18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 17

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

18.5.1. Сексологический анамнез

Большое значение имеет последовательность сбора анамнеза. По нашему мнению, в большинстве случаев годится обычная схема, соответствующая онтогенезу. Однако характеристики, даваемые родителям, иногда целесообразно уточнять до начала сбора анамнеза для того, чтобы в конце этой работы при необходимости вновь вернуться к ним. Достаточно часто приходится спрашивать об одном и том же факте не один раз, прямо и косвенно, лучше это делать через 10-15 минут, когда подробности ответа забыты.

Наследственность. Кроме обычных вопросов о психопатологической отягощенно-сти, сексолог должен поинтересоваться случаями аномального сексуального поведения и других сексуальных расстройств среди родственников испытуемого.

Беременность и роды у матери. Исходя из понимания роли раннего органического поражения ЦНС в генезе парафилий, необходимо выяснение вредностей пре- и постна-тального периода (соматические заболевания в период беременности, токсикозы). Ва­жен не столько характер воздействия — токсикоз первой половины беременности, ин­фекции или стресс у матери, сколько время влияния такого фактора: до 11-й недели, в период формирования основных закладок ЦНС и половой дифференцировки мозга.

Хроническая стрессовая ситуация у матери во время беременности известна также как один из факторов, способных повлиять на половую дифференцировку мозга (Dorner, 1978).

Родительская семья. Пристальное внимание сексолог должен уделять описанию и характеристикам, данным испытуемым его родителям. Роль фактического или «психи­ческого» отсутствия отца в семье давно описана психоаналитиками. Один из своеобраз­ных показателей степени «психического» отсутствия отца — его характеристика: бедная, формальная по сравнению с характеристикой матери. У лиц с расстройством половой идентичности наиболее часто встречаются следующие варианты характеристик, давае-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

457

мых ими родителям: 1) отец — формальная, бедная, в целом положительная; мать — психологически более богатая, положительная; 2) отец — формальная, отрицательная; мать — формальная, положительная; 3) оба родителя — формальная, отрицательная. Основное значение этих характеристик заключается в том, что они позволяют предполо­жить объект идентификации испытуемого. Конечно, категорические суждения по этому поводу неуместны, в большинстве случаев заимствуются черты обоих родителей. Одна­ко, по-видимому, для лиц с расстройством половой идентичности характерно упроще­ние этих процессов, возможно, за счет сужения возможности выбора. Обращает на себя внимание когнитивное непонимание мужской психологии, что проявляется, прежде все­го, в неумении описать и психологически дифференцировать мужские личности. Явное отрицательное отношение к отцу, его агрессивное поведение, физическое насилие в семье, пьянство блокируют идентификацию с ним. Однако, как показывают клиниче­ские наблюдения, даже осуждаемое поведение отца при явно негативной его оценке может копироваться в подростковом возрасте или позже. Видимо, имеет значение не только знак эмоционального отношения к данному поведению, но и интенсивность эмо­циональной реакции на это поведение.

Для лиц с расстройствами половой идентичности характерна, прежде всего, эмо­циональная идентификация с матерью. У ряда испытуемых можно говорить о симбио-тических отношениях, когда мать ярко демонстрирует мужские черты — властность, доминирование. Испытуемый С, совершивший несколько убийств женщин, выбрал себе жену даже внешне похожую на мать, хотя амбивалентное отношение к той у него появи­лось уже в детстве.

Иногда имеет смысл прямо спросить испытуемого, на кого он больше похож — на отца или на мать. В некоторых случаях утверждение о внешнем сходстве содержит смысл неосознаваемого перенесения негативных или амбивалентных чувств на себя.

По мере возможности сексологу стоит составить себе представление о характере вза­имоотношений между родителями пациента, вернее, о том. как они тогда оценивались испытуемым. Переоценка этого отношения с возрастом — хороший показатель психиче­ского развития и сохранности уровня критичности обследуемого, и наоборот, отсутствие таковой может свидетельствовать о психической ригидности и инфантилизме.

Кроме описанной в литературе инверсии полового воспитания ребенка, крайне па­тогенными представляются высказывания родителей в его присутствии, что они хотели ребенка другого пола. По-видимому, это создает у маленького человека чувство вины за свой пол и порождает сначала не вполне осознаваемое стремление к играм и роли дру­гого пола.

Раннее развитие и болезни этого периода. Этологи считают, что искусственное кор­мление также может неблагоприятно влиять на последующее психическое развитие, т. к. во время кормления мать проводит тактильную стимуляцию кожи младенца, что являет­ся положительным сенсорным подкреплением формирующейся эмоциональности ре­бенка и поведенческим паттерном перехода от эмоциональности «внутренней», прото-патической, к «внешней», эпикритической. Дети-«искусственники» по сравнению с сиб-сами, прошедшими через грудное вскармливание, отстают в развитии и эмоционально более холодны (Самохвалов, 1993).

При получении данных о черепно-мозговых травмах, острых психотравмирующих ситуациях, тяжелых соматических заболеваниях важно попытаться выяснить степень их последствий для психической и сексуальной сфер. Решающим считается период воздей­ствия вредности, определяющий, каким образом будет искажено дальнейшее развитие, а также сохранность компенсаторных механизмов. Анализ своеобразия сочетания психо-

458

Сексуальные аддикиии

патологических симптомов с проявлениями нарушений психосексуального развития позволяет сексологу при наличии достаточно полной информации сформулировать ги­потезу о том, на каком этапе онтогенеза произошло воздействие вредности. Сравнение полученных данных с известным из анамнеза возрастом травмы или заболевания дает возможность не только проверить правильность умозаключения сексолога. Их расхож­дение не обязательно говорит о неправильности диагностической гипотезы, но может свидетельствовать о том, что уже на момент воздействия вредности имелась определен­ная задержка или, что бывает гораздо реже, преждевременность развития. Это заставля­ет по-новому оценить роль раннего постнатального или внутриутробного факторов. Подобный онтогенетический анализ должен быть ведущим в сексологической работе.

Особенно тщательно должны анализироваться хронические заболевания. Если при острых расстройствах здоровья на первом плане по значимости для психосексуального развития выступает стресс, то при длительно воздействующих вредностях возрастает удельный вес фактора депривации. Разумеется, все вышеизложенные соображения по онтогенетическому анализу сохраняют силу. Лишение или ограничение контактов с ро­дителями или сверстниками будет иметь разное влияние, в зависимости оттого, на каком этапе развития они происходили. Огромное значение имеют заболевания, приводящие к внешне заметным (косметическим) изменениям или ограничивающие физическое раз­витие, причем иногда их своеобразная психологическая интерпретация пациентом мо­жет быть не сразу понята сексологом. Так, испытуемый Л., перенеся в 11 лет резекцию доли легкого, был убежден, что о его дефекте догадываются окружающие, хотя по его поведению и внешнему виду сделать такое умозаключение было невозможно. Однако сформировавшееся у него в препубертатном возрасте ощущение неполноценности на­ложило отпечаток на все его дальнейшее психосексуальное развитие.

К сожалению, установить задержку или дисгармоничность физического или психи­ческого развития в раннем возрасте (в период становления половой идентичности) сексо­лог имеет возможность только при наличии соответствующей медицинской документа­ции, да и то не всегда. В большинстве случаев опорой для диагностических гипотез служат лишь показания испытуемого — то, что он знает со слов родителей и родственников.

Контакт со сверстниками. Важным предиктором искажения психосексуального раз­вития является предпочтение в играх и контактах не сверстников, а более старших лиц. С одной стороны, это связано с особенностями аутистического развития (Каган, 1981; Лебединский с соавт., 1999), когда ребенок тянется к взрослым, видя в них возможность максимального удовлетворения своих потребностей, с другой — такая коммуникация для него субъективно легче, чем контакт со сверстниками, в силу того, что большая нагрузка при общении ложится на взрослого.

Психопатологические феномены раннего возраста. Представляет определенный интерес установление возраста, с которого пациент хранит хотя бы отрывочные воспо­минания. В клинической практике встречаются случаи, когда информация, полученная от других, не различается от собственных воспоминаний: при установлении этого факта нужно думать о формировании предиспозиции для диссоциативности. При шизофре­нии отмечаются случаи, когда испытуемый неправдоподобно рано датирует возраст первых воспоминаний. Так, испытуемый А. уверял, что помнит сцену обхода главврача в роддоме. По-видимому, это явление сходно с конфабуляциями и связано с парафрен-ным этапом развития процесса.

Особенно важно для диагностики парафилий выявление нарушений становления самосознания в этот период. Кроме вышеупомянутого неразличения реально происхо­дивших событий и рассказов о них других лиц, а также неоднократно отмеченного в

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

459

литературе неразличения фантазий и реальной жизни, следует упомянуть о задержке становления понятия «Я». Оно выражается в том, что ребенок длительное время говорит о себе в третьем лице. Интересно, что в некоторых случаях подобное парциальное недо­развитие «Я» сохраняется и в зрелом возрасте. Например, у испытуемого Г. в дневни­ках — с рассказами о его аномальном сексуальном поведении встречались фрагменты, где он называл себя в третьем лице.

Из клинических феноменов этого периода следует также обращать внимание на различные невропатические проявления: страхи, заикание, ночной энурез. Длительно сохраняющееся ночное недержание мочи чаще всего свидетельствует об отставании в развитии коры головного мозга, если, конечно, нет проявлений патологии спинного (на­пример, spina bifida). Присоединение к длительному стойкому энурезу впоследствии преждевременной эякуляции должно настораживать сексолога в плане синдрома пара-центральной дольки.

Существенно также выявление в раннем детстве аутистических признаков. Практика показывает достаточную трудность их диагностики на основании материалов дела. К про­явлениям такого рода относятся предпочтение игр в одиночестве, монотонность, сте­реотипность, ритуализированность и символизм игр. В некоторых случаях наблюдается своеобразное опережение развития речи: при богатой лексике со способностью к слож­ным построениям фраз отмечается эмоциональная скудость или однообразные реак­ции раздражения с явным предпочтением ритмических стимулов. У испытуемого Д. (гомосексуальная педофилия), например, с раннего возраста была способность гово­рить стихами наряду с замкнутостью и предпочтением контактов со взрослыми.

Сексуальные злоупотребления в детстве. Значимость сексуального насилия для ребенка определяется в значительной мере фиксацией на активности с последующим искажением психосексуального развития. Как ранее упоминалось (Ткаченко, Введен­ский, 1997), при гомосексуальном насилии в детстве часто фиксируется и возраст субъекта в виде возраста предпочитаемого в будущем педофильного объекта.

Степень эмоциональной вовлеченности ребенка в сексуальные эпизоды, как уже говорилось, на основании рассказа испытуемого оценить крайне трудно, т. к. степень вытеснения этих переживаний достаточно часто весьма высока.

Роль репрессии сексуального поведения со стороны родителей в генезе сексуаль­ных девиаций, скорее всего, преувеличена. Единичные случаи наказаний за сексуальные игры или мастурбацию в раннем детстве встречаются в практике, однако представляет­ся, что они служат объяснением генеза аномального сексуального поведения больше для самого испытуемого. Сексолог же должен критически подходить к этому.

Сексуальные игры и манипуляции. Следует подчеркнуть, что уже само наличие какой-то сексуальной активности в возрасте до 7 лет или эмоционально окрашенных (или просто запомнившихся — аффект мог быть просто вытеснен) сцен сексуального содержания должно настораживать сексолога в плане оценки дальнейшего психо- и со-матосексуального развития. В соматическом плане присутствие сексуального интереса в этом возрасте немыслимо без соответствующих изменений мозговых структур, что должно проявиться позже в виде опережения соматосексуального развития. Трудно пе­реоценить значение этого периода и для последующего психосексуального развития.

Вариативность подобных действий значительна — от имитации полового акта и ма­стурбации до разглядывания и ощупывания половых органов у детей противоположно­го пола. Последнее само по себе безусловно нормативно. Однако эмоциональная эроти­ческая окраска со стремлением к многократному повторению этих действий должна настораживать. Такие факты можно трактовать в пользу предположения о преждевре-

460

Сексуальные алдикции

менном психосексуальном развитии, точно так же выпадение этого паттерна поведе­ния — в пользу гипотезы о задержке. Гомосексуальная направленность подобных дей­ствий в большинстве случаев также указывает сексологу на пол предпочитаемого буду­щего сексуального объекта. Наименее угрожаемыми выглядят имитационные сексуаль­ные игры без эротической окраски переживаний.

Ролевые игры. Следует учитывать как предпочтение детей другого пола в качестве партнеров по играм, так и отсутствие приоритетов по половому признаку. Даже если испытуемый утверждает, что общение с девочками в играх сложилось по не зависящим от него обстоятельствам, сам факт достаточно длительного такого контакта с исключени­ем или ограничением общения с мальчиками-сверстниками должен быть учтен. Мно­гие пациенты-мужчины с расстройствами половой идентичности играли в куклы и наря­ду с этим — в машинки, конструкторы, кубики. В ролевых играх («дочки-матери» и т. п.) изображали мам или бабушек, иногда в этих играх прослеживались тенденции к пассив­ному полюсу: например, один из испытуемых в играх в «больницу» всегда изображал больного, которого раздевали, осматривали, лечили.

Второй фактор — характер игр: предметно-инструментальный или эмоционально-экспрессивный. Игры в «больницу», «доктора», «папу-маму» желательно анализиро­вать в подробностях. Испытуемый Г., например, изображал «вечно пьяного папу» и при этом «поколачивал» девочку, а испытуемый К. не любил такие игры именно потому, что ему автоматически «присваивалась» роль папы, а он хотел изображать маму. Таким образом, даже мотивы избегания или, наоборот, увлечения одной и той же игрой могут быть кардинально различны.

При аутистических играх и в фантазиях с возрастом пассивная роль может меняться на активную: испытуемый Г. представлял себя сначала мальчиком, которого наказывает «злая старшая сестра», затем — мальчиком, который сам наказывал других. В подобных сценах наказаний со сменой ролей, очевидно, и проявляется смешанный характер игр: сочетание интенсивных переживаний на уровне кинестетики и манипуляции со своим телом и телом другого.

Важно также выявление случаев отождествления пациентами себя с театральными или литературными персонажами противоположного пола, что характерно для наруше­ния формирования маскулинной идентичности. Примерами этого могут служить ситу­ации, когда один из испытуемых с удовольствием изображал в школьных спектаклях «ба­рыню», другой в воображении представлял себя «Красной шапочкой».

Взаимоотношения с окружающими. Период агрессивного отношения мальчиков к девочкам в возрасте 8-11 лет считается характерным для нормативного становления маскулинной идентичности. Остается вопросом, насколько этот период может амнези-роваться, как и период любопытства к половым органам девочек.

В период пубертата контакты со сверстниками приобретают решающее значение, всякая изоляция чревата искажением дальнейшего развития. Избегание подвижных игр соревновательного характера (футбол, хоккей и т. п.), неумение наладить контакты в группе — хотя бы в зависимой роли, тяготение к общению с девочками из-за ощущения большего психологического комфорта прямо указывают на искажение становления нор­мативной идентичности. Подобные проблемы в большинстве случаев самими пациен­тами с сексуальной сферой не связываются, иногда в качестве объяснения выдвигается отвращение к грубо маскулинным стандартам поведения, характерным для подростков: курению, циничным разговорам, особенно о девочках.

Стремление общаться с детьми, младшими по возрасту, интерес к играм с ними, стремление с пубертатного возраста к профессии учителя (особенно младших классов)

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

461

также должно обращать на себя внимание сексолога. Часто это проявление задержки психического развития, однако явное и стойкое предпочтение этих интересов контактам со сверстникам является аргументом в пользу гипотезы о формировании педофильного влечения. В большинстве случаев при педофилии осознание сексуального подтекста подобных устремлений приходит вследствие вышеупомянутой задержки позже 16--18 лет.

Принципиально важно для диагностики расстройств половой идентичности уста­новление предпочтения общения пациентов с женщинами. Некоторые испытуемые чет­ко разделяли свое стремление к общению с женщинами вне сексуальной сферы и влече­ние к половым контактам с ними, в подавляющем большинстве случаев эти объекты не совпадали. Другой вариант — утверждения больных, что с женщинами им общаться легче, чем с мужчинами, часто они имеют «подруг» (реже — ровесниц, чаще — жен­щин старше по возрасту). Иногда феномен имеет форму давнишней привязанности к одному человеку — воспитательнице детсада, учительнице, с которой на протяжении многих лет поддерживаются доверительные отношения.

Успеваемость и проведение досуга, увлечения. Предпочтение.тех или иных предме­тов в школе представляет интерес в аспекте понимания становления межполушарных взаимоотношений. Испытуемый Д. с трудом усваивал материал по математике, физике, химии, однако по русскому языку и литературе — отлично, хорошо писал сочинения, импровизировал в рифму, мог разговаривать стихами. Предпочтение гуманитарных предметов (исключая русский язык и литературу) и большие успехи в них обычно связы­ваются с лучшим функционированием правого полушария и образным мышлением (первая сигнальная система).

Пассивность, послушность, дисциплинированность, хорошие контакты с учителями наряду с неумением общаться с ровесниками также должны направить мысль сексолога в сторону предположения о расстройстве половой идентичности. У таких мальчиков также отмечается увлечение традиционно женскими занятиями — собиранием фото­графий кинозвезд, шитьем и т. п., у девочек — увлечение точными науками, подвижными спортивными играми.

Повышенный интерес к приготовлению пищи достаточно распространен у совре­менных подростков, что, очевидно, в большей степени должно рассматриваться как куль-туральный сдвиг.

Даже принимая во внимание культуральные влияния, веяния моды, упорное пред­почтение длинных волос или, наоборот, утрированно короткой стрижки, стремление ярко, необычно одеться или, напротив, крайняя внешняя запущенность и неряшливость, особенно если данные приоритеты сохраняются длительное время и по выходе из пубер­тата, — все это должно привлекать внимание врача. В отличие от естественных для этого этапа развития вариаций, здесь речь идет не о подражании какому-то конкретному лицу или группе. Иногда это абсолютно неосознаваемые предпочтения, иногда при этом от­четливо декларируется борьба девочки с внешней женственностью, миловидностью.

Эпизоды переодевания мальчиков в женскую одежду в этом возрасте также прогно­стически неблагоприятны. У всех без исключения лиц с трансвестизмом четко фикси­руется в памяти момент первого переодевания с множеством подробностей и четко осоз­наваемым чувством удовлетворения, что позже может приобрести сексуальную окраску.

Сексолог должен также уметь дифференцировать нормативные варианты гиперро­левого поведения в пубертате и элементы гипермаскулинного поведения, обусловлен­ного гиперкомпенсацией трансформации и отражающего, как правило, поверхностное усвоение половой роли и потому чаще имитирующего только внешние признаки: у мужчин — увлечение силовыми видами спорта, стремление к еще большей маскулини-

462 Сексуальные аддикции

зации фигуры, раннее курение, у женщин — употребление алкоголя, курение, наркоти­ки, фубость, жестокость (мужская роль). Гетеросексуальный промискуитет у обоих полов при этом служит в основном подтверждению навязанной обществом половой роли, однако личностные предпочтения — как по объекту, так и по активности — могут не совпадать с этой ролью и проявляться в других видах сексуального или несексуального поведения.

Профессия и место работы. В литературе неоднократно указывалось на своеобра­зие выбора рода занятий у гомосексуальных лиц: это профессии актера, дизайнера, мо­дельера и т. п. Общий элемент для всех этих видов деятельности — фиксация (в психоло­гическом смысле) на внешнем облике человека, что может расцениваться как проявле­ние особой выраженности физического «Я» в самосознании.

Рассмотрение профессий, в данной культуре относящихся к женским (повар, педа­гог, парикмахер и т. п.), имеет определенное значение для диагностики расстройств поло­вой идентичности.

Другой типичный пример — стремление лица с педофилией к работе с детьми или некрофила — к работе с трупами. Встречаются также факты, когда лица с парафилиями, в частности с садизмом, специально устраиваются на работу, связанную с командиров­ками в разные места. Даже психически больные могут проявлять в этом смысле высо­кую сообразительность. Так, один испытуемый, работая в ИТК, использовал ночные дежурства для совершения убийств, что затруднило раскрытие преступлений. Сверхцен­ное отношение к животным, о котором речь пойдет ниже, также может обусловливать специфический выбор места работы. Так, серийный сексуальный убийца Г. («Фишер») работал на конном заводе. В практике одного из авторов часто встречались случаи увле­чения конным спортом у женщин с маскулинными чертами характера.

Однако речь идет не только о выборе определенных профессий, что, кстати, в обсле­дуемой популяции встречается нечасто, возможно, вследствие внешней «гиперсоциаль­ности» испытуемых. Большее значение имеют внутренние, часто не реализованные, предпочтения, особенно в пубертате.

Психопатологические феномены. Для лиц с парафилиями вообще характерна склон­ность к сверхценным образованиям. Их содержание определяется этапом онтогенети­ческого развития, на котором находится испытуемый, и в этом плане сверхценность сексуальной сферы можно рассматривать как реликт пубертата.

Другая разновидность сверхценности — негативное восприятие собственного те­лесного облика. Для пубертата естественно подчеркнутое внимание к своей внешности. Однако одинаково должны настораживать как ее переоценка с самолюбованием, так и стойкое убеждение в своем уродстве. Содержание подобного рода переживаний может быть различным: у мужчин — неудовлетворенность маленькими размерами полового члена, ростом, телосложением, внешностью в целом, у женщин — негативное отноше­ние к росту груди, появлению месячных.

Именно эмоциональная насыщенность таких переживаний, а не обязательная фик­сация на гениталиях характерна для лиц с расстройством половой идентичности. В отли­чие от дисморфоманических и дисморфофобических расстройств, эти симптомы не­стойки, чаще по времени не выходят за рамки пубертата, никак не высказываются испы­туемым в тот период и могут вообще прямо не отражаться на его поведении, не подвергаются дальнейшим трансформациям в бредовом плане. Главное же отличие определяется отношением содержания этих переживаний к полоролевым стандартам.

Следующая разновидность сверхценности, встречающаяся улице парафилиями, — коллекционирование. Часто отмечается собирание оружия, ключей, документов или

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

463

личных вещей жертв у серийных правонарушителей. Не редкость коллекционирование фотографий предпочитаемых сексуальных объектов (особенно часто при гомосексу­альной педофилии) или видеосъемка собственных сексуальных манипуляций с ними.

Внимание врача должно привлекать и отношение испытуемого к животным. Кроме достаточно известных мучений и истязаний кошек и собак, возможен обратный вари­ант — выраженная привязанность к ним с предпочтением общения с ними, а не с людь­ми. Другими словами, речь идет о сверхценном отношении к животным, которое, заро­дившись в раннем детстве, может сохраняться всю жизнь и приобретать сексуальную окраску — от явно зоофильных актов до многочасового наблюдения за размножением рыбок. Интересно, что достаточно часто встречается ненависть к кошкам (в психоанали­зе — символ женщины) и крайне редко — к собакам.

Отдельно следует упомянуть о модных в настоящее время увлечениях оккультиз­мом, сатанизмом и прочей мистикой. Если ранее, в советскую эпоху, такие факты доста­точно сильно настораживали врача в плане шизофрении, то сейчас это, скорее, характе­ризует степень внушаемости испытуемого, уровень его критичности.

Некоторые лица с расстройствами половой идентичности или аномальным сексу­альным влечением при эгодистоническом отношении к нему, по сути, получают свое­образную психотерапевтическую помощь в различных сектах, занимаясь самостоятель­но изучением трудов Кастанеды или основ дианетики. Интересны случаи самоизлече­ния: у одного испытуемого садистические тенденции дезактуализировались после его увлечения нейролингвистическим программированием, у другого купировалось стрем­ление к обнажению половых органов после того, как он посетил нудистский пляж. Одна­ко у третьего увлечение нудизмом вытекало из педофильного инцестуозного влечения.

Сексологу также необходимо обращать внимание на наличие в анамнезе аутоагрес-сивных актов, а также отмечать своеобразие реакции пациента на вид крови, причем на свою и чужую она может быть разной. У лиц с парафилиями вид крови может вызывать не только возбуждение, что нередко у садистов, но и слабость, тошноту, головокружение.

Вредные привычки. В большинстве случаев сексуальное правонарушение совер­шается в нетрезвом виде. Однако для серийных сексуальных преступников это менее характерно. В последних случаях это правило либо соблюдается для всех без исключения эпизодов, либо ни для одного. В целом состояние алкогольного опьянения, безусловно, способствует реализации аномального сексуального влечения или изнасилования. Реже встречаются смешанные алкогольно-наркотические интоксикации и как казуистика — чисто наркотическое опьянение. Алкоголизм или наркомания как хронические интокси­кации в целом не способствуют реализации сексуального влечения и если и встречают­ся у лиц с аномальным сексуальным поведением, то, как правило, в качестве коморбид-ных расстройств с другими психическими заболеваниями. Однако в целом аддикции разного содержания достаточно часто наблюдаются у лиц с сексуальными правонару­шениями. Очевидно, это связано с расстройствами половой идентичности у таких лиц, хотя среди серийных сексуальных преступников алкогольной и наркотической аддикции почти не бывает.

Особого внимания заслуживает клиническая картина алкогольного опьянения у лиц с аномальным сексуальным поведением. В большинстве случаев уже по анализу мате­риалов дела можно убедиться, что оно протекает атипично: характерны указания на диффузную немотивированную агрессию, выраженное психомоторное возбуждение с деструктивными действиями, расстройствами восприятия, неузнаванием окружающих, слуховыми обманами. В других случаях эпизоды немотивированной агрессии могут сменяться хаотическим возбуждением или состоянием растерянности, или прерываться

464

Сексуальные аддикции

цепью внешне четких, целенаправленных действий, иногда даже с сохранением речевого контакта с окружающими, прежде всего с жертвой. Потом это внезапно вновь сменяется состоянием обычного опьянения с последующей амнезией периода именно внешне целенаправленного поведения. Представляется, что подобная картина не укладывается в рамки атипичного опьянения, в то же время она не соответствует и картине патологи­ческого. Испытуемый Е., рассказывая о своих «странствиях» в поисках жертв, констати­ровал признаки опьянения при выходе из дома, однако на протяжении «охоты», начинав­шейся с момента, когда он видел женщину, и продолжавшейся несколько часов, он не чувствовал ни опьянения, ни голода, ни усталости. Все эти ощущения возвращались к нему после завершения нападения. Такие проявления свидетельствуют о своеобразном измененном состоянии сознания.

Развитие либидо. Принятая схема разделения либидо на платоническую, эротиче­скую и сексуальную стадии, по сути, отражает этапы формирования отношения к пред­почитаемому сексуальному объекту. В сексологии принято считать онтогенетически нормативным соблюдение последовательности этих этапов, причем у мужчин чаще ре­дуцируется второй, эротический этап, у женщин — третий, сексуальный (Васильченко и др., 1983).

Платоническое либидо. Необходимо выяснить возраст первой влюбленности, со­держание фантазий, нашли ли они отражение в поведении испытуемого, длительность отношений и причину их разрыва. Главное на этом этапе — личностное отношение к объекту, проявляющееся, прежде всего, на эмоциональном уровне. Именно эмпатий-ность сильнее страдает у лиц с аномальным сексуальным поведением. Целесообразно попытаться получить у испытуемого характеристику объекта первой влюбленности: в ряде случаев в его качестве выступают девочки, отличающиеся маскулинными особен­ностями поведения.

Отношение к противоположному полу у испытуемых с расстройствами половой идентичности колеблется от отчетливой мизогинии («Все женщины шлюхи») до необъяс­нимой для самого пациента зависти («Женщинам легче живется»). Один подэкспертный высказывал открытую зависть к женщинам за то, что они могут вступать в половые контакты с несколькими мужчинами в течение одного дня.

Достаточно часто встречается и амбивалентное, двойственное отношение («трево­жит и привлекает»). Подобная двойственность иногда своеобразно соотносится с разны­ми фазами развития либидо и, соответственно, с различными объектами: платоническая влюбленность в одну женщину («первая любовь») сочетается с негативным отношени­ем к объектам сексуального либидо; отсутствие эротики («Не понимаю, зачем люди целуются») — с промискуитетом; целомудренное отношение к объекту «первой люб­ви» — с насильственными половыми актами со случайными жертвами. Однако и к одно­му объекту отношение может быть двойственным: наиболее часто сочетается сексуаль­ное влечение с презрением за «доступность».

Эротическое либидо. В большинстве случаев оно выражено слабо. При задержке психосексуального развития может наблюдаться его гипертрофия: в сексуальных кон­тактах для таких испытуемых ласки, доведение женщины до оргазма становится самоце­лью, собственный оргазм при этом неважен. Подобное «самоотречение», как бы трога­тельно оно ни выглядело, является слишком значительным отступлением от норматив­ной мужской сексуальности, чтобы оставаться без внимания врача-сексолога, и должно расцениваться как сдвиг к фемининному полюсу.

Сексуальное либидо. Для лице расстройствами половой идентичности характерно также негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своег о

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

465

паспортного пола. Часто встречается утрированно негативное отношение к мастурба­ции: так, один из испытуемых, будущий серийный убийца, привязывал на ночь свою (левую! — хотя левшой не был) руку, чтобы «не впасть в искушение».

Нередко наблюдается и в целом отрицательное отношение к сексуальности («грязь»), некоторые испытуемые с видимым удовольствием и даже гордостью рассказывали, как они сдерживали свое сексуальное влечение. Иногда это достигало степени курьеза: один из них в течение 5 лет не вступал в сексуальный контакт с собственной женой, хотя спал с ней в одной постели. Он отказывал ей в близости, мотивируя тем, что не знает, прочные и долгие ли отношения сложатся у них в дальнейшем («Не хочу портить ей жизнь, лишив девственности»). В беседе с врачом некоторые доходят до абсурда, отрицая не только, к примеру, мастурбацию, но и утренние эрекции, ночные поллюции.

Однако при парафилиях вопрос о развитии сексуального либидо вообще не очень корректен, особенно при становлении аномального сексуального влечения уже в пу­бертате, т. к. сексуальное либидо в его обычном понимании (стремление к оргазму) подменяется стремлением к получению особого состояния, обозначенному как «психо­логическое удовлетворение».

Отсутствие «психологического удовлетворения» при нормативных сексуальных кон­тактах, несмотря на внешнюю их успешность — наличие эрекции, эякуляции и оргазм, — феномен, претендующий на роль патогномоничного при расстройствах половой иден­тичности.

Термин «психологическое удовлетворение» — не самый удачный, однако более точ­ное словесное его обозначение представляется пока затруднительным. Пациенты опи­сывают его по-разному: разочарование после первого полового контакта («Ждал боль­шего»), неудовлетворенность половой жизнью («Чего-то не хватает»), субъективная не­насыщаемость («На какое-то время немного успокаиваюсь, но все равно хочется чего-то еще, чего — не знаю»). Тем более поражают «находки» этого ощущения, иногда пере­живающиеся как «озарения» («Это мне и нужно»).

Эротические сны и фантазии. Отдельно должно быть проанализировано содержание эротических снов. Чрезвычайно характерен для лиц с расстройством половой идентично­сти и краевых транссексуалов сюжет видения себя со стороны или в зеркале в одежде противоположного пола, а также сюжет половой метаморфозы — женщины превраща­ются в мужчин, однажды — в кошек (символ женщины), иногда отмечается невозмож­ность определить пол приснившегося лица. Стремление физически походить на противо­положный пол в ряде случаев обнаруживается только в повторяющихся снах, где испыту­емый видит себя в зеркале в женской одежде или без нее «особенно красивым».

Нуждается в анализе и содержание фантазий. Неподвижные, застывшие женские фи­гуры, особенно без лица, без включения реальных женских персонажей должны также не остаться без внимания. Для лиц с задержкой психосексуального развития характерно пред­ставление только эротических ласк с женщинами, без половых актов. Появление в фантази­ях обонятельных раздражителей наблюдается у лиц с органическим поражением ЦНС, а преобладание слуховых образов над зрительными — при шизофрении. Особенно должна настораживать сексолога позиция наблюдателя в фантазировании: при всей возможной многозначности этого факта возникновение его в пубертате чаще всего патологично.

Мастурбация. Фрустрационная и тем более ранняя допубертатная мастурбация долж­ны рассматриваться как патологические, хотя механизм развития первой может быть не связан непосредственно с сексуальностью и отражать депривационные нарушения. На­личие оргазма при отсутствии эякуляции при ранней допубертатной мастурбации сви­детельствует о снижении судорожного порога, и более характерно для раннего орга-

466

Сексуальные аддикции

нического поражения ЦНС. Обратный вариант — наличие эякуляции при отсутствии оргазма в возрасте до 11-12 лет говорит о преждевременном соматосексуальном разви­тии. Тот же синдром в пубертате часто встречается при шизофрении, а в зрелом возрас­те — при запущенном простатите (в последнем случае вернее говорить об ослаблении, «побледнении» оргазма).

Вычурные варианты мастурбации (катание члена в руках, фрикции между подушек, анальная и уретральная мастурбация с введением инородных тел) характерны для ран­них поражений гипоталамуса с гиперлибидемией, однако в большинстве случаев они наблюдаются позже, в пубертате. Чрезвычайно неблагоприятно возникновение в препу-бертатном возрасте сексуальных фантазий, независимо от содержания, поскольку либо они быстро приобретают черты патологических, либо отражают значительный гормо­нальный сдвиг.

При анализе этого феномена в пубертате возраст начала имеет меньшее значение, чем другие факторы. Источник информации — как правило, сверстники. Однако даже начало онанизма совместно с кем-либо из них не может расцениваться как проявление патологии, если в дальнейшем подросток занимается им в одиночестве. Предпочтение взаимной или совместной мастурбации солитарной отмечается при становлении гомо­сексуальной ориентации. Период фрустрационной псевдомастурбации в пубертате дли­тельностью свыше месяца однозначно говорит о задержке соматосексуального разви­тия. Сами по себе мастурбаторные эксцессы до 2-3 в сутки не имеют особого значения, если их период не превышает года. Отсутствие фантазий, «механистичность» мастурба­ции также не всегда патологичны и могут быть обусловлены низкой репрезентацией в сознании визуальных образов при преобладании слуховых. И наоборот, интенсивное фантазирование или мастурбация перед зеркалом с фотографированием себя в эти мо­менты говорят о чрезмерной аутоэротической фиксации на своем теле. Такие лица нахо­дят (или добиваются позированием перед зеркалом) сходства своей фигуры с женской, прибегают при мастурбации к переодеванию, обычно частичному (колготки, обувь) и нестойкому, в отличие от трансвестизма, когда оно становится единственным способом получения психологического и сексуального удовлетворения.

Возраст и обстоятельства первой эякуляции. Большое значение для оценки сомато­сексуального развития имеет возраст, если ойгархе происходит при ночной поллюции. Первое семяизвержение при адекватной дневной поллюции или при онанизме малоин­формативно, при неадекватной дневной поллюции почти всегда является феноменом первичной патогенетической дезинтеграции (синдрома парацентральной дольки).

Интерес для сексолога представляет содержание сна как при первой, так и при по­вторных ночных поллюциях. Инцестуозное или четко парафильное содержание — весо­мый аргумент в пользу диагностики аномального сексуального влечения.

Первый половой акт или контакт. Возраст сексуальной инициации имеет значение больше для характеристики коммуникативности, если, конечно, речь не идет о начале половой жизни до 12 или после 25 лет с учетом возможных социальных факторов. При этом иногда уже возраст партнера отражает предпочтения объекта влечения. Важ­на констатация факта алкогольного опьянения, что, безусловно, часто приводит к слу­чайному выбору партнерши, т. е. несоответствующему подсознательному выбору объек­та по полу или возрасту, что может проявиться в неудаче — отсутствии эрекции или эякуляции. Достаточно типично для лице парафилией в этих случаях ощущение неудов­летворенности, разочарованности, несбывшихся ожиданий. Определенное значение имеет и поведение женщины, особенно ее реакция на неуспех, однако роль последую­щего развития невроза ожидания неудачи переоценивать не стоит.

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

467

Динамика половой жизни. Обязательна попытка анализа длительности связей, скла­дывающихся эмоциональных взаимоотношений, сексуальной удовлетворенности с обе­их сторон и причин разрыва. Необходимо также, по возможности, составить детальное представление о технике предпочитаемой близости, о соответствии фантазий реальной сексуальной жизни.

Отклонения от стандартной в данной культуре маскулинной сексуальной роли муж­чины также могут быть разнообразными: от пассивного поведения в постели (причем эякуляция наступает быстрее или исключительно при таком поведении) до предпочте­ния поз, при которых осуществляется хотя бы частичная деперсонификация объекта (не видят лица) — например, поза сзади. Предпочтение фелляции, возможно, обусловлено не только этим обстоятельством, но и самим характером активности, реализующей иерар­хическое поведение в доминирующей роли. Другая девиация — анальный коитус, как культурально более осуждаемая, чем фелляция, — реализуется реже, однако иногда в фантазиях удается проследить ее предпочтение.

Принципиально важно также выяснение наличия интермиттирующих функциональ­ных сексуальных расстройств при нормативных гетеросексуальных контактах. К ним относятся нарушения эрекции и эякуляции. Расстройства эрекции выражаются в частых неудачах при введении полового члена во влагалище. Иногда это отмечается уже при начале половой жизни, когда первый половой акт удается только после нескольких попы­ток. Один из наблюдавшихся нами пациентов мог добиться эрекции, только когда садился голыми ягодицами в снег (случайная находка). Достаточно типично и затруднение или отсутствие эякуляции, несмотря на длительный период фрикций. В сексологической ли­тературе подобные нарушения давно связывались, к примеру, с латентным гомосексуа­лизмом (Кратохвил, 1992).

Особого внимания заслуживают сексуальные контакты в состоянии алкогольного опьянения, т. к. в этой ситуации (в отличие от инициации) могут проявляться скрытые предпочтения. Следует отличать естественную для большинства мужчин задержку эяку­ляции при опьянении от характерной для ошибочного выбора объекта при расстрой­ствах половой идентичности. Сексолог должен также попытаться составить «портрет» идеального сексуального партнера (внешность и психологические черты), что может помочь в установлении либо черт маскулинности, либо сходства с матерью или самим собой (аутоэротизм).

Взаимоотношения в семье. Вопреки расхожему мнению, лица с парафилиями в браке состоят ничуть не реже, чем здоровые. Не всегда также в этих случаях правомерен вывод, что брак используется ими как «прикрытие» своих наклонностей. Чаще встреча­ется вариант, когда индивид вступает в брак, не осознав их или в надежде избавиться от них. Кратковременность брачных союзов или их частота должны также настораживать врача в плане сексуальных проблем у испытуемого.

Наличие или отсутствие детей прямо ни о чем не говорит. Однако известны случаи, когда педофилы специально женились на женщинах с детьми, чтобы иметь к последним доступ.

Роль таких лиц в семье часто может быть подчиняемой, контрастировать со стремле­нием к лидерству на работе или зеркально наоборот.

Нужно также располагать информацией о взаимоотношениях в семье, чтобы срав­нивать их с идеалами взаимоотношения полов, брачной жизни и отношения к детям, имеющихся у испытуемого.

Девиации и парафилии. При расспросе важно определить возраст начала формиро­вания аномального сексуального влечения, особенно если ему предшествовал период

468

Сексуальные аддикции

внешне нормативной гетеросексуальной активности. Следует учитывать, что возраст появления фантазий явно парафильного содержания не обязательно совпадает с возра­стом приобретения фантазированием патологических черт.

В задачу онтогенетического анализа входит описание трансформации как сексуаль­ного фантазирования парафильного содержания, так и попыток реализации аномально­го сексуального влечения. Необходима динамическая характеристика последних с де­тальным описанием субъективных переживаний испытуемого во время фантазирова­ния, до-, во время и после реализации девиантного акта для сбора достаточно доказательных аргументов с целью клинической квалификации характера аномального влечения (навязчивого, компульсивного или импульсивного).

18.5.2. Психологические методы исследования

Существующие на сегодняшний день описания методов в отечественной литерату­ре немногочисленны и недостаточно систематизированы. Специалисты по проблемам психологической диагностики в сексологии отмечают, что психологическое исследова­ние в этой области должно максимально полно раскрыть самые различные аспекты личности — половое самосознание, особенности эмоционального межличностного восприятия и др. Поэтому, как отмечает 3. Старович (1991), использование «нерутин­ных» (психологических) методов дополняет основные сексологические методы, расши­ряет возможности, а в некоторых случаях позволяет разрешить поставленные перед сек­сологом задачи.

В целом можно выделить два аспекта, определяемых предметом направленного пси­хологического исследования в этой области. Первый касается изучения особенностей межличностного взаимодействия, общих коммуникативных навыков и коммуникатив­ной компетентности. Второй реализует исследование специфических личностных харак­теристик, отражающих психосексуальную сферу: полового самосознания, сферы лич­ностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения и др.

В рамках первого направления рядом авторов подчеркивается эффективность при­менения ТАТ (Антонян, Гудьдан, 1991; Антонян, Голубев, Кудряков, 1990; Кудрявцев, Дозорцева, Симоненкова, 1991). Так, Ю. А. Антонян и др. (1990) предлагают использо­вать его для изучения способностей к самоанализу, к сопереживанию, к проникновению в эмоциональные отношения между людьми, к установлению эмоционального контакта улиц, совершивших изнасилования. Ю. М. Антонян, В. В. Гульдан(1991), используя ТАТ и методику «Семантический дифференциал», показали возможность выявления внут­ренних барьеров, препятствующих установлению и реализации межличностных контак­тов у лиц с психопатиями и девиантным сексуальным поведением. Ю. А. Антонян и др. (1990) предлагают использовать рисуночные проективные тесты («Рисунок человека», ассоциативный рисуночный тест) для выявления самооценки испытуемого, особеннос­тей его Я-концепции, способа решения конфликтных ситуаций у лиц, совершивших из­насилования. В. В. Кришталь, Н. К. Агишева (1995) отмечают эффективность использова­ния для этих целей методики рисуночных фрустраций Розенцвейга. Ю. А. Антонян и др. (1990) особенно подчеркивают эффективность применения метода «Незаконченных предложений» для выявления переживаний и отношений, которые могут скрываться пациентом или не осознаваться им. Возможно применение различных специальных шкал, показывающих стремление индивида избегать социального взаимодействия, например, SADS — Subjective Anxiety and Distress Scale (Watson, Friend, 1969). Этот достаточно

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

469

компактный метод позволяет исследовать стремление индивидуума избе гать социальных взаимодействий, чтобы не испытывать повышенную тревожность в этих ситуациях. Де-фицитарность социальных навыков у насильников отмечают и другие авторы (Clark, Arkowitz, 1975; Hayes, Brownell, Barlow, 1983; Howellsetal., 1984).

Довольно высока эффективность использования Hand-test (теста «Руки») (Kosutova, Weiss, 1993) для выявления особенностей социальной адаптации у лиц с сексуальными девиациями.

В группе сексуальных насильников обычно отмечается низкий уровень эмпатии. Особенно подчеркивается при этом изучение способности к эмпатии как механизма контроля собственных негативных импульсов (Grubin, 1997). В то же время существуют данные, показывающие отсутствие значимых различий между насильниками и группой нормы. Поэтому исследователи отдают предпочтение многофакторным моделям эмпа­тии. Разработанная в 1980 г. Э. Девисом шкала межличностной эмоциональной реактив­ности — Interpersonal Reactivity Index — состоит из 28 пунктов и позволяет изучать такие аспекты эмпатии, как прогноз поведения и чувств другого, эмпатическую тенденцию (способность испытывать сопереживание, сочувствие к другому человеку), личност­ный дистресс и фантазии (способность испытывать негативные тенденции и пережива­ния в связи с негативными чувствами другого). Кроме того, разработана специальная методика для изучения способности к эмпатии у насильников по отношению к жертве, а также в рамках межпартнерского взаимодействия (Rape Empathy Scale — Deitz et al., 1982). В числе шкал, позволяющих оценивать выраженность эмпатической тенденции у насильников, называется опросник Меграбяна (Михайлова, Менеджрицкая, 1996). Дан­ная методика позволяет определить лишь общий уровень эмпатической тенденции, не фиксируя способность к прогнозу поведения другого человека и способность к сопере­живанию негативным чувствам другого.

Второй значительный пласт исследований касается более узкого аспекта межлично­стного взаимодействия — самовосприятия, личностных характеристик, отражающих половое самосознание, сферу личностных смыслов установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения и др. Так, 3. Старович (1991) отмечает эффек­тивность использования методики «Дополнения предложения» (тест «Незаконченных предложений») для изучения сексуальных партнерских черт обследуемого, а также — эмоционального отношения к сексуальному партнеру. Для понимания самооценки об­следуемого, его позиции по отношению к собственному полу, сексуальным партнерам, Старович (1991) предлагает использовать «Проективный перечень» (модифицирован­ный вариант которого — «Кодирование» — приводится ниже).

Для установления круга лиц, значимых для обследуемого в семье, его представле­ний о роли отца, матери, собственной роли в семье, а также для выявления взаимоотно­шений супругов между собой и с детьми 3. Старович (1991) предлагает использовать методику «Психорисунок». В ходе выполнения методики испытуемому предлагают вы­полнить рисунок на определенную тему, например «Мой брак», «Моя семья» и др.

Для определения позиции обследуемого в отношении собственной сексуальной роли, черт идеального сексуального партнера, характерных черт другого пола, позитив­ных и негативных качеств объекта сексуального предпочтения этим автором разработан метод «Тематических образов». В его рамках испытуемому предлагается сообщать о своих ощущениях и переживаниях, возникающих при просмотре фотографий с изобра­жением одетых частично и полностью мужчин, женщин, детей.

Изучая лиц с искажениями психосексуальных ориентации, И. А. Кудрявцев, Е. Г. До-зорцева, М. Б. Симоненкова (1991) путем избирательного использования стимульного

470

Сексуальные аддикции

материала ТАТ показали нечеткость и слабую дифференцированнрсть смыслового вос­приятия пола у таких больных. Эффективно применение ТАТ для исследования лиц с искажениями психосексуальных ориентации.

Чтобы изучить сферу психосексуальной ориентации и полового самосознания, сфе­ру личностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексу­ального влечения, а также характер эмоционального отношения к представителям того или иного пола, эмоциональной идентификации с родителем своего пола, следует ис­пользовать ЦТС) (цветовой тест отношений).

Достаточно популярен среди специалистов тест «Рисунок человека». Он применя­ется для исследования половой аутоидентификации, внутренних проблем и конфликтов в сексуальной сфере, психосексуальных ориентации (Кудрявцев, Дозорцева, Симонен-кова, 1991), особенностей половой идентичности и идентификации, самовосприятия, доминантности—покорности в отношениях, признаков социальной дезадаптации, акту­альных проблем в сфере взаимоотношений с противоположным полом, наличия сексу­ально-ролевого конфликта (Антонян, 1990). Существуют исследования, где приводится даже ряд признаков, характерных для некоторых групп сексуальных преступников (Verdon, Wysocki, Wysocki, 1977).

Следует отметить, что некоторые исследователи предпочитают включать в батарею тестов для изучения сексуальных насильников MMPI (Антонян, 1990), отмечая при этом, что данный тест не обладает достаточной дискриминативностью для описания групп сексуальных преступников. М. Moncrieff, D. Pearson (1979), проводя исследование харак­терологических нарушений и психологических особенностей эксгибиционистов и вуай-еристов при помощи MMPI, не получили при этом существенных характеристик данной группы лиц. S. A. Suarez, F. G. Villanova, J. P. Lopez (1996) провели сравнительное исследо­вание лиц с гетеро- и гомосексуальной направленностью, используя тест MMPI. В ре­зультате не было получено значимых различий между этими группами по личностным особенностям, за исключением шкалы «мужественности—женственности», что может служить индикатором нарушений половой идентичности у этих лиц, но не позволяет рассматривать эти нарушения в рамках целостного полового самосознания. Многие другие исследователи также отмечают фемининность мужчин-гомосексуалистов (Thompson et al., 1973). Неудачные попытки изучения с помощью ММР1 сексуальных преступников фиксируют многие авторы. Так, ничего не дало сопоставление профилей педофилов, насильников и несексуальных преступников (Anderson, Kunce, 1979). M.J. Herkov et al. (1996) отмечают большую выраженность психопатологических харак­теристик по MMPI в группе лиц с девиантным сексуальным поведением по сравнению с нормой. Многочисленные исследования, посвященные изучению личностной детер­минации насильственных противоправных сексуальных действий, не подтвердили дос­товерно значимого отличия личностных особенностей такого рода испытуемых от ана­логичных данных преступников других групп (Hartman, 1967; Perdue Lester, 1972; Анто­нян и др., 1990). По данным отечественных исследователей (Антонян и др., 1990), лица с противоправным сексуальным поведением существенно не отличаются от других кате­горий преступников (за исключением шкалы 5 «Мужественность/женственность»), что, по мнению авторов, отражает однородность распространения определенных типов лич­ности в данных группах. М. Е. Johnson, G. Jones, С. Brems(1996), проверяя валидность шкал GF и GM в MMPI-2, выявили, используя различные шкалы изучения полоролевой идентичности (Bern Sex Role Inventory, the Sex Role Behavior Scale и Sex Role Identity Scale), что эти шкалы имеют низкую устойчивость, низкую конкурентную валидность, а также то, что GF и GM имеют отношение больше к личностным чертам уверенности в

Обследование лиц с сексуальными аддикциями 471

Рис. 12. Основные предметные области направленного психологического исследования

472

Сексуальные аддикции

межличностных отношениях и чувствительности (сенситивности), чем к фемининности/ маскулинности.

Таким образом, направленное психологическое исследование позволяет определить уровни собственно личностной регуляции поведения в ситуациях, релевантных половому самосознанию (например, в ситуациях, требующих участия определенных полоролевых стереотипов). Кроме того, комплексный анализ специфики восприятия различных осо­бенностей объекта сексуального влечения, совместно с особенностями полового само­сознания, позволяет выделить и разобраться в совокупности психологических факторов, препятствующих нормативному удовлетворению этого влечения, а также обозначить особенности полового самосознания и восприятия объекта либидозного влечения, со­путствующие различным формам аномального либидо. Исследование структурных и содержательных составляющих полового самосознания позволяет анализировать воз­можность их участия в регуляции поведения в ситуациях, имеющих отношение к психо­сексуальной сфере.

Методика «Кодирование» (модифицированный вариант «проективного перечня» 3. Старовича). В качестве основы модифицированной методики «Кодирование» взята техника «Проективный перечень» Старовича (1991), предлагающего в качестве «нетра­диционного» и «не рутинного» дополнения к обследованию использовать ее для психо­логического исследования личности. Данная техника применялась для изучения само­оценки обследуемого, выяснения его позиции по отношению к собственному и проти­воположному полу, сексуальным партнерам. В зависимости от решаемых сексологами задач могут меняться содержание и направленность применения методики.

Основное внимание при модификации «Проективного перечня» направлено на выделение специальных параметров исследования и возможность их качественного и количественного шкалирования. В данной модификации эта методика служит направ­ленным ассоциативным тестом со стандартной процедурой предъявления стимульного материала, что позволяет проводить как межиндивидуальные, так и межгрупповые срав­нения (Ениколопов, Герасимов, Дворянчиков, 1996).

Методика может использоваться для изучения особенностей межличностного вос­приятия, самовосприятия, а также служить инструментом исследования представлений об образах потенциальных и реальных объектов сексуального влечения. Кроме того, методика позволяет выявить степень интериоризованности полоролевых нормативов, их дифференцированность, эмоциональное к ним отношение, а также искажения когни­тивного и эмоционального восприятия образа потенциального или реального сексуаль­ного партнера («Женщина»), что характерно для лиц с расстройством сексуального вле­чения в виде садизма. Содержательный смысловой анализ позволяет также оценить чет­кость половозрастного восприятия объекта сексуального предпочтения.

Методика Миф (Маскулинность и Фемининность). Модификация методики бази­руется на перечне маскулинных и фемининных качеств, предложенных Т. Л. Бессоновой (1994). Автор опиралась, в свою очередь, на концепции андрогинии S. Bern (1974). В ли­тературе неоднократно отмечалось, что тест BSRI (Bern Sex Role Inventory) относится к наиболее эффективным методам исследования половой идентичности и предсказывает такие аспекты маскулинности/фемининности, как инструментальность и экспрессив­ность, особенности самоотношения и самоуважения (Кон, 1988; Heilbrun, 1981).

Методика позволяет рассматривать целостную систему полового самосознания:

1. Полоролевая идентичность — представления о типичности для пола своего по­ведения или функций, выражающиеся как обобщенные суждения о мужественности или женственности (пропорция маскулинности/фемининности Я-реального).

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

473

2. Полоролевые стереотипы — представления о поведении и функциях, характери­зующих мужчин или женщин в данном обществе (пропорция М/Ф в образах «Мужчина должен быть...», «Женщина должна быть...»).

3. Полоролевое поведение — паттерны поведения индивида в соответствии с соци­альными стереотипами мужчин или женщин; соотношение черт маскулинности/феми-нинности в паттернах, демонстрируемых мужчинам и женщинам (пропорция М/Ф в образах «Мужчины считают, что я...» и «Женщины считают, что я...»).

4. Полоролевые предпочтения — ценности индивида в отношении стереотипного или коррелирующего с ним поведения того или иного пола, соответствие ценностных структур нормативным (пропорция М/Ф Я-идеального, соотношение образов Я-иде-альное и «Мужчина должен быть...»).

5. Сексуально-половые предпочтения — ценности индивида в отношении предста­вителя другого пола, дифференцированность психосексуальных ориентации, соответ­ствие психосексуальных ориентации полоролевым стереотипам противоположного пола.

Методика ЦТО (цветовой тест отношений). Методическая основа данного мето­да — цветоассоциативный эксперимент, идея и процедуры которого разработаны А. М. Эткиндом(1988); В. В. Столиным(1987). Методика успешно применялась при изу­чении лице особенностями психосексуальных ориентации (Кудрявцев, Дозорцева, Си-моненкова, 1991).

Цветовой тест отношений — это невербальный компактный диагностический ме­тод, отражающий как сознательный, так и частично неосознаваемый уровни отношений человека. Он базируется на предположении о том, что существенные характеристики невербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражают­ся на цветовых ассоциациях к ним. В качестве стимульного материала выступает набор цветов из восьмицветового теста М. Люшера. Как отмечает А. М. Эткинд (1988), цвет как модальность, связанная с эмоциями на глубинном уровне, может быть использован для выявления эмоциональных отношений.

Применение невербальных процедур позволяет цветовому тесту выявить не только осознаваемый, но и бессознательный уровень системы отношений, что может дать цен­ную информацию о внутренних конфликтах субъекта, характерных для него способах защиты (Столин, 1987). Имеются специфические характеристики смысловой сферы, от­ражающие направленность сексуального влечения, особенности смыслового восприя­тия пола и половой аутоидентификации. Для исследования смыслового аспекта психо­сексуальности (личностные смыслы, мотивы, установки, отношения, связанные с на­правленностью сексуального влечения и регулирующие полоролевое поведение) особенно эффективна не столько качественная интерпретация результатов теста, сколько рассмотрение взаимосвязи стимулов друг с другом, проявляющейся в пересечении ас­социаций. Пересечение ассоциаций, когда разные стимулы соотносятся с одним и тем же цветом, позволяет делать предположение о сходном к ним эмоциональном отноше­нии и смысловой идентификации (Эткинд, 1988). При этом сам характер цвета как носи­теля отношений существенного значения при анализе не имеет.

Предложен способ обобщения индивидуальных результатов по группам, образо­ванным на основании определенных признаков, что позволяет выделить характерные для них неслучайные смысловые связи между понятиями и проводить сравнения между группами именно по характеру и структуре этих связей (Кудрявцев, Дозорцева, Симо-ненкова, 1991).

Метод ВиК (Власть и Контроль). Методика предложена J. W. Maddock (1995) для изучения структуры партнерских взаимоотношений. В основе опросника ВиК лежат спе-

474

Сексуальные аддикции

пифические определения «власти» как возможности оказывать влияние и «контроля» как возможности ограничивать или направлять это влияние. Метод базируется на предполо­жении о взаимодействии власти и контроля в структуре межличностных отношений. Пун­кты ВиК позволяют исследовать реципрокные взаимоотношения власти и контроля парт­неров и рассматривать отношения как целостный феномен, единую систему.

ВиК предназначен для обследования людей, состоящих в тесных отношениях, по­скольку его пункты апеллируют к межличностным контактам с партнером. Опросник может быть использован и в гетеросексуальных, и в гомосексуальных парах, но в данном случае возможен анализ сбалансированности отношений между гетеросексуальными партнерами.

В тесте заложено следующее допущение: поддержание баланса власти и контроля между партнерами может обеспечиваться здоровыми (гармоничными) межличност­ными взаимоотношениями. Эти соотношения регулируются балансом между возмож­ностью влияния на другого («власть») и ограничением влияния другого («контроль»). Данная методика позволяет измерять соотношение силы/управления (власти/контроля) как в сексуальной паре, так и у индивидуума. «Совместные шифры» обеспечивают проведение единой обработки партнерских протоколов, выделяя интегративные пара­метры, оценивающие пару как некоторую целостную систему. Возможны оценка точ­ности восприятия партнерами друг друга, оценка общего дисбаланса силы управления в отношениях, а также оценка совместного восприятия каждой парой силы и управления.

Тест «Руки». Тест «Руки» — известная проективная методика исследования лично­сти, предназначенная для диагностики агрессивности, прогноза агрессивного поведе­ния. Как и большинство проективных методов, тест «Руки» относится к классу тестов, характеризующихся тем, что цель тестирования скрыта от испытуемого, тем самым сни­жается возможность фальсификации результатов. Среди имеющихся разновидностей проективных методов исследования тест «Руки» занимает промежуточное положение по степени неопределенности материала между методиками структурирования (тест Роршаха и др.) и методиками интерпретации (ТАТ, тест фрустрации Розенцвейга, тест Сонди).

Идея создания теста «Руки» принадлежит Е. Wagner (197 Г). На данный момент суще­ствует определенное количество работ по изучению его валидности и надежности. Среди наиболее известных отечественных публикаций, посвященных изучению диагностическо­го потенциала и адаптации теста «Руки», следует назвать работы Н. А. Ратиновой (1989).

В плане изучения агрессивности тест «Руки» позволяет не только выявлять и иссле­довать наличие просоциальных или асоциальных тенденций, но и проводить качествен­ный анализ агрессивных установок личности, например таких, как физическая (инстру­ментальная) агрессия, предметно направленная, враждебная (экспрессивная) агрессия, аутоагрессивные тенденции.

Результаты исследования позволяют выявлять специфические особенности аффек-тивно-мотивационной сферы, характерные для лиц с расстройствам сексуального вле­чения в виде садизма, заключающиеся в выраженной аффективной фиксированности на значимых конфликтных переживаниях. Специфика данных переживаний отражает со­держательный компонент идеаторной активности, служащий одним из основных клини­ческих критериев диагностики парафилий, в том числе и сексуального садизма.

Модифицированная методика опознания лицевой экспрессии Изарда. Методика позволяет устанавливать нарушения различных составляющих эмоциональной активно­сти у лиц с отклоняющимся сексуальным поведением: импрессивный компонент — восприятие, оценка, осознание эмоций и эмоциогенных стимулов; субъективный ком-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

475

понент — их субъективная переработка; экспрессивный компонент — выражение сво­его отношения к ним.

Метод Каузометрии (Кроник, 1984). Позволяет изучать особенности возрастной иден­тичности. Один из основных показателей возрастной идентичности — психологический возраст личности. Непосредственная диагностическая задача метода состоит в выявле­нии представлений личности о характере целевых и причинных связей между события­ми ее жизни.

Результаты каузометрического исследования дают возможность наблюдать концент­рацию событий на отдельных жизненных участках испытуемого и их отсутствие на других, что позволяет, исходя из степени включенности событий данного возрастного этапа в меж­событийную сеть, делать выводы о влиянии этих событий на последующую жизнь испыту­емого и фиксации идентичности на определенном возрасте. Эмоциональная окраска и сфера принадлежности событий позволяют говорить о характере идентичности.

Ранговая репертуарная методика изучения личности (метод репертуарных реше­ ток). Термин «репертуарные решетки» предложен автором теории конструктов (являю­щейся теоретической и методологической базой всего направления) Дж. Келли. Репер­туарная решетка представляет собой матрицу, которая заполняется либо самим испыту­емым, либо экспериментатором в процессе обследования или беседы.

Результаты исследования позволяют выявлять специфические особенности пред­почтения потенциального или реального сексуального партнера, наличие определен­ных установок, тех или иных особенностей, отражающих взаимосвязь личностных и си­туационных факторов в сфере межпартнерского сексуального взаимодействия.

Рисуночные методики. Рисуночные методики достаточно популярны в психологи­ческой практике вследствие простоты исполнения и обработки. В рамках психологиче­ских исследований лиц с нарушениями психосексуальных ориентации имеется опыт применения таких методик.

Так, тест Маховера «Рисунок человека» использовался И. А. Кудрявцевым, Е. Г. До-зорцевой, М. Б. Симоненковой(1991), Ю. А. Антоняном и др. (1991) при исследовании лице сексуальными девиациями. Теоретической основой выбора авторами этого мето­да послужило положение о том, что образ человеческого тела в проективном рисунке выражает собственную схему тела и переживаний «Я». Наделение изображенного пер­сонажа определенными признаками и особенностями посредством механизмов иден­тификации и проекции своих представлений и отношений отражает внутренние пробле­мы и конфликты в соответствующих сферах.

М. Б. Симоненкова (1991) отмечала, что у лиц с искажением психосексуальной ори­ентации по полу наблюдалась меньшая половая дифференцированность изображаемых ими персонажей. По данным Ю. М. Антоняна (1990), результаты рисуночных методов могут свидетельствовать о враждебности по отношению к противоположному полу, отражать недостаточность выраженности признаков мужественности, сильную зависи­мость от матери, восприятие женщины как активной и доминирующей.

Опыт применения рисуночных методик свидетельствует о том, что наиболее эффек­тивно использование серии рисуночных процедур. Так, может быть рекомендовано применение таких тем, как «Рисунок человека», «Рисунок человека противоположного пола», «Рисунок человека со спины», «Рисунок ребенка», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок женщины», «Рисунок мужчины». Использование этих методик позволяет выявить отношение испытуемого к своему телесному облику, особенности половой идентификации, особенности восприятия половозрастных стереотипов, устой­чивость переживания «образа Я».

476

Сексуальные аддикции

Методика ФПО (фигура-поза-одежда). Методика ФПО (Саламова, 2003) относится к проективным методам, позволяющим сенсибилизировать исследование полового са­мосознания человека. Она основывается на многофакторной теории половой идентич­ности, согласно которой осознание своего психологического пола индивидом не ограни­чивается осознанием им себя как представителя определенного пола или выраженнос­тью маскулинности и фемининности. В последнее время на смену концепциям о независимости полотипических качеств (Bern, 1974) приходят модели, рассматривающие половую идентичность как совокупность различных факторов: полотипических устано­вок, коррелирующего с полом поведения, интересов, физических атрибутов, в целом определяющих собственно половую идентичность индивида. В таких подходах предлага­ется многофакторная теория половой идентичности, объединяющая множество моде­лей о собственном поле в целостную личностную самоидентичность на различных уров­нях Я-концепции.

Методика ВИД (возрастная идентификация). Предлагаемая методика направлена на изучение возрастных аспектов самосознания в рамках ортогональной модели инфан­тилизма/зрелости. Изучение данной сферы самосознания у лиц с аномальным сексу­альным поведением весьма актуально, т. к., в отличие от многих других физиологических функций, психосексуальные функции прямо и косвенно детерминированы возрастом. Поскольку полное соответствие возрастных периодов и этапов психосексуального раз­вития характерно для гармоничного созревания сексуальности, то вполне закономерно предположение о том, что одной из причин нарушений регуляции сексуального поведе­ния служат дисфункции в сфере возрастной идентичности индивида.

Тест основывается на традиционной структуре Я-концепции, имеющей три состав­ляющие. Одна из них отражает глубинное представление индивида о степени интериори-зованности им норм соответствующего возрасту поведения Я-реального (проявляется в степени выраженности личностных черт инфантилизма и зрелости). Другая отмечает представление о желаемой структуре личности в аспекте характеристик зрелости и ин­фантилизма — Я-идеальное, третья — субъективное представление индивида о степени собственной зрелости в оценке других людей — Я-рефлексивное.

Методика диагностики уровня эмпатических способностей Бойко. Данный метод дает возможность операционализации многофакторной модели эмпатии в виде индиви­дуального профиля эмпатических способностей. Ценность этой методики также в том, что охватывается все многообразие эмпатических проявлений — когнитивный, эмоцио­нальный и поведенческий ее аспекты. В психологическом исследовании эта методика позволяет выявлять нарушения составляющих эмпатию компонентов и высказывать пред­положения о влиянии уровня развития тех или иных эмпатических тенденций на проти­воправное сексуальное поведение.

Этот метод позволяет различать следующие каналы эмпатии: рациональный, эмо­циональный, интуитивный; установки, способствующие эмпатии; проникающая спо­собность эмпатии и идентификация в эмпатии. Рациональный канал — это направлен­ность внимания, восприятия, мышления на сущность партнера, его состояние, пробле­мы, поведение. Эмоциональный канал — это бессознательная направленность на эмоциональный контакт, постоянная настройка на восприятие. Интуитивный канал ха­рактеризует меру опоры на бессознательный опыт, действие по стереотипу, шаблону, выработанному в прошлом. Установки в эмпатии отражают стремление/избегание субъектом эмоциональных контактов и проявлений и характеризуют интерес к внутрен­нему миру другого человека. Проникающая способность эмпатии свидетельствует о способности вступления в контакт и эффективности коммуникативных усилий. Иденти-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

477

фикация в эмпатии выявляет способность субъекта к идентификации с партнером по взаимодействию.

Методика исследования уровня притязаний (проба Шварцландера). В литературе, затрагивающей проблемы психологических особенностей лиц с аномальным сексуаль­ным поведением, приводится одна из существенных характеристик таких лиц — наличие у них конфликтной полоролевой идентичности. Высказывалось также предположение, что этот конфликт может находить свое отражение в ситуациях, требующих участия определенных полоролевых стереотипов, и, в зависимости от степени его выраженнос­ти, влиять на особенности протекания деятельности в этой ситуации (Бессонова, 1994).

Метод Шварцландера описан в отечественной литературе как наиболее компактный и наименее трудоемкий; он направлен на исследование уровня притязаний и позволяет оценивать основные характеристики процесса целеполагания.

Методика отражает конфликтность полоролевой идентичности у лиц с аномалиями влечения и особенности изменения функции целеполагания в экспериментальной ситу­ации с провоцирующей инструкцией.

Психофизиологический метод исследования. Сущность психофизиологических ме­тодик заключается в фиксировании изменений физиологических параметров в ответ на предъявление стимула (эротические изображения, видеосюжеты, вопросы, касающиеся сексуальной сферы).

Имеются методические проблемы психофизиологического исследования, такие как «серийный эффект» и специфичность регистрации возбуждения. A. Kolarsky, J. Madlafousek (1977) обнаружили, что эффект первого стимула в серии меньше, чем второй, вне зависимости от содержания. Авторами был предложен способ борьбы с серийным эффектом: предъявление стандартного элиминирующего стимула перед каж­дым последующим тестовым стимулом. Они показали, что снижение уровня возбужде­ния до исходного может быть достигнуто паузой между стимулами и/или смещением активности на несексуальные материалы или предъявлением арифметических задач.

Другая проблема психофизиологического обследования — выявление лжи, факта обмана. По мнению D. Lykken (1981), специфической физиологической реакции на ложь до настоящего времени не обнаружено. Можно предполагать, что ложь вызывает опре­деленные физиологические реакции; есть выражение «чувства вины», но физиологи­ческие реакции, испытываемые при этом, не отличаются от реакций при чувстве гнева, страха и т. д.

J. Furedy (1987) считает серьезной проблемой отсутствие стандартизированных ме­тодов психофизиологического исследования и субъективность интерпретации резуль­татов.

G. Ben-Shakhar (1991) полагает, что комплекс информации, получаемой экспери­ментатором, и отсутствие четких стандартов в ее квалификации и интегрировании по­зволяет оценивать как значимые одни стимулы (доказательные) и игнорировать другие. Результативность проверки во многом зависит от качества применяемых тестов, в том числе и вопросников. Так, если одной проверкой охватываются различные, тематически разобщенные обстоятельства, воздействие которых может существенно различаться, то яркие реакции на самые сильные возбудители могут затушевывать менее выраженные реакции, что затруднит их оценку как критических.

Важная проблема — влияние состояния испытуемого на результаты при проведе­нии психофизиологического тестирования. Результаты экспериментов (Elaad et al., 1989; 1997) убеждают, что высокая мотивация на сокрытие информации связана с лучшими, более эффективными результатами психофизиологического тестирования. Это подтвер-

478

Сексуальные аядикции

ждается работой данных авторов, направленной на исследование эффекта мотивации к обману при психофизиологическом исследовании с использованием теста на знание виновного. Первый эксперимент — реальные исследование 72 субъектов, разбитых на 8 экспериментальных состояний «2 х 4»: 2 эмоциональных состояния с 4 вербальными моделями (подтверждение, отрицание, повторение, отсутствие вербального ответа на вопросы, касающиеся личностной сферы). Второй эксперимент — лабораторный, в нем 160 студентов были разделены на 8 таких же подгрупп. Результаты обоих экспери­ментов показали, что высокомотивированные на сокрытие информации испытуемые выявлялись легче, чем низкомотивированные. Была обнаружена тенденция к снижению реакций при повторении вопросов. В первом эксперименте наиболее яркими были кож-но-гальванические реакции (КГР), нежели частота сердечных сокращений и дыхание. По мнению L. Saxe(1991), корректные результаты могут быть получены, когда испытуе­мый боится разоблачения. Однако, поскольку нет точного метода для определения при­чины опасений и тревоги субъекта, достоверность результатов сомнительна.

Современные технологии позволяют проводить обработку данных психофизиоло­гического обследования в соответствии с концепцией, использующей энергетический подход для вычисления величины физиологической реакции организма человека. В со­ответствии с этой концепцией, эмоциональная реакция человека рассматривается как динамично протекающий процесс, в котором величина энергетических затрат индивида характеризуется как величиной изменений отдельных физиологических функций, так и степенью включенности физиологических функций различного уровня в общий про­цесс реагирования. Существующие в настоящее время системы психофизиологическо­го исследования предусматривают регистрацию следующих параметров: 1) максималь­ная амплитуда, энергия и скорость изменений КГР; 2) при регистрации рудного и диаф-рагмального дыхания определяют амплитуду максимальной волны и дисперсию периода дыхания на интервале отрезка времени, амплитуду минимальной волны дыхания и раз­ность величин грудного и диафрагмального дыхания; 3) для сердечно-сосудистых реак­ций измеряют амплитуду, среднюю частоту на отрезке анализа, амплитуду изменений давления крови, дисперсию частоты сокращений сердца; 4) для мышечной активности определяют энергию двигательной активности; 5) при регистрации голосовых реакций измеряют их амплитуду.

А. Ю. Хавкин (2003) провел обследование 98 сексуальных правонарушителей. Им предъявлялись эротические изображения и вопросы, связанные с сексуальными откло­нениями. Результаты обследования позволили говорить о том, что существует опреде­ленная корреляция между результатами клинического и психофизиологического метода исследования: было выявлено совпадение данных в 27,28% случаев, совпадение с «рас­ширением» (выявление статистически значимых реакций не только на стимулы, полу­чившие отражение в делинквентном поведении) — в 43,18% случаев, несовпадение дан­ных — в 20,45% случаев и отсутствие достоверных психофизиологических реакций — в 9,09% случаев. Как показал последующий анализ, «расширение» происходит не случай­ным образом, а за счет форм поведения, патогенетически связанных с актуальным: в динамике парафилий они либо предшествуют, либо следуют за имеющимся в данный момент. Таким образом, данный феномен открывает возможности для прогноза обще­ственной опасности лиц с парафилиями.

Автором было установлено, что количество статистически достоверных эмоцио­нальных реакций зависит от нескольких факторов: 1) от уровня тревожности на момент обследования; 2) от модальности стимуляции — визуальной или вербальной; 3) от отно­шения к аномальному сексуальному влечению: при эгосинтонии даже положительные

Лечение

479

вербальные ответы на релевантные вопросы не сопровождались психофизиологически­ми реакциями.

Г. Е. Введенский и др. (2005) показали, что совпадение данных сексологического интер­вьюирования с результатами предъявления эротических визуальных стимулов отмечалось в 83,87% случаев, а при предъявлении релевантных стимулов вербальной модальности — в 61,29%. Авторы предлагают критерии психофизиологического исследования.

1. Облигатные критерии: 1) наличие статистически достоверных психофизиологи­ческих реакций на релевантные визуальные стимулы (или в сочетании с такими же вер­бальными стимулами); 2) положительные вербальные ответы даже при отсутствии дос­товерных психофизиологических реакций.

2. Факультативные критерии: наличие статистически достоверных психофизиологи­ческих реакций на релевантные вербальные стимулы.

18.6. Лечение

Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с патологическими сексуальными влечениями. К сожалению, эти установки, основанные на незнании принципов лечения таких пациентов, нередко в явной или неявной форме определяют и экспертные подходы, исходящие из нецелесообразности экскульпации и применения медицинских мер как заведомо безуспешных.

В немалой степени этому способствует и сложившаяся практика в самой сексопато­логии, практически исключающей на сегодняшний день из рядов своих пациентов лиц с парафилиями. Так, в основном руководстве по частной сексопатологии в числе проти­вопоказаний к сексологическому лечению называются психические заболевания, алко­голизм, ядерные психопатии, интеллектуальная недостаточность, а также «безволие и пассивность» больных (Голанд, 1983).

Не многим отличаются и более современные рекомендации. В них склонность к правонарушениям и опасным действиям, т. е. социальные критерии, указываются в ка­честве основного показания для направления пациента к психиатру, заведомо не облада­ющему необходимыми знаниями для проведения специфической терапии. Выходом из данной ситуации может быть единственно возможное, по мнению многих специалис­тов, решение: при подготовке кадров судебных сексопатологов базовым образованием для них должно стать психиатрическое. Это определяется и теми методами терапии, кото­рые оказываются наиболее эффективными при лечении парафилий.

Исторически первым методом лечения парафилий стала хирургическая кастрация. Возможность применения кастрации к совершившим половые преступления «сексу­альным психопатам» была предусмотрена специальными законами, принятыми в Фин­ляндии, Швеции, Голландии, Дании и в ряде штатов Америки. Так, в соответствии с датским «Законом о стерилизации и кастрации» от 11 мая 1935 г., добровольная кастра­ция индивида разрешалась министром юстиции, «если половое влечение лица, ходатай­ствующего об этом, подвергает его опасности совершить преступные деяния и поэтому представляет опасность для общества или если это влечение причиняет ему психические страдания или вред его общественному положению». Данный закон предусматривал, что ходатайство о кастрации могло исходить также от администрации соответствующего учреждения, где содержалось такое лицо. Кроме того, суд был вправе в приговоре или позднее (если в приговор была включена соответствующая оговорка) сделать распоря­жение о производстве принудительной кастрации в тех случаях, когда виновный совер­шил или пытался совершить изнасилование или другие предусмотренные в этом законе

480

Сексуальные аддикции

тяжелые преступления против нравственности, характеризующие его как опасного в этой области правонарушителя и дающие основания опасаться, что половое влечение толкнет виновного на совершение новых аналогичных преступлений, а перспектива под­вергнуться наказанию его от этого не удержит.

В соответствии с финским законом о кастрации от 17 февраля 1950 г., устанавлива­лось, что принудительной кастрации могло быть подвергнуто лицо на основании всту­пившего в законную силу приговора, которым оно признано виновным в совершении или покушении на преступление, свидетельствующее, что осужденный вследствие сво­его полового влечения представляет опасность для других лиц. Кроме того, кастрации могли быть также подвергнуты психически дефектные или хронически душевнобольные лица, содержащиеся в психиатрической больнице или в подобном ей заведении, если такие лица вследствие своего полового влечения опасны для окружающих, в подтверж­дение чего представлено достаточно доказательств. В ряде государств, где допускалась кастрация, лицу, совершившему сексуальное преступление, предлагался выбор между добровольным согласием на нее или многолетним заключением в тюрьме.

Проводилось несколько исследований, посвященных изучению уровня посткастра-ционного рецидивизма у сексуальных правонарушителей. Наиболее значимыми из них считаются четыре уровня.

Таблица 10 Исследования посткастрационного рецидивизма

Таким образом, лонгитюдинальное изучение в общей сложности более 2000 случа­ев позволило сделать вывод, что если частота рецидивов по различным группам сексу­альных преступников до кастрации колебалась от 58 до 84%, то после нее снизилась до 2,2-4,1 %. В настоящее время эта операция осуждается по этическим соображениям, и в большинстве развитых стран от нее отказались. В немалой степени это произошло под бременем воспоминаний о практике гитлеровской Германии, где хирургическая кастра­ция применялась одновременно с газовыми камерами в отношении 600 тысяч учтенных гомосексуалистов, точно так же как и для миллионов других людей.

Не менее радикальными методами лечения патологических сексуальных влечений были стереотаксические операции. В 1936 г. был предложен метод фронтальной лобо-томии, который стал применяться в отношении агрессивных сексуальных преступников. Однако накопление данных по изучению ее отдаленных последствий и эффективности показало, что в некоторых случаях аномальное сексуальное поведение после операции продолжается или приобретает еще более агрессивный характер. Когда парафильное поведение возникает при поражениях определенных структур мозга либо даже проявля­ется в рамках эпилептических пароксизмов, нейрохирургическая операция может рас­сматриваться одновременно и как метод лечения парафилии. Так, имеются описания

Лечение

481

исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием стереотаксической нейрохирургии появилась воз­можность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при сочетании их с тревогой (Каплан, Сэдок, 1994). Наиболее актуальны на сегодняшний день следующие методы лечения.

A. Одни из первых попыток использования для лечения сексуальных девиаций гор­
мональных препаратов были предприняты параллельно в Германии (Ott, Hoffet, 1968) и
США. Не имевшие поначалу клинически значимых результатов, они стали более успеш­
ными с появлением нового класса гормонально активных препаратов — т. н. антиандро­
генов (ципро-терон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяю­
щих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Он проявляется в
снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев — в утрате сексуальной
мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в ускорении метаболизма
тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андро-
генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.

Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лече­ние проводится по следующей схеме: первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального воз­буждения.

Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 месяцев.

Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулатор­ном лечении пациентов, совершивших сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его выбора сами­ми пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A. Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.

При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) мно­гие участники конференции по лечению сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт (1992) также отмечал, что в исследованиях, посвя­щенных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза, поэтому оста­ется неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся резуль­татов говорят о значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).

Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных пре­паратов, оказывающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких препаратов — бенперидол — вещество, угнетающее дофаминовую передачу (Банкрофт, 1993).

B. Особое место занимают подходы, связанные с купированием коморбидных с
парафилиями расстройств, в частности аффективных, а также ориентирующихся на пси­
хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.

16 Зак. 3806

482

Сексуальные аддикции

Таблица 11

Оценка рецидивности при лечении ципротероном-аиетатом

Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранние и поздние (табл. 12).

Таблица 12 Эффект действия ЦПФ

S. McElroy et al. (1994) предлагают большинство коморбидных расстройств при аф­фективных психозах расположить в виде континуума переходных форм по оси «ком-пульсивность—импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтиче­ского подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) они отно­сят обсессивно-фобическое расстройство, дисморфофобию. Эти расстройсгва, по мнению авторов, более ассоциируются с рекуррентной (униполярной) депрессией, их патогенез связан с нарушением серотонинэргической функции, и наиболее эффектив­ной терапией является применение кломипрамина (анафранила, гидифена) и селектив­ных ингибиторов обратного захвата серотонина. К более импульсивным (в порядке убы­вания выраженности) относятся нарушения контроля импульсивных влечений (патоло­гическая страсть к азартным играм, клептомания, пиромания). Эти нарушения более ассоциированы с биполярным аффективным психозом, в их патогенезе несколько боль­шую роль играют норадренергические механизмы, и следовательно, здесь более эф­фективны антидепрессанты с преимущественно норадренэргической активностью (де-

Лечение

483

зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих наруше­ний, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические препараты и ингиби­торы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагае­мая схема страдает эклектичностью и требует подтверждения дополнительными иссле­дованиями, с терапевтических позиций она может служить определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.

Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной сторо­ны, и серотонинергических нарушений и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане возможнос­тей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсив­ные расстройства, в том числе сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы, характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доло­жено об успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно подтверждает наличие у таких лиц серотониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.

Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрез­ мерной раздражительностью, вспышками агрессивности (Cornelius et al., 1991). Приме­няется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концу первой недели лечения, но в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов, кроме диспептиче-ских расстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преж­девременная эякуляция и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими анти­депрессантами прозак может повышать их концентрацию в плазме, а с нейролептика­ми — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов, диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические реакции. Нельзя сочетать его с ингибито­рами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв. Не применяется у детей, больных эпилепсией.

При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он сти­мулирует пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесо­образным считается его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, ха­рактерен дефицит серотонинэргических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).

Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карба­мазепина (финлепсина).

Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушите­лям, разделяются на поведенческие и глубинно психологические. К аверсионной тера-

484

Сексуальные аддикции

пии, использовавшейся одной из первых в ряду поведенческих лечебных программ, в настоящее время прибегают редко из-за серьезных этических сомнений.

Основное внимание в настоящее время уделяется более дифференцированным ме­тодам психотерапии, позволяющим параллельно с редукцией сексуальной девиантнос-ти формировать обычное гетеросексуальное поведение, дефицит которого имеется у большинства пациентов. Одновременно проводится коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных кон­тактов. Оптимизм вселяют данные Е. Schorsch etal. (1985), показавших, что даже в самой неблагоприятной в прогностическом отношении группе социально дезинтегрирован­ных лиц в трети случаев имел место терапевтический эффект при применении комбини­рованной психотерапии.

К тому же это не единственное свидетельство результативности комбинированного психотерапевтического воздействия на данную категорию пациентов. Так, с 1973 г. Коро­левским университетом Онтарио осуществляется специальная программа, охватившая к 1988 г. 100 человек, только что совершивших сексуальные действия в отношении детей. Терапевтическая программа направлена на две главные области — сексуальное поведе­ние и социальную компетенцию. Одновременно предпринимается попытка дифферен­цированного учета трех классов проблем, оказывающих влияние на девиантное сексу­альное поведение: 1) стрессогенная уязвимость (есть данные, указывающие на роль стрес­са в генезе различных вариантов нарушенного поведения); 2) связь девиаций поведения с неспособностью к сексуальному взаимодействию или отсутствием удовлетворения от подобного взаимодействия; 3) зависимость действий или соответствующих состояний от нарушений усвоения социальной роли.

Таблица 13

Опыт лечения сексуальных преступников методом поведенческой терапии

Лечение

485

Окончание табл. 13

Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотера­пии. Результаты выглядят вполне убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в сравнении с 14% во 2-й.

Таблица 14 Опыт лечения сексуальных преступников методом глубинной психотерапии

486

Сексуальные аддикции

Окончание табл 14

Таблица 15

Опыт лечения сексуальных преступников с применением концепции обучения

и комбинированной техники

Лечение

487

Таблица 16 Уровень рецидивизма в процентах в каждой группе

При этом выявились неожиданные закономерности, например, в отношении такого феномена, как интромиссия (оральная или анальная). Она выступала в роли четкого пре­диктора рецидивизма в обеих группах гетеросексуальных правонарушителей. К тому же был подтвержден высокий уровень латентности девиантной активности. Так, среди 26 чело­век, совершивших девиантные акты повторно, только 11 были идентифицированы офици­ально. То же касалось и их жертв, из которых в официальных отчетах фигурировали только 15, тогда как, согласно неофициальной информации, еще 25 детей были вовлечены в деви-анпгую активность. Эти данные свидетельствуют, в частности, о том, что контакт парафиль-ных личностей с психиатрами может быть более продуктивным и нести более достоверную информацию, нежели сведения, получаемые в ходе процессуальных действий.

Все большее распространение в США, Швеции и Германии получает т. н. Хамельн-модель, используемая в отношении несовершеннолетних сексуальных насильников, про­ходящих лечение в группах вне тюрьмы. Суть психотерапевтического семинара заклю­чается в обучении самоанализу и эмоциональному отреагированию. Занятия проводят­ся несколькими психологами с помощью «эмансипированных» женщин из движения Хамельна. Присутствуют также матери преступников и родители или знакомые жертвы, воспроизводящие обстоятельства данного правонарушения. В результате психотерапии пациенты постепенно приходят к изменению своего поведения в отношениях с женщи­нами, соответствующим образом меняется и их внутренняя установка на эти отноше­ния. По мнению Н. Tugel, M. Heilemann (1987), у сексуальных преступников, прошедших полный курс по коррекции полоролевого поведения, не должно возникать рецидивов. Одновременно данный метод близок методикам коррекции эмпатических способнос­тей, получающим в последнее время все большее распространение. При этом возника­ют и новые задачи по дифференциации контингента больных. Так, W. D. Pithers (1994), формируя психотерапевтические группы, оценивал с помощью специальной тестовой батареи соответствующие особенности. Оказалось, что педофилы демонстрировали большую эмпатию как до лечения, так и после него, нежели насильники. Сюрпризом при этом было отсутствие различий в когнитивных нарушениях между этими группами, вопреки ожиданиям больших нарушений при насильственном сексуальном поведении. В целом же результаты анализа показали, что высокоспециализированное воздействие может существенно повысить эмпатию по отношению к жертвам и уменьшить риск осуществления сексуального насилия.

488

Сексуальные аддикции

Главная цель психотерапии и психокоррекции аномального сексуального поведе­ния — реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмо­циональной саморегуляции.

Стержневой принцип построения стратегии психотерапии при аномальном сексу­альном поведении — принцип «зеркального онтогенеза»: этапы стратегии должны повто­рять этапы онтогенеза в обратном порядке. По сути, речь идет об управляемом регрессе психосексуального развития, поскольку «доступ» к симптому, например, расстройства половой идентичности, становится возможным только после разрушения фиксирован­ных форм поведения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по меха­низмам компенсации на более поздних этапах онтогенеза.

Этапы психотерапии (Введенский, 1996) описаны ниже.

1. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Паттерн любого
поведения, в том числе и рассматриваемого, можно представить в виде сочетания трех
компонентов (совокупностей реакций): мышечного (двигательного), эмоционального и
сенсорного — зрительного, звукового и прочих чувственных модальностей, возникаю­
щих во время осуществления парафильного акта. Различные психотерапевтические тех­
ники позволяют воздействовать на те или иные звенья этого устойчивого комплекса. Так,
телесно ориентированная терапия воздействует на мышечный компонент. Например,
больному предлагается представить ситуацию привычного для него парафильного по­
ведения, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что
влечет за собой развал всего поведенческого паттерна (Feldenens, 1947). Гештальттера-
пия направлена, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента и имеет раз­
личные модификации в плане техники — «разрушение проекции», «переваривание ин-
троекции» и т. д. (Perls, 1957). Нейролингвистическое профаммирование воздействует, в
основном на сенсорный компонент.

Таким образом, разрушение поведенческого паттерна возможно различными путя­ми: в рамках нейролингвистического программирования — методикой «диссоциации» (Grinder, Bandler, 1978); методиками когнитивной и поведенческой психотерапии, когда происходит «десенситизация стимулов», насыщение стимулами (Marsall, 1979), аверсив-ной терапией (электрошоком, «стыдом» (Reitz, Keil, 1971); нюхательными солями, с при­менением биологической обратной связи — видео (Jones, Frei, 1977); плетизмофалло-фафией, методиками лечения аддиктивного поведения, одним из частных случаев кото­рого может быть сексуальное (Carnes, 1989).

2. Купирование аффективных нарушений. Основной метод психотерапии на этом этапе — индукция трансовых состояний (Polk, 1976, 1983). Сущность данного этапа на психологическом уровне представляет регресс психического «Я», что клинически выра­жается в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией сексуальной сферы жизни вообще в рамках снижения актуальности настоящего.

3. Психокоррекция расстройств половой идентичности. Лица с парафилиями, нерешенными в онтогенезе, имеют следующие проблемы идентификации (Белкин, 1979): выбор референтной группы, готовность к эмоциональному сопереживанию с этало­ном, отсутствие разведения объекта референции (этамша) и объекта сексуального вле­чения, завершенность дистинкции. В рамках попыток решения этих задач развивать эсте­тическое восприятие противоположного пола можно на занятиях силовыми видами спорта и бальными танцами (Голанд, 1983), на тренингах по полоролевому поведению (Tugel, Heilmann, 1987), по выработке эмпатии к жертве (Molenkdmp, 1995), применяя Хамельн-модель (Кокотт, 1992). Перспективными психотерапевтическими методиками в

Лечение

489

этом плане можно считать создание эталонов и отождествление себя с ними в рамках нейролингвистического программирования.

4. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Предложена программа формирования стратегий совладания и избегания. Одна из методик выбора для решения этой задачи — рефрейминг (Grinder, Bandler, 1978) с подбором модифика­ций. Критерием эффективности этого этапа, кроме экологической проверки, будет от­сутствие подобного поведения или идеаторной активности аналогичного содержания в течение определенного периода наблюдения.

Оценка эффективности терапевтического воздействия при лечении парафилий приобретает особое значение. Помимо упомянутого выше обязательного контроля со­держания тестостерона при антиандрогенной терапии, психофизиологического обсле­дования в виде приведенного периодического тестирования, здесь важную роль играет психологическое обследование, направленное в том числе на оценку актуальности деви-антных переживаний и прогноза последующего поведения.

Поскольку среди «мишеней» терапии индивида с расстройством сексуального вле­чения немаловажное место занимают его личностные особенности, то и протекание коррекционного процесса нуждается в постоянной его верификации с помощью специ­альных диагностических процедур. Возникает необходимость отслеживания с помощью специальным образом организованного психологического исследования изменений, происходящих с субъектом в процессе психокоррекционного воздействия. А именно: выявление количественных и качественных изменений эмоциональной сферы, полового самосознания, психосексуальности субъекта, изменение динамики Я-образа, особен­ностей осознанности и дифференцированности социально-психологических регулято­ров поведения (представления о половой роли испытуемого, динамика ее регулятивной роли, ее динамика в отношении иерархии ценностей личности).