и необходимо учитывать меха­низм развития патологического влечения, его первичный или вторичный характер.

Решение экспертных вопросов о вменяемости или невменяемости лица неразрывно связано с проблемой назначения этим лицам различных мер медицинского характера, наиболее традиционным из которых до недавнего времени было принудительное ле­чение.

Освидетельствование наркологических больных с целью назначения принудитель­ного лечения относится, в соответствии с ныне действующей инструкцией Минздрава СССР, к судебно-наркологической экспертизе (Временная инструкция о производстве

Судебно-психиатрическая наркология

687

судебно-наркологической экспертизы. М., Минздрав СССР, 1988). Судебно-наркологи-ческую экспертизу проводят, согласно этой инструкции, как психиатры-наркологи, так и судебные психиатры, правда используют термин «судебно-наркологическая эксперти­за» далеко не всегда. Многие из этих специалистов назначение наркологическим боль­ным принудительного лечения считают частью судебно-психиатрической процедуры.

Инструкция 1988 г. разграничивает полномочия в проведении судебно-наркологи­ческой экспертизы между психиатрами-наркологами и судебными психиатрами. Если вопрос о назначении наркологическому больному принудительного лечения — един­ственный в постановлении (определении) о назначении экспертизы, с которым следова­тель (суд) обращается к экспертам, освидетельствование проводится наркологами спе­циальных комиссий наркологических диспансеров. F-сли же наряду с назначением при­нудительного лечения в постановлении (определении) ставятся вопросы, относящиеся к компетенции судебных психиатров (обычно это касается вменяемости—невменяемос­ти), то проводится судебно-психиатрическая экспертиза, отвечающая на все вопросы, как наркологические, так и психиатрические. При этом не требуется дополнительного, кроме судебно-психиатрического, освидетельствования подэкспертного еще и специ­альной комиссией наркологического диспансера либо включение в СПЭК нарколога.

Принятые в последнее десятилетие в Российской Федерации законодательные акты внесли существенные изменения в правовую базу процедуры назначения принудитель­ных мер медицинского характера, осуществляемых в отношении больных алкоголизмом и наркоманиями. Ранее в стране принудительное лечение при наркологических заболе­ваниях назначалось: 1) лицам, не являющимися правонарушителями, но уклоняющими­ся от медицинской помощи (лечение в ЛТП); 2) лицам, совершившим преступление, в отношении которых принудительное лечение применяется наряду с исполнением уго­ловного наказания (лечение в исправительных учреждениях в соответствии с бывшей статьей 62 УК РФ). В 1993 г. принудительные меры, предпринимаемые в отношении первой категории лиц, были законодательно отменены, а лечебно-трудовые профилак­тории (ЛТП) системы МВД, осуществлявшие эти меры, ликвидированы.

В декабре 2003 г. было отменено принудительное лечение осужденных от алкоголиз­ма и наркомании, соединенное с исполнением наказания. В этой ситуации меры, пре­дусмотренные ч. 2 ст. 22 УК РФ, представляются единственно возможными по оказанию необходимой для лиц с зависимостью от ПАВ лечебно-реабилитационной помощи в местах отбывания наказания. Это тем более важно в отношении лиц с наркотической зависимостью, основной спектр антисоциальной активности которых ограничивается противоправными действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств. Следовательно, проводимое таким лицам в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ амбулаторное принудительное лечение является важной мерой по профилактике их по­вторной противоправной активности.

В случае условного осуждения, в соответствии с ч. 5 статьи 73 УК РФ, «суд .. .может возложить на условно осужденного исполнение определенных обязанностей: [...] прой­ти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании».

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от27.05.98 № 9 (касается только боль­ных наркоманиями) уточняет некоторые положения статьи 73 УК РФ: «Неисполнение условно осужденным [...] обязанности может служить основанием для решения в уста­новленном законом порядке вопроса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенного приговором суда».

Таким образом, в соответствии с ч. 5 ст. 73 УК РФ, на условно осужденных лиц может быть «возложена обязанность» по прохождению курса лечения от алкоголизма.

688

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

наркомании или токсикомании. Данная мера в правовом отношении существенно отли­чается от принудительного лечения, регламентируемого ранее статьями 97-104 УК РФ. Эта мера, в частности, не требует регулярных комиссионных освидетельствований, про­дления и отмены судом. В действующем уголовном законодательстве не говорится о том, в каких формах — амбулаторной или стационарной — должна осуществляться указанная обязанность. Этот вопрос, очевидно, отнесен к компетенции специалистов, проводящих лечение.

В части 6 УК РФ говорится о том, что контролирует поведение условно осужденного уполномоченный на то специализированный государственный орган (имеются в виду органы, исполняющий наказание, — уголовно-исполнительные инспекции Минюста РФ). В установленном законом порядке условное осуждение может быть отменено, после чего приговор суда вступает в силу. Такая возможность служит дополнительным дисциплинирующим фактором и побуждает пациента к более добросовестному испол­нению предписаний врача.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших правонарушения в психо­тическом состоянии, вызванном злоупотреблением ПАВ. Согласно данным ГНЦ соци­альной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, среди всех экскульпированных боль­ных доля лиц с алкогольными психозами составляет более 12%. Больные с алкогольными психозами чаще, чем лица с другими психическими заболеваниями, совершают опас­ные действия, направленные против жизни, здоровья и достоинства личности (76,1%), причем 41,4% из них составляют такие особо опасные деяния, как убийство, попытка убийства, нанесение тяжких телесных повреждений. Имущественные и правонаруше­ния против общественной безопасности и порядка составляют незначительную долю.

Противоправная активность лиц в психотическом состоянии определяется ведущим в структуре психоза психопатологическим синдромом, а также типом его течения. Наи­большее количество опасных для жизни правонарушений совершают больные с суме­речным расстройством сознания (100%). В группе острых психозов лидируют психозы с делириозной симптоматикой (86% больных совершают ООД против личности). В группе хронических психотических состояний наиболее криминогенны психозы с бредовой (в 90% случаев совершены ООД против личности) и галлюцинаторно-бредовой симптома­тикой (в 92% случаев ООД были направлены против личности). Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Их противоправные действия все­гда направлены против жизни и здоровья личности.

При сравнении криминогенное™ одинаковых психопатологических синдромов в струк­туре острого и хронического психозов оказалось, что больные с хроническим течением параноидного и галлюцинаторно-параноидного синдрома чаше совершают правонару­шения, направленные против личности, чем больные с острым течением этих же синдро­мов. Больным с острым алкогольным параноидом свойственны в основном правонару­шения, направленные против общественной безопасности и порядка. Больные алкоголь­ными энцефалопатиями по сравнению с больными психотическими формами алкоголизма значительно реже замечены в правонарушениях, направленных против личности.

Исходя из предложенной М. М. Мальцевой и В. П. Котовым (1992) классификации механизмов совершения общественно опасных действий психически больными, при остром и хроническом течении алкогольного психоза (за исключением энцефалопатии) обнаруживается прямая связь общественно опасного поведения больных с имеющейся у них продуктивно-психотической симптоматикой. Так, среди всех правонарушений у больных с психотическими формами алкоголизма преобладают ООД, совершенные по продуктивно-психотическим мотивам. Среди них превалируют ООД, совершенные по

Судебно-психиатрическая наркология

689

механизму бредовой защиты. Этот механизм наблюдается и при психотической форме опьянения, и при острых психозах. У больных с острым алкогольным галлюцинозом и параноидом отмечается и пассивный, и активный варианты этого механизма, чаще все­го отражающие различные этапы психоза. В начале психотического расстройства дей­ствия больных направлены на защиту от мнимых преследователей. Это выражается в реакции «осадного положения», когда больные баррикадируются от мнимого нападе­ния (пассивный вариант). В дальнейшем возникает агрессия в отношении преследовате­лей, т. е. совершение ООД происходит по механизму «преследования преследователей» (активный вариант). При этом особо опасные криминальные действия реализуются в период максимального эмоционального напряжения, с выраженным аффектом ярости, злобы и страха.

Правонарушения, совершенные по мотивам бредовой мести, характерны для стра­дающих хроническими параноидными психозами. У больных с бредом ревности они реализуются агрессивными действиями, направленными на «неверных» супругов. Иногда этот же механизм наблюдается при развитии параноидных идей ущерба, обкрадывания, отравления. Правонарушение в таких случаях совершается больными на высоте аффек­тивного напряжения.

В группу правонарушений, совершаемых без бредовой мотивации поведения, вхо­дят ООД, связанные с наличием устрашающих зрительных, императивных вербальных галлюцинаций и элементов синдрома психического автоматизма. Они встречаются в основном у больных с делириозным расстройством сознания. Во время психотического эпизода поведение больных полностью определяется содержанием имеющейся у них патологической продукции без ее критической переработки и осмысления. Криминаль­ная активность, связанная с этими расстройствами, в частности, возрастает при сочета­нии в структуре психоза зрительных и вербальных обманов восприятия с аффектом страха и ужаса. Часто клиническая картина таких расстройств характеризуется видения­ми надвигающихся зверей, чудовищ, бесов, вурдалаков и т. д. Действия больных в этих случаях носят характер самообороны с агрессивно-наступательными тенденциями. Кри-миногенность возрастает, когда аффекты страха, тревоги, злобы и тоски достигают своей кульминации.

Механизм совершения ООД, связанный с дезорганизацией поведения, отмечается при сумеречном расстройстве сознания и характеризуется полной невозможностью осмысления окружающего. В таких состояниях больные глубоко дезориентированы, их поведение определяется беспорядочным психомоторным возбуждением с нарастаю­щим аффектом злобы, тоски, страха, что и приводит к совершению ООД. В структуре описанных нарушений нельзя исключить механизма бредовой защиты, хотя его не все­гда возможно выявить объективно из-за глубины нарушений сознания и последующей амнезии психопатологической продукции.

В структуре правонарушений, совершенных по негативно-личностным механизмам, преобладают ситуационно спровоцированные действия. Это больше характерно для больных хронической энцефалопатией. В реальной жизненной ситуации такие люди со­вершают поступки, обусловленные отсутствием критической оценки обстоятельств, повышенной внушаемостью, связанной с выраженным в той или иной степени эмоцио­нально-волевым и интеллектуально-мнестическим дефектами.

Все лица, совершившие ООД в состоянии острого или хронического интоксикаци­онного психоза, признаются невменяемыми.

В заключение следует указать, что судебно-психиатрическое освидетельствование лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ

690

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

должно проводиться объединенными усилиями эксперта-психиатра и эксперта-нарко­лога. Только так возможна комплексная оценка психического состояния подэкспертного с учетом нозологической принадлежности болезни, синдромальных характеристик, на­личия или отсутствия тех особенностей психического состояния, в связи с которым дан­ное лицо соответствует или не соответствует указанным в законе критериям формулы невменяемости и принудительного лечения. Поэтому в этих случаях наиболее целесооб­разным представляется привлечение к проведению судебно-психиатрической эксперти­зы врача-нарколога.

28.1.2. Судебно - психиатрическая экспертиза лиц ,

злоупотребляющих психоактивными веществами ,

в гражданском процессе

Ограничение дееспособности лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками.

За последние годы в новых экономических условиях участились случаи нарушения граж­данских прав лиц, злоупотребляющих ПАВ, а также членов их семей. Находясь под воздей­ствием ПАВ, эти лица оказываются неспособными отстоять свои имущественные интере­сы и становятся объектом манипуляций со стороны различного рода мошенников.

Практика работы судов показывает, что в последнее время все чаще возбуждаются дела по признанию той или иной юридической сделки (обычно это купля-продажа не­движимости) недействительной на основании того, что один из участников сделки нахо­дился в состоянии опьянения тем или иным ПАВ либо в состоянии «запоя». Это и оказы­вается в последующем предметом судебно-психиатрического экспертного исследова­ния в рамках судебного разбирательства.

Согласно современным взглядам судебной психиатрии на данную проблему, не­смотря на присутствующие при этом психические нарушения и особенно — расстрой­ство критических способностей, лицо в состоянии простого алкогольного или непсихо­тической формы наркотического опьянения сохраняет возможность понимать значений своих действий и руководить ими. А это означает, что все совершенные им в таком состоянии юридические сделки не могут быть по критерию болезненного расстройства психической деятельности признаны недействительными. При подобном положении дел единственной мерой, способной в какой-то мере защитить интересы как самого больно­го хроническим алкоголизмом или наркоманией, так и его семьи, служит признание таких лиц ограниченно дееспособными.

Согласно ст. 30 Гражданского кодекса РФ, если совершеннолетний гражданин зло­употребляет спиртными напитками или наркотическими средствами и тем самым ста­вит свою семью в тяжелое материальное положение, он может быть ограничен в дееспо­собности. С момента вступления решения суда в силу над этим лицом устанавливается попечительство.

Установление ограниченной дееспособности лиц, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотиками, преследует две цели. С одной стороны, это одна из косвен­ных мер борьбы с алкоголизмом и наркоманиями, а с другой — защита интересов лиц, в той или иной мере зависящих материально от больного наркологическим заболеванием. В случае, когда суд получает объективные доказательства о прекращении данным лицом злоупотребления алкоголем или наркотиками, он вправе полностью восстановить его дееспособность.

Учитывая тот факт, что ограничение дееспособности совершеннолетнего граждани­на является существенным вторжением в его правовой статус, установление ее законом

Судебно-психиатрическая наркология

691

допускается при наличии на то серьезных оснований. Предпосылки вынесения такого решения носят исключительно социальный характер и не имеют отношения к медицин­ским аспектам проблемы алкоголизма и наркоманий.

Первое и необходимое условие для постановки вопроса об ограниченной дееспо­собности лица в судебном порядке — признание факта злоупотребления им спиртными напитками или наркотическими веществами. Соответствующая статья Гражданского кодекса не оговаривает обязательного присутствия у данного лица хронического алкого­лизма или наркомании, а также — нахождение его на диспансерном учете в связи с этим. Лишь чрезмерное и систематическое употребление спиртного, находящееся в противо­речии с интересами семьи и приводящее к тяжелому материальному положению, дает право на ограничение дееспособности данного лица (Бюллетень Верховного Суда РСФСР. 1979, №8).

Причинно-следственная связь между фактом злоупотребления лицом тем или иным ПАВ и тяжелым материальным положением его семьи — обязательное условие, по­скольку основной целью признания лица ограниченно дееспособным является защита интересов семьи, материально от этого лица зависящей.

Ограничение дееспособности граждан определяется судом в порядке, установлен­ном гражданско-процессуальным кодексом РСФСР (ст. 29 ГПК РСФСР).

Как показывает практика, дела по признанию лиц ограниченно дееспособными воз­буждаются, как правило, прокурорами. Общественные организации, а также органы опеки, попечительства, психиатрические лечебные учреждения редко используют пре­доставленное им законом такое же право.

В статьях 126 и 259 ГПК РСФСР определены требования, которым должно соответ­ствовать заявление об ограничении дееспособности. В нем должны быть изложены фак­ты, подтверждающие, что данное лицо чрезмерным и систематическим злоупотребле­нием спиртными напитками ставит свою семью в тяжелое материальное положение. В связи с этим суды должны располагать следующими материалами: показаниями зая­вителей, отражающими факты чрезмерного злоупотребления спиртными напитками, вследствие чего семья данного лица несет тяжелый материальный ущерб, материалами о нарушениях данным лицом общественного порядка, актом обследования материаль­ных условий жизни, документами о составе семьи, справкой о заработке, характеристи­кой с места работы, актом медицинского обследования о наличии у данного лица при­знаков хронического алкоголизма или пристрастия к злоупотреблению спиртными на­питками. Решение суда, вынесенное только на основании медицинского заключения о наличии у данного лица признаков хронического алкоголизма и наркомании, неправо­мерно, поскольку подобное решение, в соответствии со статьей 30 ГК РФ, допускается только при условии, что тяжелое материальное положение семьи связано со злоупот­реблением им спиртными напитками независимо оттого, есть ли у него признаки хро­нического алкоголизма или нет.

По статье 261 ГПК РСФСР дело о признании гражданина ограниченно дееспособ­ным суд рассматривает в присутствии его самого, прокурора и представителя органа опеки и попечительства (сотрудник отдела здравоохранения, префектуры либо предста­витель лечебного учреждения). Поскольку в данных делах не предусматривается иска, значит, в них нет и предполагаемых субъектов спорного правоотношения. Поэтому лица, в отношении которых рассматривается данное дело, по статье 4 и 258 ГПК РСФСР имену­ются не ответчиками, а заинтересованными лицами, а члены семьи, терпящие ущерб от таких субъектов, принимают участие в процессе как заявители независимо оттого, какая инстанция возбудила данное дело.

692

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Префектура в течение месячного срока обязана назначить ограниченному в дее­способности лицу попечителя, без согласия которого данный гражданин не сможет при­нимать участие в правовых актах установленного судом объема.

Статья 30 ГК РФ предусматривает возможность отмены судебного решения об огра­ничении дееспособности гражданина. Это происходит в тех случаях, когда основания, по которым была применена эта мера, «отпали». При этом нигде нет уточнения того, что понимается под термином «отпали». По-видимому, речь идет о таком прекращении или уменьшении злоупотребления спиртными напитками или наркотиками, когда данное лицо уже не ставит свою семью в тяжелое материальное положение.

Признание сделки, совершенной дееспособным гражданином, злоупотребляющим ПАВ, недействительной. Статья 30 ГК РФ не влияет на результаты юридической сделки, совершенной гражданином в период, предшествующий признанию его судом ограни­ченно дееспособным. В этих случаях права гражданина могут быть защищены в соответ­ствии со статьей 177 ГК, гласящей, что «сделка, совершенная гражданином, хотя и дее­способным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не мог понимать значения своих действий или руководить ими, признается судом недей­ствительной по иску этого гражданина».

Данная статья ГК содержит лишь юридический (психологический) критерий, и вра­чу-эксперту предоставляется возможность самому решать вопрос о том, при каких бо­лезненных состояниях, в том числе и связанных с употреблением ПАВ, гражданин не мог понимать значения своих действий или руководить ими.

Проведение судебно-психиатрической экспертизы по иску о признании сделки, со­вершенной лицом, страдающим алкоголизмом или наркоманией, недействительной, крайне важно. Эти больные часто к моменту совершения сделки имеют длительный алкогольный анамнез, находятся в состоянии опьянения или запоя, что обусловливает необходимость оценки не только психических расстройств, связанных с алкогольной болезнью, но и клинических особенностей, привнесенных и связанных с запоем.

Не является основанием для применения к гражданину ст. 177 ГК РФ ни формальная констатация у него признаков алкогольной зависимости, ни констатация у него в период совершения юридической сделки состояния алкогольного опьянения. В данном случае важен не просто факт наличия у него тех или иных психических расстройств, а то, мог ли гражданин понимать значение своих действий или руководить ими в исследуемой ситу­ации.

Формирование различных видов зависимости происходит часто на фоне более или менее выраженной церебрально-органической недостаточности, связанной с патологи­ей раннего периода развития, перенесенными черепно-мозговыми травмами, нейроин-фекциями. Это приводит к формированию у таких больных патохарактерологических особенностей и эмоционально-волевых нарушений, становящихся почвой для быстрого формирования патологической зависимости от ПАВ. В свою очередь, систематическая интоксикация алкоголем и наркотиками приводит к дальнейшему заострению патологи­ческих личностных особенностей. У больных с алкогольной зависимостью (по С. Г. Жис-лину) формируется алкогольный характер, отмечается усиление аффективной окраски всех переживаний, что оказывает несомненное влияние на большинство действий и суж­дений больных, образуется повышенная эмоциональная откликаемость и легкость аф­фективной индукции, возрастание лабильности аффекта, склонность к полярным его колебаниям. Особенность таких больных — повышенная внушаемость, тесно связанная с изменениями в аффективной сфере. Преобладание астенической и апатической симп­томатики, сопровождающейся снижением побуждений, ограничением контактов, без-

Судебно-психиатрическая наркология

693

различием к своему будущему, ограниченностью круга интересов, а также нарастаю­щая интеллектуальная недостаточность со снижением способности к прогнозированию последствий своих действий и критической оценки ситуации в целом, делает таких боль­ных наиболее виктимными в плане возможных злоупотреблений при совершении иму­щественных сделок.

Для определения способности понимать фактический характер своих действий и руководить ими у лица, злоупотребляющего алкоголем или наркотиками, необходимо в первую очередь оценить сохранность интеллектуально-мнестических функций, волевой сферы, критических и прогностических способностей. При этом следует иметь в виду, что при алкоголизме нередко наблюдается сочетанная травматическая и церебрально-сосудистая патология, усложняющая клиническую картину и утяжеляющая течение ос­новного заболевания, а в состоянии алкогольного опьянении могут усугубляться имею­щиеся у больного даже незначительные интеллектуально-мнестические нарушения, про­являющиеся в рамках различных специфических для синдрома зависимости психопатологических симптомов.

Наиболее специфичен для больных алкоголизмом амнестический синдром. Его глав­ный признак — фиксационная амнезия в виде неспособности больного удерживать в па­мяти поступающую информацию о текущих событиях. Наличие у подэкспертного амнес-тического синдрома свидетельствует о его неспособности понимать значение своих дей­ствий и руководить ими при совершении каких-либо юридических сделок. Такого рода заключение правомерно не только при наличии у подэкспертного в период совершения сделки классического корсаковского психоза, но и при более легком амнестическом синд­роме с не столь грубыми и необратимыми, как при корсаковском психозе, расстройства­ми памяти (т. и. корсаковоподобные состояния). Эти состояния могут наблюдаться у боль­ных алкоголизмом на II и III стадиях течения заболевания, а также в конце запоев.

При заканчивающемся запое признаки опьянения легкой или средней степени выра­женности сочетаются с абстинентными расстройствами, что может затруднять диагнос­тику проявлений фиксационной амнезии, если она имеется. Это связано с тем, что в состоянии алкогольного опьянения может нарушаться непосредственное запоминание, а абстинентные нарушения могут влиять на мнестические функции из-за возникающих в структуре абстинентного синдрома затруднений при концентрации внимания. В этих состояниях затрудняется оценка ситуации в целом, что обусловливает недостаточную ориентировку в окружающем, нарушает оценку воспринимаемых образов, снижает способности к самоконтролю, искажает волевые усилия и выбор продуктивных и адек­ватных способов достижения цели.

В то же время лица в состоянии алкогольного опьянения легкой степени, сочетающе­гося с абстинентными расстройствами, обычно ориентированы в месте пребывания, их поведение адекватно ситуации, они могут совершать довольно сложные действия, связан­ные, например, с процедурой заключения сделки. При этом они проявляют беспечность, беззаботность, иногда — благодушие и эйфорию. После совершенной сделки эти лица могут амнезировать большую часть происшедших событий, хотя общий смысл бывшей процедуры какое-то время способны удерживать в памяти. Наблюдающееся при этом грубое несоответствие тяжести имеющихся у подэкспертного в период совершения сдел­ки проявлений опьянения и абстинентного синдрома, с одной стороны, и расстройств памяти — с другой, позволяет констатировать наличие амнестических нарушений.

При выявлении корсаковского или «корсаковоподобного» состояния нельзя забы­вать о сопутствующих им периферических неврологических расстройствах в форме по­линеврита или полиневропатии. В этих случаях обнаруживаются снижение рефлексов

694

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

(особенно ахилловых), атрофия мышц ног, отвисание стоп вплоть до вялых параличей. Возможны и центральные неврологические расстройства с глазодвигательными симп­томами, пирамидными знаками, мозжечковыми и другими расстройствами.

Достаточно сложна диагностика у больных алкоголизмом «другого стойкого когни­тивного расстройства» (шифр Fix.74 по МКБ-10), что может проявляться более легкой и более тяжелой степенью выраженности.

Когнитивные расстройства в легкой степени выраженности наблюдаются улиц на 1 и II стадиях алкогольной зависимости и рассматриваются обычно в рамках типично алко­гольных изменений личности, церебрастении, неврозо- и психопатоподобных рас­стройств, различных вариантов заострения или патологического развития личности. При этом у больных выявляются незначительные или умеренно выраженные интеллектуаль-но-мнестические нарушения с конкретным и обстоятельным мышлением, недостаточ­ной способностью к абстрагированию, шаблонностью и склонностью к рутине в про­фессиональной деятельности, невозможностью приобретать новые знания и навыки, сужением круга интересов, утратой бывших ранее увлечений. Все это, однако, не лиша­ет этих лиц способности понимать значение своих действий или руководить ими.

Когнитивные расстройства более тяжелой степени выраженности обнаруживается чаще на отдаленных этапах течения алкоголизма. Такого рода расстройства приводятся обычно в рамках алкогольной деградации, органического снижения личности, алкоголь­ной энцефалопатии и т. д. У больных обнаруживается выраженный интеллектуальный дефект в виде обеднения восприятия окружающего, затруднения при анализе получае­мых впечатлений, неспособности отделять главное от второстепенного. Мышление ха­рактеризуется замедленностью, торпидностью, суждения — примитивностью. Больные не могут понять тонкий смысл складывающихся ситуаций, реально оценивать свое по­ложение в обществе, совершают бестактные поступки. Отмечается выраженное сниже­ние памяти, в особенности на недавно произошедшие события. Мнестические наруше­ния не достигают, однако, степени фиксационной амнезии. Характерны также грубые эмоционально-волевые нарушения в виде возбудимости, импульсивности, недержания аффекта. При этом больные не способны контролировать свои эмоции даже в ответ­ственных для них ситуациях. Обычно обнаруживаются резко выраженная истощаемость, неспособность к концентрации внимания, затруднения при выполнении любой сколько-нибудь сложной и ответственной работы. Эти больные вялы, пассивны, апатичны, их интересы обычно сосредоточены лишь на физиологических потребностях. Возможны и другие психоорганические проявления: непереносимость жары, психосенсорные рас­стройства, пароксизмальные состояния.

Эти нарушения психики обычно сочетаются с рассеянной неврологической микро­симптоматикой, признаками полиневрита, хотя последние более характерны для амнес-тического синдрома.

При выраженном когнитивном расстройстве особенно заметны явления социаль­ной деградации. Больные либо вообще теряют работу, либо способны выполнять только самые простые производственные обязанности. На этом этапе болезни они обычно теряют семью, проживают вне брака (хотя при особо благоприятном отношении со стороны близких семейные отношения могут сохраняться). В быту эти лица беспомощ­ны, неряшливы, склонны к иждивенческому типу отношений с окружающими, хотя спо­собность к элементарному самообслуживанию все же сохраняется. Однако серьезные житейские проблемы они, как правило, решить не могут. Поэтому наличие у подэксперт-ных когнитивных нарушений тяжелой степени лишает их способности понимать значе­ние своих действий или руководить ими.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 695

На III стадии алкоголизма аффективные и волевые нарушения приобретают еще более выраженные формы. На первый план выступают проявления «этической демен­ции», одновременно становятся более заметными психические изменения по органи­ческому типу вследствие токсической энцефалопатии с грубыми нарушениями памяти, мышления, расстройством концентрации внимания, резким снижением умственной работоспособности, критических и прогностических функций. В этих случаях обычно диагностируется состояние деменции, по существу являющееся завершающим этапом развития приведенного когнитивного нарушения, когда интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства достигают своего максимума. Мышление рас­падается, больные становятся пассивными и апатичными, неспособными работать и обслуживать себя в быту. При выявлении у больного признаков деменции вопрос о применении к немуст. 177 ГК РФ всегда решается положительно.

Статья 177 ГК РФ может быть применена и по отношению к наркологическим боль­ным, при совершении юридической сделки находившимся в психотическом состоянии.

28.2. Судебно - психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях ( парафилиях )

Современные подходы к парафилиям (нарушениям сексуального предпочтения) заложены в 1980 г. DSM-III, определившей их как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчиво и непроизвольно повторяемыми и обычно включают в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удов­летворения нечеловеческий объект, повторяющуюся активность с людьми, подразу­мевающую реальное или изображаемое страдание или унижение, или повторяющие­ся сексуальные действия с партнерами без их согласия.

В DSM-III-R общими для всех парафилий были критерии их тяжести, подразделяв­шейся на три степени: 1) легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периоди­ческих парафильных побуждений, однако никогда не реализует их; 2) средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения; 3) тяжелая: личность реализует парафиль-ные побуждения с периодическим постоянством.

Таким образом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотноше­ния между идеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от спо­собности индивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В DSM-IV общими для всех парафилий стали два критерия:

1) существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяю­щихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побужде­ний или поведения;

2) фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывают клинически зна­чимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важ­ных областях функционирования.

Здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеаторный и собствен­но поведенческий — уравнены в своей клинической значимости.

Необходимо учитывать коморбидность парафилий: отмечается, например, их связь с другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции (Borrego, 1995) и обсессивно-компульсивны-ми расстройствами (Pearson, 1990). Е. Coleman (1990) говорил также о связи компульсив-ного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и ди-стимиями. К тому же патологическое состояние может соответствовать диагностичес-

696

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ким критериям сразу нескольких категорий, неслучайно в отношении парафилий давно дискутируется вопрос о возможности применения к ним в некоторых случаях категорий обсессивно-компульсивного расстройства и расстройства контроля импульса (McElroy etal., 1992).

С одной стороны, парафилий есть самостоятельная группа психических расстройств в рамках «Расстройств зрелой личности и поведения» (F65). С другой — те же парафилий в некоторых ситуациях теряют свою клиническую самостоятельность, рассматриваясь в качестве отдельных симптомов других психических расстройств самого разного ранга. Наиболее показательны в этом смысле диагностические указания к рубрике F07 «Рас­стройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфун­кцией головного мозга», среди которых дважды упоминаются расстройства сексуально­го поведения (предъявление неадекватных сексуальных притязаний без учета послед­ствий или социальных условностей, гипосексуапьность или изменение сексуального предпочтения). Притом говорится, что для установления достоверного диагноза требу­ется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дисфункции головного мозга, клиническая картина органичес­кого расстройства личности (например, личностного синдрома лимбической эпилеп­сии) формально может исчерпываться проявлениями аномальной сексуальности.

Наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический крите­рий шизотипического расстройства (F21). Наконец, по соседству с парафилиями распо­лагается «Эмоционально лабильное расстройство личности» (F60.3), диагностическим критерием пограничного типа которого является «расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)».

Таким образом, парафилий могут рассматриваться как составная часть некоего пси­хического расстройства, так и приобретать значение расстройства самостоятельного, выступая в роли особого медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменя­емости). Современные представления отметают прежнее понимание сексуальных пер­версий как лишенных психопатологического своеобразия состояний, доказывая сущест­вование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подоб­но иным видам психической патологии, различной степенью нарушения и аффективной, и когнитивной сферы психики.

Выявляемые улице парафилиями клинико-психопатологические расстройства со­здают возможность их сопоставления с составляющими юридической формулы невме­няемости:

1. Интеллектуальный критерий: 1) осознавание фактического характера дей­ствий — искажения сознания, выявляющиеся на разных этапах развертывания аномаль­ного поведения; 2) осознавание общественной опасности действий — степень усвое­ния или искаженное усвоение норм поведения, затрагивающих сексуальную активность. Недостаточная интериоризация этих норм может быть следствием особых вариантов дизонтогенетического развития, приводящих к обучению нестандартным формам сек­суального поведения без понимания их несоответствия общепринятым.

2. Волевой критерий: способность руководить действиями — первостепенное зна­чение здесь имеет клиническая квалификация парафилий как эго-дистонических или эго-синтонических, а также выделение аномальных механизмов регуляции поведения.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях(парафилиях) 697

28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении

На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг (1898). Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садис-тически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот «при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается». Р. Крафт-Эбинг (1898) предполагал, что это, очевидно, было связано с «прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением». Наи­более известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмаль-ными состояниями при эпилепсии. Еще Е. С. Lasegue(1877), M. Freyer( 1890) отметили случаи сочетания эпилептических припадков с эксгибиционизмом. Л. А. Эпштейн (1928) приводил наблюдения эпилептических психозов, когда в клинической картине преобла­дают «психоцеребральные симптомы», включающие элементарные автоматизмы в виде кусания, щипания, плевков, стремления обнажаться, что сопровождается сексуальным возбуждением. К автоматизмам «болезненного» сна он относил, наравне с сомнамбу­лизмом и ночными пароксизмами, также сексуальное возбуждение, мастурбацию, кви­тирование, создающие у наблюдателя видимость произвольных и сознательных действий с последующей их полной амнезией.

Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в струк­туру эпиприпадка и носить характер автоматизмов. Так, W. Mitchell et al. (1954) наблюда­ли случай своеобразного фетишизма, когда припадок развивался при взгляде на англий­скую булавку, при этом больной совершал чмокающие движения губами и нередко испытывал оргазм. В рамках психомоторного припадка были описаны случаи эякуля­ции (Niedermeyer, 1957), сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями (Bente, Kluge, 1953; Reethetal., 1958; Freemon, Nevis, 1969), автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма (Hooshmand, Brayley, 1969), педофиль-ные действия (Хаит, 1979).

Н. Gastaut, H. Coliomb (1954) квалифицировали эксгибиционистский акт не только как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексуально­го возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведе­нием, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постпри-ступном состоянии не повторялись, причину их возникновения видели в утрате мораль­ных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. D. Blumer, А. Е. Walker (1967,1969,1975) характерным для интериктального периода эпилепсии счи­тали появление перверсных актов в виде гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма, а для постиктального — эксгибиционизма.

J. W. Mohr et al. (1964), анализируя случаи эксгибиционизма у больных эпилепсией, не подвергали сомнению сочетание сексуального возбуждения, автоматизированных действий и помрачения сознания. Фиксировались эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, приводящие к внезапному сексуальному по­буждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибици­онизма чаще совершались после сумеречных состояний (Скрипкару, Пирожинский, 1969).

Связь девиантной сексуальной активности с поражением височной доли подтверж­дается и фактами пароксизмальной гиперсексуальности в момент психомоторного при­падка при опухолях височных долей (Bente, Kluge, 1953; Reethetal., 1958; Lachner, 1959: Parigi, 1964), исчезновения перверсии после односторонней височной лобэктомии (Jones.

698

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Frei, 1979). Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической систе­мы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведе­нием (Kolarsky, 1967;Blumer, 1969; Jones, Frei, 1979; Ellison, 1982;Теминссоавт.. 1988). Так, отмечались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации (Pillery, 1966), синдром, включающий гиперсексуальность, по­вышенную оральность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимби-ческих структур (гиппокампа, миндалины) (Kluver, Busy, 1939; Marlowe et al., 1975), слу­чаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при пора­жении стриопаллидарной и лимбической системы (Ачкова, Терзиев, 1987), появление сексуальной агрессии при повреждении лимбических структур височных долей (Garza-Trevino, 1994). S. Spenser (1983) замечал, что наличие сексуальной ауры с оргазмом чаще встречается при локализации эпилептогенного очага в лимбической системе перед­них височных отделов. Он же при обследовании больных с лобной эпилепсией отметил, что у них наряду с полиморфными пароксизмами наблюдаются приступы эксгибицио­низма. Автор делал вывод, что при сексуальных автоматизмах эпилептогенный очаг чаще локализуется в лимбическом отделе лобных долей.

Особое место занимает сочетание пароксизмальных эпилептических состояний и оргазмоподобных переживаний. Проведенные исследования биоэлектрического потен­циала коры головного мозга (Mosovich, Taliaferro, 1954) подтвердили сходство между электрическими разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время оргазма, что говорит об одних и тех же механизмах их возникновения, независимо от различия вызвавших их причин. Некоторые исследователи наблюдали случаи, когда оргазм вызывал эпилептический припадок. D. Blumer, A. E. Walker(1975) отмечали, что сексуаль­ное возбуждение может быть результатом пароксизмального разряда или следовать за клиническим припадком, случаи, когда реализация сексуальной активности провоциро­вала припадок, причем передавал роль «запускающего» фактора эмоциям, связанным с сексуальным поведением.

Л. О. Бадалян с соавт. (1996) считают, что общим для сексуальных пароксизмов явля­ется возникновение во время приступа сексуальных переживаний, мыслей, ощущений, действий. Ими описаны не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуаль­ные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизма. Так, к послед­ним они относят оргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. К про­стым парциальным приступам авторы причисляют эпилептические приступы оргазма, приводя такие их отличия от физиологического оргазма, как возможность ощущения их больным локально, возникновение при отсутствии сексуальной стимуляции, невозмож­ность подавления волевым усилием, нередкость сочетания с другими эпилептическими феноменами: судорожными и абдоминальными приступами, психосенсорными при­падками. Чаще они возникают в самом начале приступа, могут сопровождаться движе­ниями тела, сходными с таковыми при коитусе, при этом возможны утрата сознания и появление судорог по мере развития приступа, что свидетельствует о вторичной генера­лизации. Ведущая роль в генезе этих приступов придается опухолям височных долей правого полушария. По мнению R. Ruth (1980), оргастические приступы возникают при локализации патологического очага в субдоминантном полушарии головного мозга. G. M. Remillard et al. (1983) отмечали, что эпилептические приступы оргазма не наступа­ют до периода половой зрелости, а оргазм при таких приступах не является первым в

Суяебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 699

жизни больного. В связи с этим Л. О. Бадалян с соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникаю­щих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания: эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпи­лептические сексуальные автоматизмы могут также быть и единственными проявлени­ями височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулатор­ными и т. д.

А. Н. Лачкепиани (1990), причисляя пароксизмы гиперсексуальности при височной эпилепсии к таким редким эпилептическим феноменам, как синдром Эббеке, «множе­ственная личность» и «личностная и поведенческая диссоциация», проводит сравнение между их проявлениями у детей и взрослых. В качестве иллюстрации он приводит на­блюдение пароксизма мастурбации, когда у больного с периодичностью раз в неделю возникали периоды сексуального возбуждения, выражающиеся в ощущении, что по «височно-лобной области внутри черепа проходит теплая приятная волна», после чего появлялась потребность в разговоре на эротические темы с незнакомыми девушками, а оргазм достигался путем мастурбации. При отсутствии амнезии отмечалась неспособ­ность «воспрепятствовать ходу» приступа. Подчеркивается более сложный характер приступа у взрослых, поскольку он осуществляется при участии высших психических процессов, когда есть мотивированность эмоций, но с характерным переходным режи­мом работы мозга в период припадка, и, хотя первоначально возникновение гиперсек­суального состояния всецело обусловлено активностью эпилептического очага, в даль­нейшем, на фоне измененного сознания, включаются механизмы самораздражения.

Состояния нарушенного сознания, когда имеют место девиантные сексуальные про­явления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, Дежерин, останавли­ваясь на значении «истерического сна» для судебной психиатрии, указывал как на уста­новленный факт, что в этом состоянии возможно изнасилование. Зингер и Фишер раз­дельно друг от друга привели наблюдения нарколептических припадков во время полового акта, отмечая идиопатический характер этих психопатологических феноменов (цит. по: Эпштейн, 1928). Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страстны­ми позами» на фоне резких головных болей и хватательными движениями с последую­щим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что неред­ко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния со­знания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофилическими, гомосексуальными, содомическими) с последующей полной или частичной амнезией.

К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синд­роме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглу­шенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуаль­ные действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередо-

700

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

вались с ними, в других — служили их началом, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Диэнцефальным кризам отводится роль предрасполагающего фактора для реализации парафильной активности по типу т. н. фиксированных влечений, причем парафильные акты — эксгибиционистский, сади­стический, вуайеристский, полиморфный — преобладали над несексуальными расстрой­ствами влечений. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко( 1992) наблюдали эксгибиционистс­кие акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцаю­щий» характер и сочетается с вегетативной симптоматикой. По их данным, у некоторых лиц наблюдались состояния, сопровождающиеся психопатологическими проявлениями в виде нарушений восприятия с дереализационными элементами, гипер- и гипостезия-ми, парестезиями различных модальностей, частичной дезориентировкой в простран­стве, времени и в собственной личности в виде деперсонализационных состояний с ощу­щением измененности, отчужденности, насильственности своих действий, мыслей, чувств, с последующей амнезией в виде переходов от четкого понимания содеянного до полного запамятования.

По мнению Н. Mester (1984), ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера последнего, его импульсивности, а также — нали­чия эксцессивного возбуждения во время самого акта, когда может возникать помраче­ние сознания. Среди наблюдений R. Hunter et al. (1973) были случаи длительного трансве­стизма и фетишизма, задолго предшествовавшие эпилептическим припадкам у мужчи­ны, страдающего височной эпилепсией. Согласно J. Money (1990), парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими при­падками бессудорожного типа имеется сходство. Отмечается (Hooshmand et al., 1969; Hoenig et al., 1979; Ткаченко с соавт., 1999), что у больных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально сохран­ного сознания. Кроме того, К. Имелинский (1986) обращал внимание на то, что само по себе сильное сексуальное возбуждение вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности рецепторов и органов чувств, а в работах, посвященных исследова­нию речевых, поведенческих и других характеризующих состояние сознания показате­лей, половой акт предлагается рассматривать в качестве модели для изучения состояния измененного сознания (Спивак, 1989). Таким образом, во-первых, установление паро-ксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во-вторых, само по себе парафильное влечение может сочетаться с нарушением сознания непароксизмальной природы.

Э. Н. Разумовская (1935,1938) в рамках исключительных состояний приводила слу­чаи импульсивного воровства у фетишиста, сопровождавшиеся сексуальным возбуж­дением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, «пробела­ми» воспоминаний, неосознанностью совершаемых действий, имеющих автоматиче­ский характер. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) при описании импульсивного эксгибиционизма отмечали, что непосредственно перед его реализацией наблюдалось резкое изменение психического состояния с появлением чувства безысходности, отре­шенности и безразличия к окружающему, собственные поступки воспринимались как не зависящие от воли, производящиеся машинально, что сопровождалось такими при­знаками нарушения сознания, как нечеткость восприятия окружающего, обращенной к больному речи и элементами дезориентировки. После выхода из этого состояния отме­чался некоторый период неясного сознания с затруднением контакта, растерянностью,

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 701

нецеленаправленностью и непоследовательностью поступков, а также частичная, а не­редко и полная амнезия случившегося. Авторы указывали и на возможность искажения сознания при компульсивной реализации влечения, в частности, на определенном этапе динамики парафилий. Они отмечали, что предшествующая реализации борьба мотивов сопровождается нарастанием напряженности, раздражительности, а сдерживание воз­никшего влечения приводит к усилению эмоционального напряжения, увеличению ин­тенсивности побуждения, в результате чего реализация уже неподвластного индивиду желания происходила на фоне суженного сознания с искажением восприятия окружаю­щего, с последующим появлением субъективного чувства облегчения и парциальной амнезии некоторых этапов девиантного акта, чаще следующих за обнажением.

А. Я. Перехов (1995), исследующий феноменологию компульсивного влечения при фетишном трансвестизме, указывает, что у больных в состоянии кроссдрессинга созна­ние, заполненное главенствующими устремлениями, сужается, внимание полностью концентрируется на деятельности и получении психотропного эффекта, не ощущается течение времени, частично игнорируется окружающая реальность, из-за чего не заме­чается появление свидетелей, не воспринимаются посторонние звуки. В последующем же отмечается частичность, фрагментарность воспоминаний относительно того, что не имело прямого отношения к кроссдрессингу, наряду с четким, «облегченным» всплы-ванием в памяти воспоминаний, касающихся мельчайших характеристик и признаков одежды, тактильных ощущений, цвета и запаха косметики и т. д., что объясняется авто­ром избирательной активацией памяти к воспоминаниям кататимного аномального сек­суального содержания.

P. Snaith (1983) и К. Имелинский (1986) отмечают, что реализация девиантного сексу­ального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, опреде­ленный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения — «па-рафилические фуги» (Money, 1992), характеризующий внешне целенаправленное пове­дение при его действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами. А. А. Ткаченко с соавт. (1997) отмечают, что пара-фильные акты часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхож­дением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, аффективными на­рушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологи­ческими проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприятия в состоянии измененного сознания.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные расстрой­ства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстрой­ства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3 («Трансы и состояния овладения»), а также пунктом F44.7 («Смешанные диссоциатив­ные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состояний с различ­ными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушения­ми личностной идентичности. У испытуемых без парафилий отмечалось преобладание диагностики сумеречных состояний как органического, так и конверсионного генезов, квалифицируемых в соответствии с критериями подрубрики F44.88 — «Другие уточ­ненные диссоциативные (конверсионные) расстройства (включая психогенные суме­речные состояния)».

702

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении

При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение «информационных объектов», имеющих отношение к психосексуальности: полового самосознания, поло-ролевой Я-концепции как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их искаженности или недифференцированности. Я-концепция включает в себя оценочный аспект самосозна­ния, неразрывно связанный с понятием критичности.

При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержательные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женскими по-лоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность мужской поло­вой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и полоролевых стереотипов), недифференцированность паттернов поло-ролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко, 1997; Дворянчиков, Ткаченко, 1998).

Эффективность участия Я-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: необходимо достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осозна­ние образа желаемого «Я», эти образы должны быть сопоставимы, т. е. должна иметься возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразумевает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.

Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотиви­рованный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосредован-ность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может огра­ничивать мотивацию сексуального поведения и, таким образом, сексуальная деятель­ность из полимотивированной и опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности поло­вой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обуслов­ливая их стереотипизацию и ригидность.

Только в том случае, когда потребность становится опосредованной (сознательно поставленной) целью, возможно сознательное управление ею (Коченов, 1980; Зейгар-ник, 1986). М. И. Бобнева (1975) отмечала, что, будучи усвоенными, интериоризирован-ными, превратившись в факторы внутреннего мира человека, социальные нормы воз­действуют на поведение через систему внутренних факторов регуляции — самосозна­ние, самооценку, мотивационную систему, т. е. становятся собственно личностными факторами регуляции поведения. При слабой интериоризации или сознательном игно­рировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде фор­мально знаемых мотивов, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздей­ствия на поведение. 3. Старович (1993) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств становятся нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к лично­сти партнера, нарушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов, специфическому формированию метакоммуникации. Речь идет о снижении количества метакоммуникантов (незнание языка общения, нарастающее чувство непонимания) или, наоборот, об их чрезмерном увеличении (с целью манипулирования партнером), а так-

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 703

же — о создании неприемлемых метакоммуникантов (откладывание обсуждения воз­никших проблем, пренебрежение необходимостью диалога).

При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта), но и окружающей реальности, частью кото­рой является объект действия. Образ сексуального партнера — один из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге служит результирующим формирования самосознания и полоролевых стерео­типов.

W. L. Marshall etal. (1995) предлагают поэтапную модель процесса эмпатии. Эмпати-ческий ответ сексуальных правонарушителей может варьировать как функция ситуа­ции, характеристик жертвы и последующих попыток рационализации социально недо­пустимого поведения. Стадия узнавания эмоции (различение эмоционального состоя­ния другого) — предпосылка к последующим стадиям. То есть, чтобы понять эмоциональное состояние другого, нужно сначала узнать эмоцию. Второй этап — оцен­ка перспективы — включает помещение себя непосредственно в положение другого и прочувствование ситуации с его точки зрения. Насильники часто неспособны оцени­вать состояние жертвы и поэтому продолжают нападение. Третья стадия — эмоцио­нальный ответ — вовлекает переживание, прочувствование той же самой эмоции. Сек­суальные насильники могут быть особенно несовершенны в этой области из-за ограни­ченного эмоционального репертуара. Наконец, ответное решение подразумевает выбор поведения на основе информации, собранной на предыдущих стадиях эмпатического процесса. Предполагается, что сексуальные преступники могут быть успешными на первых трех этапах эмпатического процесса, но все еще продолжать агрессивные дей­ствия, что отражает недостаток в способности принятия решения.

При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестниками (Phelen, 1995) оказалось, что правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы в предвкушающе-последовательной манере, ожидая от нее желания и наслаждения от столкновения, что отражает неспособность компетентно оценивать со­стояние другого человека. J. F. Porter и J. W. Critelli (1994) ближе всего подошли к иссле­дованию четвертого шага в процессе эмпатии, установив, что несексуально агрессив­ные мужчины использовали более запрещающий диалог с собой при прослушивании аудиозаписей моделируемого насилия по сравнению с оценивающими себя как сексу­ально высоко агрессивных.

Нет сомнений в том, что различные когнитивные процессы (неадекватные ожида­ния и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексуаль­ного насилия, хотя ведутся серьезные споры относительно того, относятся ли эти когни­тивные аспекты к предикторам деликта или стратегиям поддержания чувства собствен­ного достоинства после него. Дня большинства могут быть истинными оба эти положения; в любом случае обе эти проблемы существенно затрагивают социальную компетент­ность. Когнитивные искажения определены как последовательные ошибки в мышлении, происходящие автоматически. Эти конструкты рассматривались как причинно связан­ные с этиологией и обеспечением дисфорических состояний, депрессии и тревожности (Beck, 1995). Применительно к сексуальным правонарушителям, с одной стороны, ког­нитивные искажения «относятся к самоутверждениям, которые позволяют отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» (Murphy, 1990), с другой стороны, стабильные паттерны искаженного мышления и восприятия могут быть причиной сексуального криминала. Эти модели говорят о важности рассмотрения когнитивных переменных при оценке сексуального преступления.

704

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Ожидания сексуальных правонарушителей и их отношение к женщинам и детям обычно традиционны и консервативны (Howells, Wright, 1978), согласуясь с неукосни­тельным поддержанием представлений о сексуальных правах мужчин (Hanson, Gizzarelli, Scott, 1994). G. G. Abel с соавт. (1984,1989) отметили более определенно, что, по крайней мере, педофилы имеют ожидания, узаконивающие сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от сексуального контакта со взрослым (Hanson и др., 1994; Hayashino, Wurtele, Klebe, 1995). 3. Старович (1991) отмечал, что многие гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого сексуального кокетства, и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. Автор указывает, что к важнейшим причинам развития партнер­ской патологии в сфере сексуальности наряду с нарушениями межличностной комму­никации относится перенесение на партнера или связь с ним механизмов отношений из периода детства. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б. Симоненкова (1991) показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприятия пола улице иска­жениями психосексуальных ориентации. Отмечена нечеткость восприятия половозраст­ных особенностей объекта сексуального влечения у испытуемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также — установление ассо­циативных связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия воз­растных особенностей ребенка проявляется при выполнении рисуночных методик: изоб­ражая ребенка, педофилы часто рисуют его с игрушкой, бантиками и т. д., т. е. подчерки­вая тем самым, за счет внешних атрибутов, его возраст (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко 1997).

Связанные с полом ожидания сцеплены с другими, семантически близкими пред­ставлениями, особенно касающимися агрессии и господства. Например, есть связь между принятием насилия вообще и сообщенной готовностью к изнасилованию (Malamuth, 1981), так же как и представлениями о полоролевых стереотипах (Check, Malamuth, 1983). J. В. Ргуоги L. M. Stoller (1994) рассказали о связи между полоролевыми стереотипами, социальной доминантностью и сообщенной вероятностью изнасилования. Ограничен­ное знание последствий сексуального нападения, которое может быть связано с недо­статком сочувствия к жертвам, связано со склонностью к изнасилованию (Hamilton, Yee, 1990).

Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обыч­но в совместимой с их основными представлениями манере, что связано с последую­щим сексуальным возбуждением. W. D. Murphy (1990) приводит три типа подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потребности, минимизация вреда или снятие ответственности за последствия и, наконец, перемеще­ние ответственности с себя на жертву. Т. Ward с соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от содержания, — описание, объяснение, интерпретация, оценка, отрицание, минимизация и планирование, т. е. это разнообразные когнитивные дей­ствия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности. Например, оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом сексуальные право­нарушители используют специфические стили обработки информации, делая причин­ные приписывания и суждения, что впоследствии обеспечивает искажение воспомина­ний, служащих укреплению прежних представлений.

Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния привел

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 705

бы поэтому к прекращению поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавли­вают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществ­ляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители ха­рактерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недо­статок опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнтности). Т. Ward et al. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реагирования, неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий ког­нитивного разрушения.

Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких уровней обработки к конкретным, нижележащим уровням. Поскольку внимание ограничено более низкими уровнями обработки, когни­тивные процессы более высокого уровня — подобно самооценке — станут отщепляться от поведения. Согласно Т. Ward et al. (1995), «в когнитивно нарушенном состоянии само­сознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно. Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах действия (например, сексуальном возбуж­дении, оргазме). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (на­пример, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и, таким образом, стано­вится путем ухода от отрицательных эмоций.

Дефицит интимности, сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связы­вают с происхождением сексуальных аномалий. Важно, что все эти параметры указыва­ют на недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы сексуальных преступников в этих областях могут рассматриваться как час­тично являющиеся результатом дефицитарности в одном центральном механизме: спо­собности оценивать психические состояния.

Теория представления относится к способности приписывать психические состоя­ния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение (Gopnik, Meltzoff, 1997). Представление является самым важным в социальных взаимодействиях, поскольку в большинстве социальных столкновений создается знание представлений, собственных и чужих, чтобы определить соответствующие направления действия. Это знание часто упоминается как теория представления, функционирующая для объяснения прошлого и прогноза будущего поведения (своего и других). Сексуальные рецидивисты типа педо­филов и серийных насильников (Hudson, Ward, Marshall, 1996) демонстрируют дефици­ты теории представления. Хотя такие дефициты могут быть распространенными и дав­нишними, они способны проявляться только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Правонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпре­тировать поведение других людей лишь на абстрактном уровне. Они испытывают затруд­нения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания и не осознают, что такие психические состояния могут изменяться через какое-то время. Например, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить свое мнение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Обладание непредставительной концеп­цией желания означает, что он считал бы психическое состояние женщины продолжаю­щимся и непосредственно вызванным ситуацией. Педофил может интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой как выгодный.

Особый тип проблемы теории представления сексуальных правонарушителей — зависимый — включает неудачу применения существующей теории к соответствующей

23 Зак. 3806

706

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ситуации. Индивидуум может иметь адекватную теорию психических состояний и обла­дать способностью приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в силах делать их. Это может обуславливаться воздействием других психологических или физических состояний или мотивационных факторов, например желанием избе­жать отрицательной самооценки. Среди таких состояний — стресс, сильные отрицатель­ные или положительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физи­ческих факторов. Подобные состояния могут вести к неудачной саморегуляции и, таким образом, к использованию менее сложных теорий представления или более «примитив­ных» форм, что может быть результатом непосильного познавательного груза и более элементарного кодирования. Сильные положительные эмоциональные эмоции могут также вредить функционированию теории представления и заставлять человека отказы­ваться от использования знания психических состояний других людей в соответствую­щих контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положительного эмоцио­нального статуса, которое может сопровождаться неточными приписываниями психи­ческих состояний.

Другой тип вызванного состоянием ухудшения касается недостатка мотивации ис­пользовать существующее знание относительно психических переживаний или мотива­ции не применять это знание. Неудача сочувствия жертве или определения своего основ­ного психического состояния вызвана желанием избежать самооценки скорее, чем неспо­собность понять то, что жертва могла испытать. На одном уровне правонарушитель осознает: то, что он планировал делать или уже сделал, неправильно. Конфликт между его ценностями и его текущим желанием вести себя в сексуально девиантной манере приво­дит к избеганию самопроверки. Это подобно состоянию когнитивного разрушения, где последствия ухода от отрицательной самооценки могут завершаться примитивным реше­нием проблемы и далее — преступлением (Ward et al., 1997). Если такие индивидуумы продолжают использовать алкоголь или наркотики или неспособны управлять сильным эмоциональным состоянием, подобное ухудшение может происходить повторно.

Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов отстранения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.

Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъ­ектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводит­ся к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состоя­ния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженно­стью к определенным ситуациям. Деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на уров­не непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

Фетишизация, или символизм, — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предмет­ного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта: либо чисто вне­шним, либо с опорой лишь на одно из них, а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. При фетишизме осознается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбужде­ния. Причем осознается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рационального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбивалентность. Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 707

Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособно­стью или незрелостью эмпатии, или утерей этой способности в состояниях искаженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной активности и в воз­можности в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носи­телями определенных качеств. Последние оказываются теснейшим образом связанны­ми с освоением категорий, составляющих суть кризисных периодов становления иден­тичности и впоследствии становящихся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций:

1) живое—неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упомина­ния об использовании кукол или проституток, изображающих трупы, гомицидном пове­дении, часто с непониманием факта смерти, некрофильных и некросадистических про­явлениях, случаях намеренного приведения жертв в бесчувственное состояние (обез­движенность как особый сексуальный стимул). М. Коул (1997) упоминает исследования новорожденных в возрасте от нескольких часов до двух-четырех месяцев, показывающих присутствие впечатляющего набора врожденных «скелетных» когнитивных структур. Последние включают «протознание» в широком спектре областей, в том числе интенцио-нальности и различении одушевленного и неодушевленного. Эти структуры получили название модулярных направляющих, охватывающих ранние филогенетически задан­ные когнитивные процессы. Эти процессы организуют интеллектуальное развитие де­тей вокруг нескольких ключевых онтологических областей, определяющих вид подходя­щих объектов и способы их действия друг на друга. Таким образом, распознание оду­шевленных и неодушевленных объектов — одна из первичных способностей, в силу чего ее нарушение (протодиэкризис) будет означать наиболее серьезный когнитивный или эмоциональный дефект;

2) мужское—женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет саму суть педофилии, поскольку, помимо формального преобладания возрастных иска­жений, основную роль здесь играет предпочтение объекта, лишенного очевидных поло­вых отличий. Наглядны также случаи предпочтения орально- и анально-генитальных ак­тов (одновременно отражающие установление отношений доминирования и иерархии), выбора гомосексуального объекта, наконец — симптома зеркала, где сходные тенден­ции прилагаются к собственному телесному облику;

3) детское—взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия педо-фильных объектов, наделяющихся явно несоответствующими им более зрелыми каче­ствами, сочетается с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядыва­ние), часто — с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направлен­ного на вхождение в соответствующий образ (цисвестизм).

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечисленные ее характеристики со­держат манипуляции с собственной субъективностью. Суть этого процесса — подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смысле вторичны.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соответствие между некоторыми сексуальными правонарушителями (например, педофилами) и их жертвами (Marshall, Barbaree, 1990) относится к особым фактам. Часто отмечалось, что некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Слож­ность взрослых взаимодействий может заставлять их ощущать себя уязвимыми и неадек­ватными, неспособными понять характер взрослых людей. Их влечение к детям поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способ-

708

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к ощущению большей эффективности и самоконтроля. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт обраща­ет внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом: эта задача облег­чается, к примеру, в случаях сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же ситуациях, когда это осознание происходит и стаби­лизируется, становится возможен феномен нарциссизма.

Нарушения идентификации проявляются в осознанном собственном сходстве с объектом (в некоторых случаях только в отдельных функциях — ощущениях, эмоциях, мышлении, в других — полностью) в ситуации сексуального контакта или девиантного поведения.

Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно расцениваться как свидетельство развитой эмпа-тии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии — эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между собственными пере­живаниями и автономными переживаниями другого. Эмпатию отличают от идентифи­кации, являющейся бессознательной. Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. «Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения "как будто". Так ощуща­ешь радость и боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок "как будто", т. к. при его ис­чезновении возникает состояние идентификации» (Rogers, 1959), при котором страдает рефлексивность — важная характеристика произвольной активности, своего рода «об­ратная связь», сопровождающая действия (Хекхаузен, 1985). Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в качестве объекта, видеть себя «как бы посторонним взором», осуществлять мысленный диалог с самим собой — все это составляет суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъективно ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через поведение, отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям. Расстройство рефлек­тивного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне не­способностью действовать осознанно.

28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения

Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффектив­ный компоненты самосознания, то именно на поведенческий компонент будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой иден­тичности при его искажении.

Дистония — синтония. Под эго-дистоническим отношением к своему сексуально­му влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, присутствие внутри-психического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, об-сессивном характере влечения.

Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихиче-ского конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 709

Компульсивность—импульсивность. Под сексуальной компульсивностью пони­мают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, влече­ние возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, возникшее же­лание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побуди­тельную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борь­бой мотивов. Реализации влечения сопутствует субъективное чувство облегчения, вскоре сменяющееся ощущением неадекватности совершенного поступка, снижением настро­ения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью.

При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов. Не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегче­ния и одновременно состоянием вялости, прострации.

Возможна интерпретация связи диагностических и патогенетических аспектов ано­мального сексуального поведения в рамках концепции аномальных механизмов как фак­торов регуляции поведения. К. Ясперс (1959) выделял следующие аномальные механиз­мы: 1) количественный, «когда количество, продолжительность и интенсивность явлений переходят грани обычного»; 2) фиксация; 3) регрессия; 4) расщепление. К проявлению первого можно причислить гиперлибидемию — патологическое усиление сексуально­го влечения, ограничивающее волевую регуляцию. Однако в отношении парафилий боль­шее значение имеют три других.

Регрессия. В целом составляющие клинической картины (насильственность, аффек­тивные искажения, нарушения сознания) позволяют включить парафильное поведение в круг протопатических синдромов. А. Л. Эпштейн (1936) указывал, что для последних характерны сдвиг личности в сторону эффективности с преобладанием тревожного, де­прессивного или иного тягостно-неприятного тона переживаний, включающих насиль­ственные и чуждые побуждения; преимущественно ноцицептивные, амфитимические или паратимические эмоции с разладом перцепторно-эпикритической системы и рас­стройством сферы «чистых ощущений» в виде блокировки, извращения восприятий различных модальностей на фоне разнообразных вегето-висцеральных проявлений; по­следующую расплывчатость и нечеткость ощущений, определяющих алекситимические состояния. И наконец, искажения сознания в различных его клинических вариантах. Если учесть, что протопатическая система является филогенетически древней, противостоя­щей более юной эпикритической, то формирование парафилий представляет собой не что иное, как проявление целостного механизма психического регресса. Тот факт, что данные психопатологические изменения достигаются или сопровождаются аномальны­ми формами именно сексуального поведения, свидетельствует об уязвимости как раз составляющих самосознания, служащих структурным фундаментом этих поведенчес­ких реализаций, т. е. связанных, прежде всего, с половозрастными идентичностями. Ра-зотождествление с привычными самоидентификациями происходит по мере перехода с одного на другой уровни, причем каждому из них соответствуют латентные самоиден­тификации со свойственными им противопоставлениями. Упоминавшиеся выше оппо­зиции (одушевленное—неодушевленное, взрослое—детское, мужское—женское) состав­ляют суть тех онтогенетически ранних идентичностей, к которым возвращается субъект.

Под регрессивностью понимают появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Онтоге-

710

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

нетическая регрессия проявляется в выборе объекта по полу и возрасту. Характеризуя специфику становления общения у детей с аутизмом, В. Е. Каган (1981) говорит о задерж­ке наступления этапов и парциальное™, незавершенности каждого из них при переходе к следующему, однако последовательность, характерная для нормальных детей, сохраня­ется. Такими этапами (по объекту) являются: аутизм, симбиоз с матерью, отношения со взрослыми, старшими, младшими и сверстниками. Принимая во внимание коммуника­тивную сущность сексуального контакта, нетрудно заметить, что выбор объекта сексу­ального влечения по различным причинам может осуществляться на любом из этих этапов — аутоэротическом, гомосексуальном, геронтофильном, педофильном. Вслед­ствие незавершенности этапов возможно как бы «осколочное» их сочетание. Самый труднодостижимый, требующий прохождения всех этапов, — нормативный. Проявле­нием филогенетической регрессии выбора объекта представляется выбор по внешним признакам (регресс восприятия объекта до уровня релизеров).

Различают также регресс активности. При онтогенетическом регрессе происходит возврат к поведенческим паггернам ранних стадий развития, наиболее яркий пример этого — типично педофильное поведение: разглядывание и ощупывание половых орга­нов. Другим примером может быть имитационное поведение. Филогенетический ре­гресс поведения выражается в воспроизведении архаических паттернов. Самым распро­страненный из них — социо-генитальный (обнажение и демонстрация половых орга­нов). Если рассмотреть динамику изменения активности у лиц с парафилиями, удается проследить ее подчинение определенным закономерностям. Первичным феноменом здесь представляется «охота», являющаяся, по сути, поисковой, ориентировочной актив­ностью, когда потребность еще не опредмечена. Второй этап — амбитендентность, дви­жения намерения. Он может занимать секунды или растягиваться во времени, феноме­нологически оформляясь в обсессивно-компульсивный характер аномального сексу­ального влечения. Третий этап — смещенная активность. Содержательно он проявляется либо в деструктивных действиях, либо в сексуальных манипуляциях с объектом.

Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуля­ции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым законо­мерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами, что сочетается со структур­но-динамическим регрессом поведения.

J. Bateson (1972) писал: «...когда человек не в состоянии расшифровать и комменти­ровать сообщения других людей, он похож на саморегулирующуюся систему, лишив­шуюся своего регуляторного устройства, он обречен двигаться по спирали, совершая постоянные и всегда систематические искажения». Формой выражения этих искажений в условиях внутреннего конфликта представляется агонистическое поведение. Под ним понимают любое поведение, связанное с конфликтами. Внутрипсихический конфликт характерен для расстройств половой идентичности, базисных для развития парафилий. К видам агонистического поведения относятся комплекс фиксированных действий и смещенная активность.

Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, чаще представляющее собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты (Hinde, 1977), каковыми для любого организма явля­ются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая и половая актив­ность. К разновидностям смещенной активности относят: а) переадресованную актив­ность, когда действие направляется на другой, не первоначально подразумевавшийся

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 711

объект; б) регрессию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.

По мнению А. Н. Корнетова, В. П. Самохвалова и др. (1990), о смещенной активности можно говорить, когда наблюдается усиление проявлений отдельных элементов поведе­ния (или не в том контексте) или возникновение необычных для вида элементов поведе­ния. При смещенной активности повышение уровня мотивационного возбуждения до экстремальных значений способно радикально изменить характер целенаправленных поступков вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оцен­ки этапных и конечных результатов деятельности [эмоциональная «сверхоценка» этап­ных результатов инструментальной деятельности] (Судаков и др., 1990).

Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального поведения, характерная для парафилий, выражается в предсказуемости без обратной связи, что про­является в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следо­вание стереотипу в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависит от реакции партнера: от абсолютной спонтанности до жесткой обуслов­ленности, например реакцией испуга.

Другое выражение клишированности поведения — его связь с определенной терри­торией. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неоднократного возвращения на место преступления. Обстановка при этом играет роль триггера воспоминаний, восстанавливающих чувство реальности происшедшего. В этом аспекте имеют значение два понятия этологии: индивидуальная территория, т. е. про­странство, где человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфор­та и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая опреде­ленные виды поведения.

Механизмом такой фиксации может являться импринтинг. Основные черты имп-ринтинга определяются как предрасположение индивида к определенному мотивацион-ному научению и существование унаследованной реакции на заучиваемую стимуля­цию. Половое импринтирование, ограниченное определенным чувствительным перио­дом предположительно раннего онтогенеза и проявляющееся по достижении половой зрелости, обусловливается единством раннего личного опыта с соответствующим пред­расположением, причем процесс обучения лишь ограничивает предшествующее пред­почтение (Хорн, 1988), выбирая среди конкурентных раздражителей наиболее приемле­мый. По-видимому, асинхронии развития, лежащие в основе парафилий и расстройств половой идентичности, приводят, в частности, к искажению и временному сдвигу пери­одов чувствительности (критических периодов) к импринтингу.

Приведенные аспекты клишированности имеют общий признак — они характеризу­ют усиление, подчеркивание компонентов поведения, не связанных с личностью паци­ента, а имеющих видовой характер, поэтому для их обобщенной характеристики право­мерно обращение к этологическим понятиям. Клишированность поведения у лиц с па-рафилиями позволяет говорить о приближении его по структуре к комплексам фиксированных (стереотипных) движений (КФД).

Ю. С. Шевченко (1996) отмечает, что, будучи жизненно необходимой формой видо-специфического поведения, КФД закрепляется в филогенезе интенсивным эмоциональ­но положительным фоном, возникающим при его осуществлении. Последнее служит основой для включения КФД в социально-видовое, а также в индивидуально-специфи­ческое адаптивное поведение (уменьшение боли, страха, ослабление эмоционального стресса за счет получения удовольствия или достижения гипноидного состояния, в том числе в результате стимуляции половых органов). Специальным термином — «вынуж-

712

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

дающие формы поведения» — обозначаются поведенческие методы воздействия на состояния сознания, функции которых — «настраивать» ЦНС и снимать накопившиеся раздражения. Они создают чувство облегчения и благополучия, вызывают состояния экстаза, «пьянящий восторг риска», чувство единства, целостности. Подобные же состо­яния отмечаются лицами с аномальным сексуальным поведением после совершения деликта. Во многих случаях речь идет о нормализации аффективного фона, что дало возможность говорить об особой функции такого поведения — эмоциональной само­регуляции (Ткаченко, 1994). Частое появление релаксирующего, а не эротизирующего эффекта после аномального поведения указывает на вовлечение в процесс эмоциональ­ной саморегуляции более ранних онтогенетических образований самосознания и, сле­довательно, на большую тяжесть расстройств.

Аддиктивный этап динамики парафилий с уходом от реальности, изоляцией от об­щества с постепенным упрощением отношения к самому себе характеризуется выра­боткой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмо­ции, достигающейся стереотипным образом, и, что самое главное — с обретением ил­люзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система. Ригидность и низкий полиморфизм поведения в этих случаях, очевидно, обусловлены механизмом, аналогичным КФД (Hinde, 1975).

Таким образом, для парафилий характерны фиксированные формы аномального сек­суального поведения. К их отличительным чертам относятся следующие особенности (За-левский, 1985): 1) они детерминируются главным образом внутренним состоянием; 2) фик­сироваться могут не только врожденные, но и приобретенные в индивидуальном опыте формы поведения; 3) в норме являющиеся компонентами обычного поведения, они ста­новятся патологическими либо под действием чрезвычайно сильных раздражителей, либо в случаях генетически детерминированного чрезвычайно низкого их порога.

Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фик­сированных действий, смещенной активности означает снижение его осознанности. По мере перехода от онтогенетически значимого к филогенетически активируемому происходит утеря дифференциации переживаний с их сменой на внеличностные, арха­ичные и потому безотчетные и непроизвольные аффекты. Последние при этом могут совершенно не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому воспринимать­ся как абсолютно чуждые, насильственные образования.

Расщепление (диссоциация). К. Ясперс (1959) писал, что во всех случаях аномальны такие явления, как недоступность содержания психики сознанию, невозможность ее интеграции в личностный контекст. И считал понятие расщепления одним из фундамен­тальных в психопатологии. П. Жанэ указывал, что недостаток напряжения приводит к диссоциации иерархии действий, к вычленению и изоляции определенного звена, обра­зующего миниатюрную психологическую систему, изолированную от связанной в це­лое психической жизни личности и функционирующую на более низком уровне напря­жения. В центре такой системы находится фиксированная идея, т. е. комплекс представ­лений, эмоциональных состояний, остаточных воспоминаний и реакций личности. Диссоциация — это механизм дезинтеграции, проявляющийся снижением уровня со­знания (сужением сознания), т. е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функ­ций структуры «Я» (Якубик, 1982). Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению тождества (своеобразия «Я»), когда, напри­мер, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отража­ющие мир фантазии и мечты. В этом смысле не случайна аналогия парафильного пове-

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 713

дения с поведением игровым, поскольку и для того, и для другого характерна сходная субъективная феноменология.

Процессуальность — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, при­обретающей незавершенный характер с нарастающей редукцией отдаленных целей по­веденческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, подвергающихся схематиза­ции и символизации. Процессуальность слагается из двух основных компонентов:

1. Незавершенность проявляется в нерезультативности деятельности, причем подра­зумеваемой и «входящей в замысел». Особенно это очевидно в тех случаях, когда сам по себе навык гетеросексуального (или иного) поведения сформирован, однако в ходе ис­полнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его за­вершения с ограничением предпринятых действий неким набором эротических или даже платонических элементов. Внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальности определяет симптом «охоты», заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда длительное, блуждание, сочетающееся с соответствующим эмоциональным состоянием, оказыва­ется самодостаточным, и по своей субъективной эффективности сравнимым с самим перверсным актом.

2. Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что достигает­ся зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте становится до конца понятным выска­зывание К. Имелинского, который говорил, что суть садизма— переживание времени.

Процессуальность парафильного поведения достигается путем самоотстранения, т. е. отделением себя от самого действия. В отличие от слитности со своими действиями в неигровом поведении, игра дает возможность владеть своим действием, быть субъек­том по отношению к нему, а следовательно — стать активным, свободным по отноше­нию к действиям. Одно из следствий подобного различия •—специфика в степени осо­знанности. Если действия, направленные на результат, выступающие в качестве пути к определенной цели, имеют тенденцию к сокращению, редуцированию и, следовательно, к утере их сознательности, автоматизации, то в отношении игровых действий наблюдает­ся обратная картина. Они, напротив, в силу самоустремленности тормозятся, что делает ощутимым их построение, и всегда сознательны и двусмысленны, проблемны. Таким образом задаются условия для дезавтоматизации отдельных элементов поведения при стереотипизации, т. е. автоматизации его целостной структуры.

Процессуальность рассматривается как доказательство того, что предметом таких действий является само действие, тогда как собственно результат остается внешним по отношению к нему. Поэтому действие оказывается направленным на самое себя и ста­новится самодействием. В основе субъектных искажений лежит процедура отстранения как своих действий, так и своего «Я», когда человек до известной степени теряет себя, будучи не способен делать различия между собой и другими, и подчиняется механиз­мам «компенсирующего отождествления», т. е. идентификации (Хейзинга, 1992).

Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда проис­ходит отщепление сфер психической жизни (эмоциональной, двигательной) и 2) «верти­кальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом вари­анте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций, отчуждении поведения, в одних случаях проявляющегося в позиции «наблюдателя» — «как бы со стороны смотрел на

714 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

себя», в других — в сомнениях, действительно ли он (испытуемый) это сделал. «Верти­кальная» диссоциация отражает различные варианты осознавания этапов поведенче­ского акта. При нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде все­го, та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не станови­лась содержанием сознания. В норме лучше осознаются цель и результат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль за ее протеканием), как правило, осуще­ствляется на бессознательном уровне (Хомская, 1987). Осознание программы при отсут­ствии в сознании мотива порождает ощущение безличностности (аспонтанности, не­произвольности) или отчужденности (насильственное™, чувства овладения) пережива­ний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля за протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, что у лиц с парафилиями наблюдается уже при фанта­зировании.

Механизм развития диссоциативных расстройств заключается в «потере сознатель­ного контроля над психическими функциями...» (DSM-IV), когда в момент реализации девиантной сексуальной активности отчуждаются эмоции, телесные ощущения, соб­ственное поведение, идеаторная активность. Указание на нарушение осознавания себя и окружающей действительности заложено уже в самом определении таких, например, диссоциативных расстройств, как состояния овладения и трансы (F44.3), подразумеваю­щих «как потерю чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружа­ющего».

Таким образом, аномальные механизмы отражают характер взаимодействия между различными сферами психики, в частности между составляющими самосознания, влияя на различные уровни регуляции. Экспертное заключение должно учитывать и специфи­ку данных деликтов, поскольку в этих случаях решение вопроса о вменяемости может быть детализировано даже «по отдельным эпизодам преступления»: «... лицо, в состоя­нии вменяемости начавшее убийство, может впоследствии впасть в состояние времен­ного расстройства душевной деятельности... и утратить возможность руководить свои­ми действиями» (Дубинина, 1973). Возможность изменения психического состояния по мере развертывания поведенческого акта О. Д. Ситковская (1998) рассматривает как раз на примере серийных сексуальных убийств, выделяя два этапа развития поведения, ос­нованного на патологическом сексуальном влечении. На первом этапе растет психоло­гическое напряжение, субъект осознает это и борется, не желая попасть в «ситуацию воронки». Здесь он еще может сдержать себя при помощи волевых усилий, опираясь на известные ему способы компенсации. Неслучайно в своих показаниях многие из таких лиц упоминают об осознании ими возрастания состояния напряженности и о том, что в некоторых случаях им удавалось остановить развитие опасного влечения. Но если такие усилия безуспешны, наступает второй этап, когда субъект уже не может руководить своими действиями, удерживать себя от реализации влечения. При этом осознание зна­чения своих действий может сохраняться.

В целом при обосновании экспертного заключения следует исходить из того, что процесс реализации принятого решения, выбор способа достижения цели регулируется интегративной коррекцией поведения со стороны самосознания и осознания окружаю­щей действительности. На основе соответствия этих оценок осуществляется личностный контроль каждого этапа поведения. Таким образом, целесообразным представляется подход с вычленением в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания при­знаков юридического критерия, что облегчает как саму процедуру экспертной диагно­стики, так и формулирование и обоснование экспертного заключения.

ГЛАВА 29