Зависимое воровство ( клептомания и делинквентные кражи )

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 14

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Кражи, где похитителей привлекает не похищаемый объект, а сам «процесс» похи­щения, всегда вызывают много вопросов. Такие хищения не вполне соответствуют юри­дической дефиниции кражи как целенаправленного, совершаемого с корыстной целью противоправного безвозмездного изъятия или обращения чужого имущества в свою пользу. Подобный тип хищений упоминался психиатрами и психологами под названием «патических», «атипичных», «делинквентных» краж (Лукомская, 1974; Student, 1975; Cupchik, 2002), однако их психологические и психопатологические механизмы до послед­него времени не изучались.

Выделяются два типа аддиктивных хищений. 1 -й тип включает лиц, обнаруживающих клептоманию. 2-й тип составляют лица, не отвечающие клиническим критериям клепто­мании современных классификаций психических расстройств (МКБ-10 и DSV-IV-R) в основном по причине корыстной цели или группового характера хищений. Этот тип аддиктивного поведения рассматривается под названием «делинквентные кражи» или «делинквентныи тип», т. к. для входящих в эту группу лиц совершение краж является лишь одним из многих свойственных для них видов антисоциальной активности.

22.1. Клептомания

22.1.1. История вопроса

Одно из самых ранних письменных признаний человека, совершавшего кражи не для материальной выгоды, а ради изменения эмоционального состояния, принадлежит раннехристианскому теологу Августину (354-430 н. э.). «Я воровал не из нужды, — пишет Св. Августин в 4-й главе «Исповеди», — у меня были такие же вещи, и даже гораздо лучшие. Я не пользовался и не наслаждался украденным, потому что наслажде­ние мне приносил сам процесс воровства и сознание того, что я поступаю плохо». Впос­ледствии достоянием истории стали и другие примеры необъяснимых краж, совершае­мых известными людьми. Так, французский король Генрих IV Наваррский (1553-1610) не мог противостоять искушению тайком прихватывать понравившиеся ему вещи, которые он затем отсылал обратно владельцам. Подобной привычке был подвержен и король Сардинии Виктор-Амедей. В 1800 г. основатель американской психиатрии Бенджамин Раш опубликовал наблюдение женщины, «поведение которой отвечало самым высоким моральным принципам, за исключением одной страсти». Она, будучи в гостях за изыс­канным столом, всегда стремилась украдкой набить свои карманы хлебом, но впослед­ствии свои поступки «проклинала и оплакивала».

Клептомания как «болезнь, врожденная сознательная и непреодолимая наклонность к воровству», впервые была описана в 1840 г. французским психиатром Шарлем Креть-

528

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

еном Марком, который отнес клептоманию к классу инстинктивных мономаний — един­ственной аберрации психики нормального во всех других отношениях человека. К концу XIX в. Фовиль и Маньян объединили в одну группу обсессивных и импульсивных «на­следственных девиантов». В этот разряд попали как клептомания, так и клептофобия. Б. Морель обратил внимание на повышенную эмотивность таких больных и назвал их страдающими «эмотивным бредом».

В начале XX в. основные представления о клептомании уже сложились (Kraepelin, 1891,1904; Krafft-Ebing, 1895; Kretchmer, 1921). Обозначилась феноменология клептомани-ческих проявлений: напряжение при совершении кражи, сменяющееся облегчением, а затем — «горьким раскаянием у разумных». Побуждение к действию описывалось как навязчивое и насильственное («смутно осознаваемое как нечто неизбежное, непреодоли­мое и роковое») или «импульсивное». Прослеживалась периодичность возврата влече­ния, а динамика расстройства «не обнаруживала в течение жизни существенного улучше­ния или ухудшения». Е. Kraepelin (1891) привел дифференциально-диагностические крите­рии воровства клептомана и антисоциального психопата: «Нравственно помешанный ворует вследствие эгоистических мотивов, тогда как при импульсивном помешательстве поступки не имеют цели, волевые проявления необдуманны и нелепы. Мотивом является не сознательный план, а импульс, зачастую крайне неясный, внезапно возникающий и тотчас же побуждающий к действию, но в ряде случаев возможна борьба мотивов».

П. Б. Ганнушкин (1933) описал механизм формирования и фиксации импульсивных навыков на основе условно-рефлекторной связи как форму патологического развития личности. Он считал реализацию импульсивных действий «разрядкой эмоционального напряжения». При повторной реализации девиантного действия с помощью эмоцио­нального подкрепления эта связь фиксируется. В возникновении импульсивных влече­ний особое значение приобретают истерическая и эпилептоидная почва.

Однако в середине XX в. в нашей стране под влиянием социологической парадигмы преступного поведения изучение клептомании фактически попало под запрет. Табу на такие исследования также были связаны с тем, что большинство зарубежных работ в тот период лежали в плоскости психоаналитических теорий. Многие из них не выдержали проверку временем, но именно в рамках «глубинной психологии» было начато изуче­ние коморбидности клептомании различным психическим нарушениям.

Как и прежде, в настоящее время основным отличием клептоманической кражи от обычного воровства считается ее «бескорыстность» и незапланированность (Маге, 1840; Krafft-Ebing, 1895). Абсурдность клептоманического действия, заключающаяся в том, что вор ничего не выигрывает, а лишь подвергает себя риску попасть в тюрьму, подчер­кивается и во многих современных наблюдениях (Elizir, Jaffe, 1968; Davis, 1979; Medlicott, 1991, и др.), где описывается, как украденные носки, старая одежда, скрепки, книги, би­жутерия, лекарства выбрасывается, ломаются, возвращаются владельцам, иногда тайно коллекционируются. J. Gauthier, D. Pellerin (1982) подчеркивают неодолимость влечения к краже, не ослабевающего со временем, a G. Gudjonsson (1987) утверждает, что с года­ми сопротивляться влечению становится все труднее. Нарастание чувства напряжения, приводящее к «неосознанным, будто автоматическим» действиям часто сопровождает­ся выраженными вегетативными (сердцебиение, потливость), а в некоторых случаях — диссоциативными симптомами (Bleuler, 1920; Money, 1983; Goldman, 1992). Аффектив­ная разрядка на «пике риска» одними авторами оценивается как близкая к маниакально­му эпизоду, другими — как облегчение невыносимого напряжения, подобное облегче­нию от выполнения компульсивного действия, ритуала при обсессивно-компульсивном расстройстве (Gudjonsson, 1987; McElroy etal., 1992; Hollander, 1993).

Клептомания

529

22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами

Согласно американской классификации DSM-IV-TR, клептомания относится к рас­ стройствам контроля над импульсами наряду с периодическим эксплозивным рас­стройством, пироманией, страстью к азартным играм и трихотилломаниеи и другими неуточненными нарушениями контроля над импульсами, где объединены виды поведе­ния, характеризующиеся следующими признаками: повторямостью, неадаптивностью, первичностью (т. е. не служащие проявлением психопатологического снидрома — бре­да, галлюцинаций и т. п.), а также периодической неспособностью противостоять влече­ниям к выполнению специфических поступков и наличием «продрома» с напряженно­стью перед совершением поступка и облегчением после него.

В спектральной модели обсессивно-компульсивного расстройства Е. Hollander (1993) и D. Stein с соавт. (1994-1996) импульсивность и компульсивность считаются дву­мя полюсами спектра — недостаточности (при импульсивном поведении) или избыточ­ности (при компульсивном) контроля над своими действиями, что обусловлено аффек­тивными нарушениями. К нарушениям данного спектра наряду с клептоманией и соб­ственно обсессивно-компульсивным расстройством отнесены 12 нозографических единиц. Они расположены от наименее (ипохондрические) до наиболее ауто- или гете-родеструктивных (страсть к азартным играм и др). Одно из преимуществ использования этой модели — обнаружение с ее помощью общей патогенетической ступени, «биоло­гического диатеза» в развитии всех указанных состояний: абсолютной или относитель­ной недостаточности серотонина и дисбаланса нейротрансмиттеров в целом.

S. McElroy и ее сотрудники (1991-1996) причисляют клептоманию к расстройствам аффективного спектра и приводят «четыре доказательства отношения клептомании к большой депрессии»: высокую распространенность большой депрессии и тревоги у клептоманов; совершение краж для облегчения депрессии; связь клептомании с рас­стройствами пищевого поведения; смягчение проявлений клептомании при назначении антиде прессантов.

Спектральные модели предполагают, что присутствие одного из расстройств спект­ра означает возможное наличие и других. Оба подхода оказались плодотворны при изу­чении клептомании и ее коморбидности. Психопатологическая отягощенность страдаю­щих этим расстройством настолько значительна, что М. Goldman (1998) называет клепто­манию «верхушкой диагностического айсберга». Она обнаружил депрессию у 50%, тревогу у 31% и булимию у 12% клептоманов. В свою очередь, выяснилось, что при расстройствах пищевого поведения клептоманические кражи совершают более 21 % (Кор-кина и соавт, 1986; McElroy et el., 1989). По данным S. McElroy, H. G. Pope et al. (1991), когда-либо в жизни депрессия наблюдалась у 40% больных клептоманией; злоупотребле­ние ПАВ — у 50%. 40% страдали паническими атаками, 40% — социофобией, 45% — ОКР. У 60% обнаруживалась булимия, а у 40% — иные расстройства контроля над им­пульсами. Высокая распространенность аффективных нарушений, ОКР и расстройств контроля над импульсами как у самих клептоманов, так и у членов их семей обнаружи­валась в британских, американских, итальянских, бельгийских и скандинавских исследо­ваниях (Woddis, 1957;Ramellietal„ 1979;Gudjonsson, 1987; McElroy eta!., 1991;Chong, Low, 1996; Presta et al., 2002 и др.)

Клептомания также рассматривается как одно из «замещающих» расстройств среди разновидностей аутоагрессии наряду с булимией, злоупотреблением ПАВ, нанесени­ем самоповреждений и другими видами аддиктивного поведения (Schwartz, 1992; Favazza,

530

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

1987, 1993). Уже доказано, что клептоманическое поведение направлено на смягчение имеющихся эмоциональных нарушений. Эмоциональное состояние, испытанное в мо­мент первой успешной «настоящей» (корыстной) кражи, становится своеобразной «мат­рицей» для формирования клептоманического поведения. D. Fishbain (1987) описывает редукцию симптомов депрессии во время краж и считает, что воровство — это разно­видность рискующего поведения в ответ на депрессию и служит своеобразным «анти­депрессантом».

М. Goldman (1997) выделяет факторы риска развития клептомании: аффективные на­рушения, суицидальные тенденции, расстройства пищевого поведения, нарушение иден­тичности, в том числе и сексуальной, мнительность, замкнутость, чувство пустоты, вины и принуждения, недостаток позитивных эмпатических переживаний в детстве, ранние про-трагированных психогении, аутоагрессивное или деструктивное поведение в анамнезе.

Предположения о возможной принадлежности клептомании к кругу аддиктивных (зависимых) расстройств высказывались и ранее (Менделевич, 2003; Бухановский, 2003; Favazza, 1987; Marx, 2001), но в последнее время аддиктивнаямодель клептомании на­ходит все больше подтверждений.

22.1.3. Распространенность и клинико - социальные характеристики лиц , страдающих клептоманией

Клептомания считается нечастым расстройством и выявляется менее чем у 5% аре­стованных воров (DSM-IY), в основном при кражах из магазинов. Некоторые авторы считают эти данные неоправданно завышенными или вообще отрицают существование клептомании как стремления к «бессмысленному» воровству (Ben-Aron et al., 1985; Abelson, 1989;Cupchick, 1992,2002).

Женщины составляют от 75 до 80% всех описанных случаев (McElroy et al., 1991; Goldman, 1998). Это объясняется тем, что только женщины обращаются к врачу по пово­ду клептомании добровольно, и их чаще, чем мужчин, направляют на освидетельствова­ние судами. Возможна и иная интерпретация. Известны тендерные различия в реакциях на одни и те же психогении: у женщин формируются аффективные нарушения, мужчи­ны начинают тяготеть к антисоциальному и агрессивному поведению (Guze, 1976), что отражает «экспрессивный» и «инструментальный» тип реагирования. Среди расстройств влечений клептомания и трихотилломания, коморбидные депрессии и тревоге, гипоте­тически действительно больше «подходят» женщинам.

Возраст манифестации расстройства. Некоторые иследователи (Money, 1983; Wood, 1990 и др.) наблюдали начало клептомании в детстве. Считается, что ребенок рож­дается с отсутствием контроля над импульсами и требует немедленного удовлетворения потребностей. Таким образом, клептомания трактуется как задержка развития (Freud, 1946;McClintock,Avison, 1968; Wolff, 1985).

Однако в когортных исследованиях средний возраст начала клептомании для жен­щин составил 20±12,5 лет. Данных для мужчин недостаточно. Между началом расстрой­ства и попаданием в поле зрения психиатра проходило не менее 15 лет. Лишь 15% паци­ентов обращаются к врачу добровольно, остальные направляются судами (Goldman, 1997).

Особую роль в возникновении клептомании играют личностные расстройства — ис­терические, психастенические, эпилептоидные (Лукомская, 1974,1975; Потапов, Ткаченко, 1994). Зарубежные исследователи подчеркивают сходство личности клептомана с погра­ничным личностным расстройством (McElroy etal., 1992; Favazza, 1993; Goldman, 1997).

Клептомания

531

Психопатологические расстройства, встречающиеся у лиц с клептоманией, характе­ризует личностный уровень поражения. По данным D. Grant (2005), это расстройства личности. По нашим наблюдениям, чаще всего это органическое личностное и эмоцио­нально-лабильное расстройство, эмоционально неустойчивое расстройство личности, преимущественно пограничного типа, смешанного, с преобладанием тормозимых черт и нередко — шизотипическое личностное расстройство. Встречаются также состояния стабильной ремиссии при приступообразно-прогредиентной шизофрении и тимопати-ческие ремиссии при шизоаффективном расстройстве. Эти состояния квалифицируют­ся как «психопатоподобный синдром» и «постпроцессуальная психопатия» и характе­ризуются относительно негрубыми изменениями личности без явлений распада или выраженного дефекта личности. Клептоманические кражи в период психоза, при нали­чии острой продуктивной симптоматики вряд ли возможны, равно как и при достаточно глубоком состоянии дефекта, поскольку для формирования механизма эмоциональной саморегуляции и специфического клептоманического аффективного паттерна необхо­димы «свободные» психические ресурсы. Больные с психотическим уровнем рас­стройств совершают хищения по иным механизмам (по бредовой мотивации, по реаль­но-бытовым мотивам, хватают вещи в состоянии помраченного сознания).

В сомато-неврологическом состоянии у лиц с зависимым типом воровства нередко выявляются стигмы дизэмбриогенеза (диспластичность, высокое твердое небо, «конс­кие» стопы и т. п.), вегето-сосудистая дистония, гипоталамо-гипофизарный синдром. При электроэнцефалографическом обследовании можно обнаружить признаки дисфун­кции диэнцефальных структур. Перечисленные признаки свидетельствуют о перенесен­ном перинатальном поражении центральной нервной системы, что нередко подтверж­дается и анамнестическими сведениями.

Социальные характеристики лиц с клептоманией на первый взгляд благоприятны. Среди них практически не встречаются бездомные люди, не имеющие семей или близ­ких. Напротив, многие окончили средние или высшие учебные заведения, состоят в бра­ке, имеют постоянную трудовую занятость, требующую определенной квалификации: это инженеры, учителя, предприниматели, служащие, положительно характеризующие­ся окружающими. При этом практически у каждого пациента с клептоманией обнару­живаются перенесенные психогении, глубокие межличностные или внутриличностные конфликты, причем их корни уходят в детский и подростковый возраст.

Многие из больных клептоманией — приемные дети, дети из неполных семей, вос­питывавшиеся родственниками. Их неправильное воспитание чаще имело две крайнос­ти: это была или гиперопека, «оранжерейное воспитание», или, напротив, повышенная ответственность, жестокое обращение, порой носившее характер истязаний. По нашим данным, каждый девятый клептоман в детстве перенес сексуальные притязания или на­силие, в том числе инцестного характера. Ответом на психогении были интрапунитив-ные реакции — пассивного протеста, отказа, избегания или эмансипации. Многие такие дети испытывали страх перед старшими и пассивно подчинялись завышенным и неспра­ведливым требованиям.

В подростковых компаниях немногим из них удавалось поддерживать товарищеские отношения со сверстниками. Они нередко получали ярлык «чудной», «нелюдимый», «закомплексованный». При этом они часто впадали в сильную, симбиотическую привя­занность и зависимость от окружения либо, напротив, стремились к формальности и отгороженности и нередко были весьма избирательны и чрезвычайно осторожны в кон­тактах. Часто по собственному желанию они стремились к позиции «постороннего» или «наблюдателя», избегая развития тесных отношений, и предпочитали иметь не более

532

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

одного-двух близких друзей. В более зрелом возрасте в число их обычно попадали род­ственники или жены, отношение к которым носило сверхценный характер. Некоторые из таких людей могли доминировать в семье, трудовом коллективе или в сообществах по интересам (туристических, филателистических и других). Встречались среди них и те, кто участвовали в экстремальных группах ярых поклонников эстрадных исполнителей или футбольных фанатов.

Стойкие антисоциальные тенденции — нечастое явление среди клептоманов. Со­вершая кражи, они понимают, что нарушают закон, борются с этим желанием, раскаива­ются и порицают себя за это. Среди них есть лица с гиперсоциальным поведением, что выражается в чрезмерной приверженности семейным ценностям или «трудоголизме».

Для детского анамнеза лиц с клептоманией характерны неврозоподобные расстрой­ства, чаще ночные страхи и нарушения речи. Реже наблюдался синдром раннего детско­го аутизма. Пубертатный период отличается кризовым течением, дисгармоничным или патологическим с преобладанием расстройств, свойственных позитивной фазе. К ним относятся аутистический характер игровой деятельности, сверхценные образования, па­тологическое фантазирование, в том числе и на темы самоутверждения, на сексуальные темы. Многие пациенты сообщали, что представляли сцены жестокости и насилия — катастрофы, месть обидчикам, расправу с соперниками, казнь врагов, лишенные яркой эротической окраски. Лишь в единичных наблюдениях клептомании в подростковом возрасте не отмечается психических аномалий.

На этот период в основном и приходится начало краж. Все лица с клептоманией ранее неоднократно совершали кражи, не попадая в поле зрения правоохранительных органов. Некоторая часть начала совершать мелкие кражи в младшем школьном возра­сте у родных, одноклассников, товарищей. Корыстная цель заключалась в завладении понравившейся вещью, обычно мелкими разноцветными или блестящими вещичками «сувенирного» типа: брелоками, зажигалками, значками, марками, ручками, часами, которые затем хранились в «секретном» месте. Кражи денег отмечались редко. Украден­ные деньги тратились крайне редко и рачительно. Наблюдались случаи, когда траты были обусловлены сверхценными переживаниями, дисморфоманическими идеями (на кон­сультацию пластического хирурга и т. п.).

Экспериментально-психологическое исследование обнаруживает у лиц с клепто­манией неадекватную (завышенную или заниженную), неустойчивую самооценку, а также импульсивность, низкий порог фрустрации, впечатлительность, личностную не­зрелость, склонность к фиксации на негативных переживаниях, стремление к ограниче­нию контактов, зависимость от мнения значимых лиц, эгоцентризм. Таким образом, для личности клептомана характерны черты эмоционально-неустойчивого расстройства личности пограничного типа, а также черты «аддиктивной личности» (по Короленко, 1990): снижение переносимости трудностей в повседневной жизни в сочетании с хоро­шей переносимостью кризисных ситуаций, трудности ожидания, скрытый комплекс не­полноценности, сочетающейся с внешне проявляемым превосходством, сниженное на­строение, внешняя социабельность и страх перед глубокими эмоциональными контакта­ми, зависимость, стремление говорить неправду и уходить от ответственности.

22.2. Зависимые делинквентные кражи

Критерии клептомании исключают лиц с антисоциальным личностным расстрой­ством, совершающих кражи по корыстным мотивам или в группе. Однако в ряде случаев у диссоциальных психопатических личностей, совершивших корыстные или групповые

Зависимые делинквентные кражи

533

кражи, формируется поведенческая зависимость, имеющая те нее патогенетические механизмы, что и клептомания. Отличительная особенность такого типа воровства — его раннее начало и транзиторность влечения к кражам со стремительным переходом к иным видам антисоциальной активности, также носящей зависимый характер.

Клинические описания подобного типа воровства можно найти в литературе среди «патических краж» (Лукомская, 1974; Student, 1975), «смешанных» и «атипичных» краж (Cupchik,Atchinson, 1983 ;Cupchick, 2002; Reinfried, 2003). A. Barker и соавт. (1994) подоб­ные кражи называют «делинквентными», а Т. Shulman (2003) — «аддиктивно-компуль-сивными» и воровством в «поисках риска». Корыстное воровство возбудимых психопа­тов по мотивации психопатической самоактуализации, в ответ на психогению или как разрядка дисфорического напряжения, отмечалось М. И. Лукомской (1974) и Л. И. Васи­льевой с соавт. (1986).

Нозологические характеристики лиц, совершающих зависимые делинквентные кра­жи, отражают более грубый уровень поражения психики, чем при клептомании. Это органические личностные и когнитивные расстройства, реже— умственная отсталость в легкой степени, ремиссии при гебоидной малопрогредиентной и параноидной формах шизофрении. Практически у всех лиц наблюдается также соответствие критериям МКБ-10 диссоциального личностного расстройства.

Перенесенные экзогении перинатального периода отмечаются у всех без исключе­ния пациентов, совершающих делинквентные зависимые кражи. Среди неврозоподоб-ных расстройств детского возраста больший удельный вес занимали энурез, тики, энкоп-рез, аффект-респираторные приступы. Для таких детей были характерны явления гипер­динамизма (синдрома гиперактивности и дефицита внимания по МКБ-10), что закономерно, поскольку, согласно трехфакторной модели Баррата, непременные состав­ляющие импульсивности как индивидуального свойства — моторная активация и недо­статочность функций внимания и планирования.

В подростковом возрасте превалируют расстройства, свойственные негативной фазе пубертатного криза, встречаются асинхрония развития в виде задержки психического при ускоренном физическом развитии либо тотальная задержка пубертата. Эти лица нередко подвергались воздействию дополнительных экзогении: это черепно-мозговые травмы, интоксикации (злоупотребление токсическими веществами, суррогатами алко­голя) либо их сочетание.

Достаточная выраженность психической патологии служила причиной обращения к психиатру либо в период возрастного криза от 6 до 8 лет, либо в период начала пубер­тата. Поводами для обращения к врачу были неврозоподобные расстройства, наруше­ния поведения, школьная неуспеваемость. Таким лицам устанавливались диагнозы ран­них церебрально-органических поражений либо нозологически неспецифические «ги­перкинетический синдром», «расторможенность влечений», «ранняя алкоголизация», «токсикомания», «гебоидный синдром», «задержка психического развития».

Социальные характеристики лиц с зависимым делинквентным воровством крайне неблагоприятны. Как правило, это лица с начальным, в лучшем случае — неполным средним образованием, неграмотные или окончившие вспомогательную школу. Среди них многие имеют инвалидность по психическому заболеванию, некоторые просто не работают или заняты непостоянным малоквалифицировнным трудом. Тем не менее многим из них удается адаптироваться в референтном окружении. Чаще это группа с асоциальной или антисоциальной направленностью, причем кое-кто из таких лиц стано­вится отрицательным лидером маргинальных групп.

534 Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

В основном это дети из неблагополучных семей. Наследственность их часто отяго­щена алкоголизмом, умственной отсталостью родителей. У многих родители (часто оба) были судимы или лишены родительских прав. Среди делинквентных зависимых воров немало бывших воспитанников детских домов и интернатов, выросших в условиях гипо-опеки и безнадзорности. Они рано научились давать реакции активной оппозиции и отторжения на обиды и унижения. Эти лица склонны к реакциям группирования, имита­ции, активным оппозиционным и протестным реакциям.

Поведение их с детского или подросткового возраста отличалось антисоциальной и криминальной направленностью. Там, где поведенческие девиации не вступали в проти­воречие с уголовным законодательством, они выражались в сознательном иждивенче­стве, чрезмерной конфликтности и драчливости, злоупотреблении психоактивными ве­ществами, гомосексуальном поведении.

Отличительная особенность аддиктивного делинквентного воровства — его чрезвы­чайно раннее начало. Воровать такие лица начинают в детстве. Их корыстная активность зачастую поощряется референтной группой и носит игровой и коллективный характер. Объясняются кражи обычно тем, что не хватает денег на сигареты, пиво, игровые авто­маты, т. е. на реализацию потенциально аддиктивной активности. Большинство таких субъектов ранее состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних по пово­ду токсикомании, ранней алкоголизации, краж, хулиганства, действий сексуального ха­рактера, бродяжничества.

Структура психопатологических расстройств, встречающихся при зависимом де-линквентном воровстве, в первую очередь включает психопатоподобные проявления раз­личной нозологической принадлежности в основном органического генеза, а также рас­стройства влечений. В детстве эти расстройства проявлялись у этих лиц такими поведен­ческими девиациями, как участие в драках, укусы и избиения младших, жестокое обращение с животными, употребление токсических доз алкоголя, ингаляция летучих растворителей или паров бензина, уходы из дома и т. п. Степень «патологичности» и завершенность синдромального оформления этих расстройств ретроспективно оценить трудно.

Психологический эксперимент нередко выявляет у таких лиц внешнеобвиняюшие формы реагирования, личностную незрелость, импульсивность, антисоциальные уста­новки, неконформность, ригидность, снижение эмпатии, нечувствительность к замеча­ниям и неприятие коррекции, а также составляющие органического патопсихологиче­ского комплекса (по Кудрявцеву, 1999), характерные черты импульсивного типа эмоцио­нально-неустойчивого расстройства личности или диссоциального личностного расстройства.

22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства

Как было отмечено ранее, дизонтогенез является облигатной чертой психопатоло­гических состояний как при клептомании, так и у лиц с зависимым делинквентным во­ровством, но в последнем случае заметен его более грубый характер. В свою очередь, ключевая тенденция синдромокинеза у пациентов с аддиктивным типом воровства — замедленная редукция психопатологических феноменов, свойственных более ранним этапам развития: полиморфные задержки развития, асинхронии и психический инфан­тилизм, а также сверхценные образования и патологическое фантазирование, которые в половине случаев не редуцируются, а длительно персистируют на этапе завершенного онтогенеза.

Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи 535

Следующая отличительная черта пациентов, совершавших кражи аддиктивного типа. — чрезвычайно высокая распространенность аффективных расстройств, в том числе дистимий. При этом психогенные реакции, депрессии непсихотического и психо­тического уровня, циклотимия, смешанные состояния, тревожно-фобические и дисти-мические (с преобладанием тревоги, напряженности и тоски) расстройства чаще отме­чены у страдающих клептоманией. Аффективные расстройства здесь более продолжи­тельны, в ряде случаев сопровождаются суицидальными или парасуицидальными попытками. У пациентов с делинквентными кражами преобладают дисфорические рас­стройства, сопровождавшиеся брутальными деструктивными или агрессивными дей­ствиями, иногда — нанесением самоповреждений без суицидальной цели. Дистимий здесь носят отчетливый тоскливо-злобный оттенок, с угрюмостью, недовольством, вор­чливостью и раздражительностью, а биполярные аффективные колебания отличаются присутствием апатического, реже — ипохондрического компонента в негативной аф­фективной фазе и наличием эйфорических и мориоподобных нарушений в фазе подъе­ма. Аффективные нарушения у пациентов с зависимым делинквентным воровством, несмотря на большую яркость клинических проявлений, непродолжительны, обычно от нескольких часов до нескольких дней.

Анализ динамики психопатологической структуры состояний в онтогенезе показы­вает, что с возрастом у пациентов с аддиктивным воровством формируются нарушения влечений, в том числе и за счет оформления общей расторможенности влечений в ка­кой-либо синдром. Среди коморбидных расстройств влечений у лиц с клептоманией чаще всего встречаются расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, фротте-ризм, визионизм, мазохизм, раптофилия, эксгибиционизм, педофилия), иногда такие нарушения выражаются в форме полиморфного парафильного синдрома. Для зависи­мых «делинквентных» пациентов более характерны расторможенность влечений и реду­цированные варианты нарушенных влечений в виде «склонностей», «элементов» или «черт», сформированные синдромы наблюдаются реже. Это в основном более «деструк­тивные» формы — пиромания, дромомания, зооцидомания, садомазохизм. Неразвер­нутые синдромы проявляются либо в идеаторной активности (фантазирование на темы мщения, расправы с врагами, фантазирование с парафильной тематикой), или в таком поведении, как вандализм, склонность к разрушительным действиям, жесткость, истяза­ние животных, издевательства, побои и укусы более слабых. В отличие от лиц с клепто­манией, здесь практически не встречается мазохистической активности, напротив, пре­обладают садистический компонент и тенденция к гетероагрессии.

Злоупотребление психоактивными веществами, сверхценные увлечения компью­терными играми, гиперсексуальное поведение встречаются при любом зависимом во­ровстве. Также (несколько чаще среди клептоманов) наблюдается гипобулия, сопровож­дающаяся феноменом «сенсорной жажды» и рискующим поведением.

Характерной чертой зависимого типа воровства является и снижение аффективного фона в период, непосредственно предшествующий деликту (краже), что инициирует формирование механизма эмоциональной саморегуляции.

22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц ,

совершающих кражи

Большинство клептоманов отмечают ощущение чрезвычайного удовольствия от совершенной ими ранее корыстной кражи, что четко запечатлевается в памяти {имприн-

536

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

тинг, по Имелинскому, 1986). Достигнуть именно этого ощущения они стремятся во время следующих, «бескорыстных» краж. При раннем (препубертатном) начале воров­ства нередко наблюдается запамятование первой кражи.

На инициальном этапе развития зависимости при совершении краж эмоциональ­ ный паттерн состоит из трех фаз: нарастающее напряжение перед совершением кражи, резкий подъем настроения сразу после завладения предметом, причем пик этого подъе­ма в большинстве случаев приходится на момент минования опасности быть замечен­ным, после чего наступает своеобразная разрядка. Пик напряжения и острого удоволь­ствия приходится при краже автомобиля на переезд через милицейский пост в другом районе, при магазинной краже — на проход через турникет или на выходе из магазина, при краже в метро — на момент, когда убегающий пациент вскакивает в вагон, двери которого начинают закрываться. Последняя, третья фаза эмоциональной реакции (фаза последействия или этап стабилизации настроения) — достижение достаточно стабиль­ного эмоционального состояния, отличного от пределиктного, что, фактически, и являет собой «психотропный эффект», приводивший к запуску механизма эмоциональной са­морегуляции. Одним «страшное напряжение» или «острое чувство риска» при совер­шении кражи придавало заряд бодрости, других пережитое чувство страха избавляло от тревоги, у третьих наступало «тихое ликование», «радостная уверенность».

На инициальном этапе развития зависимости кражи совершаются, как правило, ради первой и второй фаз острого подъема настроения, что пациенты называют «взлетом», «резким подъемом», «экстазом», а лица, злоупотреблявшие наркотиками, сравнивают с «приходом». На последующих этапах приоритет уже отдается эффекту последействия — стойкому изменению изначально сниженного аффективного фона.

Эмоциональные переживания пациентов на инициальном этапе развития зависи­мости сопровождаются отчетливыми вегетативными и сенсорными изменениями. От страха и напряжения перед кражей «холодели руки», «знобило», по коже «ползали мурашки». У одних отмечалась гиперакузия и гиперестезия, у других, напротив, — ощу­щение «ваты в ушах». На «пике риска» многие отмечали, что сердце «колотится», «бьет­ся с перебоями», испытывали нехватку воздуха. Из физических ощущений в фазе после­действия пациенты замечали приятное тепло, иногда сопровождающееся потоотделени­ем, а также преходящей легкой слабостью, дрожью в коленях или головокружением.

Продолжительность первого этапа развития зависимости улице клептоманией за­висела как от глубины изначальных психических нарушений, в первую очередь аффек­тивных расстройств, так и от личностных установок. Подавляющее большинство клепто­манов порицали себя за содеянное, испытывали стыд и раскаяние. Украденные вещи всегда хотели вернуть, но чаще выбрасывали или прятали их подальше от глаз. Тем вре­менем идеаторная активность сохранялась — испытанные ощущения периодически всплывали в памяти, муссировались, особенно в период сниженного настроения. Одна­ко воспоминания носили произвольный характер. Появление навязчивых или непроиз­вольных фантазий и реминисценций — признак перехода ко второму этапу развития аддикции. Период между первой клептоманической кражей и последующей мог про­должаться (в наших наблюдениях) до нескольких лет. Промежутки между повторными деликтами впоследствии сокращаются.

В отличие от лиц с клептоманией, у большинства группы делинквентных воров от­мечалось «научение» (по Hinde, 1974) удовольствию по мере совершения краж. Этому способствовало обладание похищенным («награда» за риск), поощрение окружающих, что придавало чувство собственной значимости, могущества. В нескольких случаях па­циенты сразу отметили смену настроения на повышенное при совершении кражи.

Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи 537

Эмоциональные переживания во время последующих краж в течение короткого периода усиливались или оставались стабильно яркими. Желание воровать не шло вразрез с лично­стными установками, поэтому эти лица легче и чаще, чем в группе клептомании, реализовывали это желание в периоды пониженного настроения или «от скуки». Похища­емые объекты тем временем имели все меньшую ценность для похитителя, а если все же имели, то их использовали либо раздаривали окружающим. Корыстный мотив в иерархии мотивов начинал конкурировать, а затем сменялся гедонистической или атарактической мотивацией. В межделиктные периоды у многих отмечались произвольные, приятно ок­рашенные реминисценции и фантазии на тему богатства или просто воровства. Кражи совершались инициативно, преимущественно в группе с соучастниками, часто с несовер­шеннолетними. Первый этап развития аддикции у «делинквентных» пациентов был значи­тельно укорочен, в первую очередь за счет чрезвычайно высокой частоты и доступности реализации девиантной активности в асоциальном окружении.

На этом этапе в обеих группах способность к произвольной регуляции поведения сохранялась полностью, эмоциональные нарушения были неглубокими. Говорить о на­рушениях произвольности действий или о патологичности поведенческого феномена как такового вне связи его с предлежащим расстройством здесь нельзя. Совершение кражи в данном случае — это средство выбора для достижения эмоционально комфорт­ного состояния и может быть отнесено к непатологическим формам девиантного пове­дения. В распоряжении субъекта еще остается широкий спектр социально приемлемых средств достижения психологического комфорта.

Второй этап развития зависимости — этап обсессивного влечения, которому соот­ветствует звено «формирования аддиктивного ритма» (по Короленко, 1991). Он характе­ризуется появлением обсессивного влечения к совершению краж, прогнозированием ожидаемого психологического и физиологического эффекта от реализуемой активно­сти (формированием механизма эмоциональной саморегуляции), а затем — притупле­нием этого эффекта (привыканием или ростом толерантности).

Лица с клептоманией сообщали о навязчивом периодическом желании украсть, возникавшем на фоне сниженного настроения, скуки, «нехватки адреналина». Принятие решения сопровождалось борьбой мотивов, беспокойством, тревогой. Произвольная регуляция поведения сохранялась, они заявляли, что могли отказаться от своих намере­ний. Частота реализации деликтов была прямо пропорциональна глубине имеющихся аффективных, в том числе и психогенных, нарушений. Появлялись такие феномены, как серийность (совершение краж сериями с перерывами) и сезонность (например, весной и осенью или только летом). Эпизодически возникала ситуативность: решение украсть приходило на месте и реализовывалось тут же. Ситуации, провоцирующие совершение краж, становились все более незначительными и разнообразными. В период обсессив­ного влечения лица с клептоманией пытались «переключиться» на заместительную ак­тивность — азартные игры, виртуальное общение в Интернете, употребление ПАВ, чаще — алкоголя и марихуаны, фантазирование на эротические темы, промискуитет-ное поведение. На этом этапе у лиц с клептомании нередко формировалось предпочте­ние какого-либо вида объектов кражи — «моноклептизм». От похищенного предмета раньше они пытались избавиться как от напоминания о неправильном поступке. На на­стоящем этапе предметы иногда коллекционировались или складывались в укромном месте, «на память», чтобы потом «поднять настроение» или чтобы убедиться, что «это действительно было».

В делинквентной группе динамика отличалась стремительной прогредиентностью. Корыстный мотив терял значимость либо дезактуализировался окончательно. Пациенты

538 Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

быстро обнаруживали снижение ожидаемого психологического эффекта от криминаль­ного действия. Для его усиления они совершали кражи в состоянии алкогольного опья­нения, прибегали к учащению криминальной активности, к совершению краж ежеднев­но или по нескольку раз в неделю, вплоть до эксессивности (в наших наблюдениях — до 12 краж в течение суток). Влечение, имевшее при инициации серии обсессивный харак­тер, в середине серии могло меняться и становиться компульсивным, когда прогнозиру­емый эмоциональный эффект не наступал. Это аналогично утрате количественного кон­троля при синдроме зависимости от ПАВ. При совершении краж сериями можно на­блюдать тенденцию к сокращению «светлых» промежутков. В отличие от лиц с клептоманией, совершавших кражи исключительно в одиночку, «делинквентные» паци­енты воровали и в группах, и единолично. Они редко заботились о мерах предосторож­ности. Нередко кражи совершались ситуативно, спонтанно, без предварительного пла­нирования.

Распространенное и поощряемое воровство в асоциальной среде для лиц делинк-вентной группы становилось как бы полигоном для испытания криминальных возмож­ностей. В период формирования аддиктивного ритма начинала реализовываться поис­ковая заместительная активность, которая на следующем, третьем этапе трансформиро­валась в другие виды аддиктивной активности (часто криминального характера) либо в формирование синдрома нарушения влечений.

На втором этапе период борьбы мотивов у лиц делинквентной группы нередко сво­дился к мысли о том, «как бы не поймали». Имеющийся эмоциональный и отчасти интеллектуальный дефект способствовал фиксации у них аморальных и эгоистических установок. Большинство из таких людей прекращало трудиться, т. к. преступная деятель­ность была для них более рациональна в смысле удовлетворения потребностей.

В периоды вынужденного воздержания от краж пациенты этой группы прибегали к употреблению больших доз алкоголя, «тяжелых» наркотических средств (героина, пер-витина, галлюциногенов), к токсикомании, к деструктивным поступкам, вандализму, участию в драках, зооцидным действиям, поджогам, к нанесению самоповреждений в качестве «заместительной активности». Появление неудержимого компульсивного вле­чения знаменовало переход к третьему этапу развития зависимости.

Таким образом, на втором этапе развития зависимого корыстного поведения на­блюдается формирование механизма эмоциональной саморегуляции путем прибега-ния к определенной поведенческой активности. Также появляются заместительная ак­тивность при невозможности реализовать основную и навязчивое влечение к соверше­нию краж, реализация чего сопровождалась стереотипным 3-фазным эмоциональным паттерном, когда постепенно снижается острота психического и вегетативного компо­нента 1-й и 2-й фаз.

У лиц из группы клептомании на этом этапе имеется полное соответствие критери­ям расстройства привычек и влечений в форме клептомании (F63.2), обсессивного типа эгодистонического варианта. При несоответствии критериям клептомании у лиц из группы делинквентных на этом этапе (корыстная цель, использование украденного объекта или групповой характер деликта) также наблюдается формирование механизма эмоциональ­ной саморегуляции, сопровождающееся возникновением схожих поведенческих и аф­фективных феноменов, но в иных социально-психологических условиях, что придает динамике большую прогредиентность.

В обеих группах отмечаются следующие феномены: достижение психического ком­форта только при осуществлении избранной формы активности, измененная реактив­ность в виде редукции различных защитных знаков физиологического и поведенческого

Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи 539

уровня, таких как приглушение вегетативных реакций страха или снижение мер предо­сторожности при осуществлении деликта, феномен повышения толерантности, выража­ющийся в притуплении эмоционального эффекта, прибегание к эксцессивной активно­сти. К ним относятся также появление биологического ритма (серийность или сезон­ность), наличие заместительной активности в периоды воздержания от краж, что является аналогом одного из симптомов отмены, а также наличие обсессивного влечения к осу­ществлению избранной активности. Все это свидетельствуют об общем патогенети­ческом механизме, лежащем в основе как клептоманических, так и делинквентных краж. Перечисленные симптомы — это составляющие т. н. «большого наркоманического син­дрома», характерного для синдромов зависимости (Пятницкая, 1994; Бухановский, Анд­реев, 2003). Поэтому в случае делинквентных краж может идти речь о поведенческом расстройстве в виде зависимого поведения (по терминологии Менделевича, 2003). Од­нако отсутствие состояний измененного сознания, возможность переключения на иные виды активности свидетельствуют о сохранности произвольной регуляции действий на настоящем этапе.

Третий, компульсивный этап развития зависимости заключается в формировании аддиктивного (зависимого) поведения как интегральной части личности со стереотипи-зацией реагирования. Для этой стадии характерны: появление неодолимого, компуль-сивного влечения к реализации девиантного поведения; субъективный приоритет тре­тьей фазы эмоционального паттерна при объективном сокращении или редукции пер­вых двух; встраивание в базисные структуры личности модели криминального поведения и начало использования этой модели в других обстоятельствах.

Наиболее заметным динамическим феноменом на этой стадии оказывается тенден­ция к переходу в большинстве наблюдений к новым формам зависимого поведения, в том числе и путем вытеснения основной формы аддиктивного поведения заместитель­ной формой при редукции или обрыве основной, что происходит спонтанно или под влиянием иного патологического процесса. Клинически это выражается формировани­ем новых синдромов расстройств влечений в обеих группах, сменой синдрома основно­го расстройства влечений в группе клептомании или появлением иных форм зависимо­го поведения в делинквентной группе.

Структура эмоциональной фазности сохраняется, но по мере повторения краж на­блюдаются нарушения апперцепции и заметное субъективное притупление «остроты» не только эмоциональных, но и вегетативных ощущений. Это касается всех трех фаз. Исчезают защитные знаки. Пациенты прибегают к неоднократным, эксцессивным кра­жам до нескольких в день, сознательно больше рискуют, редко предпринимают меры предосторожности или попытки скрыть содеянное. Несмотря на то что реализация ос­новной активности на какое-то время смягчает имевшиеся аффективные нарушения, эффект последействия (3-я фаза) постепенно укорачивается, что ведет к нарастанию ча­стоты реализации девиантной активности или к сокращению «светлых» промежутков между сериями, которые в большинстве случаев заполняются дополнительной активно­стью, также приобретающей аддиктивный характер.

Клинически в межделиктный период в группе клептомании отмечается углубление аффективных колебаний, усугубление имеющихся патохарактерологических личност­ных черт, усиливается раздражительность. На этой стадии у наблюдаемых появляются, если не были свойственны ранее, такие черты, как отгороженность, нелюдимость. У них пропадает или снижается интерес к ранее любимым занятиям, если это не связано ка­ким-то образом с воровством (например, как ремонт автомобилей связан с кражей авто­мобиля или интерес к одежде — при фетишистских кражах). При снижении аффективно-

540

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

го фона влечение к совершению краж начинает приобретать неодолимый характер. Фан­тазии и реминисценции приобретают непроизвольный характер «наплывов». Несколько человек сообщали, что в период воздержания от совершения краж они видят сны на эти темы. При беседе на темы воровства они оживлялись, улыбались, у них заметно улучша­лось настроение.

В период деликта лица этой группы прибегают к разнообразным средствам усиле­ния ощущений во время совершения кражи, к излишнему риску, намеренному несо­блюдению мер предосторожности. «Заместительная» активность в этот период могла не замещать, а «встраиваться» в деликтную и конкурировать с ней. Большинство лиц из группы клептомании переставало предпринимать меры к сокрытию следов правонару­шения. Период борьбы мотивов в ряде случаев мог отсутствовать. На этой стадии не­сколько пациентов отмечали, что в межделиктныи период они испытывали не столько «стыд» или раскаяние, как в первое время, сколько «тягостное», неопределенно-гнету­щее чувство бессилия прекратить кражи или «хотя бы получать от этого удовольствие, как раньше». Иногда прибегание к дополнительной активности во время кражи на время «оживляло» старые ощущения. В период деликта наблюдались эпизоды диссоциации.

Так, пациентУ., 27 лет, заметил, что ощущения во время самой кражи притупились, а «успокаивался» он после ее совершения «совсем ненадолго». При повторных квар­тирных кражах У. перестал входить в квартиру через дверь, даже если ту было легко открыть. Он специально проходил по карнизу высокого этажа, спускался с крыши по веревке и придумывал все более и более рискованные способы. Выходя с украденным, он старался специально попасться на глаза милиционеру, отчего испытывал еще боль­шее чувство риска. И лишь оказавшись вне поля зрения посторонних, пациент выбрасы­вал украденное, после чего наступало облегчение «депрессии». У. отмечал, что в послед­нее время ему было «достаточно любого замечания, чтобы впасть в депрессию», а «рискованных ухищрений» при совершении кражи требовалось все больше, отчего он «устал». В последние несколько месяцев перед задержанием, пытаясь бороться с соблаз­ном воровства, наносил самопорезы «от этой усталости». Перед совершением одного из инкриминируемых хищений У. нанес самопорезы и, не дожидаясь, пока окончательно остановится кровь, начал взбираться на балкон 2-го этажа, где находилась квартира, из которой он намеревался совершить кражу. И при этом испытал более яркие ощущения, чем обычно. При этом он «видел только балконную дверь и ничего вокруг», была только одна мысль — «открыть, забрать». Не помнит, что было в квартире, как выходил оттуда. Обратил внимание на то, что идет обратно знакомой дорогой, ему «легко, в коленях — слабость, в руках — пальто и приемник». После двух следующих эпизодов краж самопо­резы «уже не помогали». У. помнил произошедшее в деталях. При настоящей судебно-психиатрической экспертизе СПЭ У. заявил, что «рад» своему задержанию и тому, что наконец «закончился этот круговорот».

В то же время совершение краж для некоторых пациентов становилось привычным действием, оно встраивалось в личность и превращалось в тип реагирования, влечение начинало «рационализироваться». Наряду с совершением клептоманических краж па­циенты прибегали к воровству, если нужно было завладеть необходимой им вещью или деньгами. Объекты кражи также могли стать средством шантажа или аналогом агрессив­ных действий, совершенных из гнева или мести. В части наблюдений на этом этапе про­исходила смена основного синдрома нарушения влечений на расстройства сексуально­го предпочтения (фетишизм, педофилия, садомазохизм, эксгибиционизм, полиморф­ный парафильный синдром). Мы наблюдали формирование раптофилии у бывшего клептомана, когда пациент начал совершать кражи у жертв изнасилования «для усиления

Особенности формирования аддиктивного поведения лиц. совершающих кражи 541

ощущений», а украденное впоследствии продавал. Таким образом, редукция клептома­нии, наблюдаемая на этом этапе, обычно сопровождается развитием иной аддикции. чаше химической.

В делинквентной группе сокращение фазы последействия приводило к тому, что у лиц в основном с чертами импульсивно-эпилептоидного типа органического генеза с брутальным, застойным аффектом напряженное, тоскливо-злобное настроение стано­вилось преобладающим аффективным фоном в межделиктном периоде. Непосредствен­но перед деликтом отмечалось усиление апатического или собственно дисфорического компонентов и раздражительности. Влечение приобретало неодолимый характер. Прак­тически все пациенты в этот период совершали кражи со взломом, сопровождая их избыточно разрушительными действиями, поджогами. Иногда совершение краж чере­довалось с разбойными нападениями и фабежами. В это время лица из делинквентной группы пользовались случайными предметами для разрушения препятствий (куски же­лезной арматуры, кирпич, лом и т. п.). При снижении эффекта от самой кражи они испытывали разрядку от избыточных разрушительных действий и вандализма (от взлома дверей, разбития стекол, разламывания на куски и разбрасывания приборных панелей при кражах из автомобилей). Нередко после совершения кражи или угона автомобиля они разрушали помещения, крушили или специально разбивали автомобили. Иногда они избивали соучастников, унижали их, демонстрируя свою силу и превосходство. Кра­жи становились лишь привычным поводом для такой разрядки. В отдельных случаях отмечались диссоциативные феномены, относящиеся не к моменту хищения, а к мо­менту взлома двери или иных деструктивных действий, при этом пациенты не помнили своих действий с момента принятия решения до проникновения в помещение, или по­мнили фрагментарно, отмечая, что «видели себя как будто со стороны и действовали автоматически».

Вектор компульсивного влечения на этом этапе в делинквентной группе направлен уже не на совершение краж, поскольку разрядка происходила от деструктивных или гетероагрессивных действий. У небольшой части таких пациентов заместительная или конкурирующая с корыстной активность носила аутоагрессивный характер: они бились головой о стену, наносили самоповреждения. Они объясняли свои действия нарастани­ем напряжения, «маяты», «бессильной злости», отсутствием разрядки от краж. Совер­шение аутоагрессивных действий сосуществовало или чередовалось с иной девиантной активностью криминального характера.

У лице клептоманией в начале 3-го этапа наблюдалось соответствие критериям эго-дистонического варианта клептомании компульсивного типа. Прогрессирование зави­симости в этот период сопровождалось встраиванием в личностные структуры крими­нального паттерна, становившегося одним из способов личностного реагирования, ког­да наряду с клептоманическими совершались корыстные кражи или кражи из гнева или мести.

У всех лиц из делинквентной группы на этом этапе происходило формирование иных видов зависимого поведения, в основном — гетеро- и аутодеструктивных — синд­рома зависимости от ПАВ, вандализма, расстройств сексуального предпочтения (чаще — сексуальный садизм), аддиктивного промискуитета или гомосексуальных по­ступков. Смена корыстной зависимости на иные формы активности происходила чрез­вычайно быстро.

В группе клептомании по мере углубления основного психического расстройства криминальное поведение могло как прогрессировать, так и трансформироваться в но­вые формы зависимости, как правило, от ПАВ, в иные синдромы нарушения влечений

542

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

(чаще это расстройства сексуального предпочтения, нарушения сексуальной идентич­ности) или редуцироваться вследствие значительного утяжеления имеющихся психопа­тологических проблем.

На этом этапе становится очевидным, что динамика девиантного поведения в клеп-томанической и делинквентной группах имеет самостоятельный, автономный характер, не зависит от динамики основного расстройства и может даже находиться с ним в реци-прокных отношениях, например в случае редукции клептоманического поведения при прогрессировании процессуальных форм психической патологии.

На этапе компульсивного влечения у подэкспертных обеих групп отмечались одно­типные личностные изменения: появлялись или нарастали раздражительность, отгоро­женность и замена прежних интересов тем, что связано с аддиктивной активностью. При сокращении фазы последействия в межделиктном периоде углублялись дистими-ческие, биполярные аффективные колебания, а в делинквентной группе усугублялись дисфорические расстройства.

В конце этого периода нарушения влечения в обеих группах начинали соответство­вать определению истинного нарушения влечений (Гурьева и соавт., 1994). Истинное нарушение сопряжено с инстинктом, недостаточно контролируемо сознанием, оно ис­ходит из глубинного чувственного побуждения, направленного на определенную цель, сопровождается напряженной витализированной потребностью отреагирования и за­вершается действием с соматопсихическим гедонистическим эффектом. Наличие ком­пульсивного, неодолимого характера влечения, углубления эмоциональных расстройств, явления диссоциации в период деликта, недостаточность прогностических функций вслед­ствие того, что прогнозируемый эффект последействия от активности не оправдывался, что вело к эксцессивности и встраиванию иной активности в рисунок деликта, а также начинающаяся рационализация криминальной активности (снижение критических фун­кций), — все это свидетельствует о сниженной способности пациентов к произвольной регуляции своей деятельности на этом этапе.

Последний этап развития зависимого поведения или этап личностного оскудения (четвертое и пятое звено, по Короленко, Донских, 1990) характеризуется «избыточным» прибеганием к аддиктивной активности, которая полностью определяет поведение, стиль жизни человека, его отношения с окружающими и становится основным модусом реа­гирования личности на самые разнообразные стимулы. Влечение рационализируется и перестает быть субъективно тягостным, теряет напряженность и утрачивает эго-дисто-нический характер. Совершение краж может сосуществовать с другими видами аддик-тивного поведения. Обнажаются специфические негативные личностные изменения пациентов.

Кражи совершаются и по корыстным, и по иным мотивам. Воровство для многих становится основным источником дохода. Пациенты относятся к нему как к «любимой работе». Помимо этого, ими совершаются кражи ненужных вещей, однако фазность клептоманического эмоционального паттерна здесь нарушается. Напряжения перед кра­жей часто не возникает, пик положительных эмоций в ряде случаев приходится на мо­мент принятия решения совершить кражу или, напротив, сдвинут на выполнение по­явившихся ритуалов. Возникает символизм. Так, один пациент оставлял символический знак в виде проволочной звезды в ограбленной квартире, другой пациент непременно проезжал по определенному маршруту на угнанной машине, а каждая седьмая угнан­ная им машина должна была быть определенного (синего) цвета.

При этом ни один из «профессиональных» воров не «гастролировал»: кражи и угоны совершались в пределах нескольких определенных районов. Период борьбы мо-

Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи 543

тивов отсутствовал, напротив, воровство начинало оправдываться какой-либо необходи­мостью или благими целями, влечение становилось «спаянным» с личностью, эго-син-тоническим. Все свое время и энергию подэкспертные фактически тратили либо на процесс воровства или на реализацию иной аддиктивной активности, либо на размыш­ления по этому поводу.

В отличие от предыдущих этапов, здесь происходит тщательное планирование краж в корыстных целях, осуществляется слежка за владельцами вещей (автомобилей). «Про­фессиональные» кражи совершались с использованием технически сложных или изощ­ренных приспособлений: сканеров автомобильной сигнализации, универсальных отмы­чек для дверей. Один пациент, совершавший карманные кражи, занимался многочасо­выми специальными упражнениями с шариками для тренировки кистей рук, особым образом стриг и подпиливал ногти. Хищения производил всегда в одиночку.

Кражи «в отместку» или «для удовольствия» пациентами совершаются обычно спон­танно. Эпизодически происходят импульсивные кражи, когда отсутствуют воспоминания о содеянном или пациенты не могут объяснить цели кражи. Они говорят, что украли «про­сто так», «автоматически», «по привычке». Раскаяние, стыд после совершенной кражи или тягостные чувство того, что они не могут изменить свою жизнь, на этой стадии уже не наблюдается. Напротив, такие лица равнодушно или с бравадой называют себя «ворами».

Негативные личностные изменения обнаруживают безразличие, несвойственную ранее таким людям черствость, эмоциональную холодность к тому, что не связано с реализацией аддиктивной активности, фактическую нивелировку преморбидных уста­новок, интересов, увлечений, привязанностей. Суждения таких лиц отличаются субъек­тивизмом и выраженной монотематичностью. Наблюдаются заметные биполярные ко­лебания их настроения, причем в структуре депрессивных или дистимических расстройств всегда превалирует апатический компонент. Обращает на себя внимание мозаичность личности таких людей: отгороженность, нелюдимость, монотонность, чувство самодо­статочности, бездеятельность, высокомерие, недоверчивость сочетались в них с край­ним эгоцентризмом, инфантильностью, неустойчивой самооценкой, склонностью к не­медленной реализации необдуманных, сиюминутных решений, к импульсивным по­ступкам, к реакциям отказа, к самовзвинчиванию. У всех наблюдается феномен иллюзорного замедления течения времени, напоминающий тот, что был описан А. К. Ка-чаевым с соавт. (1980) при алкоголизме. События прошлого 5-, 10-летней давности под­экспертные датируют ошибочно, говоря, что это было «года два назад», высказываемые ими планы на будущее непродуманы и невыполнимы в тот срок, который они себе ставят. Они ощущают себя моложе своих лет. Когда речь заходит о воровстве, они ожив­ляются, становясь многословными и гротескно монотематичными. Отношение к объек­ту кражи в случае моноклептизма было сверхценным.

На заключительном этапе поведение таких лиц соответствует понятию развернутой аддикции, т. е. уходу от реальности с изоляцией и постепенным упрощением отношения к самому себе, с выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, вырабатывающейся стереотипным образом, и с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система (по Короленко, 1990). На первый план здесь выступают искажения активности — фиксированность на процессе, а не на результате деятельнос­ти, игровой характер, стереотипизация, территориальность, ритуализация и символизм, напоминающие таковые при парафилиях.

Механизм развития аддикции — это межнозологический феномен. Зависимое по­ведение как при клептомании, так и при делинквентном воровстве, развиваясь на основе

544 Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

различных психических расстройств, приобретает самостоятельную, автономную дина­мику, не всегда совпадающую с динамикой основного психического нарушения.

22.5. Судебно - психиатрическая оценка зависимых краж

Особенность судебно-психиатрической оценки аддиктивного типа краж определяет­ся тем, что при тождественности ведущих психопатологических синдромов реализуются различные паттерны криминального поведения, т. е. степень осознанности и произволь­ности регуляции поведения могут быть различным. Соответственно, различны и право­вые последствия такого поведения: ответственность (вменяемость), неответственность (невменяемость) или применение ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость»).

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц делинквентной группы прежде всего требует анализа медицинского критерия невменяемости на нозологическом и синдро-мологическом уровне. Констатации выраженной и стойкой когнитивной недостаточно­сти, аффективных нарушений психотического уровня (в основном дисфорического ха­рактера) при органических психических расстройствах, признаки дефицитарных лич­ностных расстройств при шизофрении позволяют экскульпировать таких испытуемых. То же относится к проявлениям выраженного психического инфантилизма. Парциаль-ность инфантилизма, преимущественно личностный его характер, преобладание в его структуре свойств ранней пубертатной психики, доминирование незрелости в сфере эмоциональности и реагирования, наличие регредиентной динамики позволяют гово­рить об ограниченной способности такого лица к осознанию общественной опасности своих действий и возможности руководить ими (ст. 22 УК РФ) (Макушкин, Гурьева, 2004).

У лиц с клептоманией с обсессивным характером эго-дистонического типа влече­ния преобладает идеаторная активность, период борьбы мотивов довольно продолжите­лен и не каждый раз заканчивается реализацией девиантного акта. При этом осознание фактического характера и общественной опасности деяния остается сохранным. Поэто­му таких лиц следует расценивать как вменяемых.

Эти же соображения позволяют говорить о сохранности осознания фактического ха­рактера и общественной опасности своих действий и способности руководить ими у лиц с расстройством зависимого поведения с обсессивным влечением к совершению краж.

В случаях эго-дистоничекого варианта компульсивного характера влечений у лиц с клептомании интеллектуальный критерий невменяемости (понимание противо­правности и наказуемости своих действий) остается интактным, однако волевая регуля­ция целенаправленной деятельности нарушается, в силу неодолимости возникающих побуждений на фоне сниженного аффективного фона. В таких случаях расстройство привычек и влечений оказывает существенное влияние на поведение пациента в ситуа­ции деликта и является предпосылкой для рекомендации применения юридической нор­мы, предусмотренной ст. 22 УК РФ.

В случаях компульсивного характера влечения, когда осознание противоправности и наказуемости своих действий остается сохранным в межделиктный период, но реализа­ция деликта происходит на фоне аффективно суженного сознания, можно говорить о нарушении двух компонентов (интеллектуального и волевого) юридического критерия невменяемости. В таких случаях всегда обнаруживается психопатологическая почва — шизотипическое расстройство личности с нарушениями мышления и нарушением сек­суальной идентичности, психический инфантилизм, выраженные аффективные колеба­ния в межделиктный период. В ситуации деликта синергичное действие всех психопате-

Лечение пациентов с зависимыми кражами

545

логических составляющих приводит к совпадению медицинского и юридического крите­риев невменяемости и, соответственно, к экскульпации больного.

Аналогично в случаях компульсивного характера влечения в делинквентной груп­ пе отмечается сохранность осознания своих действий при первичном нарушении спо­собности руководить ими, что является основанием рекомендации ст. 22 УК РФ.

При импульсивном варианте реализация девиантного поведения происходит до того, как успевает осознаться импульс. Кражи совершаются на фоне помраченного сознания с последующей амнезией, что свидетельствует о нарушении как интеллектуального, так и волевого признаков юридического критерия, что позволяет экскульпировать данную категорию лиц.

По мере прогрессирования клептомании и наступлении этапа эго-синтонического влечения или последнего этапа развития зависимости, где влечение целиком сливает­ся с личностью, встраивается в мировоззрение и приобретает сверхценный характер, первичной становится оценка интеллектуального критерия, поскольку у такого лица фор­мируется своеобразное восприятие своего поведения. Оно рационализируется, «пере­страивая» под себя интериоризированные моральные и социальные нормы. Установле­ние эгосинтонического влечения в сочетании с характерными для развития зависимости дефицитарными расстройствами позволяет говорить об утрате пациентом возможнос­ти в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, т. е. рекомендовать применение ст. 22 УК РФ.

В случае, если эгосинтоническое влечение к совершению краж сочетается с аффек­тивной патологией психотического регистра с выраженными дефицитарными измене­ниями психики, или происходит на фоне основного психопатологического расстрой­ства, достигающего психотического регистра, или сопровождающегося частыми деком­пенсациями психотического уровня, а также при совершении хищений импульсивного типа, возможно применение ст. 21 УК РФ.

При изначальной эго-синтонии (без предшествующей дистонии) в делинквентной группе обычно существует более глубокий уровень поражения психики — наличие шизофренического процесса или гебоидного синдрома при органическом поражении головного мозга. Эти ведущие расстройства определяли рекомендацию о невменяемо­сти субъектов.

При выборе мер медицинского характера и разработке лечебно-реабилитационных программ для профилактики повторных общественно опасных деяний (ООД) целесооб­разно руководствоваться не только структурой имеющихся психопатологических рас­стройств, но применять и квалификацию этапа развития зависимого поведения и фено­менов, присущих этому этапу, включая направленность влечения, его характер (обсес-сивное, компульсивное, импульсивное) и тип (дистоническое, синтоническое). Необходимо подвергать оценке каждый эпизод хищений и учитывать нередко сочетан-ный характер расстройств влечений (в том числе и агрессивных его форм), возможность изменения характера влечения внутри серии, способность перехода одного вида зависи­мого поведения в другое и их одномоментного сосуществования, континуальность вы­раженности (от закрепившегося стереотипа девиантного поведения до импульсивного расстройства).

22.6. Лечение пациентов с зависимыми кражами

Очевидно, что лечение таких пациентов чрезвычайно сложно. В первую очередь необходима терапия коморбидных психических расстройств или имеющейся патологи-

18 Зак. 3806

546

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

ческой почвы. Возможна попытка лечения расстройств влечений на основе опыта тера­пии более известных проявлений зависимости, главным образом химических вариантов зависимости. Несомненную роль должны играть специально разработанные психотера­певтические приемы. В литературе имеется немало сообщений о попытках использова­ния некоторых психофармакологических средств. Об уменьшении частоты, реже — о полном исчезновении симптомов клептомании при назначении не только антидепрес­сантов, преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина, но и тимолити-ков (финлепсина, вальпроата, топирамата), а также блокатора опиодных рецепторов — налтрексона и даже ЭСТ сообщают многие авторы (Ramelli et al., 1979; Burstein, 1992; Fishbain, 1987; McElroy, Pope et al., 1989, 1995; Chong, Low, 1996; Dannon, 2003 и др.). Фармакотерапию при клептомании считают обязательной даже психотерапевты бихеви-орального и психоаналитического направлений (Keutzer, 1972; Schwartz, 1992). По мне­нию большинства исследователей, наиболее эффективна комбинированная терапия (Gudjonsson, 1987; Fishbain, 1987).

В целом терапия должна быть направлена не только на коррекцию нарушенного влечения, но и на коморбидные расстройства, в первую очередь эмоциональные. Это требует назначения антидепрессантов и тимолитиков. Учитывая то, что структура реали­зации компульсивного или импульсивного акта фактически неотличима от пароксизма, имеют смысл попытки назначения в подобных случаях антиконвульсантов. Нуждается в эмпирическом подтверждении представляющаяся нам рациональной идея о том, что в структуру психотерапевтического вмешательства (несомненно, в первую очередь бихевиорально-когнитивного) целесообразно внести компонент хобби-терапии или пе­реключения пациента на иные, социально приемлемые формы зависимости или риску­ющего поведения с учетом удельного веса в динамике развития клептомании «замеща­ющих» и «конкурирующих» аддикций.

ГЛАВА 23

ИНСТИНКТ —ПРИВЫЧКА —ВЛЕЧЕНИЕ :