Пользуясь термином К. Ясперса (1997), можно охарактеризовать данный феномен как флюктуации сознания. Следует подчеркнуть, что речь идет не об обычной истоща-

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 15
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
Скачиваний: 0

432

Сексуальные аддикции

емости у лиц с органическим поражением ЦНС, а о колебании уровня бодрствования, обусловленном другими причинами, в частности актуализацией значимых пережива­ний. Легкость дезинтеграции сознания у таких лиц прослеживалась и в анамнезе — в особенностях картины опьянения, о чем упоминается ниже. Проявлением действия та­кого же механизма представляются и иногда неосознаваемые попытки удушения в со­стоянии оргазма или полового возбуждения.

Временные состояния. Полиморфизм клинической картины таких состояний делает затруднительной их квалификацию в существующих психопатологических терминах. Однако с целью достижения первичной упорядоченности феноменов нами использова­лись критерии помрачения сознания К. Ясперса, в соответствии с которыми они были систематизированы следующим образом.

I. Нарушения восприятия

A. Дереализация, проявляющаяся в изменении чувства реальности, ощущении чуж­
дости окружающего, а также — в необычайности и странности внешнего мира. Возни­
кает субъективное впечатление неуловимого своеобразного изменения в окружающем
мире: «Все изменилось, стало неясным, размытым, как в тумане». В то же время испы­
туемые сознают, что в действительности никаких изменений в окружающем не про­
изошло. Так, один из испытуемых рассказывал, что в голове появился непонятный шум,
гул, «восприятие реальности как будто провалилось». Некоторые говорят о наступлении
«тьмы». По мере нарастания тяжести такого состояния критическое отношение к изме­
нениям восприятия нарушается, появляется ощущение истинного изменения окружаю­
щего. Однозначное отнесение описываемого феномена к расстройствам восприятия
представляется сомнительным хотя бы ввиду того, что на первом этапе менялось не
столько само восприятие окружающего, сколько отношение к этому восприятию, выра­
жавшееся в попытках интерпретации происходящего вокруг. Однако именно для дереа­
лизации характерно описание изменений словами неопределенного значения при явных
затруднениях в подборе самих слов.

Б. Состояния deja vu и jamais vu. И в этом случае отнесение феноменов к кругу обманов восприятия спорно, т. к. речь идет не о нарушении восприятия как такового, а о расстройстве соотнесенности воспринимаемого с различными отрезками времени — прошлым и будущим — с дезактуализацией текущего настоящего.

B. Аллестезии — расстройства узнавания. Для данных феноменов характерно иска­
жение узнавания, когда реальные объекты частично (форма тела, детали одежды) прини­
мались за «объекты» из фантазирования, перцепторных предвосхищений или «вещих
снов». Так, один из испытуемых утверждал, что он нападал только на женщин, уже встре­
чавшихся ему ранее «в сновидениях»: он «узнавал» их по фигуре, размерам тела, плащу.
Данный феномен нельзя однозначно квалифицировать как ложное узнавание хотя бы
потому, что нам недоступно содержание идеаторной активности, кроме как из его опи­
сания больными. Можно предположить наличие по меньшей мере двух механизмов
образования этого симптома. Во-первых, действительное соответствие указываемых
параметров, что согласуется с концепцией релизеров, запускающих поведение и опреде­
ляющих выбор жертвы. Если в обычных условиях выбор объекта, к примеру, сексуаль­
ного влечения происходит на подсознательном уровне, то здесь мы имеем дело с час­
тичным осознаванием этого процесса, возможно, вследствие изменения направленнос­
ти фокуса сознания. Во-вторых, нельзя исключить механизм проекции, т. е. случаи, когда
выпадение отдельных параметров перцептивного поля компенсируется восприятием
мнимых, исходящих из памяти испытуемого, как бы заполняющих возникшие пробелы.
В последнем случае отнесение феномена к ложным узнаваниям неоспоримо.

Клиническая картина

433

Г. Количественное изменение в виде усиления, уменьшения или полного исчезнове­ния восприятия стимулов разных модальностей: зрения, слуха (гипер- и гипоакузия), вкуса, обоняния, тактильной чувствительности, проприорецепции. Испытуемые отме­чали, что «свет лампы становился чрезвычайно ярким или, наоборот, тусклым», «стук каблучков становился чрезвычайно громким», «речь жертвы — невнятной, непонят­ной, тихой», т. е. наблюдались сенсорные гипо-, гиперестезии. По мере нарастания тяже­сти расстройств отмечаются парестезии на фоне снижения или утраты способности к различению стимулов внутри одной модальности: зрения — появление «неясных пятен, бликов» при исчезновении бокового зрения; слуха — отдаленное звучание отдельных непонятных криков, шумов при утрате дифференциации звуков; обоняния и вкуса — изменение характера переживания ощущения неприятных, отвратительных запахов, вне данного состояния сохранявших негативно-эмоциональное значение (так, в одном из наблюдений испытуемый заставлял потерпевших испражняться, размазывал собствен­ными руками каловые массы по телу жертв, в другом — ел испражнения, пил кровь, вопреки обычно свойственной ему брезгливости); нарушение болевой чувствительнос­ти вплоть до полной анестезии. Изменение восприятия по модальностям отражается на поведении испытуемых. Избирательная концентрация на стимулах определенной мо­дальности выражается в напряженном сосредоточении на виде агонии, конвульсиях, издаваемых жертвой хрипах, клокотании в горле крови. Ответная реакция появляется только на сильные раздражители (крик, собственная боль). Испытуемые на длительное время (1-2 часа) остаются рядом с трупом, меняют положение тела, разглядывают его, производят с ним различные манипуляции. Некоторые из них отмечают, что при прикос­новении к жертвам (тело, колготки и т. д.) впечатление нереальности, как правило, исче­зает. Часто в это время испытуемые также затрудняются в определении, жива жертва или мертва, и в ряде случаев только прикосновение к трупу дает понимание факта смерти.

II. Нарушения ориентировки

А. В пространстве, имевшие различную степень дезориентировки — от полной до частичной. Способность ориентироваться в пространстве связана с глубиной расстрой­ства сознания, иногда распространяется на всю обстановку, иногда колеблется в процес­се реализации парафильного акта. Так, один из испытуемых, совершив серию агрессив­ных действий с потерпевшей, внезапно спросил у нее: «Где я? Кто ты, что здесь дела­ешь?» При этом внешний виду него был растерянный, недоуменный, непонимающий. Другой испытуемый, опять же после серии агрессивных актов, вышел из квартиры пол­ностью обнаженным, растерянным, оглушенным, не мог ответить ни на один вопрос относительно его местонахождения. Отмечается сужение субъективного пространства с фиксированностью на дороге, тропе или жертве. При анализе материалов уголовных дел, показаний испытуемых видно, что у них меняется способ ориентировки, он уподоб­ляется женскому, т. е. с установкой не на расстояние, направление сторон света, а на материальные объекты. Нельзя категорично утверждать, что этот феномен появляется только в состоянии расстроенного сознания, поскольку не исключено, что это свой­ственно испытуемым изначально в силу иной организации мозговой деятельности.

Б. Во времени — изменение скорости течения времени, когда возникает субъектив­ное ощущение ускорения, замедления или остановки времени. Так, некоторые испыту­емые не могли точно сказать, какое время они пребывали в «том» состоянии, называли промежутки времени либо слишком краткие, либо, наоборот, чрезмерно длительные, не совпадавшие с объективными данными, показаниями свидетелей. Примечательно, что подобные нарушения скорости течения времени встречаются и вне клинически очер­ченных нарушений сознания. Для них характерны высказывания типа: «Дни мелькают

434

Сексуальные аддикции

как в календаре», или, напротив: «День течет, как один год». Описано возникновение подобных ощущений в период гипнотического сеанса, при интенсивных эмоциональ­ных переживаниях. При глубоких помрачениях сознания дезориентировка во времени носит иной характер, в воспоминаниях сохраняется ощущение «внезапности», «выклю­чения», мгновенности случившегося. Так, многие испытуемые, сообщая о своих ощу­щениях времени, употребляли довольно однотипные фразы: «Я выключился», «...про­валился», «Сколько прошло времени — не знаю», ждали показаний потерпевших.

В. В собственной личности — от состояния отчуждения (соматического, психиче­ского) до полной утраты представлений о себе. Данные психопатологические феномены можно рассматривать как деперсонализационные. В одних случаях они относятся к ве­дущим психопатологическим образованиям, в других — лишь эпизод между автомати­зированными действиями, появляются в начале приступа или после его окончания. К этой группе феноменов можно отнести и упомянутое выше ощущение нереальности или сомнения в реальности собственного поведения при реализации парафильного акта. Соматопсихическая деперсонализация выражается в ощущениях «неловкости» в теле, «мышечного оцепенения», «скованности» или «легкости», увеличения или уменьше­ния скорости собственных движений. В последующем появляется аутопсихическая де­персонализация в виде «раздвоения «Я», распространяющаяся на речевые и двигатель­ные акты. Прежнее «Я» лишается своих чувств, свободных действий, произвольных воспоминаний. Действия приобретают насильственный характер, отмечаются отстра­ненность, сосредоточенность на процессе активности. Некоторые испытуемые чувству­ют вторжение посторонней силы, противодействующей свободным актам. По мере на­растания глубины расстроенного сознания они начинают как бы видеть себя и жертву со стороны, «как в кино», «наблюдать» собственные непривычно четкие, целенаправлен­ные действия, измененный внешний вид, застывший взгляд, маскообразное лицо. В дру­гих случаях «зрительно» воспроизводятся только действия с жертвой. Состояние отчуж­денности сохраняется у испытуемых и в дальнейшем, что видно из их поведения, описа­ния собственных ощущений («объективная», от третьего лица, манера изложения; восприятие случившегося как абсолютно чуждого его личности; чувство, что это был «тяжелый сон», «фильм ужасов»).

III. Анализ мышления испытуемых проводится по показаниям потерпевших, указы­вающих на «странные высказывания», «напряженную молчаливость». Чаще всего ис­пытуемые действуют безмолвно. Некоторые из потерпевших даже не могли понять, что с ними собираются сделать — ограбить, изнасиловать или убить. На вопросы потерпев­ших или свидетелей испытуемые отвечают невпопад, бессвязно, без осмысления вопро­сов. Они поясняют, что «не понимают, как все это произошло», голова работала «непри­вычно ясно» или, наоборот, они ощущали необычайный гул, шум, мешающий сосредо­точиться, «ни о чем не думалось», «тело работало отдельно от мыслей». В других случаях они поясняют, что в голове не было никаких мыслей, например, относительно убийства, было только желание прикоснуться, после чего возникало «непонятное оцепенение».

Таким образом, с учетом вербального и невербального поведения, самоотчетов испытуемых можно предположить, что у индивидуумов наблюдаются расстройства ас­социативной сферы, причем в одних случаях мышление замедлено, заторможено, в дру­гих — бессвязно. Основной феномен, указывающий на глубину расстройства созна­ния, — автоматизированные действия. Можно выделить речевые и моторные автома­тизмы. При первых вербальное общение с жертвой обедняется, сокращается до отрывочных приказов, команд, употребляются только глаголы. Отмечается изменение модуляции голоса в виде монотонности фраз. В других случаях проявлений тех же авто-

Клиническая картина

435

матизмов наблюдается стереотипность высказываний, их непроизвольное повторение (персеверации).

Моторные автоматизмы присутствуют в двух формах: 1) стереотипные поведенче­ские паттерны, характеризующиеся деструктивными действиями, направленными на себя или на жертву. Они отличаются нарастанием клишированности с каждым последующим актом, приобретением все большей целенаправленности и отточенности, автоматизи-рованности движений; 2) фрагментация поведения, когда хаотическое психомоторное возбуждение чередуется с внешне упорядоченным поведением. Испытуемые произво­дят впечатление выпивших, бросается в глаза их растерянность, наблюдается диспраксия.

IV. Расстройства памяти, возникающие при состояниях измененного сознания, можно разделить на три типа:

1) гипермнезия в виде восстановления в памяти мелких эмоционально значимых деталей, особенно — воспоминаний облика жертвы, подробностей ее одежды, пове­дения;

2) «диссоциативная» амнезия, когда представление о ранее пережитом живо вспо­минается, наблюдается наряду с невозможностью припоминания своих действий или переживаний в данной ситуации. Или в другом случае — чередование возможности и невозможности вспомнить их после совершения преступления, что подтверждается ма­териалами уголовных дел, где показания испытуемых носили «мерцающий» характер. Согласно МКБ-10, основной признак диссоциативной амнезии — потеря памяти на не­давние эмоционально значимые события, общий признак — невозможность вспомнить события в состоянии бодрствования, т. е. речь идет о памяти, связанной с разными со­стояниями сознания;

3) собственно амнезия, выявляющаяся обычно после фазы сна, когда испытуемые лишь по чувству слабости, недомогания, разбитости предполагают, что с ними что-то произошло (тотальная амнезия). В ряде случаев при вербальном контакте с испытуемы­ми отмечались нарушения памяти в виде неравномерности воспоминаний, неточности, смещения по времени, «провалов» памяти (парциальная амнезия). Для последнего рас­стройства памяти характерны более отчетливые показания при первых допросах. Невер­бальное поведение при этих видах амнезий характеризуется растерянностью, недоумен-ностью.

По длительности отмечается амнезия двух видов — селективная и локализованная.

В зависимости от клинической картины вегетативных нарушений, сочетающихся с эмоциональными расстройствами (изменения телесных и висцеральных ощущений, возбуждение, выраженный тремор, субъективные ощущения «тряски» с усилением потоотделения, тахикардией, жаждой, одышкой, чувством страха, голода, последующим сном), в одних случаях можно было говорить о преобладании симпатоадреналовых фе­номенов, в других — парасимпатических, однако чаще всего наблюдалась смешанная симптоматика. Из показаний потерпевших, оценивавших внешний вид нападавших (со­стояние зрачков, неестественный блеск глаз, взгляд, как у наркомана — «застывший, мутный»; влажность, сухость, сальность кожных покровов; тяжелое дыхание, обильная слюна, дрожь рук, всего тела и т. д.), также видна включенность вегетативной сферы.

Таким образом, с учетом разнообразной клинической картины, преобладания од­них психопатологических феноменов над другими или параллельного их течения можно говорить о нескольких видах расстроенного сознания в период реализации парафильно-го акта. Всего выделено пять типов таких состояний измененного сознания.

1. Нарушения сознания, которые по клиническим характеристикам можно отнести к «особым состояниям сознания» по М. О. Гуревичу (1936). К ним автор причисляет

436

Сексуальные аддикции

расстройства «без генерализованных тотальных нарушений сознания, не сопровождаю­щиеся амнезией и проявляющиеся в эндогенных изменениях со стороны восприятия (дезинтеграция психосенсорного синтеза), а также мышления и эффективности». Лаку­нарность расстройств при особых состояниях выражается не только в отсутствии амне­зии, но и в том, что по окончании приступа испытуемые критически относятся к пережи­тому. Критерии данного типа расстройств таковы: дереализация; частичная дезориенти­ровка в пространстве (пространственная «ограниченность») и времени (нарушение скорости течения); нарушения мышления (заторможенность, замедление); аффектив­ные нарушения (тоскливая депрессия). Для этих состояний характерно отсутствие рече­вых, двигательных автоматизмов, амнезии. В физическом и психическом статусе испы­туемого после состояния измененного сознания отмечается улучшение самочувствия. Длительность расстройств достигает 2-3 часов.

2. Диссоциативные расстройства сознания в виде трансов. Клиническая характе­ристика этого типа расстройств дана в МКБ-10. Критерии данного типа расстройств сле­дующие: изменения восприятия в виде нарушений узнавания, аллестезий; дезориенти­ровка в пространстве и времени; перцепторные предвосхищения, воспоминания; дезо­риентировка в собственной личности (деперсонализация) — соматопсихическая и аутопсихическая (раздвоение «Я», чуждость собственных действий, воспоминаний, воли, мыслей, утрата произвольности, ощущения управления некоей силой, состояние зрите­ля); нарушения мышления (слабость суждений, невозможность суждений); речевые автоматизмы (изменение модуляции, монотонность, металлический оттенок голоса, за­ученный характер высказываний, стереотипный набор повторяющихся фраз и т. д.); дви­гательные автоматизмы (стереотипные целенаправленные, отточенные агрессивные действия); расстройства памяти (гипермнезии, диссоциативная амнезия). Психическое и физическое состояние после транса характеризуется улучшением самочувствия. Дли­тельность расстройств достигает 4-5 часов.

3. Состояния расстроенного сознания с преобладанием диэнцефальной симптома­ тики. Клиническая картина данного типа расстройств характеризуется сочетанием психо­патологических феноменов в виде психосенсорных, аффективных нарушений с диэнце-фальными пароксизмами. Критериями диагностики подобных состояний: изменения вос­приятия (аллестезий); соматопсихическая и аутопсихическая деперсонализация (утрата произвольности); речевые и двигательные автоматизмы; аффективные расстройства; ди-энцефальные расстройства (симпатоадреналовые, парасимпатические, смешанные паро­ксизмы); расстройства памяти (собственно амнезия, селективная). Психическое и физи­ческое состояние в дальнейшем характеризуется слабостью, резкой усталостью, нередко наступает сон. Длительность состояния составляет от нескольких минут до 1 часа.

4. Состояния нарушенного сознания в виде сумеречных расстройств. Согласно МКБ-10, они внесены в рубрику диссоциативных расстройств. Возникают остро под влиянием алкоголя, психотравмы или других отрицательных воздействий. Критериями данной ква­лификации являются: выраженные нарушения восприятия; полная дезориентировка в пространстве и во времени (состояние «выключенности»); полная дезориентировка в собственной личности; нарушения мышления (бессвязность); речевые автоматизмы или отсутствие речи; двигательные автоматизмы (стереотипные агрессивные целенаправ­ленные и отточенные действия или хаотическое моторное возбуждение); аффективные расстройства витального характера; расстройства памяти (собственно амнезия —лока­лизованная, антероградная, ретроградная). Психическое и физическое состояние в даль­нейшем характеризуется слабостью, часто заканчивается сном. Длительность состоя­ния — от 30 минут до 1,5-2 часов.

Клиническая картина

437

5. Аффективно суженные расстройства сознания характеризуются пароксизмаль-ными аффективными и вегетососудистыми нарушениями в сочетании с другими психо­патологическими феноменами, реже — с расстройствами восприятия (притупление, обострение) на фоне общей сохранности личности. Анализ структуры этих пароксиз­мов и субъективных переживаний испытуемых затруднен возникающей при этом состо­янии амнезией, носящей селективный, реже — локализованный характер. Электроэнце­фалографические исследования указывают на пароксизмальную активность в височных долях, преимущественно слева. Клиническая картина сходна с проявлениями височной эпилепсии. К критериям данного типа относятся: частичная дезориентировка в простран­стве и во времени или состояние «выключенное™»; соматопсихическая и аутопсихи-ческая деперсонализация (утрата произвольности); нарушения мышления (слабость суждений, вплоть до остановки ассоциативных процессов); речевые автоматизмы — двигательные автоматизмы — аффективные нарушения витального характера (дисфо­рия, тревога, тоска, ужас, страх); расстройства памяти (селективная амнезия, локализо­ванная амнезия). Психическое и физическое состояние характеризуется в дальнейшем слабостью, нередко заканчивается сном. Длительность состояния — от 20-30 минут до 1 часа.

Психопатологический подход к нарушениям аффективного компонента половой идентичности позволяет выделить расстройства импрессивного, субъективного и экс­прессивного аспектов.

Нарушения импрессивного аспекта выражаются в нарушении распознавания эмоцио­нального состояния других людей, прежде всего — жертвы в ситуации преступления.

Клинически это может проявляться в утверждениях испытуемых, что жертва сама хотела сексуального контакта, провоцировала его. Однако в большинстве случаев речь идет о том, что, во-первых, можно объективно констатировать, что поведение жертвы не влияло на поведение преступника; во-вторых, сами испытуемые затрудняются в квали­фикации эмоциональных переживаний жертвы. Среди обследованных можно выделить три группы: 1) лица с общей эмоциональной дефицитарностью, когда нарушены и распо­знавание эмоций, и ответ по типу снижения; 2) лица с нарушением эмоционального ответа, когда на демонстрацию отрицательных эмоций жертвы испытуемые отвечали положительными по знаку, что характерно для лиц с парафилиями в большей степени, чем для насильников; 3) лица с нарушениями эмпатии (сочетание нарушения распозна­вания эмоций и ответа, хотя диагностика первого часто затруднительна) только в период реализации аномального влечения. Подобное исчезновение эмпатии может иметь мес­то также в состоянии алкогольного опьянения и зеркально противоречить обычной эм-патичности.

Хорошим предиктором изменения эмпатичности служит поведение в состоянии опьянения. В большинстве случаев можно говорить о сходстве картины опьянения с поведением при реализации парафильного влечения в трезвом состоянии.

Нарушения субъективного аспекта проявляются в следующих особенностях: 1) пре­обладание смешанных (сплав отрицательных с положительными) переживаний до и в период реализации парафильного акта, что в большинстве случаев сменяется однознач­ным эмоциональным состоянием (астено-депрессивным или эйфорическим) после ре­ализации; 2) несовпадение субъективных переживаний на фоне отрицательных эмоций с вегетативной основой (семяизвержение с отсутствием разрядки, с тревогой, страхом; сексуальное возбуждение с отсутствием эрекции); 3) высокий удельный вес витальных, протопатических эмоций (страх, ярость) при редукции тонких, дифференцированных эмоциональных проявлений (жалость, сочувствие).

438

Сексуальные аддикции

Наряду с вышеупомянутыми особенностями наблюдаются варианты более простых случаев, когда по клинической картине можно выделить следующие формы: 1) присту­пы сильнейшей раздражительности, доходящей до ярости, с чувством тоски, злобы; по­добные состояния возникают аутохтонно, предваряя парафильный акт или сопровождая его, иногда длятся и после случившегося; 2) состояния экстаза с ощущением могуще­ства, «сверхчеловека», познания «чего-то великого» или преодоления себя («Я смог это сделать»), появляющиеся обычно после завершения парафильного акта.

Подобные состояния представляются тесно связанными с нарушениями идентич­ности, поскольку клинически отражают как ощущения дезинтеграции, утраты целостно­сти, противоречивости переживаний до парафильных действий, так и своеобразное вре­менное «восстановление» этой целостности, «скрепляемой» силой аффекта после реа­лизации.

Нарушения экспрессивного аспекта заметны в особенностях невербального пове­дения. При клиническом осмотре у некоторых испытуемых при описании своих пережи­ваний отмечаются стереотипии поз (трясение, мотание головой, телом), жестов (трение ладоней, манипуляции кистями, судорожное сжатие рук), высокая интенсивность аутог-румминга, что расценивается как проявления смещенной активности. Из показаний жертв иногда удается получить информацию о своеобразии невербального поведения испыту­емых и при деликте. Другое проявление нарушений этого аспекта — алекситимия. При­чем наряду с ее классической картиной наблюдаются состояния, которые правильнее было бы охарактеризовать как алекситимоподобные. Их основное отличие — патологи­ческое фантазирование у лиц с парафилиями. Кроме этого, можно говорить о двух раз­ных вариантах подобных расстройств. Во-первых, снижение способности к вербализа­ции своих эмоциональных переживаний и телесных ощущений распространяется только на период реализации аномального сексуального влечения или на описание периода перед реализацией. Период после реализации в большинстве случаев описывается зна­чительно подробнее, особенно если речь идет о выраженном аффективном состоянии «приподнятости» или, наоборот, подавленности с идеями самообвинения. Во-вторых, возможен и обратный вариант, когда наиболее подробное описание касается в основ­ном переживаний, связанных с аномальным сексуальным влечением, в то время как вербализация переживаний обыденной жизни весьма скудна. Вышеизложенное вкупе с особенностями невербального поведения (изменение мимики, моторики, расфокуси-рованность взгляда, отрешенность) позволяют высказать предположение о том, что в основе таких состояний лежат флюктуации сознания. Есть данные, что алекситимия от­рицательно коррелируете возможностью планировать и контролировать свои действия и связана с ангедонией.

К нарушениям этого же плана относится и такая особенность невербального пове­дения, как внешняя фемининность, усиливающаяся в стрессовой ситуации и проявляю­щаяся в преобладании мимики и поз над жестами, что считается более характерным для женщин. Представляется сходной роль особенностей невербального поведения в ком­муникации; эти нарушения затрудняют распознавание эмоций другими людьми, в том числе жертвами, что снижает возможности регуляции поведения.

Из нарушений пространственного аспекта идентичности можно отметить: I) кон­версионные расстройства, проявляющиеся в отчуждении различных областей тела и функций; 2) снижение способности отличия внешнего пространства от внутреннего: фантазий от реальности, субьекта от обьекта.

Нарушения временного аспекта идентичности представлены в изменении соотне­сенности переживаний с временными периодами. Клинически это выражается в появ-

Клиническая картина

439

лении феноменов перцепторного предвосхищения и перцепторных воспоминаний. В не­которых случаях их возникновение однозначно связано только с местом преступления, т. е. восприятие территории как бы запускает воспроизведение всех связанных с ней пере­живаний. Перцепторные воспоминания порой приносят большую разрядку, чем сами агрессивные действия, они возвращают испытуемым чувство реальности по отноше­нию к преступлению. Перцепторные предвосхищения выражаются в уверенности испы­туемых в том, что они как будто бы «предвидели» настоящие события в деталях: путь, местность, внешний вид жертвы, одежду, предполагаемые с нею (ним) действия. Некото­рые испытуемые утверждают, что «все события, имевшие место в предвосхищениях, как бы повторяются» (копируется внешний вид жертвы, действия и т. п.) и что все это «было предопределено». Аналогом перцепторных предвосхищений можно считать и «вещие» сны.

18.3.3. Дистония—синтония

Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимает­ся обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту бороться с ним. Очевидно, для этого необходимо осознавание того, что это влечение чуждо личности пациента, присутствие внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения. Представляется, что наличие у индиви­да стратегий «совладания» также можно отнести к проявлениям эго-дистонии: на под­сознательном уровне личность пытается заместить не удовлетворяющее ее поведение.

Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихиче­ского конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

В основе формирования эго-синтонической формы парафилий лежат различные механизмы:

1. Эго-синтоническое принятие девиантных побуждений в пубертатном периоде, до осознания их противоречия социальным стандартам. В этих случаях возникает вопрос о степени зрелости психики такой личности.

2. Заведомая неспособность руководствоваться социальными нормами поведения, знание которых остается в лучшем случае «декларативным» и не становится «реаль­ным». В этих ситуациях внутриличностного конфликта может и не быть, однако тогда встает вопрос о характеристике личности, не сумевшей интериоризировать их.

18.3.4. Компульсивность—импульсивность

Под сексуальной компульсивностью понимают отчужденность возникающих по­буждений, их аутохтонный, насильственный характер. У таких лиц присутствует понима­ние неестественности и болезненности своих переживаний, возникает внутренний конф­ликт. Влечения в этих случаях у больных возникают непроизвольно, часто на фоне асте­нических состояний и дисфории. Их возникновению сопутствуют аффективные нарушения, проявляющиеся в виде страха, тревоги, эмоциональной лабильности. Воз­никшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выражен­ную побудительную силу, препятствует осуществлению привычных действий, сопро­вождается борьбой мотивов, чему сопутствует нарастание напряженности, раздражи­тельности, тревоги. Попытки сдерживания возникшего влечения приводят к усилению эмоционального напряжения и беспокойства. В результате желание становится непод-

440

Сексуальные аддикции

властным индивидууму и толкает его на осуществление своего влечения. Реализация вле­чения в этом клиническом варианте сопровождается субъективным чувством облегче­ния, зачастую вскоре сменяющимся ощущением неадекватности совершаемого поступ­ка. Нередко этому сопутствует парциальная амнезия. Однако ясное представление о сути совершенного ими вызывает у таких лиц снижение настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, с переживанием чувства стыда и раскаяния, с вялостью и ригидностью. При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествуют внутренняя проработка и борьба мотивов. Не будучи даже осознанным, оно реализуется без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.

18.3.5. Аддикция

Аддиктивный этап динамики парафилий характеризуется уходом больного от реаль­ности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе, выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, выработанной стереотипным образом. И, что самое главное, с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система.

Как представляется, аддиктивность или зависимость, как более обобщающее поня­тие, применимо и к компульсивным, и к импульсивным формам парафилий. Последние же, хотя и могут быть этапами динамики патологического влечения, по клинической своей сути иллюстрируют различные психопатологические состояния. Неслучайно и своеобразие парафильной активности, свойственное каждому из них. Например, в отли­чие от жестко фиксированного сценария, целиком определяемого внутренней ритуаль­ной программой при компульсивных парафилиях, импульсивное сексуальное поведе­ние нередко модифицируется в соответствии с характером внешнего стимула, варьируя от чисто педофильной до садистической активности.

Представленные феномены, конечно же, не исчерпывают всей клинической карти­ны, наблюдаемой у лице парафилиями. Все отмеченные признаки, находясь в неразрыв­ной связи, иллюстрируют всего лишь поведенческие и психопатологические проявле­ния собственно парафильного акта. Этот акт, однако, оказывается сложным и многоком­понентным клиническим образованием как по содержанию, так и по форме проявления.

18.3.6. Варианты динамики парафилий

Оценка вариантов течения парафилий, по нашему мнению, должна опираться на сопоставление изменений клинической картины с направлением нормального онтоге­неза и с учетом последовательности его этапов.

Стационарный. При данном типе динамики аномальное сексуальное поведение отличается высокой степенью стереотипности, многократно повторяется один рисунок поведения с одинаковыми субъективными переживаниями.

Прогрессивный. О данном типе течения можно говорить, когда при смене синдро­мов или видоизменении, уже имеющихся в клинической картине болезни, появляются формы поведения или переживаний, присущие определенным периодам нормативного онтогенеза и «выпавшие» в ходе развития именно данного индивида. У серийного сексу­ального преступника Г. после ряда садистических убийств мальчиков в переживаниях

Клиническая картина

441

стали появляться эротические элементы, возникли потребность в ласках, тенденция к избирательности поведения (правда, выразившаяся в чудовищно-гротескной форме: наиболее понравившегося мальчика он мучил дольше других). В другом случае стерео­тип поведения серийного насильника П. стали прерывать слезы жертв, появилось чув­ство жалости к ним. Может также наблюдаться смена дистантных способов патологиче­ской коммуникации (эксгибиционизм) на контактные. Другой критерий этого типа тече­ния — смена объекта влечения с приближением к нормативному (гомосексуальный —

на гетеро-, педо---- на эфебофильный).

Регрессивный. В этом случае в качестве первого критерия выступает смена синдро­мов на более онтогенетически ранние или архаические: изнасилования, гомосексуаль­ные анальные половые акты или фелляция сменяются агрессивно-садистическим пове­дением, некрофилия — стремлением к издевательству над трупами (некросадизм) или каннибализмом. Второй критерий — также смена объекта влечения с удалением от нор­мативного. Третий — утрата обратной связи (реакция жертвы перестает иметь значение и регулировать поведение), что свидетельствует о распаде коммуникации.

18.3.7. Дизонтогенетические расстройства

Нарушения индивидуального онтогенеза в различные периоды жизни (прежде все­го в детском возрасте) — одно из патогенетических звеньев формирования аддикций, в том числе и сексуальных. К факторам, предрасполагающим к развитию аддикций, по мнению Ц. П. Короленко и др. (2000), могут быть отнесены семейные и внесемейные взаимодействия. Есть типы воспитания, создающие более высокий риск возникновения аддиктивного поведения, что наблюдается при социальной депривации. Большое значе­ние в развитии аддикций имеет такой фактор, как психологическая травма, перенесенная в детстве, насилие над детьми, отсутствие заботы с предоставлением детей самих себе.

Нарушения индивидуального психического и сексуального онтогенеза могут рас­сматриваться как этап формирования сексуальных аддикций. Отсутствие или наруше­ние ранних этапов психосексуального развития приводят к грубым деформациям, затра­гивающим ядро личности. Нарушение этапа полового самосознания в ряде случаев обусловливает дальнейшие искажения полового развития с последующим формирова­нием расстройств половой идентичности и парафилий, что наблюдается при аутизме.

Ц. П. Короленко и др. (2000) уделяют особое внимание в развитии аддиктивного поведения механизмам фиксации: «Выбранный человеком способ существования по­действовал, понравился и зафиксировался в сознании как наконец-то найденное дей­ствующее средство, обеспечивающее хорошее состояние», в последующем «реализа­ции, раздумья, фантазии на аддиктивную тему занимают большое количество времени и энергии» у аддикта.

По мнению В. В. Ковалева (1985), при формировании аддикций происходит высво­бождение и фиксация более ранних онтогенетических форм нервно-психического реа­гирования, когда могут проявиться модели поведения, свойственные детству и подавля­емые с возрастом.

Формирование сексуальных аддикций также возможно по механизму фиксации: в анамнезе некоторых больных с эксгибиционизмом удается выявить эпизод, когда они видели акт обнажения другого лица со стороны. Это четко зафиксировалось в воспоми­наниях с двойной эмоциональной окраской — страха и интереса. По-видимому, некото­рые формы фиксированного поведения, в том числе и парафильного, возникают имен­но по этому механизму (Ткаченко и др., 2001).

442

Сексуальные адликции

Ц. П. Короленко и др. (2000) подчеркивают, что формирование сексуальных аддик-ций начинается очень рано на фоне общего аддиктивного процесса, сопровождаются конструированием особой системы «верований и убеждений». Г. П. Юрьев (2005) дан­ный этап определил как возникновение «виртуальной реальности». На следующем эта­пе происходит ритуализация самого аддиктивного сексуального поведения, с последую­щей потерей контроля над своим поведением (фаза компульсивного аддиктивного пове­дения). Последняя стадия предполагает уход от реальности, появление аутодеструктивных тенденций.

Этологические исследования показали, что существует филогенетическое ограни­чение набора поведенческих форм (агрессия, инверсия, смещенная активность, регрес­сия и др.). Их рамки насыщаются у человека различным смысловым, в том числе соци­ально значимым содержанием. Одновременно это обращает к проблемам тех дизонто-генетических, органических и психологических условий, которые создают возможности для выявления, фиксации и стереотипизации форм поведения, тем более что внутри упомянутого филогенетического лимита остается достаточная вариабельность, допус­кающая разнообразный спектр индивидуальных различий.

В 1891 г. американский ученый П. Кирнан попытался объяснить садизм, исходя из воззрений на конъюгацию (половой акт некоторых низших животных) как на акт канни­бализма с поглощением партнера. Сравнивая эти проявления с садистическим поведе­нием у людей, он, считая, что половой голод и половое влечение в основе идентичны, заявлял, что половой каннибализм животных имеет место и у высших их представителей, в том числе у человека, что садизм представляет собой явление атавизма.

К. Фройнд (1988), исходя из общих закономерностей прекопулятивного поведения животных и человека, предложил для понимания парафилий теорию расстройств ухажи­вания. Согласно этой теории, причины аномального полового поведения коренятся в нарушениях прекоитального взаимодействия, что вызывает такие типы поведения, как амбивалентное и компромиссное, переадресованную активность, а также агрессивное, регрессивное поведение и половую инверсию, имеющие непосредственное отношение к аналогиям с парафильным поведением. Наиболее общим поведенческим феноменом, охватывающим перечисленные случаи и возникающим в конфликтных ситуациях, явля­ется смещенная активность. Этим термином обычно обозначается поведение, никак не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, явно не соответствующее обстановке, в которой оно реализуется; большинство видов такого поведения представляет собой наиболее легко вызываемые и наиболее часто выполняемые поведенческие акты. Сме­щенная активность, как правило, бывает незавершенной и более короткой, по сравнение с обычными однородными действиями, часто наблюдается при половых или агрессив­ных столкновениях, когда прежде всего и возникают мотивационные конфликты. Одна из основных черт смещенной активности — ее ритуализация. В ее основе, как полагают, лежит эволюционный процесс, благодаря ему определенные комплексы поведения мо­дифицируются таким образом, чтобы осуществлять коммуникативную функцию. В про­цессе ритуализации формы поведения претерпевают различные изменения, становятся стереотипными и неполными. Движения становятся незавершенными, а порой превра­щаются просто в символические акты.

Наряду со смещенной активностью имеется ряд других моделей поведения, позво­ляющих не ограничиваться прямыми аналогиями с поведением животных и оценить степень аномальности поведения больных с позиций его функционального значения и особенностей регуляции. Так, другой характерной для конфликтных ситуаций формой поведения считаются комплексы фиксированных движений. Такие свойственные ему

Клиническая картина

443

признаки, как независимость от внешних раздражителей, предсказуемость без обратной связи, функция ослабления напряжения и беспокойства, вполне угадываемы в клини­ческих характеристиках аутохтонного, стереотипного аддиктивного поведения, что в том числе свойственно парафилиям.

Таким образом, нарушения психосексуального развития являются одним из пре-диспозиционных факторов формирования сексуальных аддикций и требуют своего рас­смотрения.

18.3.8. Нарушения психического онтогенеза ( дизонтогенез самосознания )

Парааутистические состояния. Клинические характеристики, свойственные аути-стическим формированиям, встречаются у лиц с нарушениями половой идентичности и парафилиями наиболее часто. К возрасту 3-4 лет обычно становятся очевидными неравномерность психомоторного развития и задержки речи, недостаточная эмоцио­нальность, склонность к ритуальному поведению и стремление к сохранению и поддер­жанию неизменности окружения. Однако основные трудности — трудности общения. Во многих случаях все эти клинические признаки складываются в типичный комплекс детского аутизма, не имеющего, однако, психотической трансформации. Требуемые сте­реотипы поведения усваиваются механически при малой интернализации коммуника­тивных установок. Даже кажущаяся легкость общения на поверку оказывается лишен­ной истинного взаимодействия и понимания в контактах.

Среди личностных особенностей отмечаются медлительность, осторожность, при­верженность устоявшимся традициям, вплоть до крайнего консерватизма, склонность придерживаться жизненных стереотипов и трудности принятия нового. Это гармонично сочетается со свойственными таким детям сложностями в межличностных контактах при высокой значимости оценок окружающих, с выраженной неуверенностью, нереши­тельностью и тревожностью.

Характерны невропатические проявления, причем ригидные страхи часто сочета­ются с полным отсутствием чувства опасности в других сферах поведения, нередко ста­новящегося рискованным. В детском возрасте наиболее часты невротические эпизоды снохождения, сноговорения, ночных страхов, энуреза, заикания. Их истинная природа на данном этапе развития с трудом поддается дифференциальной диагностике. Пред­ставляя в этот период некий спектр однородных феноменов, они лишь впоследствии приобретают более отчетливую форму истинно невротических, истероподобных или пароксизмальных проявлений, оставаясь сходными по своему содержанию. В ряде слу­чаев отмечается трансформация первоначально, казалось бы, явно истерических при­падков со спазмами в горле, трудностями речи, характерными фугами с их психогенным возникновением в судорожные приступы, обычно ночные, со специфической аффек­тивной дисфорической и деперсонализационно-дереализационной аурой. Общими остаются стержневые для этих проявлений повышенная тревожность, легкость возник­новения реакций страха и испуга.

При отсутствии полной картины детского аутизма наблюдаются реакции и личност­ные развития в сторону ограничения и свертывания общения. Чаще всего это мальчики с невротическими расстройствами и шизоидным радикалом. Одно из условий, предо­пределяющее трудности общения, — соматические нарушения и любые дефекты, фор­мирующие проблемный характер коммуникаций, ценностную переориентацию, пере-

444

Сексуальные аддикции

формирование телесного и психического «Я». В этих случаях речь идет о псевдоаутисти-ческих образованиях в силу сохранности предпосылок способности к общению.

Потологическое фантазирование. Первоначально фантазирование отличается кон­кретностью, образностью, целенаправленностью, реальностью, произвольностью. Пред­ставления возникают на фоне ясного сознания и большей частью свидетельствуют о некотором усилении детской мечтательности. Такие дети мечтают о поездке с родителя­ми на море, путешествиях и т. д. Помимо этих достаточно невинных представлений па­раллельно включаются гипер- и псевдокомпенсаторные механизмы фантазирования. Дети уходят в мир грез от реальности с неотделимыми от нее коммуникативными труд­ностями, недооценкой или даже насмешками и оскорблениями, мнимыми или действи­тельными. Обычно в препубертатном возрасте происходит коренная трансформация фантазирования, заключающаяся в том, что его произвольный характер уступает место непроизвольности и даже неодолимости привычных представлений. Фантазирование, имея свой непатологический аналог в нормальной психике подростка, постепенно при­обретает патологический характер: вымыслы становятся более значимыми, чем собы­тия реальной действительности, переходят на сверхценный уровень с постепенным фор­мированием готовности и стремления к реализации фантастических построений. Под влиянием опосредованных психогенных факторов, формирующихся отдельных дис-морфофобических переживаний обнаруживается тенденция к усилению и нарастанию черт аутохтонности с включением агрессивно-садистических элементов.

Возникающие представления сопровождаются иллюзорным восприятием действи­тельности, дисфорическим оттенком настроения, их продолжительность достигает не­скольких часов. В этот период формируется «зрительный образ» будущей жертвы-объекта согласно намечающейся сексуальной ориентации с представлением себя в роли «фаши­ста», палача, сцен пыток над одноклассниками и т. д. В период фантазирования наблюда­ется изменение аффективного фона — от злобно-напряженного до состояния «внутрен­него успокоения». Последний феномен означает, что фантазирование взяло на себя свое­образную роль эмоциональной регуляции.

В пубертатном возрасте, а иногда и значительно позже в силу ретардированного становления сексуальности уже сформировавшееся агрессивно-садистическое фанта­зирование начинает включать элементы платонического и эротического либидо. Имен­но в этот момент стереотипность и непроизвольность фантазирования с соответствую­щим содержанием создают клинически необходимый набор для диагностики парафи-лий, поскольку наличие подобной, даже исключительно идеаторной, активности подразумевает захват сферы влечений. С этого момента фантазирование теряет защит­ную функцию, приобретая, напротив, побудительную силу. Свидетельствуя о незрелос­ти психики, синдром фантазирования одновременно сам становится препятствием на пути гармоничного развития психосексуальной ориентации, блокируя на всех его сту­пенях переход фазы формирования установки в реализацию полового влечения.

К указанным особенностям присоединяются выраженные дистимические и дисфо-рические расстройства, характеризующиеся болями за грудиной, ощущением физичес­кого давления в области легких, раздражением, «радостным посасыванием». Таким об­разом, при анализе аффективных расстройств четко выявляются витальный и сомато-психический компоненты, контрастные эмоциональные переживания.

В пубертатном возрасте с учащением эпизодов фантазирования усиливаются и дис-морфофобические переживания. На их фоне формируются отдельные сенситивные идеи отношения, носящие отрывочный, неразвернутый характер, а также сверхценные обра­зования, определяющие однонаправленный, стереотипный хараь гер активности. На сверх-

Клиническая картина

445

ценном этапе патологическое фантазирование сближается по структуре с другими фе­номенами аутистического мышления. Этому способствуют нарастающая оторванность от реальной обстановки, пассивная отдача себя во власть возникающих представлений с фиксацией на самом процессе фантазирования, представляющем самостоятельную цен­ность как вид деятельности и доставляющем основное удовольствие. В этом:— коренное отличие феномена от обычного эротического фантазирования, имеющего инструмен­тальное, вспомогательное значение при достижении оргастического переживания. Ин­теллектуальная деятельность при этом приобретает не только монотематический, но и стереотипизированный, клишированный характер с постоянным возвратом к уже при­вычным, однообразным образам и представлениям, к тем сюжетным коллизиям, на которых было прервано фантазирование. Фантазии занимают большую часть жизни индивидуумов, они не могут сосредоточиться, заниматься обычными делами, не нахо­дят себе места. Реальная жизнь становится лишь неизбежной паузой между любимыми занятиями, вызывающими изменение эмоционального состояния с повышением на­строения и достижением известной психической разрядки.

Содержание фантазий уже в начальном периоде может свидетельствовать о форми­ровании патологических влечений, чаще всего агрессивно-садистического характера, поскольку сразу может включать представление соответствующих сцен и сюжетов, в более или менее явном виде отражая наличие деструктивных тенденций. Не менее пока­зательны увлечения и интересы, в скрытой и смещенной форме отражающие те же установки. Будучи ограничены преимущественно игровыми видами деятельности, так или иначе связанными с содержанием фантазий, они включают образы власти, домини­рования либо, напротив, подчинения и послушания, поначалу не содержащие эротиче­ских компонентов.

Содержание представлений приобретает еще большую агрессивность, исчезает связь с психотравмирующей ситуацией, возникает потребность в их реализации. Однако в конце подросткового периода, на фоне формирования сверхценных, однонаправленных увлечений, тенденция к фантазированию может редуцироваться, замещаться выбран­ной личностной стратегией поведения с частичным воплощением фантазий, в том числе в социально приемлемых формах. Болезненные переживания становятся все более скуд­ными и даже теряют актуальность. Однако в дальнейшем даже незначительные психоген-но-травмирующие обстоятельства, несмотря на некоторое улучшение психического со­стояния (исчезновение дисморфофобических переживаний, сенситивных идей отноше­ния), могут актуализировать фантазии с агрессивно-садистической структурой. Они характеризуются малой выраженностью эротического и сексуального компонентов, глу­биной садистических переживаний. Именно в этих условиях происходит реализация фан­тазий— запоздалый переход в фазу научения и закрепления установки, к этому времени обычно непоправимо деформированной. О теснейшей и неразрывной связи формиру­ющегося поведенческого стереотипа с патологическим фантазированием свидетельствует сам характер девиантных актов, не только полностью соответствующих сложившемуся ранее в воображении сценарию, но и часто представляющих собой целое театрализо­ванное действо с концентрацией на процессе игровой деятельности, деперсонификаци-ей объекта и собственной отстраненностью от происходящего.

В процессе становящейся стереотипной девиантной активности непроизвольность парафильных представлений и побуждений сменяется их желанностью, приемлемос­тью, а парафилии приобретают эго-синтонический характер. Представления при непро­извольном фантазировании «обрабатываются», с каждым днем подвергаясь творческо­му развитию. Соответственно имеющимся личностным особенностям, эти представле-

446

Сексуальные аддикции

ния насыщаются прагматизмом, расчетливостью, схематизмом, рациональностью. Меж­ду личностью и имеющимися представлениями исчезают конфликт, «борьба», дисгар­мония. Одновременно с этим в каждом случае для фантазий требуются «интенсивность» ощущений, «эксперимент», «психологический подъем», что достигается уже лишь при реализации представлений. После реализации, несмотря на «полученные положитель­ные эмоции», состояние «покоя» бывает все более непродолжительным, желание «вспом­нить» полученные ощущения, представить все в зрительных образах возникает с пре­жней силой, что усиливается аффективным компонентом, «ностальгическими», по вы­ражению одного из испытуемых, проявлениями. В сознании постоянно формируются «новые сцены пыток», причем если в первых случаях фантазирования удовлетворение наступает от физических страданий потерпевших, то в дальнейшем формируется по­требность «подавлять их морально» (своей властью разрушать детскую дружбу, способ­ствовать предательству и т. д.). При этом ощущение собственной власти выражается в «возвышенных чувствах», «электрическом разряде» и других трудно вербализуемых переживаниях. Каждый ежедневный поиск новой жертвы сопровождается «анализом» полученных ощущений, тогда как прежние интересы дезактуализируются. Сам процесс фантазирования постепенно становится все менее достаточным, для его эффективности требуются некоторые специфические стимулы, обычно в виде символических фетишей, воплощающих образы прежних жертв.

Сверхценные образования. Один из наиболее ранних выявляемых феноменов — склонность к различным по стойкости сверхценным увлечениям, отражающая особен­ности психического склада этих лице характерной для них ригидностью психофизиоло­гических процессов. Впоследствии та же ригидность обусловливает как личностные ха­рактеристики этих лиц, так и некоторые психопатологические феномены.

Среди психопатологических образований обнаруживаются различные виды сверх­ценных образований и увлечений, в том числе коллекционирование. Зачастую испытуе­мыми педантично систематизируются совершенно ненужные и бесполезные вещи, раз­личный хлам, т. е. процесс собирания имеет самоценный характер. Один из испытуемых подобным образом хранил грязное старое белье, банные веники и шапки из парилки, которые он приносил из бани, где работал. Нередко эта деятельность представляет собой как бы «застывшие» интересы аутичного детства и часто свидетельствует о потере вся­кой брезгливости.

Потеря чувства брезгливости, отражающая особую измененную эмоциональность с дезинтеграцией аффективных проявлений, вообще свойственна лицам с парафилиями. В ряде случаев именно предметы и вещи, в обычных условиях связанные с ощущением брезгливости, приобретают значение сексуального стимула. Данное отличие от обще­принятых эмоциональных реакций может сказываться и в обыденной жизни: проявлять­ся в пренебрежении к своей одежде, к чистоте. Однако может наблюдаться и обратная картина, когда при эротической манипуляции именно подобными предметами в обихо­де особенно подчеркивается стремление к аккуратности, педантизму, а их несоблюдение сопровождается реакциями раздражения.

Среди феноменов у лиц с парафилиями в детском и подростковом возрасте часто встречается повышенная тяга к контактам с животными. Наиболее известны в этом пла­не факты жестокого обращения с животными. Так, «ненависть и насилие по отношению к кошкам» причисляются к тем условиям, которые оказываются предикторами сексу­ального насилия или сексуального убийства (Revitch, Schlesinger, 1988). Специально ре­комендуется при обследовании лиц, совершивших изнасилования, расспрашивать их о подростковом делинквентном поведении, поскольку садистические насильники часто в

Клиническая картина

447

этом возрасте обнаруживают «такое не явно сексуальное» поведение, как жестокость к животным и частое участие в драках (Groth, 1979).

Однако подобное поведение может быть частью более общего феномена, заключа­ющегося в явном предпочтении контактов с животными, не всегда окрашенных в агрес­сивно-деструктивные тона. Зачастую эти интересы приближаются к сверхценным, аф­фективно окрашиваются, реализовываются не только без поддержки, но и вопреки жела­ниям родителей. Характерно, что внимания и эмоций, обращенных на животных, никогда не удостаиваются близкие и другие окружающие, в отношении которых такие дети оста­ются холодны, безразличны, а иногда и агрессивны. Эти интересы могут постепенно приобретать и откровенно сексуальные тона. Так, например, один из испытуемых, имев­ший 15 аквариумов, часами мог просиживать возле них, испытывая половое возбужде­ние во время нереста. По крайней мере, в этом интересе проявляется концентрация на биологических аспектах существования животных.

Не всегда оценка подобных увлечений окружающими однозначна, поскольку лю­бовь к животным, граничащая с зоофилией, может перерастать в откровенно садисти­ческие действия. В подобном изменении отношения, по-видимому, отражается динами­ка увлечения, направленного на замещающий человеческий объект. В одном случае использование животного (кошки) носило даже сознательное замещение сформирован­ного человеческого объекта, в отношении которого, однако, в тот период реализация садистических влечений была невозможна. Выбор животного для реализации эмоцио­нальных, в том числе эротических, потребностей можно объяснить и желанностью дан­ного объекта в силу отсутствия у него субъективности.

Садистические действия с животными способствуют ускорению динамики влече­ния, приводя к реализации садистических фантазий в отношении человеческого объекта, нередко отождествлявшегося с животным. Так, у одного из испытуемых первые в жизни действия в отношении женщины, направленные на продление ее мучений и включав­шие тягчайшие повреждения с отрезанием ушей, выбиванием глаз и т. д., почти полнос­тью повторяли его прежние многочисленные манипуляции с кошками, казнь которых всегда доставляла ему удовольствие и улучшала настроение. Во многом действия с жи­вотными объясняются аутистическим характером соответствующего садистического фантазирования, для его «подпитки» используются переживания, испытываемые во вре­мя их истязания. Точно так же, как затем легко осуществляется переход к человеческому объекту, это фантазирование одновременно насыщается нарциссическими элементами с мазохистской направленностью. Причем представляемые мучения подчас полностью идентичны реальным истязаниям животных испытуемыми.

Именно в этих фантазиях могут осуществляться истинные побуждения, тогда как в отношении другого человеческого объекта предпринимаются лишь условные, замести­тельные садистические действия. Иногда переход от животных к человеку опосредуется этапом замещающего фетишистского объекта. По отношению к нему, однако, предпри­нимаются те же самые действия. Так было в одном из случаев садистического поведе­ния, которому предшествовало истязание животных с последующим их сожжением, сменившееся затем тягой к сжиганию женского белья. Параллельно могут осуществ­ляться элементы садистических побуждений, не окрашенные в явно эротические тона, — подкалывание одноклассников булавками, пачкание мелом чужой одежды, издеватель­ства над девочками и младшими школьниками и т. п. Это свидетельствует о том, что агрессивно-садистические действия приобретают для больного собственную значимость.

Готовность к продуцированию сверхценных образований охватывает и чисто сексу­альные проявления различных стадий либидо, что заметно, например, уже на понятий-

448

Сексуальные аддикции

ной стадии по систематическоу штудированию специальной литературы по половым вопросам, пристрастию к литературной и кинопродукции агрессивно-садистического и порнографического содержания, увлечению анатомией, повышенному интересу к стро­ению тела, в особенности женских гениталий.

Можно выделить критерии патологичности двух последних клинических феноме­нов, практически идентичные таковым же критериям аномальности парафильного по­ведения и заключающиеся в совокупности следующих признаков: 1) аутохтонность; 2) сте­реотипность, клишированность представлений и интересов; 3) исчезновение связи с ре­альной (например, психотравмирующей) ситуацией; 4) аспонтанность, проявляющаяся в непроизвольности, неодолимости, отчуждении; 5) связь с аффективными расстрой­ствами; 6) приобретение данными феноменами либо активностью, с ними связанной, функции аддиктивной эмоциональной саморегуляции.

Цисморфофобические и дисморфоманические расстройства. По мере приближе­ния к пубертатному периоду на первое место выступают расстройства, характерные для кризиса идентичности и связанные с комплексом неполноценности. Первоначально в струк­туре кризиса появляется переживание своей недостаточности и несоответствия ожидани­ям окружающих с легким возникновением чувства тревоги и невротических расстройств.

В дальнейшем эти неясные ощущения находят завершение в различных дисморфо-фобических (дисморфоманических) образованиях. Спектр их необычайно широк и раз­нообразен и включает как отдельные отрывочные и нестойкие идеи, имеющие более или менее реальную основу, так и более глобальные расстройства, отражающие стойкое убеждение в наличии несуществующего дефекта. Часто при этом возникает «симптом зеркала», когда испытуемые подолгу смотрятся в зеркало в поисках желаемых измене­ний. Иногда этот феномен «антинарциссизма» чисто поведенчески напоминает нарцис-сическое поведение, хотя в своих переживаниях имеет абсолютно противоположную основу. Нередко эти расстройства сосуществуют с явно нарциссическим восприятием своего тела и внешности. Это примечательно, т. к. обычно эти два феномена рассматри­ваются как альтернативные и противоположные друг другу.

Будучи причастными к расстройствам осознания «Я», в частности телесного «Я», данные психопатологические феномены смыкаются с деперсонализационными (Беззу-бова, 1993). Являясь одним из следствий слабой или нарушенной идентификации с мас­кулинной ролью, данный феномен рождает новые. Например, различные сенситивные идеи, не только переживающиеся, но и сказывающиеся на поведении больного. К при­меру, один из испытуемых с гомосексуальным влечением постоянно уклонялся от мы­тья в группе мальчиков, не желая обнажать в присутствии сверстников свое «дефектное» тело. Данное поведение сближается с поведением лиц с измененным половым самосо­знанием, несмотря на различную мотивацию.

Таким образом, сочетание патологического фантазирования, сверхценных образо­ваний и расстройств влечений сближает психопатологические особенности группы лиц с парафилиями с клиникой патологического (дисгармонического) пубертатного криза. В их основе — ретардация психического развития, нарушающая в первую очередь зако­номерную этапность формирования самосознания и отношений: отношение к миру предметов, выделение человека из мира предметов, отношение к другому человеку как к субъекту и, наконец, идентификация себя как субъекта и объекта познания, как лично­сти. Правомерность рассмотрения именно этих психопатологических феноменов объяс­няется не только тем, что они подготавливают основы клинического своеобразия более зрелых возрастных периодов, но и потому, что именно они во многом сами его опреде­ляют, а иногда и исчерпывают.

Клиническая картина

449

18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза ( дизонтогенез половой идентичности )

В отличие от предложенного J. Money (1990) определения половой идентичности как «ощущения принадлежности к определенному полу», представляется более целесо­образным рассматривать ее в качестве аспекта самосознания. При этом учитывать как субъективную феноменологию, так и поведенческие проявления на различных этапах психосексуального развития. Отсутствие целостности полового самосознания вследствие незавершенности этапов его становления делает необходимой оценку всех этапов разви­тия, не ограничиваясь сферой психосексуальных ориентации.

Данные феномены представляют собой континуум от клинически очерченных па­тологических вариантов, подпадающих под содержащиеся в МКБ-10 критерии, до состо­яний субклинического уровня, являющихся патогенетической и патопластической базой расстройств, лежащих вне сферы полового самосознания.