Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании : тендерные различия
Проблема опийной наркомании, впервые возникшая в конце XIX в., к концу XX в. стала одной из актуальных. Это произошло вследствие расширения числа разновозрастных лиц, злоупотребляющих героином, вовлечения в накопотребление самых фертиль-ных слоев населения, куда входят и женщины. Если раньше клинической реальностью был «женский алкоголизм», то в настоящее время в связи с ростом опийной наркомании у женщин вполне адекватным стал термин «женская наркомания». Тендерные различия героиновой наркомании у мужчин и женщин, несомненно, имеются, но в силу новизны проблемы они изучены недостаточно (Мохначев, 2001).
Нейрофизиологические и нейрохимические аспекты химических аддикций, к которым относится и опийная наркомания, важны и значимы наряду с клиническими, т. к. лежат в основе большинства психических процессов, в том числе формирования психической и физической зависимости. Существует множество нейрохимических концепций возникновения опийной наркомании, подытоженных некоторыми авторами: дефици-тарная, эндорфиновая, адреналиновая, дофаминовая, этаноловая, системная концепция психобиозависимости (Шайдукова, 2002).
Эндорфиновая концепция формирования зависимостей подчеркивает значимиость эндогенных опиатов. При употреблении ПАВ увеличивается уровень 5-эндорфинов, а систематическое их употребление ведет к уменьшению ц-опиатных рецепторов — вторичному процессу, связанному со стимуляцией выработки эндогенных опиатов. Наркотическое действие ПАВ объясняется увеличением синтеза нейромедиаторов, оказывающих позитивный психофармакологический эффект. Взаимосвязь алкогольно-наркотического опьянения с продукцией эндорфинов вполне доказана. Вместе с тем связь нозологически сформированных заболеваний с состоянием опиатной системы требует экспериментального подтверждения, считают исследователи (Зайцев, Шайдуллина, 2003; Jepsen, 1990).
Адреналиновая концепция объясняет пристрастие к употреблению ПАВ высоким уровнем адреналина и низким уровнем продуктов его распада в крови. Нарушение катехоламинового обмена порождает психическую напряженность, возбуждение и гнев, требующие разрядки, причем воздержание от употребления ПАВ лишь усиливает «ка-техоламиновый прессинг».
Дофаминовая концепция переносит акцент на состояние дофаминовой системы. Для формирования зависимости необходима активность т. н. «системы подкрепления» и «системы награды», регулируемых с помощью нейромедиаторов из стволового отде-
648
Тендерные аспекты аддиктологии
ла головного мозга, лимбической системы, ответственных за эмоционально-волевые, мотивационные проявления. Эта концепция получила наибольшее распространение: дофаминовой и серотониновой нейромедиации отводится ведущая роль в формировании зависимости (Анохина, 2001).
Зарубежные авторы для объяснения единого аддиктивного эффекта различных ПАВ предложили свою нейрохимическую модель (Milkman, Sunderwirth, 1987). Согласно их концепции, у аддиктивных лиц существуют три типа реакций — возбуждения, пресыщения, усиления пристрастий. При возбуждении происходит повышенный выброс дофамина и норадреналина; при пресыщении отмечается увеличение уровня гамма-амино-масляной кислоты; при усилении пристрастия наблюдается выброс серотонина, считают исследователи.
Итак, в научной литературе достаточно подробно описан патогенез наркоманий, где ключевую роль играют дофаминовая, а также адренергическая системы, формирующие толерантность и зависимость к наркотикам (Анохина, 1995; Шабанов, 1990). Вместе с тем некоторые исследователи справедливо отмечают, что результаты, полученные с помощью фармакологической методологии, неполно отражают сущность вопроса, не раскрывают последовательности реакций, составляющих основу патогенеза (Панченко, Балашов, 1986; Sheps, Ballenger, De Gentetal., 1995; Caille, Parsons, 2003).
Авторы верно определили характер взаимодействия наркотиков с клетками как «точечный», осуществляемый через рецепторы — мишени (для опиатов это опиоидные рецепторы). Несмотря на то что в формировании зависимости принимают участие разнообразные анатомические образования (базальные ядра, гиппокамп, миндалины, пре-фронтальная кора), медиаторные физиологические системы (опиоидная, дофаминовая, индоламиновая, холинэргическая, адренергическая), нейрохимические субстанции (рецепторы, нейромедиаторы, транспортные системы, первичные внутриклеточные посредники), необходимым условием ее возникновения является первичное взаимодействие опиатов с опиодными рецепторами (Muller, Koch, Rene et al., 1999; Narita, Yajima, Suzuki, 2000; Narita, Funada, Suzuki, 2001).
Невзирая на различие позиций исследователей — фармакологических, нейрофизиологических, нейрохимических, — одно положение можно считать доказанным — это участие опиоидных рецепторов в форме их гиперстимуляции как начального патогенного стимула. Возникает патологическая адаптация с последующим изменением функциональной активности и трансформацией толерантности.
Следует отметить, что и в условиях «физиологической нормы» происходят аналогичные процессы избыточной стимуляции опиоидных рецепторов эндогенными соединениями. А. М. Балашов (2005) приводит данные других исследователей об «уязвимых ситуациях», когда наблюдаются количественно сходные процессы гиперстимуляции опиоидных рецепторов; это ситуации повышенных физических нагрузок (Narita, Funada, Suzuki, 2001), ситуации воздействия природных циклических событий (Stefano, Fricchionc, 1995), действия стрессовых факторов (Sheps, Ballenger, De Gent et al., 1995).
Из вышеизложенного можно сделать теоретическое предположение о возможном «ситуационном облегчении» формирования зависимости от ПАВ при определенных обстоятельствах. Клинические данные в целом подтверждают теоретические выкладки о наличии ситуационных мишеней — внешних триггерно-запускающих механизмов закрепления патологической фиксации. Очевидно и то, что вариационный ряд внешнеси-туационных факторов будет несколько отличаться в мужской и женской популяции, а следовательно, будут отличаться и условия формирования патологической зависимости от ПАВ.
Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании 649
Так, вышеуказанные ситуации повышенных физических нагрузок характерны больше для мужчин, стрессовые факторы одинаково часто воздействуют на мужчин и на женщин, а последствия циклических природных явлений отмечаются больше в женской популяции. В последнем случае речь идет не только о сезонно-циркадных изменениях, генетически детерминированных для обоих полов (Agatsuma, Hiroi, 2004), и даже не о суточных колебаниях концентрации эндогенного лиганда опиодных рецепторов (Вауоп, Anton, 1986), но о месячных циклических изменениях, характерных для женского пола.
Клинически доказано усиление влечения к алкоголю у женщин в предменструальные периоды, значение ПМС для экзацербации алкогольных расстройств. В некоторых работах указывается, что и у половины обследованных женщин, больных опийной наркоманией, выявлено наличие патологического ПМС (Мохначев, 2001). Имеет ли предменструальное напряжение такое же значение при наркотических проблемах, как при алкогольных, еще предстоит детально изучить. Несомненно одно: тендерные отличия воздействия циклических факторов влияют на специфику наркомании у женщин.
При изучении психических проявлений опийной наркомании у обоих полов особое место уделяется механизмам позитивного подкрепления, лежащим в основе патологически приобретенных мотиваций. Исследование патогенеза, механизмов формирования «болезней зависимости» указывает на значимость ряда вышеперечисленных мозговых систем, определяющих потребности организма, которые, в свою очередь, диктуют направление мотивационного возбуждения (Воробьева, 1978; 2005; Гарбузова, 1994; Майский, Ведерникова, Чистяков, Лакин, 1982; Судаков, 1995). Позитивные эмоции — это мобилизующий фактор, закрепляющий поведенческие акты, при частой повторяемости превращающиеся в систему целенаправленного поведения. Образуется порочный круг: потребность — мотивационное возбуждение — поведенческий маркер — употребление ПАВ — позитивные эмоции — потребность.
Патологические потребности и мотивации определяют патологически деформированное поведение, тем более систематизированное и стабильное, чем выше наркотический стаж, опыт, глубже патологическое влечение (Титкова, 1995; Анохина, 2001). Некоторые авторы считают, что существуют разные уровни «влечения к положительным эмоциям» — низкий, умеренно повышенный и высокий (Воробьева, 2005). Опираясь на нейрофизиологические и нейрохимические исследования, ученые выдвинули рабочую гипотезу об исходно низкой эмоциональной активности с характерным эндогенным насыщением положительными эмоциями, «нормогенном» функционировании и высокой эмоциональной активности.
Исследователи утверждают, что прогностическим критерием развития влечения к опиатам (в эксперименте был взят морфин) служит изменение функциональной активности эмоциогенной системы мозга в сторону избытка или дефицита положительных эмоций. В первом случае — при эндогенном избытке положительных эмоций — наркотик выступает как заменитель источника удовлетворения; во втором случае — при дефиците эмоций — как фактор, покрывающий позитивный эмоциональный дефицит. К дополнительным критериям риска формирования патологической мотивации относится стирание межполушарных различий в функционировании структур эмоциогенной системы и гиперчувствительность к воздействию левого полушария.
Обсуждая особенности «женской наркомании», можно сделать предположение, что именно тендерные отличия в виде присутствия частых депрессивных проявлений, а следовательно, дефицита позитивных эмоций, определяют более злокачественное течение «болезней зависимости» у женщин. С другой стороны, избыточность позитивного эмоционального реагирования у женщин со стремлением к самостимуляции или экзоген-
650
Тендерные аспекты аддиктологии
ной стимуляции с помощью ПАВ также является фактором риска развития наркоманий. Эмоциональная несбалансированность в форме ситуационного дефицита или избытка позитивных эмоций делает женщин «физиологической группой риска» развития наркоманий при единичном употреблении ПАВ, в то время как «нормогенность» функционирования эмоциогенной системы мозга мужской популяции придает определенную толерантность развитию зависимости у них. Нейрофизиологические данные исследования межполушарных взаимоотношений еще более подкрепляют идею о тендерных различиях и указывают на то, что женские особи более уязвимы в приобретении патологических мотиваций к систематическому употреблению ПАВ как средств выравнивания эмоционального гомеостаза.
Интересны экспериментальные исследования возрастного аспекта в формировании влечения к наркотику (морфину). У слишком молодых подопытных животных с незрелой морфофункциональной организацией мозга, отсутствием четкой латерализа-ции эмоциональных проявлений в результате невозможности специфической дифференциации эмоциогенной системы затруднено формирование патологической мотивации: только по достижении определенного возраста (у лабораторных крыс — трехмесячного) выявлялись нейрогормональные и нейрофизиологические перестройки организма, способствующие поддержанию патологической интеграции влечения к морфину (Воробьева, 2005). Несмотря на сложность экстраполирования экспериментальных данных на человеческую популяцию, результаты этих исследований доказывают значимость возрастного фактора в формировании и течении наркоманий. Клинические исследования различных аспектов наркомании у людей также указывают на различную злокачественность в подростковом и зрелом возрастах (Личко, Надеждин, 1990).
Таким образом, проблематика тендерных различий «болезней зависимости» у женщин и мужчин возникает еще на базовом — нейрохимическом и нейрофизиологическом уровнях, что необходимо учитывать при исследовании клинических аспектов.
26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами : тендерные различия
В последние годы в связи с возрастанием числа лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), и увеличением количества самих ПАВ, заметно повысился интерес к аддиктивным проблемам. Научные и практические выкладки XIX-XX вв. касались в основном злоупотребления алкоголем с признанием алкоголизма как самостоятельного заболевания, а наркологии — как отдельной клинической специальности. В научной литературе преобладала биологическая модель алкоголизма, хотя не отрицалась психическая составляющая заболевания в виде расстройств поведения, влечения с появлением клинического «новообразования» — патологической тяги к алкоголю (еще в 1840 г. была выделена «дипсомания» — «болезненная и выраженная жажда алкоголя пароксизмального характера»).
По мере накопления наркологических знаний, клинического опыта в диагностике и лечении алкоголизма, междисциплинарного взаимодействия с иными науками (психологией, социологией) все большее значение стала приобретать психобиосоциальная модель злоупотребления не только алкоголем, но и другими распространенными ПАВ. Наркология все более трансформировалась в аддиктологию, изучающую «болезни желания», «болезни зависимости» и больных — аддиктов с характерным аддиктивным поведением.
Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 651
Начался поиск характерных для будущих наркологических пациентов специфических преморбидных особенностей, что могло бы их объединить в группу «преалкоголь-ных» (Бехтель, 1986) или «наркоманических» (Рохлина, Козлов, 2000) личностей. Так, исследования под руководством Н. Н. Иванца указывали на особенности формирования и течения алкоголизма у лиц с психастеническим, истерическим, стеническим типом характера. Впоследствии аналогичная работа была представлена в отношении больных героиновой наркоманией (Иванец, Винникова, 2000). Было выявлено, что преморбид-ные личностные черты особенно влияют на параметры заболеваний, сроки формирования симптоматики, наличие рецидивов и длительность ремиссий. Выделить преимущественную акцентуацию характера, проявляющую «тропизм» к злоупотреблению, не представлялось возможным, т. к. среди пациентов одинаково часто встречались самые разнообразные характерологические типы.
Вместе с тем понятие «преалкогольной» личности все же было обозначено (Бехтель, 1986). Оно включало в себя общие для больных черты в виде аструктурности, импульсивности, потворства своим желаниям, снижения контроля своих действий. При изучении характерологических особенностей больных наркоманией также определялись свойства «наркоманической личности» (Рохлина, Козлов, 2000). Назывались черты характера, наиболее часто приводящие к формированию зависимости и составляющие по своему содержанию четыре группы: асоциальности, дифензивности, когнитивного дефицита и нарушения самосознания (Даренский, 2005).
Это положение коррелируете ранними психодинамическими работами, исследующими внутренний мир аддиктов, в которых была выдвинута теория «структурного дефицита» — неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Wieder, Kaplan, 1969; Wurmser, 1974). Аддиктивные личности, считают авторы, используют психоактивные вещества для компенсации дефицитарности, замещения дефекта в психологической структуре (Kohut, 1975).
Другие исследователи пишут о неспособности аддиктов дифференцировать свои чувства из-за наличия алекситимии (Milkman, Frosch, 1973; Krystal, 1982). Вместе с тем эти же авторы отмечают, что пациенты, неспособные выразить собственные чувства, хорошо различают эффекты, вызванные наркотиками. Эмоциональная выразительность, связанная с оценкой действия наркотика, замещает эмоциональную пустоту собственной личности, считают ученые (Spotts, Shonts, 1987). Был сделан вывод (Wurmser, 1974), что кажущаяся эмоциональная скудость наркоманов и связанная с ней алекситимия объясняется упорным стремлением пациентов отрицать не только наличие внутренних проблем, но и внутреннего мира в целом, когда аддикты отказываются «заглянуть в себя», избегают интроспекции, т. е. обладают «психофобией».
В отечественных работах, ставших уже классическими, также указывалось на наличие «анозогнозии» (отрицания заболевания) как ведущего критерия алкоголизма и наркомании (Пятницкая, 1997). Словесная формула «Я не алкоголик», «Я не наркоман», отказ признать у себя наличие тяжелого заболевания, требующего внешней коррекции, стало выразителем основной позиции пациентов, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, а также обладающих рядом нехимических аддикций («У меня нет зависимости»).
При исследовании причины анозогнозии L. Wurmser (1974) столкнулся с присутствием у больных наркоманией инфантильного «первичного» невроза — основы их будущей патологии. «Фобическое ядро» проявлялось в страхе интроспекции, в неумении и боязни взаимодействия с самим собой и окружающей средой. «Фобическое ядро» также нуждалось во внешней защите, эту роль брал на себя наркотик, что порождало зави-
652
Тендерные аспекты аддиктологии
симость от него. Подкрепляя свою точку зрения, автор нашел общее между вытеснением травмирующей ситуации невротиком и блокированием «неугодной» информации, отрицанием проблемы зависимой личностью.
Зависимость от внешнего фактора (химического вещества, сексуального партнера, неодушевленного объекта — компьютера, наконец, самого психотерапевта) — это одно из свойств гетерономной личности. Соответственно, существуют гомономные черты, проявляющиеся в независимости от внешних факторов (Даренский, 2005). Алкоголизм и наркомания — заболевания не эндогенной природы, а экзогенного происхождения, поэтому носители этих болезней в своем большинстве — «экзогенно-гетерономные» личности. Отсутствие автономности, независимости от внешних условий, страх остаться без «защитника» характеризует гетерономную личность, поэтому больные алкоголизмом и наркоманиями склонны к созависимому поведению, формируя созависимый стиль отношений вокруг себя.
По мнению Л. К. Шайдуковой и А. Ю. Егорова (2005), в основе нарконаправленного аддиктивного поведения лежат следующие свойства: 1) девиантность; 2) эксцессивность (чрезмерность, неоптимальность); 3) подчиненность, доходящая до психологической зависимости; 4) изменение психоэмоционального состояния с появлением положительных эмоций либо сменой отрицательных на нейтральные; 5) сверхценность, т. е. доминирование в сознании, что определяет всю направленность мыслей, поведения и оттесняет все иные идеи и поведенческие проявления; 6) вовлеченность в буквальном понимании этого слова — заинтересованность сферы влечения.
И. Д. Даренский (2005) приводит различные варианты состояния аддикции, сгруппированные по ведущему механизму развития: 1) эйфоризирующие; 2) психостимулирующие; 3) викарные; 4) электронные версии предыдущих форм; 5) одурманивающие; 6) аддикции изменения внешности и соматического состояния.
Для лиц, злоупотребляющих ПАВ, характерно не только специфическое нарконаправленное аддиктивное поведение, но и т. н. саморазрушающее поведение. У больных алкоголизмом и наркоманиями эти два понятия сливаются воедино, особенно когда речь идет о ранних, злокачественно протекающих формах заболевания (2003).
Впервые вопрос о саморазрушающем поведении в отечественной литературе был поднят в конце 1980-х гг., хотя глубокое изучение этой проблемы началось в 1930-х гг. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникновении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. Однако уже К. Меннингер (1989) отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с «хроническим суицидом» — неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее. При этом реальный суицид больных алкоголизмом был, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.
Более широко рассматривали понятие саморазрушающего поведения А. Е. Личко и Ю. В. Попов (1990). В это понятие наряду с другими видами подобного поведения они относили и аддиктивное. Было выделено четыре типа саморазрушающего поведения: 1) представляющее угрозу для жизни; 2) представляющее угрозу для физического здоровья; 3) представляющее ущерб для духовного и нравственного развития; 4) представляющее ущерб для будущего социального статуса. Впоследствии предложенные термины «самонаправленная жесткость», «суицидальный эквивалент» отразили аутодеструк-тивный характер алкоголизации (Амбрумова, Трайнина, 1991).
Склонность к саморазрушению у больных наркоманией была замечена еще в начале XX в. и нашла свое практическое воплощение при лечении этого контингента больных в специальных санаториях. Так, в 1927 г. Е. Sinunel опубликовал методику лечения аддик-
Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 653
тов, склонных к саморазрушению, путем избавления от «невроза самоповреждения»: больным разрешалось наносить повреждения на изображения персонала санатория и уничтожать их. В рамках психоаналитических воззрений была высказана идея о самокарающих тенденциях у аддиктов, ставших следствием травмирующего обращения с ними в детстве (Schiffer, 1998).
Это явление было определено как «феномен продления боли» со стремлением повторить неразрешенную боль, полученную на ранних стадиях развития (Khantzian, 1990: Khantzian, Wilson, 1993). Отечественные исследователи (Скугоняко, 1998) определили это состояние как «дистрессоманию» — желание получать удовольствие через психический и физический дискомфорт (у химических аддиктов оба аспекта воплощены в наркотической эйфории, вскоре сменяющейся абстинентными психофизическими расстройствами). С этих позиций определение аддикций как «систематического повторения действий, лишенных целесообразности и реального приспособительного значения, возникающих у дефицитарных личностей как свидетельство психологической декомпенсации или дезадаптации» подтверждает концепцию «дистрессомании».
Возникает закономерный вопрос: когда и при каких обстоятельствах будущие аддик-тивные личности впервые испытали боль, ставшую впоследствии столь привычной и определившей весь их дальнейший жизненный сценарий? Ответы на подобные вопросы пытаются дать ученые, разрабатывающие теории ранних психотравм (Fairbaim, 1954; Balint, 1968; Kleber, Gold, 1978; Krystal, 1982; Blatt, Berman, Bloom-Feshbacketal., 1984). Неудовлетворенность базовых потребностей ребенка — в пище, тепле, безопасности — может стать основой развития будущих неврозов, психопатий, алкоголизма и наркоманий, считают авторы.
Приоритет в развитии зависимостей у индивида отдавался отношениям к материнской фигуре, когда возникала дефицитарность в системе «мать—дитя». Нарушение этой связи в раннем детстве становится возможной причиной низкой самозащиты и способности заботиться о себе во взрослом возрасте (Khantzian, Mack, 1983), а частые суициды у наркотизирующихся — это крайние проявления потери заботы о себе (Blumenthal, 1988).
Ранние психотравмы оказывают влияние на развитие аффективной сферы, играют важную роль в дальнейшем употреблении ПАВ (Gedo, 1986: Lichtanberg, 1983). Получая систематические психотравмы в раннем возрасте (до 5 лет), не способные оценить и высказать переживаемое, будущие аддикты приобретают алекситимию (Krystal, 1970; 1982,1983,1988).
Обращение к психоактивным веществам мотивировано стремлением к преодолению «эмоциональной мертвенности», несмотря на получаемую боль. Изучение этапов эмоционального развития у аддиктов выявило низкую аффективную толерантность, истоки чего надо искать в раннем детстве. Теория «дистрессомании», предложенная отечественными авторами, подтверждается теорией «послеаффектов», оставляемых детскими психотравмами и требующих повторения чрезмерной реакции (Khantzian, 1974).
Существуют и другие, не менее значимые теории психологической дефицитарности аддиктивных личностей, объясняющие обращение к наркотикам как к средству, способному защитить от аффектов гнева, стыда и депрессии, т. е. с адаптационными намерениями. Будущие аддикты — это нарциссические личности, считают авторы (Kohut, 1971; Wolf, 1998), не способные поддержать чувство собственной целостности и самоуважения. У них крайне уязвима самооценка, нарушена саморегуляция в поддержании заботы о себе, в сохранении стабильности взаимоотношений с окружающими, контролировании своих чувств (Khantzian, 1972; 1978).
654
Тендерные аспекты аддиктологии
Все вышеописанные черты «аддиктивной личности» в большинстве случаев входят в определение «пограничных личностных расстройств» с присущей им диффузной идентичностью, неустойчивой оценкой окружающего, частыми изменениями эмоционального состояния, тенденцией к максималистским противоречивым суждениям, импульсивностью, хроническим чувством внутреннего хаоса, пустоты (Короленко, Шпике, 2005). По данным некоторых авторов, феномен «двойного диагноза» отмечается у 80% пациентов с пограничными личностными расстройствами: у них выявляются депрессивные, параноидные состояния, тревожные, панические расстройства, аддиктивные нарушения (Короленко, Дмитриева, 2002). Коморбидность наркологической патологии и пограничных личностных расстройств довольно высока, считают другие специалисты (Regier, Farmer, Rae, Locke etal., 1990; Nace, Davis, 1993). Поданным некоторых авторов (Дарен-ский, 2005), приводящих общемировую статистику, в группе алкогользависимых 78% пациентов имели, как минимум, одно личностное расстройство и среднее число личностных расстройств 1,8 на пациента. В группе полинаркоманов 91% пациентов имели признаки не менее одного личностного расстройства и среднее число личностных расстройств 4,0 на пациента.
Наличие двойной патологии значительно ухудшает прогноз развития аддикций. По данным V. Thomas et al. (1999), при стандартном больничном лечении после одного года терапии у 94% пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив ад-дикций, в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56% случаев. При сочетании пограничных личностных расстройств (ПЛР) с химической аддикцией P. Links, M. Target (1998) установили повышенный риск суицидов, частых госпитализаций (а следовательно, частых рецидивов), нарастание профессиональных проблем. Это стало основанием для выделения ПЛР в дополнительную самостоятельную мишень психотерапии (Yong, Klosko, Weishaar, 1988; Roche, 1989; Yong, Klosko, Weishaar, 2003).
Особенно большое значение имеет выбор психотерапевтических методик у пациентов с химической зависимостью в сочетании с «асоциальным личностным расстройством» («диссоциальным расстройством личности», согласно МКБ-10). Большинство отечественных и зарубежных ученых считают малоперспективным проведение психотерапии у этого контингента больных, что согласуется с классическими работами П. Б. Ган-нушкина (1933) о некоррегируемости, патологической стабильности, необратимости психопатических черт.
Химически зависимые психопатические личности склонны отрицать у себя наличие не только алкогольных (наркотических) проблем, но и дефектов характера, перекладывая ответственность на окружение. Защитная система отрицания вдвойне усилена у химически зависимых лице асоциальной структурой личности (девиз «Я не алкоголик» подкрепляется словесной формулой «Я не психопат»). Психопатическое (аффективно- и личностно-деформированное) мышление порождает своеобразные «ошибки», отмеченные Ц. П. Короленко и Т. А. Шпиксом (2005): придумывание изменений, отрицание проблемы, проекция с обвинением других, минимизация проблемы, оптимистическое мышление по желанию, рационализация поражений, разыгрывание роли жертвы или своей уникальности, интеллектуализация. Для асоциальных личностей характерно также контролирование окружающих посредством агрессии, физических или словесных атак.
Эти явления были описаны Л. К. Шайдуковой (2005) как «манипулятивные игры» аддиктов-психопатов в виде реакций запугивания, шантажа, демонстрации силы или слабости (жертвенности), фиксации виновности окружающих, выбивания психологических «льгот» за свое заболевание, рентных установок. Удовлетворительные результаты лече-
Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 655
ния этой категории пациентов можно получить только в условиях полной изоляции, проведения когнитивной психотерапии с разрушением психологических защит, акцентированием негативных последствий их аддиктивно-асоциальной активности (Evans. Sullivan, 2001).
Вышеперечисленные психические нарушения универсальны для обоих полов, т. к. подчиняются базовым, интегративным законам формирования психопатологических расстройств под воздействием ПАВ. Вместе с тем выбор аддикций, способы преодоления патологических пристрастий, специфика поведенческих нарушений при употреблении ПАВ отличаются у мужчин и женщин.
В научной литературе приводится описание различных аддикций: азартные игры (гемблинг, лудомания), любовные аддикций и аддикций избегания, сексуальные аддикций, работоголизм, интернет-зависимость, спортивные аддикций и аддикций к чрезмерной трате денег (ониомания), пищевые и ургентные аддикций. Некоторые из этих аддикций коморбидны химическим, другие не выявляют коморбидности. Тендерные отличия проявляются в повышенной частоте гемблинга и интернет-зависимости в мужской популяции; любовных, пищевых аддикций, ониоманий (аддикций к покупкам) — в женской.
Полоролевая специфика женского алкоголизма заключается в сочетании химической (алкогольной) зависимости с сексуальной, что несвойственно для общей популяции женщин (Шайдукова, 1993). Автором было обнаружено наличие патологического полового анамнеза — случаев однократных и многократных изнасилований, физической и сексуальной агрессии, инцеста, раннего начала половой жизни до полного психофизического созревания, что коррелировало с ранней алкоголизацией девушек. Были также выявлены особенности поведения больных: формирование роли «жертвы», клиширование ситуаций сексуальной агрессии, обесценивание сексуальной значимости индивидуума, синергизм алкогольных и сексуальных эксцессов. Имели значение не только детские психотравмы, приведенные М F. Schwartz (1992) в рамках посттравматических стрессовых расстройств в форме чрезмерной сексуализации, но и те, что были получены в более позднем — пубертатном возрасте.
Эти данные подтверждались многочисленными зарубежными исследованиями, в которых глубоко изучался половой анамнез женщин, злоупотребляющих ПАВ (независимо от их вида). Исследовалось значение сексуальной психотравмы, полученной в детстве, для дальнейшего злоупотребления наркотическими веществами (Jarwis, Copeland, 1997; Wilsnack, 1997). Были подтверждены корреляции между ранним вовлечением в сексуальную жизнь и наркотизацией (Rosenbaum, Kandel, 1990). Женщины способны преодолеть стресс, но копинговое поведение часто порождает вторичные проблемы (Thompson, Kingree, 1996; Collins, 1998).
Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева (2002) выявили фазы формирования сексуальной аддикций: 1) сверхзанятость мыслями на сексуальную тематику, носящая обсессивный характер; 2) стадия ритуализации поведения с разработкой схем, приводящих к сексуальному поведению; 3) стадия компульсивного сексуального поведения с явлениями потери контроля; 4) стадия катастрофы или отчаяния, связанная с последствиями сексуальной аддикций. Авторы разделяют сексуальные аддикциии на ранние, формирующиеся на фоне общего аддиктивного процесса, и поздние, сменяющие иные формы аддиктив-ного поведения. На смену одних аддикций другими указывает A. S. Hatcher (1989), считающий это закономерным процессом в период алкогольных и наркотических ремиссий. Описывая особенности аддиктивного поведения у женщин, Ц. П. Короленко, Т. А. Донских (1990) отмечают, что вовлеченность в аддиктивный процесс у них значительно выра-
656
Тендерные аспекты аддиктологии
женнее, чем у мужчин, что затрудняет переключение с деструктивных форм на конструктивные.
Сексуальные аддикции, сочетанные с химическими, требуют сходных психотерапевтических подходов, включающих групповые, коллективные формы воздействия в рамках групп анонимных алкоголиков и сексоголиков (Schneider, Irons, 2001). Авторы также проводили тендерные исследования особенностей сочетанного сексуально-наркотического поведения мужчин и женщин. У мужчин сексуальная аддикция проявлялась в парафилиях, инверсированном сексуальном поведении — компульсивной мастурбации, педофилии, эксгибиционизме, гомосексуальных тенденциях. Усиление мужской сексуальной активности было обусловлено депрессивными и тревожными расстройствами. У женщин сексуально-химическая аддикция выражалась количественным увеличением числа половых контактов без их качественных изменений, т. е. возникало промискуитетное поведение, отмечавшееся на высоте химической интоксикации и не сопровождавшееся тревожно-депрессивными расстройствами. В другой работе сообщалось, что от 50 до 75% больных амфегаминовой и кокаиновой наркоманией мужского пола страдали инверсированной сексуальной аддикцией, которая отсутствовала до злоупотребления наркотическими веществами (Rawson, Washton, 1998).
Исследователи обнаружили, что вид наркотиков небезразличен для появления неконтролируемого сексуального поведения: кокаин усиливал сексуальное влечение у мужчин, амфетамин — у женщин. Одинаково часто усиливали напряженность сексуальной аддикции у мужчин и женщин опиаты и алкоголь (Rawson, Washton, Domier, Reiber, 2002). Соче-танная алкогольно-сексуальная аддикция наблюдалась и у мужчин, и у женщин, но у последних выявлялся «патологический сексуальный преморбид» в виде физического и сексуального насилия, инцеста, посттравматических стрессовых расстройств (Hurley, 1991; Thompson, Kingree, 1996; Jarwis, Copeland, 1997; Wilsnack, Vogeltanz, Klassen, 1997; Brisset-Chapman, 1998; Collins, 1998; Chandra, Krishna Benegal, Ramakrishna, 2003).
Для всех сочетанных аддикции характерна общая черта: влечение к наркотикам стимулирует сексуальное влечение и наоборот, что было обозначено авторами как «рецип-рокный рецидив». Это положение подтверждается рядом научных работ по изучению различий формирования и течения наркомании у мужчин и женщин (Матузок, 1993; Власова, 1997; Юлдашев, 1997; Аксенов, Крылов, Квачегина, Гусев, 1998).
Тендерные исследования героиновой наркомании дают противоречивые результаты: распространенность заболевания у женщин колеблется от 10:1 до 3:1 по отношению к мужской популяции больных (Корчагина, Кошкина, 1997; Кошкина, 1999; Hiser, Anglin, McGlothlin, 1987; Powis, Griffiths, Gossop, Strang, 1996;Grella,Joshi, 1999); наследственная отягощенность — от 35 до 90% (Grant, Ernst, Streissguth, 1996; Bygvist, 1999; Bretteville-Jensen,2000; Wasilov-Mueller, Erickson,2001).
У будущих пациенток в преморбидном периоде выявлялись общие черты — импульсивности, сенситивности, враждебности, сниженной самооценки (Moras, 1998), что в сочетании с ранними аддикциями (курением, алкоголизацией, сексуализацией) создавало благоприятную почву для дальнейшего формирования наркотической зависимости (Юлдашев, 1990; Rosenbaum, Kandel, 1990). По сравнению с больными наркоманиями мужчинами у женщин в преморбиде наиболее часто встречались истероидные и неустойчивые черты, психический инфантилизм, аффективная лабильность, реже — возбудимость, конформизм, склонность к риску и антисоциальному поведению (Рохлина, Козлов, Мохначев, 2002).
Наличие у будущих пациенток на донаркотическом этапе психических нарушений в виде циклотимических колебаний со склонностью к гипотимии и депрессии, тревожных
Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 657
и панических расстройств служит патопластической почвой развития наркомании (Darke, Ross, 1997; Swan, 1997; Blanchard, 1998; Brook, 1998). В отличие от популяции мужчин, у которых депрессивные расстройства возникают в процессе наркотизации (Brady, Grice, Dustan, Randall, 1993), у женского контингента больных депрессии предшествуют наркомании, экзацербируют впоследствии при злоупотреблении ПАВ и в периоды ремиссий (Leibenluft, 1999).
Относительная «злокачественность» течения аддиктивных процессов у женщин обусловлена не только внутренними — эндогенными факторами в виде базовых аффективных колебаний, но и внешними —экзогенно-ситуационными факторами, среди которых определенное место занимает стигматизация. С научно-теоретической точки зрения стигматизация представляет собой процесс экстраполяции социально неприемлемых стереотипов на отдельных лиц или группы, выделения их из общей массы по отдельным признакам (Haighighat, 2001). Стигматизация имеет эволюционное происхождение и может рассматриваться в качестве тактики выживания и репродукции, определяющей внутренний импульс к дискриминации. Именно генетические причины лежат в основе стремления обнаружения различных видов опасности окружающей среды в виде психически больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией (Crisp, 2001). С научно-практической точки зрения стигматизация — это своеобразное «наложение клейма» вследствие вымышленных или реальных дефектов, обусловленных рядом факторов (Scambler, 1998).
Впервые этот феномен был изучен у женщин, злоупотреблявших алкоголем (Шай-дукова, 1994; Tamerin, Neuman, 1974). Тендерные исследования значения стигматизации выявили различия в общественном мнении об алкоголизме в отношении мужчин и женщин. Стигматизация применяется как к лицам мужского пола, так и к женщинам, однако к последним общественное мнение менее снисходительно (Ridlon, 1988). Некоторые авторы пишут о «двойном стандарте» в отношении мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, что вызвано отступлением пьющей женщины от стереотипа чисто женского поведения. Отдельные высказывания, что алкоголизм у женщин не более патологичен, чем у мужчин, но кажется таковым из-за общественного неприятия, отображают попытки отделить миф от реальности (Acker, 1993).
Однако стигма алкоголика — это не только нелицеприятное мнение общества о лицах, злоупотребляющих спиртным, но и ощущения самих больных в отношении своего «порока». Обсуждая вопросы «вины и стыда» среди женщин-алкоголиков, Е. S. L. Gomberg (1987) писал, что обострение этих чувств возникает вследствие боязни общественного порицания. R Т. Поттер-Эфрон (2002) отмечал, что эти чувства, являясь, по сути своей, защитными, могут иметь как позитивное, так и негативное значение — глубокое проявление чувства вины порождает вторичные депрессивные проблемы. Негативные признаки стигматизации у женщин, больных алкоголизмом, выражались в сокрытии ими алкогольной симптоматики, снижении самооценки, своеобразной «запрограммированности на неудачу», признании своего заболевания как «злокачественного» и «низкоку-рабельного», «психотравматичности» женского алкоголизма, попытках личностной по-зитивизации, своеобразном «гиперкомпенсаторном» поведении в ремиссии (Шайдуко-ва, 1996).
С увеличением числа женщин, злоупотребляющих наркотиками, возросло количество работ по изучению феномена стигматизации в наркологической практике в целом (Шай-дукова, Овсянников, 2005) и у женщин-наркоманок в частности (Ben-Yehunda, 1990; Humphries, 1999; Ritson, 1999; Lowe, 2000; Kouimtsidis, McCloud, 2001). Авторы отмечают, что в структуре депрессивных расстройств у этого контингента больных ведущую роль
658
Тендерные аспекты аддиктологии
играют стигматизационные явления: стигма «наркомании» значительно болезненней стигмы «алкоголизма» из-за отсутствия многовековых традиций употребления наркотиков (по сравнению с алкоголем), опасности ВИЧ-инфицирования и заражения гепатитом. Аффективные расстройства у женщин, злоупотребляющих ПАВ, обусловлены всеми видами стигматизации — общественно-социальной, бытовой, административной. Однако для женского контингента больных значительно большее значение имеет аутостигматизация.
Таким образом, тематика тендерных отличий злоупотребления ПАВ и особенностей психических нарушений у женщин еще только разрабатывается, что определяет дальнейшие перспективы изучения этих проблем.