В целом клиническая картина нарушений базисной половой идентичности определяется в первую очередь расстройствами психического и физического «Я».
О нарушении психического «Я» свидетельствуют следующие феномены.
1. Предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола с раннего детства (сколько себя помнит); иногда можно говорить об отсутствии предпочтения партнеров в играх по половому признаку. В некоторых случаях испытуемые отвергают факт предпочтения, указывая на то, что «так сложились обстоятельства», однако это объяснение, даже если ему верить, очевидно, не имеет существенного значения. Только в небольшом числе наблюдений можно констатировать, что этот феномен не нашел своего дальнейшего отражения в особенностях психосексуального развития.
2. Смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу. Предпочтение игр с другим полом в детстве и избегание соревновательных спортивных игр в пубертате связаны с расстройствами половой идентичности.
3. Отождествление себя с театральными или литературными персонажами противоположного пола.
О нарушении физического «Я» говорят следующие признаки.
1. Предпочтение внешних атрибутов другого пола. Здесь могут наблюдаться, по сути, две противоположные тенденции, а именно прямое предпочтение и утрированное противопоставление. Последнее, очевидно носящее защитный характер, в большинстве случаев на момент поведения не осознается. Однако у достаточно интеллектуально сохранных испытуемых на момент обследования выявляется ретроспективное сознание этого факта.
2. Негативное восприятие собственного телесного облика. Характерно здесь то, что поставленные в ряд дисморфоманических (фобических) феноменов нарциссические проявления могут сочетаться с тенденциями, свойственными противоположному полу и заключающимися в особом значении собственной привлекательности, живом отклике на похвалы своей внешности. Если учитывать эти особенности, то одновременное появление дисморфоманических и нарциссических тенденций вполне закономерно, поскольку обе они отражают неосознанное тяготение к некоему идеальному образу с женственными чертами, независимо от сознательного стремления к соответствию маскулинным стандартам.
Клиническая картина полоролевой трансформации также определяется в первую очередь расстройствами психического и физического «Я».
15 Зак. .4806
450
Сексуальные адликции
О нарушении психического «Я» свидетельствуют следующие феномены.
1. Переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола. И. С. Кон (1998) пишет, что ощущение непохожести на сверстников чрезвычайно характерно для гомосексуалов. Сознание своей непохожести вызывает чувство неловкости, напряженности. С. Бем (1974) называет его неспецифическим автономным возбуждением, впоследствии эротизирующимся. Гетеросексуальные дети чаще испытывают его в обществе представителей противоположного, а гомосексуальные — своего пола. Понятно, что при аутистических и парааутистических состояниях, описанных выше, субъективные переживания подобного рода могут отсутствовать, однако общий смысл данного феномена — невозможность референции с ровесниками — остается неизменным.
2. Предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли. Сюда относятся увлечение кулинарией, шитьем, сверхценное отношение к уходу за детьми или к ведению домашнего хозяйства и т. п. А. Я. Перехов (1996) также описывает у больных фетишным трансвестизмом с синдромом отвергания пола амфи-филию и амфисоциальность.
3. Элементы гиперролевого (гипермаскулинного) поведения, обусловленного гиперкомпенсацией трансформации.
Нарушение физического «Я» имеет следующие признаки.
1. Негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола. В отличие от случаев транссексуализма, речь идет о менее грубых расстройствах. Иногда мастурбация носит вычурный характер (между подушками, между ногами). Объяснить такое предпочтение можно было бы случайной находкой, однако обращает на себя внимание то, что при переходе к обычной мануальной мастурбации семяизвержение не наступает или ощущения «не такие сильные».
2. Стремление физически походить на противоположный пол или фобия такого сходства. Нередко дисморфоманические переживания относятся не к каким-то частям тела, а ко всему телу в целом. Оно, например, может казаться более соответствующим строению и фигуре противоположного пола. Вследствие этих переживаний наступает резкое ухудшение коммуникации со сверстниками своего пола, не обязательно сопровождающееся адаптацией в группе противоположного пола, что ведет к недифференцированной половой социализации. Такие лица оказываются в полной изоляции, не будучи способны примкнуть к какой-либо референтной группе, обозначенной по половому признаку. Нередко в подобных случаях проблема коммуникации разрешается не в «горизонтальном», а в «вертикальном» направлении, когда наиболее приемлемой становится группа младших по возрасту, причем избранных уже в соответствии с формирующимся объектом психосексуальной ориентации. Иногда подобные феномены обнаруживаются только в повторяющихся снах, где испытуемый видит себя в зеркале в женской одежде или без нее «особенно красивым».
На этапе формирования психосексуальных ориентации для рассматриваемого варианта нарушений половой идентичности характерно следующее.
1. Генерализованное негативное или амбивалентное отношение к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных (негативных и позитивных) эмоциональных установок. Враждебное отношение к женщинам и безличностный секс характерны для сексуальных агрессоров против женщин. N. Chodorow (1978) в качестве факторов, влияющих на искажение полоролевого поведения, выделяет: а) отсутствие мужской идентификации (с отцом), без адекватной модели маскулинности мальчик вынужден утверждаться в мужской половой роли путем отклонения в себе черт «фемининности»
Механизмы психосексуального дизонтогенеза
451
и также — путем принятия культурных стереотипов маскулинности, зачастую по гипермаскулинному типу; б) потребность в эмоциональной зависимости, депривация которой приводит к формированию у личности страха близких эмоциональных контактов, способствующего возникновению тенденции к частой смене партнеров и неспособности к установлению длительных связей, основанных на чувствах, что формирует эмоциональное безразличие, дезинтегрирует сексуальность и сферу чувств. Таким образом, поскольку мужчина стремится идентифицировать себя с культурными эталонами маскулинности, он отклоняет в себе все то, что воспринимается им как нарушение этих эталонов. Потребность подавлять эти свои черты приводит его к представлению о «порочных и запретных» женщинах, потому что они кажутся ему воплощением отвергаемой «фемининности».
2. Предпочтение общения с женщинами. И. С. Кон (1998) отмечает, что жесткое психологическое давление побуждает мальчиков искоренять в себе женственность, и большинство из них с этой задачей более или менее справляются. Однако тем, у кого фемининных задатков изначально больше, сделать это значительно труднее. Процесс дефеминизации у них затягивается, порождая устойчивые, иногда продолжающиеся всю жизнь, сомнения в своей маскулинности. Такие мальчики уютнее чувствуют себя в менее соревновательном женском обществе.
3. Психологическая неудовлетворенность при сексуальных контактах с партнером противоположного пола (несмотря на возможность физиологических реакций).
4. Выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола.
5. Выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола (в сексуальных контактах предоставление инициативы женщине, пассивная роль или элементы деперсонификации партнера (позы).
6. Интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах). Описана «редуцированная» маскулинность у мужчин с эректильной дисфункцией (Weiss, Kozmikova, Urbanek, 1995).
Перечисленные проявления нарушений половой идентичности по основным характеристикам приближаются к вариантам расстройств половой идентичности (GID), предусмотренным МКБ-10, отличаясь от них, прежде всего, снижением осознаваемости их субъектом, что дает возможность говорить о патологическом неосознаваемом варианте расстройства половой идентичности.
18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
Г. С. Васильченко с соавт. (1983) выделяют три вида сексуального дизонтогенеза: задержку, преждевременное половое развитие и дисгармонию (расхождение психо- и соматосексуального развития). Однако используемая ими шкала половой конституции не учитывает многокомпонентность психосексуального развития.
Общие закономерности патологии психосексуального развития вытекают из нарушений его нормативных характеристик.
1. В норме фаза научения должна предшествовать фазе реализации. При инверсии фаз (как бывает, к примеру, при совращении детей с ранним половым созреванием) продемонстрированная модель сексуального поведения, ситуативно связавшаяся с эмоциональным стрессом по механизму импринтинга, стереотипно воспроизводится в последующем, блокируя нормативные проявления. Самый частый пример — копирование акта гомосексуального насилия жертвой в роли агрессора. Если же фаза реализации
452
Сексуальные аддикции
по каким-то причинам выпала на своем этапе, то она может переноситься на более поздние, приобретая регрессивную форму, пример которой — типичная сексуальная активность педофила (разглядывание и ощупывание половых органов).
2. При нарушении развития сексуальности на ранних стадиях ослабление биологической детерминации полового поведения выражено в минимальной степени, что проявляется в повышении удельного веса агрессивных действий и частой недифференциро-ванности сексуального объекта при парафилиях.
3. Клиническая картина нарушений психосексуального развития будет складываться из проявлений расстройств на этапе воздействия патогенного фактора (возможно, в ходе развития частично компенсированных расстройств) и феноменов искаженного формирования последующих этапов.
В то же время можно говорить и об относительной независимости нарушений на разных этапах. Так, у транссексуалов с инверсией половой роли может наблюдаться направленность влечения на людей такого же психического пола или садизм, а выраженная полоролевая трансформация может сочетаться с гетеросексуальной направленностью либидо.
18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
Нарушения фазы научения. Расстройства базовой половой идентичности могут определяться различными патогенными механизмами, затрагивающими обе фазы. Так, нарушения фазы научения иногда связаны с искаженностью усвоения половых различий. Чрезвычайно велика в этом роль родителей.
Еще 3. Фрейд указывал на семейные факторы, способствующие развитию гомосексуальности. В одном случае это властная, авторитарная мать и слабый отец, т. е. дефицит мужского начала, мальчику не с кем идентифицироваться; в другом случае, наоборот, слишком сильный и жесткий отец, подавляющий ребенка, вызывает у мальчика эффект отталкивания и психологическую феминизацию. Однако такая полярность вариантов заставляет задуматься над тем, что они не становятся непосредственными причинами гомосексуальности, а обусловливают развитие состояния, являющегося предиспозицией к ней.
Имеет значение отсутствие отца в семье в генезе расстройств половой идентичности. В семьях без отцов достоверно чаще встречаются расстройства половой идентичности у мальчиков. Показано, что отсутствие отца обедняет маскулинность самообраза и межперсональные отношения у мальчиков (Beaty, 1995). Однако не обязательно речь идет о физическом отсутствии: главную роль играет эмоциональная близость, которой нет в семьях гомосексуалов. Препятствием к этой близости может быть алкоголизм. Даже возраст, в котором отец оставляет семью, по-разному сказывается на становлении гомосексуальной ориентации (Андреев, 1993).
Роль матери представляется другой. Даже ее желание во время беременности иметь девочку, а не мальчика коррелирует с фемининностью мальчиков, если в семье уже были мальчики (Zucker, Green, Garofano, Bradley, Williams, Rebach, Sullivan, 1994). Выявлены особенности матерей мальчиков с расстройствами половой идентичности: у них чаще, чем у здоровых, встречались депрессивные расстройства и пограничные расстройства личности; чаще наблюдался симбиоз с детьми и попытки ограничить автономность (Marantz, Coates, 1991). Эмоциональные реакции матерей более важны, чем отцов, — это предиктор отклоняющегося поведения в подростковом возрасте.
Механизмы психосексуального дизонтогенеза
453
Сравнение групп лиц с парафилиями и лиц, совершивших изнасилования, показывает, что лица с парафилиями воспитывались без отца почти в два раза чаще, чем лица без таковых, а лица с педофилией более чем в 20% случаев получили воспитание в детском доме (Введенский, 2000).
Для лиц с аномалиями сексуального влечения характерна эмоциональная близость с матерями, особенно это присуще эксгибиционистам. В случае сохранения эмоциональной близости (и тем более симбиотических отношений) жесткие, властные матери формируют у ребенка искаженное обобщенное представление о женщинах. Так, испытуемый А. утверждал, что все женщины — жестокие, решительные, что, собственно, было характеристикой его матери. Серийный убийца С. даже осознавал, что выбрал себе жену, похожую на мать, и их отношения повторяли его отношения с матерью. Для такой идентификации характерно двойственное, амбивалентное отношение к женщинам: сочетание привязанности с ненавистью, что в некоторых случаях сопровождалось инцестуозными снами с поллюциями.
Таким образом, нарушения фазы научения определяются двумя факторами: 1) эмоциональной близостью с матерью, которая становится особенно патогенной в отсутствие отца при наличии у нее маскулинных черт; 2) для лиц с педофилией оказывается значимым отсутствие родительских образов.
Нарушения фазы реализации. Нарушения фазы реализации могут быть связаны с отсутствием игр, удовлетворяющих любопытство к строению гениталий, что в дальнейшем, возможно, получает отражение в типично педофильном поведении.
А. С. Андреев (1993) описывает при варианте гомосексуальной ориентации с низким вкладом биологических факторов ранний интерес к сексуальным играм. У детей с аутизмом отмечены особенности половой идентификации (Каган, 1981): первые вопросы о различии полов, происхождении детей отчетливо запаздывают, идентификационное предпочтение игр выражено слабо. Практически полностью отсутствуют игры в «доктора», «папу и маму». Вместе с тем уже в дошкольном возрасте могут иметь место манипуляторная мастурбация, условно сексуальные проявления, «оргастические ритуалы». Иногда при грубоорганических картинах это носит характер сексуального интереса к людям при отсутствии общения как такового. При аутизме встречаются и предпочтения игрушек и игр противоположного пола.
Для лице аномальным сексуальным поведением характерно выпадение игр с разглядыванием и ощупыванием органов противоположного пола. Однако у лиц с аномалиями сексуального влечения память на события раннего детства в большинстве случаев сохранена плохо, а само запоминание подобных событий часто связано именно с аффективной, чаще всего несексуальной, окрашенностью подобных событий, которая тем не менее впоследствии могла оцениваться как эротическая. Более того, в ряде случаев в пубертате или после начинали воспроизводиться именно такие эпизоды. При последнем варианте клинически прослеживается стремление к воспроизведению отдельных стимулов первичной ситуации («задорный детский смех» испытуемого Е., желание испытуемого К., чтобы мальчик помочился в рот).
Оценка ранней сексуализации поведения должна быть осторожной, во многих случаях сексуальный интерес в первичной ситуации приписывается ретроспективно. Однако даже при таком подходе ранняя допубертатная мастурбация и сексуализация поведения достоверно чаще встречаются в группе лиц с парафилиями. При шизофрении достаточно типична мастурбация с эякуляцией без оргазма, при органическом поражении ЦНС чаще наблюдается обратный вариант — оргазм без эякуляции. Также достоверно чаще лица с парафилиями начинали половую жизнь до 12 лет или с ненормативных сексуальных контактов.
454
Сексуальные адликиии
Таким образом, для лиц с нарушениями половой идентичности в целом характерно выпадение этапа любопытства к половым органам противоположного пола, однако ранняя допубертатная мастурбация и сексуализация поведения более присущи лицам с парафилиями.
Расстройства половой роли. Л. М. Василенко (1995) описывает при мужском варианте транссексуализма этап латентной половой идентификации: поведение в духе «нейтрального пола», при этом усвоение противоположных полоролевых качеств было замедлено, наблюдалась противоположная компенсаторная активность на идеаторном уровне (в мечтах, фантазиях, сновидениях), трансвестизм был частичным и эпизодичным. Длительность этого этапа различна. У 70% мужчин он затягивался до 16-17 лет, полоролевые отклонения носили скрытый характер и проявлялись избирательно, в приемлемой обстановке. Далее развивалась противоположная ролевая компенсация и актуализация внутриличностного конфликта.
А. С. Андреев (1993) описывает при типичном конституциональном варианте гомосексуальной ориентации гетеросоциальность и гетерофилию с детства, трансвестизм (с целью комфорта), фантазии отождествления с женщиной (с сексуальным оттенком без примерки социальной женской роли); при типичном варианте патосексуального развития с высоким вкладом биологических предиспозиционных факторов наблюдалась ам-фофилия и амфосоциальность, после накопления опыта понятийной стадии и последующей гомосексуальной инициации — этап сомнений в собственной сексуальной идентичности; при варианте с низким вкладом биологических факторов отмечалась социализация по маскулинному типу, формирование мужской половой роли.
Среди сексуальных преступников нарушения фазы научения проявляются в сохранении равнозначности признаков пола. При этом внешние признаки пола в последующем начинают играть роль основы для ролевой самоидентификации (одежда — при трансвестизме, отдельные тактильные стимулы или запах — при фетишизме) или обусловливают поверхностное (внешнее) усвоение половой роли. Испытуемый В.: «Раз я ношу штаны, значит, я мужчина». Характерно также отсутствие понимания отличия женской психологии от мужской.
Нарушения фазы реализации характеризуются отсутствием ролевых игр («дочки-матери» и т. п.), что приводит к недостаточному усвоению и пониманию половых стереотипов поведения как в общем плане (асоциальное поведение), так и в сексуальном (нет фиксированного сексуального сценария, выражено сексуальное экспериментирование в виде девиаций). При этом формируются гиперролевое поведение и трансформация половой роли как варианты компенсации неосознаваемого несоответствия идеалу маскулинности или фемининности.
Таким образом, характерными для нарушений половой идентичности представляются сохранение равнозначности признаков пола и выпадение ролевых игр или этапа дистинкции.
Расстройства психосексуальной ориентации. Л. М. Василенко (1995) описывает при мужском варианте транссексуализма сохранение порядка стадий психосексуального развития с удлинением фаз платонического и эротического либидо, запоздалым формированием сексуального либидо в 60% случаев. При формировании гомосексуальной ориентации в типичном варианте патосексуального развития с высоким вкладом биологических предиспозиционных факторов «пубертат отсрочен, платонической стадии нет», наблюдается мастурбация без эякуляции и оргазма, далее «утилитарно-гедонистическая мотивация, промискуитет, безличный секс, эпизодические гетеросексуальные связи, всегда с сексуальными нарушениями» (Андреев, 1993).
Механизмы психосексуального дизонтогенеза
455
А. Я. Перехов (1996) отмечает при фетишистском трансвестизме отсутствие платонического либидо, преобладание эротического. У сексуальных преступников часты нарушения психосексуального развития, расстройства сексуальной жизни, сексуальные девиации и атипичная ЭЭГ.
Среди сексуальных преступников в целом чаще наблюдается не просто отставание по времени стадии психосексуальных ориентации, но и изменение порядка чередования этапов развития.
Платоническое либидо. Нарушение фазы научения проявляется в редукции этого компонента либидо. Многие испытуемые при рассказах о своих сексуальных партнершах не могут описать их как персон, дать им личностную характеристику. При этом обращает на себя внимание отсутствие сопереживательного, эмпатийного компонента, в выраженных случаях отмечается неспособность дифференцировать половое влечение и эрекцию.
В отсутствие на этом этапе фазы реализации она переносится на более поздние периоды, часто замещая собственно эротическую и сексуальную активность и приобретая при этом гротескный, гипертрофированный вид. Это проявляется, например, в «обожествлении» женщины («комплекс мадонны») при психологической неудовлетворенности в сексуальных контактах. В последующем у таких пациентов наблюдаются садистические действия по отношению к женщинам (сохранение стереотипа путем «перевертывания»). Фактически это не фаза либидо, а подсознательный выбор референтной группы в рамках аутоидентификации. Совпадение объекта референции и объекта сексуального влечения ведет к двойственному эмоциональному отношению к нему — это «любовь и ненависть», сексуальная притягательность и враждебность.
При парафилиях чаще, чем среди совершивших изнасилования, встречается гипертрофия платонической фазы либидо с редукцией сексуального.
Эротическое либидо. Отсутствие у ряда пациентов эротических фантазий, интереса к литературным описаниям и визуальному ряду соответствующих сцен, непонимание необходимости ласки, поцелуев или отвращение к ним, пренебрежение к прелюдии полового контакта предполагает нарушение фазы научения.
Из-за нарушения фазы реализации эротические фантазии при раннем соматосек-суальном созревании могут получать оргастическое подкрепление, что в отсутствие контактов с другим полом может приводить либо к аутоэротической фиксации, либо к внедрению в содержание фантазий девиантных представлений с последующим приобретением ими патологической формы и появлением снов инцестуозного характера с поллюциями. У мужчин фантазии становятся более сильным сексуальным стимулом, чем реальный объект, иногда наблюдается психический онанизм.
Ласки с оргазмом могут привести к задержке формирования сексуального компонента либидо. Имеет место мастурбация с аутоэротической направленностью или в это время образ партнера присутствует в фантазиях, что приводит к фиксации на подобных формах активности, получению психологического удовлетворения в основном при ласках с обесцениванием собственно полового акта.
Сексуальное либидо. Отсутствие психологического удовлетворения, несмотря на оргазм при стандартных гетеросексуальных контактах, а также эпизодическое или перманентное изменение активности, представляется связанным с нарушением фазы научения. Характерны отсутствие эрекции или эякуляции при первом половом акте; испытуемые не видят разницы в ощущениях между мастурбацией, гомо- и гетероконтактами; часто мастурбация сосуществует с брачными отношениями или гетеросексуальными связями.
456
Сексуальные аддикции
Нарушение фазы реализации проявляется в особенностях выбора объекта. Часто предпочтительным оказывается гомосексуальный объект, особенно при условии осознания направленности влечения. В отсутствие его осознания такой выбор может быть неожиданным для субъекта, часто в состоянии опьянения у таких лиц наблюдаются импульсивные акты гомосексуального насилия с садистическими действиями, что вступает в резкое противоречие с декларируемой в обычном состоянии гомофобией. При бисексуальном выборе происходят безличностные эпизодические контакты, что сходно с синдромом неразличения сексуального объекта. При гетеросексуальном объекте у мужчин иногда осуществляется геронтофильный выбор. Неосознанное предпочтение объекта проявляется в наличии эякуляции или ее облегчении при контактах со своим полом. Парциальное сохранение равнозначности признаков пола приводит к фиксации на них сексуального либидо, т. е. они могут становиться объектами влечения (фетишизм).
Таким образом, для расстройств половой идентичности при парафилиях характерны два варианта нарушений этапа психосексуальных ориентации: гипертрофия платонического либидо с редукцией сексуального и опережение сексуальным либидо других компонентов при их редукции.