Глава 16 никотиновая зависимость

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 17

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Курение табака остается до настоящего времени широко распространенным явле­нием в России. Несмотря на запретительные меры, положенные в основу борьбы с курением, в России курят 60% мужчин и 25% женщин (Павлов, Головаха, 1995; Prokhorov, 1997). Отмечается неуклонный рост систематического курения среди детей, подростков в возрасте 9-12 лет (Луйга, Тур и др., 1995; Скворцова, Кутина и др., 1995).

Если распространенность курения табака обусловлена психостимулирующими и седативными свойствами никотина, то одной из причин невозможности самостоятель­ного избавления от этой привычки является табачная (никотиновая) зависимость, широ­ко распространенная среди систематических курильщиков.

В перечне Международной классификации болезней 10 пересмотра (1994) курение табака зафиксировано в разделе F10-19 — «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» в рубрике F17 — «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака», под кодом F1 х,2 — «Син­дром зависимости».

Табачная зависимость, по данным отечественных и зарубежных исследователей (Sershen, 1985; Ovide, 1988), наблюдается в 25-90% случаев среди лиц, систематически курящих табак. Существованием табачной зависимости как клинической формы пато­логии объясняется малая эффективность прекращения курения табака среди населения (Sershen, 1985; Nordberg, 1986; Srechsson, 1986). Другие исследователи изучали курение табака с позиции его развития, описывая стадии табакокурения.

16.1. Клинические особенности

Так, на первой стадии (Пономарева, 1960), на начальной стадии (бытовое курение) (Филатов, Андрух, 1977), в начальной форме (Качаев и др., 1982), в преклинической ста­дии (Морозов и др., 1982) отмечались психологическая потребность к курению и отсут­ствие абстиненции. Курение табака сопровождалось незначительной вегетативно-сосу­дистой симптоматикой. На этой стадии курение было нерегулярным, в среднем до 5 си­гарет. Длительность первой стадии колебалась от одного года до пяти лет.

Вторая стадия, по данным этих же исследователей, характеризовалась повышением толерантности к табаку. Количество выкуриваемых табачных изделий за день возрастало до 20 штук. На этом этапе возникала «отчасти физическая зависимость» (Андрух, 1977). Абстиненция была выражена умеренно, появлялась психосоматическая патология. Тяга к курению табака сочеталась с раздражительностью, снижением физической и умствен­ной деятельности, нарушением сна. Появлялись головные боли и головокружения, воз­никали диспепсические расстройства (Морозов, Ромасенко, 1982). Интенсивность аб­стиненции зависела от длительности курения, количества выкуриваемых сигарет и инди-

390

Никотиновая зависимость

видуальных особенностей курящих (Морозов, Стрельчук, 1983). Вторая стадия длилась 15-20 лет (Пономарева, 1965), а по данным И. В. Стрельчука — до 40 лет.

Появление никотинового синдрома исследователи относили к третьей стадии, харак­теризующейся высокой толерантностью, появлением непреодолимого влечения к куре­нию табака и тяжелым абстинентным синдромом. Возникала физическая зависимость к курению. На этой стадии наблюдалась астено-невротическая симптоматика. Количество выкуриваемых сигарет достигало 30-50 штук в день.

Н. А. Пономарева (1965), Г. В. Морозов и И. В. Стрельчук (1983) отмечали на этой стадии сочетание выраженной тяги к курению табака с уменьшением количества по­требляемых табачных изделий.

Более сложные клинические закономерности развития табачной зависимости были раскрыты в работах В. К. Смирнова (1985, 1988). Курение табака рассматривалось авто­ром в качестве модели для исследования патологической зависимости как биосоциаль­ного явления. С клинических позиций была проведена дифференцированная диагности­ка между привычкой к курению и табачной зависимостью. Были показаны сложные взаимоотношения между социальной средой и формированием курения табака, и био­логическим факторам (преморбид, реактивность) отводилось ведущее место в станов­лении клиники табачной зависимости. Исследователем были выделены и описаны фор­мы табачной зависимости: диссоциированная, психосоматическая, идеаторная; типы течения — постоянный и периодический.

Была изучена внутренняя структура синдрома патологического влечения к курению табака, описан синдром отмены. Дальнейшие исследования (Смирнов, Соколова, 1991) показали, что особенности клиники и психопатологии табачной зависимости, ее становле­ния и формирования, обратной клинической динамики под влиянием терапии, состояния ремиссий и рецидивов курения в своей совокупности свидетельствовали о том, что нико-тинизм — это хронически текущий психопатологический процесс. Он протекает на суб­клиническом уровне, который на высоте своего развития приобретает черты сверхценно­сти, определяющие поведение больных, направленное на поиск табака и его курение.

Влияние никотина на нервную систему характеризуется слабовыраженным возбуж­дением, а затем депрессией. Наряду с биохимическими и гормональными изменениями при курении табака наблюдались психофизиологические и психофармакологические отклонения. Они возникали как при проведении эксперимента, так и в популяции куря­щих лиц (Domino, 1983; Henningfild et al., 1983; Knoff, 1988). У курящих лиц никотин вызывал смягчение реакции на психологический стресс. Одновременно после выкури­вания сигареты наблюдалось уменьшение тревоги и болезненных ощущений из-за регу­лирующего влияния курения табака на акт тормозного контроля у интравертов (по тесту Айзенка) и его активирующее действие на моторные процессы у экстравертов (O'Connor, 1983; Lyvers, Boyd etal., 1987).

В исследованиях курящих и некурящих лиц (Heishman, 1998) получены свидетель­ства о том, что никотин вызывает истинное повышение некоторых показателей внима­ния и когнитивной функции. Однако нет свидетельств о повышении эмоциональности, избирательного внимания и других когнитивных способностей.

Седативное действие, приписываемое курению сигарет, было обусловлено действи­ем никотина на возникающие симптомы абстиненции у курильщиков с никотиновой зависимостью, а не седативным воздействием самого курения (Brett, 1982).

Выяснилось, что никотиновая абстиненция вызывает явные психические наруше­ния, и степень их выраженности связана с толерантностью к никотину (Hughes, Hatsukami, 1986).

Клинические особенности

391

Табачная зависимость, будучи психопатологическим образованием, часто сосуще­ствует с другими психическими расстройствами. По данным В. К. Смирнова (1993), к психиатрическим аспектам проблемы табачной зависимости относится имеющаяся у 70% больных гетерогенная психопатологическая симптоматика, составляющая основу параллельно текущего второго эндогенного процесса. Он обнаруживает себя в появле­нии новой доминанты, формирующей необходимость остановки курения табака. Кли­нический психопатологический анализ мотивов прекращения курения табака показал их неоднородность и многообразие. В основе этого мотива у подавляющей части изучен­ных больных находятся сформированные клинические синдромы, не относящиеся к кли­нической картине табачной зависимости. Известен синдром тревожной ипохондрично-сти, тревожно-фобический симптомокоплекс, деперсонализационный синдром, тревож­но-депрессивный синдром, смешанный аффективный синдром при данной зависимости.

Другие исследователи отмечают корреляцию между клиникой табачной зависимос­ти и клиникой основных психических заболеваний. Так, В. Д. Менделевич и А. Т. Кулагин (1991) на основании обследования больных шизофренией и эпилепсией, курящих табак, описали структуру никотинизма и проанализировали мотивы курения табака. Они обна­ружили связь между увеличением интенсивности курения и нарастанием тревоги, а также усилением симптомов нейролептического синдрома, в частности акатизии.

К. С. Murphy et al. (1996), J. De Leon (1996) описывают высокую распространенность курения табака среди психически больных. По их самонаблюдениям, курение табака уменьшает агрессивные тенденции, тревогу, ослабляет седативный эффект психотроп­ных препаратов. Так, психически больным мужчинам и женщинам, курящим табак, хлорпромазин или комбинацию нейролептиков для достижения терапевтического эф­фекта приходится назначать на 30-50% больше, чем некурящим, что отрицательно ска­зывается на общем состоянии организма (Luczynska, 1983; Vinarova et al., 1984). Повы­шенная терапевтическая резистентность, по мнению авторов, связана с увеличением ферментативной активности и ускоренным метаболизмом лекарств, обусловленных курением табака. Фармакологические исследования (D"Arey, 1984) также свидетельствует об участии курения табака в метаболизме большого числа лекарственных средств путем повышения клиренса, что, в свою очередь, снижает эффективность действия лекарствен­ных препаратов.

Отмечается (De Leon, Dadvand et al., 1995), что более 80% больных шизофренией курят вследствие или самого заболевания, или терапии нейролептиками. По мнению авторов, заболевание шизофренией повышает риск табакокурения, но и значительно увеличивает интенсивность курения табака.

Подчеркивается, что распространенность курения табака среди психически больных составляет 80%, в то время как в общей популяции — только 28% (Polgar et al., 1996). Прекращение табакокурения у больных с психическими расстройствами может сопро­вождаться усилением симптоматики их основных нарушений, т. к. синдром лишения нико­тина включает бессонницу, тревожность, депрессию, раздражительность. По данным А. М. Рапопорта, Д. М. Лахмана(1983), прекращение курения табака у психически боль­ных протекало наиболее тяжело по сравнению с лицами без психических расстройств. Остро возникала бессонница ночью или сонливость днем, головные боли, головокруже­ния, двигательное возбуждение, мучительное стремление закурить, выраженная раздра­жительность, депрессия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

При хроническом алкоголизме распространенность курения табака почти в 2 раза выше, чем у практически здоровых лиц (Мархоцкий, Максимчук, 1986). По данным авто­ров, хронический никотинизм формируется при хроническом алкоголизме в более ран-

392

Никотиновая зависимость

нем возрасте, у таких людей выше интенсивность курения. По мнению О. Горбунова (Gorbounov et al., 1997), высокая распространенность курения табака при алкоголизме может быть обусловлена участием никотинхолинергической системы в патогенезе эта-ноловой зависимости.

Для исследования связи психических расстройств и особенностей личности с куре­нием сигарет был проведен структурный опрос по критериям DSM-III-R (Yates et al., 1997). Никотиновая зависимость ассоциировалась с повышенным риском аффективных расстройств, личностными нарушениями, наркотической зависимостью.

Была выявлена связь между депрессией и началом курения (Escobedo Luis et al., 1996). Было обнаружено, что угнетенное настроение, депрессия в анамнезе были фо­ном, на котором возникало курение в детском, подростковом периоде и в юности. S. Carton, R. Jouventetal. (1992) провели многопрофильное исследование связей между эмоциями и курением при депрессии. Они выявили корреляции между степенью зависимости и интенсивностью курения с избеганием отрицательных эффектов, включая страх и раз­дражительность у женщин, увеличение интенсивности курения, связанного с отрица­тельными эмоциями печали, гнева и отвращения, курением при склонности к огорчени­ям, к депрессии и тревожным состояниям у женщин. У мужчин была обнаружена связь курения с повышением уровня двигательной и умственной активности. Отмечалась положительная связь между депрессией и интенсивностью курения (Aneshensel et al., 1983; Hughes etal., 1986).

В то же время антидепрессивное лечение оказывало лишь минимальное воздей­ствие на ежедневное употребление никотина (Worthington et al., 1996). Для выяснения отношения депрессии к успеху/неудаче курса лечения по прекращению курения с по­мощью опросника POMS исследовалось эмоциональное состояние курильщиков, ре­шивших бросить курить (Rausch, Nichinson, Lamke, Matloff, 1990). Выявленный уровень депрессии у испытуемых, которые оказались не в состоянии бросить курить, был значи­тельно выше, чем у тех, кто прекратил курение табака. Наличие стимулирующего и седативного эффектов от курения отмечалось К. Behncke et al. (1981) с указанием на положительную роль курения для поддержания общительности и быстрого успокоения при психогенных расстройствах. Таким образом, существование аффективных рас­стройств у лиц, курящих табак, подчеркивается в подавляющем большинстве исследова­ний. Известно также, что в клинике табачной зависимости аффективные расстройства широко представлены в структуре синдрома отмены, когда больной полностью прекра­щает курение табака.

В руководстве «Клиническая психиатрия» из «Синопсиса по психиатрии» (1994) дают­ся следующие диагностические критерии никотинового абстинентного синдрома. При резком прекращении потребления никотина через 24 часа появляются основные признаки абстинентного синдрома: страстное желание закурить; раздражительность, фрустрация или злобность; тревожность; рассредоточенность внимания; беспокойство; понижение скорости сердечных сокращений; повышение аппетита и прибавка массы тела.

Согласно «анкете жалоб», разработанной американскими исследователями (Shnaider etal., 1984), пациенты отмечали у себя после прекращения курения появление раздражи­тельности, враждебности, тревоги, депрессии, фрустрации, беспокойства, нарушение сна, колебание настроения, влечение к курению. Указанные симптомы отражают в сво­ей совокупности синдром отмены или лишения (Grossboni, I984). К ним относятся: не­преодолимое желание курения, раздражительность, лихорадка, напряжение, бессонни­ца, избыточный вес тела, нарушение концентрации внимания, расстройства функции ЖКТ, сонливость, снижение работоспособности, замедление ЭЭГ, брадикардия, гипо-

Клинические особенности

393

тензия, головная боль. Констатировалось (Stumfe, 1984) при обратном развитии синдро­ма исчезновение таких симптомов, как раздражительность, агрессивность у 46,3% ис­следованных в первый день отказа от курения табака, на второй день — у 41,5%, на третий — у 34,7% , на четвертый — у 28,2%. Синдром «лишения» является основным препятствием к полному прекращению курения табака. При анализе исследований уста­новлена существенная закономерность — отрицательная динамика конечных результа­тов лечения. Она проявляется в виде прогрессирующего увеличения числа курящих лиц при значительном уменьшении сроков ремиссии после окончания лечения.

С. Pomerleau с соавт. (1996) предложили тест прогнозирования депрессии в качестве симптома лишения (при прекращении) курения. Применение шкалы депрессии (CbS-D) не обнаружило выраженной симптоматики подверженности курильщиков депрессии после прекращения курения. Более проявились депрессивные состояния у женщин. Синдром «лишения» или «отмены» включает возникновение после прекращения куре­ния табака стремления к повторному курению, раздражительность, трудность концент­рации внимания, расслабленность, головную боль, головокружение, желудочные рас­стройства. Указанные нарушения возникают в течение двух часов после последней вы­куренной сигареты.

О более тяжелых симптомах лишения никотина сообщали лица, отмечавшие в анам­незе депрессию и тревожность (Breslau, Kibey, Andresky, 1992).

В развернутом виде синдром патологического влечения к курению табака представ­ляет собой четко очерченный психопатологический симптомокомплекс, включающий идеаторный, вегетативно-сосудистый и психический компоненты (Смирнов, 1988). Пси­хический компонент синдрома патологического влечения выражается невротическими расстройствами в виде астенических и аффективных нарушений. При прекращении ку­рения возникают в разной степени выраженности психогенные астенические реакции с преходящей утомляемостью, истощаемостью, неусидчивостью, раздражительной сла­бостью, расстройствами сна, аппетита, снижением работоспособности и самочувствия. Аффективные нарушения преходящи, неглубоки, носят характер стертой астенической или тревожной субдепрессии. В период прекращения курения табака пациенты нередко жаловались на подавленность, слабость, слезливость, раздражительность, тревогу, бес­покойство. У некоторых больных настроение приобретало дистимический оттенок с гнев­ливостью и недовольством. Закуривание в течение 1-3 мин дезактуализировало все ком­поненты патологического влечения (Смирнов, Соколова и др., 1991).

Большинство авторов отрицает специфическую для курильщиков структуру лично­сти. Другие отмечают, что заядлые курильщики раздражительны, вспыльчивы, нетерпи­мы, ранимы, склонны к реакциям подавленности. Курящие чаще и в больших количе­ствах употребляют чай, кофе, стимуляторы (Шпиленя, 1979). Курение в стрессовой ситу­ации (Гафарова, Гагулина, 1988; Gilbert, 1980) положительно коррелировало с интроверсией курящего лица, но не с экстраверсией. Лица, курящие табак (Gilbert, 1980), отличаются от некурящих психологически тем, что первые чаще разводятся или покида­ют семью, более импульсивны, менее образованны, экстравертированы, враждебны и более склонны к употреблению алкоголя.

Некоторые исследователи рассматривают участие в механизмах становления куре­ния табака биологических факторов, в том числе наследственности (Murray, Kiryluk, Swan, 1985; Ермолова, 1993).

Указывалось на возможную предрасположенность личности к курению табака (Ше­мякина, Жуков и др., 1990; Brook etal., 1984; Higenbottametal., 1984; Seltzer etal. 1985). Курящие лица хуже контролировали свои импульсы, у них слабо развито чувство ответ-

394

Никотиновая зависимость

ственности и независимости, для них более свойственен высокий уровень конфликтных отношений с окружающими. В. Спасова,С. Тотчева( 1986) отмечали, что у курильщиков более выражены невротические расстройства и экстравертированность, снижен инт-рапсихический контроль. У курильщиков преобладали такие личностные особенности, как гневливость, беспокойство во время сна; курящие подростки имели более низкий социоэкономический статус, хуже выполняли некоторые психологические тесты. Под­черкивалось (Seltzer et al., 1985), что продолжение курения зависело в большей степени от индивидуальных особенностей курящего, а не от социальных факторов.

Вопросы существования преморбидных черт, способствующих возникновению син­дрома патологического влечения к курению, изучаются в отечественных исследованиях (Смирнов, 1987). В литературе наибольшее число исследований приходится на изучение мотивов начала курения табака (Friedman, 1985; Cooreman, Nenkirch, Perdrizet, 1987; Ермо­лова, 1993), продолжения курения (West, Russell, 1985; McNeill, 1986; Livson, Leino, 1987). Значительно меньше изучаются мотивы прекращения курения. При этом Л. С. Шпиленя (1979) выделил шесть главных психологических факторов в мотивах начала курения: ощу­щение стимуляции, прилива сил при закуривании; чувство расслабления после стрессо­вых ситуаций; для налаживания межличностных контактов; курение «за компанию», если кто-то курит рядом; уменьшение раздражительности и вспыльчивости; наркомани-ческая зависимость, т. е. курение для снятия абстинентных симптомов. Большую вероят­ность продолжения курения связывают скорее с улучшением настроения и борьбой с бессонницей, чем с облегчением дискомфорта от лишения (Berslau et al., 1992).

Курение табака представляет собой сложный процесс, на который оказывают влия­ние экономические, социальные, психологические, генетические и фармакологические факторы (Смирнов, 1987; Jaffe et al., 1986; Stumfe, 1987). Ведущее место в данном процес­се отводится никотиновой зависимости, возникающей из-за психотропного и других фармакологических эффектов никотина (Stumfe, 1987; Henningfield, 1988; Murray, 1991). Возникновение зависимости резко снижает эффективность медицинской помощи. В зна­чительной степени это вызвано существованием резистентности к терапии синдрома патологического влечения к курению табака и наличием гетерогенной психопатологи­ческой симптоматики, сопровождающей основные синдромы зависимости (Смирнов и др., 1991). Таким образом, решение проблемы табакокурения должно осуществляться комплексно с использованием системного подхода.

Наши (А. Р. Гарницкая) клинико-психопатологические и экспериментально-психоло­гические исследования 180 лиц с табачной (никотиновой) зависимостью показали такие результаты. По данным психологических обследований, личность зависимого от табака с возбудимыми (эпилептоидными) чертами характера отличает мотивация, направленная на достижение успеха. Его поведение мотивировано внутренней убежденностью и соб­ственными взглядами на имеющиеся проблемы. У таких людей отмечается выраженность эмоциональных проявлений, сильные эмоции легко меняются на противоположные по знаку. Легко возникает чувство враждебности и обиды по отношению к противодействую­щему окружению, стремление не уступать своих позиций, отстоять справедливость и пра­во на самостоятельность в принятии решений. Неудовлетворенность собой и другими в серьезных делах контролируется, в мелочах может проявиться раздражительностью, тре­бовательностью. Стиль межличностного поведения у эпилептоидных личностей таков, что высказывания и поступки могут опережать их продуманность. Кроме того, таких людей отличает неконформность, избирательность в контактах, Это осторожные люди, оказыва­ющие пассивное сопротивление в отношении непроверенных новшеств. Самые яркие черты характера этих людей — аккуратность, обидчивость, соревновательность, упрям-

Клинические особенности

395

ство, вспыльчивость, обидчивость. В дополнение к этому приверженность традициям, отсутствие непосредственности в поведении и высказываниях. При эмоциональном пере­напряжении возникают реакции с импульсивными высказываниями и поступками, про-тестным поведением, нарушением нормальных, общепринятых форм взаимодействия, может развиться депрессивное состояние, ухудшиться самочувствие.

Психастенические характерологические особенности отмечались в 42,2% случаев. Для личностей данного типа характерно избегание неудачи, склонность к грусти, к глу­боким переживаниям по поводу неудач, чувствительность к воздействиям окружающей среды, сдержанность эмоциональных проявлений. Отмечается тенденция к застреванию на мелочах и повторной перепроверке сделанного, чтобы избежать ошибки. Данной группе больных были свойственны: впечатлительность, чуткость, глубина переживаний, неудовлетворенность собой, вдумчивость. Эти люди отличались неуверенностью в себе, склонностью к повышенному чувству вины; неустойчивой, заниженной самооценкой, умением сопереживать другим, повышенной впечатлительностью, чувствительностью к средовым воздействиям. Для этих личностей характерна застенчивость и щепетиль­ность в вопросах морали и нравственности, малообщительность, конформность устано­вок. Они пытались скрыть особенности своего характера и наличие проблем.

Истерические черты характера были отмечены в 38,9% случаев. Для личностей дан­ного типа характерны неустойчивая эмоциональная сфера, впечатлительность, востор­женность, яркость проявления чувств, умение подражать, богатство мимики и интона­ций. Стиль межличностного поведения выражался гибкостью в построении отношений с людьми, тенденцией придавать большое значение своей социальной позиции, вопро­сам престижа. Им было свойственно умение легко вживаться в разные социальные роли, стремление к подчеркиванию своей самоотверженности, бескорыстности по отноше­нию к людям. Лица с истерическими чертами характера в стрессовой ситуации пытают­ся находить причину неудачи в обстоятельствах и неправильных действиях других людей, относят свои неудачи за счет внешних обстоятельств. Такие больные стремились реали­зоваться как личность. Они отличались честолюбием, артистичностью, тщеславием, по­вышенной эмоциональностью, демонстративностью.

Шизоидные черты характера наблюдалась в 37,1% случаев. Поведение личностей данного типа мотивировано внутренней убежденностью и собственными взглядами на имеющиеся проблемы. Им свойственна недостаточная теплота эмоций, преобладание рассудка над чувствами. Они склонны к грусти, к глубоким переживаниям по поводу неудач, чувствительны к воздействиям окружающей среды. Им присущи: неконформ­ность, избирательность в контактах, недостаточная коммуникабельность.

Паранойяльные черты характера отмечены у 40% исследованных лиц. Для них ха­рактерны обидчивость, соревновательность, упрямство, подозрительность, охваченность тем, что представляется самым важным делом в жизни, умение увлечь других своими идеями. Они принципиальны, стремятся быть лидерами, болезненно относятся к крити­ческим замечаниям. Такие лица обладают повышенным чувством справедливости, уп­рямством, памятливостью на обиды.

Фазовые колебания настроения диагностировались у 27,6% пациентов.

На момент исследования средняя длительность систематического курения табака в основной группе составила 25,5±1,8 лет. В контрольной группе — 15±3,2 лет. Средняя интенсивность курения в основной группе определялась 21,7± 1.9 сигаретами в сутки, в контрольной группе — 17,4±2,8 сигаретами в сутки. Таким образом, в основной группе лиц интенсивность и длительность систематического курения по сравнению с контрольной группой была большей.

396

Никотиновая зависимость

Первые пробы курения в основной группе у 96 человек (80%) были отмечены в курящей компании. На фоне сниженного настроения первая проба наблюдалась у 9 че­ловек (7,5%) в возрасте от 6 до 25 лет. На фоне гипертимии, в рамках фазовых колебаний настроения первая проба курения отмечена у 14 человек (11,7%) в возрасте от 12 до 30 лет. Возрастание интенсивности курения в основной группе изученных больных у 72,5% происходило на сниженном эмоциональном фоне вследствие психотравмирующих си­туаций, у 30% пациентов — на фоне алкогольной эйфории, на ровном эмоциональном фоне (в курящей компании) — у 12,5%. Максимальная толерантность курения в основ­ной группе больных наблюдалась в момент переживания стрессовых ситуаций у 83,3% больных, на фоне употребления алкоголя — у 22,5%, на ровном эмоциональном фоне в курящей компании — у 5%. Максимальное количество сигарет выкуривали только в моменты, субъективно описываемые как «очень хорошее настроение, приятные собы­тия, переживания, ощущения» 5,4% больных.

Таким образом, выявлена связь между изменениями толерантности и аффективны­ми расстройствами. Если в известной научной литературе отмечается постепенное на­растание толерантности, связанное с длительностью курения, то у изученных больных было отмечено скачкообразное изменение толерантности в виде нарастания интенсив­ности за весь период аффективной реакции. Важно отметить, что возврата к исходному уровню интенсивности курения после аффективного пика не происходило, толерант­ность после аффективных реакций возрастала.

Клинические особенности патологического влечения к курению табака и типы тече­ния никотинизма определили следующие основные формы табачной зависимости: иде­аторная, психосоматическая и диссоциированная. В основной группе среди изученных больных преобладали лица с диссоциированной формой табачной зависимости — 80 че­ловек (66,7%). Идеаторная форма табачной зависимости диагностирована у 23 человек (19,2%), психосоматическая форма—у 17 больных (14,1 %). В контрольной группе также преобладали больные с диссоциированной формой табачной зависимости — 40 (66,7%) человек. Отмечено значительное число больных с идеаторной и психосоматической формами табачной зависимости.

Диссоциированная форма табачной зависимости отличается от других в структуре синдрома патологического влечения к курению табака неосознаваемым на идеаторном уровне желанием курить. Такое желание — вторичное образование, следствие интер­претации собственных внутренних тягостных витальных ощущений, малодифференци-рованных, по существу, и появляющихся при длительных перерывах в курении в виде жжения, покалывания, трепета, волнения, тяжести, тошноты и др. Они локализуются в различных областях тела: в поджелудочной области, горле, языке, трахее, легком, коже, спине, лопатке и даже — в каждой клетке тела. Диссоциированной форме табачной зависимости в основной группе обследованных свойственно: средний возраст начала курения — 13,2±1,6 лет, средний возраст наступления этапа систематического курения — 20±1,6 года, периодический тип течения патологического влечения к курению у 59 чело­век (73,7%) сочетался с коротким (1-2 года) этапом эпизодического курения у 30 человек (37,5%). У 20 (25%) исследованных больных этап эпизодического курения отсутствовал. Имело место курение натощак у 56 человек (70%). Особенность диссоциированной фор­мы табачной зависимости — «мерцающая» толерантность: иногда пациент мог выку­рить в день 2-3 сигареты, не испытывая потребности в большем количестве, зато в дру­гие дни выкуривал 18-20 сигарет, что отмечено у всех больных. Средний возраст осозна­ния влечения к курению табака составил 21,6±2,2 года. В процессе самостоятельного прекращения курения табака ремиссии в анамнезе длились от 5 дней до 2-3 месяцев у 66

Клинические особенности

397

больных (82,5%). Терапевтические ремиссии в анамнезе отмечались у 29 человек (36,2%). Безремиссионное течение наблюдалось у 6 человек (7,5 %). У больных диссоциирован­ной формой табачной зависимости преобладает периодический тип ее течения — 59 человек (73,7%), а постоянный наблюдался только у 21 человека (26,3%).

Идеаторная форма табачной зависимости характеризуется сочетанием идеатор­ного и вегетативного-сосудистого компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению табака. Идеаторной форме табачной зависимости обследованных свойственны: средний возраст первой пробы курения табака—13±3,5 лет, отсутствие этапа эпизодического курения наблюдалось у 5 человек (21,7%), быстро наступающая (в течение 1-2 лет) потребность в систематическом курении отмечена у 12 больных (52,1 %), постепенное превышение исходной толерантности в 8-10 раз — у 15 человек (65,2%), позднее начало курения в течение дня (через 1-4 часа после пробуждения —у 7 пациен­тов (30,4%), преимущественно периодический тип течения патологического влечения — 17 человек (73,9%), раннее (в течение 1-2 лет) осознание тяги к курению наблюдалось у 13 человек (56,5%), возможность самостоятельного прекращения курения от 2-3 меся­цев до 1-го года отмечена в анамнезе 9 исследованных больных (39,1%). У 17 больных (74%) идеаторной формой табачной зависимости отмечался периодический тип тече­ния табачной зависимости, а у 6 (26%) человек — постоянный.

При психосоматической форме табачной зависимости у обследованных отмеча­лось сочетание идеаторного, вегетативно-сосудистого и психического компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению. Для данной формы характер­ны: мысленный тип воспоминания-представления-желания курения табака, носящий первичный характер и осознающийся на идеаторном уровне, средний возраст первой пробы курения — 12,1±3,6 лет, у 7 исследованных больных (41,2%) отсутствовал этап эпизодического курения, средний возраст наступления систематического курения — 19,8±3,5 года, быстрое нарастание толерантности с превышающей исходную в 15-25 раз отмечено у 13 человек (76,4%), раннее утреннее закуривание (сразу после пробуждения, натощак) — у всех исследованных больных (100%), постоянный тип течения патологи­ческого влечения к курению отмечен у 13 человек (76,4%), средний возраст осознания тяги к курению — 23 года, неудачные попытки самостоятельного прекращения курения в анамнезе были у 12 человек (70,5%). У 3 больных (17,6%) с психосоматической формой зависимости отмечался периодический тип течения табачной зависимости, а у 14 чело­век (82,4%) — постоянный.

По данным феноменологического исследования особенностей мышления у изу­ченных лиц в основной и контрольной группах преобладал образный тип воспоминаний и представлений (42,5% — в основной группе и 33,3% — в контрольной группе). Образ­ные воспоминания и представления с детских лет претерпевали динамику, имеющую как общие для всех изученных лиц черты, так и частные особенности, характеризующие формирование определенных подгрупп среди обследованных.

Мысленно-образный и образно-мысленный тип воспоминаний и представлений наблюдались у 12,5% больных основной группы. Мысленный тип воспоминаний и пред­ставлений характерен для 17,5% лиц основной группы и 6,7% лиц контрольной группы. Для лиц с образным типом воспроизведения воспоминаний и представлений характерна склонность к мечтательности и фантазированию с детских лет. К моменту обследования выявились отличия в ходе динамического развития воспоминаний и представлений у лице табачной зависимостью в основной и контрольной группах. У больных контрольной группы образные воспоминания возникали по ассоциации с внешними факторами или под влиянием своего «Я». Они длились мгновения или секунды и отражали реальные

398

Никотиновая зависимость

события прошлого. Исчезновение воспоминаний и представлений происходило только под влиянием «Я» или при переключении внимания. Воспоминания и представления были статичны, не озвучены. По отношению к самосознанию они являлись неразрыв­ной частью собственного «Я» обследованных.

У лиц основной группы отмечались более сложные характеристики течения воспо­минаний и представлений. У больных с табачной зависимостью в этой группе образные воспоминания и представления динамичны. Они имеют сценоподобный характер, все­гда цветные. Возникают при участии «Я» или без него по ассоциации с увиденным, услышанным, прочитанным, при запахе, при прикосновении. Внутренняя возможность изменения сюжета образных воспоминаний приводит к образным представлениям, сю­жеты которых отражают варианты возможного поведения «Я» в ситуации прошлого с построением возможных новых ситуаций. «Я» в этом процессе — участник и зритель одновременно. Представления цветные, озвученные. Они возникают в голове, за глаза­ми и воспринимаются внутренним зрением.

У лиц с табачной зависимостью в основной группе на протяжении последних 8-10 лет, начиная с возраста 21,6±3,4 лет (средний возраст), пространственно-временная структура претерпевала необратимые изменения. Воспоминания и представления появ­лялись не только при желании «Я». Отмечались состояния, когда воспоминания и пред­ставления возникали сами по себе и разворачивались параллельно с текущей деятельно­стью, сосуществуя с ней или подавляя ее. «Я» как контролирующая и регулирующая функция психической деятельности мозга теряло свое значение. «Я» как зритель активно или пассивно созерцало сценоподобные представления. Невозможность их активного вытеснения констатировалась больными как должное, как свойственное всем окружаю­щим людям, как процесс отдыха. Образные представления с их сценоподобностью иног­да теряли связь с основным «Я», приобретая собственную самостоятельность. Они вы­ступали наряду с основным «Я» как режиссеры, как участники, как зрители. Возникно­вение некоторого множества «Я» наряду с основным, как правило, не беспокоило больных, т. к. они воспринимались ими как часть «Я». Образные представления локали­зовались в голове, за глазами и в 35% случаев — перед глазами, сосуществуя с реальны­ми предметами или замещая их.

У больных табачной зависимостью отмечена динамика отрыва воспоминаний и представлений от контроля «Я». Если раньше «Я» включалось в изменение сюжета вос­поминаний, участвовало в построении сценоподобных представлений и при этом их участники только повторяли мысли «Я», в том числе реплики, диалоги, внутренние отве­ты и вопросы, то за последние 3-4 года у больных все явственнее обнаруживается появ­ление самостоятельного поведения некоторых героев представлений. В этом случае «Я» теряет контроль над представлениями и над формированием второго «Я», независимо от первого. Появляется тенденция к проецированию образных представлений в реаль­ный мир и замещению его. Усложнение образных воспоминаний и представлений соче­тается с ухудшением социальной адаптации. У больных в таких ситуациях сужался объем внимания, а восприятие информации шло в неполном виде. Вместо отражения инфор­мации часто возникало ее замещение воображением. Последнее способствовало воз­никновению фрустрации, что снималось, в частности, курением.

Для 41,3% лиц был характерен мысленно-образный тип воспоминаний и представ­лений. Образные воспоминания отражали события, эмоционально значимые для боль­ного. Они часто возникали одновременно с мысленным типом воспоминаний и пред­ставлений. Их длительность исчислялась минутами. Представления носили неразверну­тый характер. Сочетание шизоидного и эпилептоидного компонентов в преморбиде не

Клинические особенности

399

были определяющими для поведения больных этой группы. Им была свойственна изби­рательная общительность, неуверенность и нерешительность в принятии решения, по­вышенное чувство ответственности, ранимость, обидчивость, стремление к аккуратнос­ти, чистоте и порядку.

У больных табачной зависимостью, обратившихся за медицинской помощью с це­лью прекращения курения табака, мысленно-образный тип воспроизведения воспоми­наний и представлений носил более сложный характер, чемулицс табачной зависимо­стью в контрольной группе. Их образные воспоминания и представления, появляясь одновременно с мысленными воспоминаниями и представлениями, обладали способ­ностью в сфере мышления к самостоятельному возникновению по ассоциации с услы­шанным, прочитанным, увиденным, с запахом, вкусом, прикосновением. Имелись эле­менты изменения сюжета воспоминаний и представлений, разыгрывание образных спек­таклей, отмечалась способность к образному воспроизведению сопереживания и конструированию вариантов поведения другого человека.

Лицам указанной категории свойственна идеаторная форма табачной зависимости с периодическим или постоянным типом течения. Вдыхание табачного дыма давало быструю возможность переключения на образные и мысленные воспоминания, пред­ставления иного содержания или их полного исключения из сознания для концентрации внимания на текущей деятельности. 5% обследованных составили больные с мыслен­ным воспроизведением воспоминаний и представлений с полной невозможностью их образного воспроизведения. У лиц с табачной зависимостью в основной группе мыс­ленные воспоминания трансформировались в озвученные представления с диалогом, отражающим ту или иную ситуацию с обязательным участием оппонента или участни­ка этих событий. При этом в голове человека как бы ведется внутренний озвученный диалог с мысленным воспроизведением вариантов поведения оппонента. Стереотипно прокручиваются варианты поведения.

Данной категории лиц свойственны такие черты характера, как аккуратность, стрем­ление к чистоте и порядку, педантизм, высокое чувство ответственности за порученное дело и возникающее неудовольствие, состояние дискомфорта при нарушении вырабо­танного стереотипа. Описанные черты относятся к ряду эпилептоидных.

Вдыхание табачного дыма у лиц с табачной зависимостью сочетается с облегчением возможности переключения от воспоминаний неприятного содержания, что коррели­рует с ускорением переработки своего поведения в прошлом, в ситуации, приближен­ной к настоящему времени. Клиническая картина табачной зависимости у данной кате­гории больных определялась психосоматической формой с постоянным или периоди­ческим типом течения.

16.1.1. Терапия табачной зависимости

Применяемые в настоящее время методы и средства лечения табакокурения тради­ционно делятся на две основные формы: фармакологическую и нефармакологическую.

К фармакологическим методам относится применение алкалоидов, близких к никоти­ну по своей химической структуре и фармакологическому действию. Они — конкурентные антагонисты никотина, обеспечивают вытеснение алкалоида табака из его связей с биохи­мическими субстратами организма. Это способствует снижению влечения к никотину. К алкалоидам относятся: анабазин, лобелии, цитизин, а также жевательная резинка (гамиба-зин), содержащая анабазин. Другое направление в подборе средств, имитирующих дей­ствие никотина, входящего в состав табачного дыма, — использование жевательной резин-

400

Никотиновая зависимость

ки с никотином и никотин в растворе. По мнению A. Blum (1984), жевательная резинка с никотином не должна рассматриваться как панацея, но ее использование небесполезно в общем комплексе медицинских, социальных и других мероприятий в борьбе с курением табака (Malcolm etal., 1980; Schneider etal., 1983;RusseletaL, 1983;Ebertetal., 1984).

Особое место занимают препараты неспецифического действия (апоморфин, эме­тин, танин, растворы азотнокислого серебра, медного купороса для полоскания рта). При их использовании курение табака сопровождается измененными ощущениями в организме: не тот вкус табачного дыма, головокружение, сухость во рту, тошнота и рвота. Таким образом закрепляется отрицательный условный рефлекс к табачному дыму (Андрух, 1979; Ericksonetal., 1983).

Начиная с 1990 г. на рынок выпущены никобревин и таба-гум. Капсулы никобревина для глотания содержит хинин, камфору, метил валерат и эвкалиптовое масло, предна­значенные для ослабления симптомов отвыкания и предотвращения образования слизи в ротовой полости у больных в начальный период отвыкания. Таба-гум представляет собой жевательную резинку с запахом табака, но без никотина, жевание которой снижа­ет желание выкурить сигарету.

Было установлено (Murphy, Edwards, 1990), что во время прекращения курения лица, получавшие доксепин, обнаруживали существенно менее выраженное влечение к сига­ретам. Предполагают, что антидепрессанты могут смягчать тяжесть симптомов отмены веществ, от которых наступила зависимость.

В рандомизированном двойном контрольном исследовании субъекты обоего пола при прекращении курения получали антидепрессант венлафаксин или плацебо. Венла-факсин в отношении облегчения симптомов абстиненции был менее эффективным, чем плацебо (Frederick etal., 1997).

Нортриптилин, наряду с когнитивно-поведенческим лечением, применен для лече­ния курящих пациентов с наличием в анамнезе большой депрессии. Препарат назначал­ся в течение 1-12 недель в дозе 50 мг с повышением дозы до 75 и 100 мг в день. В течение года после лечения процент некурящих был вдвое большим, чем при применении пла­цебо (Hall eta!., 1997).

Индивидуальному комплексному лечению подвергали пациентов с рецидивами ку­рения табака. Терапевтическая тактика строилась с учетом нескольких принципов: диаг­ностика клинической формы, преморбидных, конституциональных особенностей про­странственно-временных характеристик воспоминаний и представлений, способности «Я» контролировать эти процессы мышления; использование заместительной терапии (анабазин, хабитрол, лобелии и пр.), психофармакотерапия (нейролептики, транквилиза­торы, антидепрессанты) с учетом психического состояния, результатов микропсихиат­рического анализа явных и стертых симптомов у лиц с табачной зависимостью; немеди­каментозная терапия (иглотерапия, электропунктура); психотерапия в индивидуальной и групповой формах. В период декомпенсации психического состояния у психопатиче­ских личностей, при невротических и психосоматических расстройствах в различные сроки ремиссии наблюдалось усиление признаков никотиновой абстиненции. Иногда отмечались отставленные во времени абстинентные явления в период ремиссии по при­чине циклотимоподобных колебаний настроения. В этих случаях на кожу накладывался пластырь хабитрол с более высокой концентрацией никотина (7,14,21 мг в день) и назна­чалась, с учетом динамики клинической картины, лекарственная терапия (Шарахов, 1998).

Наряду с назначением хабитрола лицам с табачной зависимостью И. В. Конина (1998) рекомендовала препараты, снижающие напряжение и уменьшающие расстройства сна (радедорм, тазепам, рудотель).

Клинические особенности

401

Было установлено (Bolliger et al., 1997), что активное лечение с использованием никотинового пластыря значительно продуктивнее, чем плацебо. Высокая доза никоти­на в пластыре (25 мг) эффективнее по сравнению с более низкой (15 мг). Лечение в течение 22 недель не было результативнее 8-недельного. F. Wimerberger с соавт. (1995) обнаружили, что 16-недельное лечение действеннее 8-недельного. По результатам ис­следований R. L. Richmond и соавт. (1997), степень поддержания отказа от курения лице никотиновым пластырем более чем вдвое превосходила тот же параметр у больных с плацебо-пластырем. Наиболее успешным оказалось использование пластыря при уме­ренно выраженной зависимости.

Применение никотин-содержащих препаратов многие специалисты рассматривают как заместительную терапию. Их использование ослабляет выраженность синдрома от­мены. Подобно метадону при опиатной наркомании, они уменьшают тягу к курению, снижают подкрепляющий эффект табачного никотина. Никотин-содержащие препараты поддерживают некоторые эффекты, для достижения чего пациенты ранее прибегали к курению: сохранение хорошего настроения и работоспособности, лучшее владение со­бой в стрессовых ситуациях и т. д.

Полезность препарата никоретте, по данным клинических исследований (Schneider, Jarvilk, 1984), заключается в направленности его действия на симптомы абстинентного синдрома, возникающего после прекращения курения, особенно — на вечерние дисфо­рии. Полагают также (Hughes, Miller, 1984), что никоретте способствует уменьшению раздражительности, тревоги, невозможности сосредоточиться, спаду нетерпеливости, уменьшению числа соматических жалоб. Вместе с тем никоретте не отменяет влечения к сигаретам, не уменьшает беспокойства и тремора.

Повышение эффективности терапии может быть достигнуто за счет комбинирован­ного применения никотиновой жевательной резинки и никотин-высвобождающей транс-дермальной системы. Трансдермальная система обеспечивает постоянное и стабиль­ное поступление никотина, а жевательная резинка дополнительно используется пациен­том эпизодически, по мере необходимости. Комбинированная терапия бывает и последовательной. В этом случае пациент вначале применяет никотиновый пластырь, а затем, для поддержания длительной ремиссии, периодически использует жевательную резинку (Henningfield, 1995).

Считается, что лечение препаратами, заменяющими никотин, относится к наиболее многообещающим фармакологическим методам. Его цель — контролируемое сниже­ние уровня никотина в крови и стабилизация этого уровня без резких изменений, харак­терных для регулярного курения, и, таким образом, ослабление симптомов отвыкания от никотина с последующим прекращением курения. Употребление никотина в виде жевательных таблеток или дисков, накладываемых на кожу, считается в настоящее время наиболее предпочтительным подходом при отвыкании от курения. Многие исследова­ния указывают на успех этого метода, в 2-3 раза превышающий успех в группах плацебо (FioreetaL 1994; Silagyetal., 1994; Russell, 1995).

Из жевательных таблеток с никотином отметим полакрилекс, содержащий по 2 и 4 мг никотина. Здесь никотин в таблетках соединен с ионообменной смолой, кислотность которой соответствует всасыванию большинства связанного никотина слизистой рта. Около 85% никотина высвобождается из таблеток при жевании и всасывается в основ­ном через слизистую щек. При медленном спокойном жевании высвобождается и по­ступает в кровь 90% никотина. При быстром жевании высвобождается больше никотина, чем может быть всосано слизистой, и таким образом никотин попадет в слюну и не достигнет цели (Села Бен-Ами, 1998).

402

Никотиновая зависимость

Трансдермальная терапевтическая система основывается на применении никотине-ла, хабитрола, никодерма, простепа, а также никотрола трех видов, содержащего по 7 мг, 14 мг, 21 мг никотина, с длительностью его всасывания 16 или 24 часа.

По сравнению с плацебо никотиновый аэрозоль облегчал воздержание от курения, уменьшая раздражительность, чувство голода, гнев, пугливость, путаность мыслей, — но только в первые дни употребления аэрозоля (Grobe et al., 1996). Существуют никоти­новые ингаляторы в виде пластикового тюбика с никотиновой капсулой для поступления никотина орально. Дозировка — 4-10 ингаляций в день (Schuchh et al., 1996). Использо­вание ингаляций никотина полезно для кратковременного отвыкания от курения (Schneider, 1996).

Результаты исследований P. M. Cincirini и соавт. (1996) показали большую успеш­ность применения поведенческой терапии в сочетании с никотиновым пластырем при прекращении курения у пациентов со слабой степенью депрессии, по сравнению с па­циентами с выраженной депрессией.

В. Sobetov, V. Sobetova, О. Filtz (1997) изучили возможности использования никоти­нового карандаша для прекращения курения табака. Механизм действия основан на изменении вкусовой чувствительности к никотину в полости рта. Курс состоял из 7-10 процедур. Позитивный результат наблюдался в 86,7% случаев. Авторы рекомендуют данный метод для эффективного лечения табачной зависимости.

В исследованиях L. Schuh и соавт. (1997) лица, курящие табак, во время воздержания принимали внутрь фумарат котинина утром в течение 3 дней (50, 100 или 200 мг). Если воздержание от табака увеличивало самооценку лишения, то котинин вызывал завися­щее от дозы уменьшение степени «подавленности настроения». Авторы придержива­ются мнения, что котинин поведенчески активен и посредничает в отдельных компонен­тах никотиновой зависимости при синдроме лишения табака.

К дополнительным средствам лечения относятся витамины и аминокислоты, дефицит которых выявляется при курении, особенно в период абстиненции (витамины С, группы В и глютаминовая кислота). Е. С. Черник и Е. Б. Попова (1984) рекомендуют за 1-2 недели до полного отказа от курения принимать аскорбиновую кислоту по 200-300 мг в день.

Изучалось (Houtsmuller et al., 1997) влияние наптрексона на курение и воздержание. В результате исследования сделан вывод: влечение, побуждение к курению, повышение аппетита были снижены при приеме наптрексона. Налтрексон не влияет на курительное поведение, но может влиять на специфические симптомы абстиненции.

В. К. Смирнов, Т. Н. Соколова, О. И. Ермолова (1990) разработали основные крите­рии клинико-дифференцированного подхода к комплексной терапии табачной зависи­мости с учетом клинического состояния, возникающего при прекращении курения та­бака. При идеаторной и диссоциированной формах на фоне общеукрепляющей терапии (витамины, ноотропы) назначались транквилизаторы (феназепам 0,5-2,0 мг, рудотель 5-10 мг в сутки), малые дозы антидепрессантов (азафен 12,5-25 мгв сутки, амитриптилин 12,5-25 мг в сутки) в сочетании с никоретте. В рамках психосоматической формы табач­ной зависимости наиболее эффективным терапевтическим подходом при купировании синдрома отмены считается комбинированная терапия никоретте с транквилизаторами типа феназепама 1-3 мг, сибазона 10-15 мг, грандаксина50-100 мг, тазепама 10-30 мгв сутки, финлепсина до 200 мг в сутки, антидепрессантами типа азафена 25-75 мг, амит-риптилина 25-50 мг, герфонала 25-50 мг, мелипрамина 25-50 мгв сутки, нейролептика­ми типа сонапакса 10-30 мг, френолона 5-15 мг в сутки, назначаемыми дифференциро­ванно, в зависимости от преобладания той или иной симптоматики в психическом состо­янии больных (Смирнов, 1993).

Клинические особенности

403

В качестве средств для прекращения курения Села Бен-Ами (1998), Е. Rose Jed (1996) обсуждают: гипноз, акупунктуру, самоконтроль, использование сигарет без табака, метод, вызывающий отвращение к курению, заменители никотина, клонидин, блокаторы никотина, препараты, заменяющие никотин (жевательные таблетки, содержащие никотин, никотиновый пластырь, никотиновый аэрозоль, никотиновый назальный спрей, никотиновая ингаляция), антидепрессанты, ингаляции лимонной кислоты, аскорбиновой кислоты, экстракта перца.

Для медикаментозного лечения табачной зависимости применяют блокаторы нико­тина. Лобелии частично и конкурентно связывает абсорбент никотина. Мекамиламин — активный антипод абсорбентом никотина, аналогичен налоксону в употреблении его больными, отвыкающими от наркотиков группы опиатов. Хлоризондамин блокирует действие никотина на центральную нервную систему, не влияя при этом на автономные периферические ганглии. Этот препарат применяется внутривенно. При жевании табле­ток ацетата серебра (табминт — tabmint) либо при прополаскивании полости рта содер­жащей его жидкостью, ацетат серебра вступает в реакцию с сигаретным дымом, при этом во рту образуется неприятный вкус.

Клонидин — активный адренергический абсорбент. Доказано, что он предупрежда­ет возникновение симптомов отвыкания при отказе от наркотиков группы опиатов и от алкоголя. Этот препарат проверен и на действие при отвыкании от курения. В некоторых исследованиях отмечено, что клонидин помогает человеку, отвыкающему от курения, но это вещество не утверждено к широкому использованию из-за побочных явлений, таких, как снижение артериального давления и сонливость, ускорение сердечного ритма и беспокойство (Lee et al., 1993).

О. И. Эпштейн (1998) изобрел способ медикаментозного лечения наркомании, в том числе табакокурения. Способ позволяет повысить эффективность лечения. Для этого пациентам вводят потенцированный морфин, полученный путем многократного после­довательного разведения и встряхивания по гомеопатическому методу. Исходным веще­ством препарата является морфин (смесь опийных алкалоидов). В период острых инток­сикационных и абстинентных проявлений сочетают введение потенцированного мор­фина с привычным наркотиком, который также готовят по гомеопатическому методу.

С. Silagy с соавт. (1997) в своих исследованиях изучали эффективность жевательной резинки, пластырей, интраназального аэрозоля, ингаляционных препаратов, содержа­щих никотин. Среди добровольно решившихся на такую терапию абсолютная частота избавления от никотиновой зависимости была выше. Заместительная никотинотерапия (жевательная резинка, пластыри и интраназальный аэрозоль) способствовала длитель­ному отказу от курения у решивших прекратить курить.

С. П. Гарницкий и Л. В. Шутеева(1982, 1993) с целью сокращения сроков лечения, уменьшения осложнений терапии предложили свой способ лечения табакокурения. После установления психоэмоционального контакта с пациентом ему орошают область языка и зева хлорэтилом, обеспечивая вдыхание паров препарата. Процедуру повторя­ют через 3-6 часов, а также на 3-й и 7-е сутки лечения. Дополнительно в течение недели назначают пирацетам по 0,4 г три раза в день per os. Этот способ — синтез лекарственно­го лечения и психотерапии. Лечение синдрома отмены при табачной зависимости осу­ществляется путем предварительного, за 5-6 часов до проведения психо- и рефлексоте­рапии, применения хлорэтила, которым орошается полость рта с одновременным вды­ханием его паров, и 1,0% пилокарпина гидрохлорида.

Нефармакологические способы лечения курения табака можно разделить на не­сколько групп: методы выработки отвращения к курению путем «быстрого курения»; использование электрического разряда в момент извлечения сигареты из пачки с одно-

404

Никотиновая зависимость

временным контролем за снижением количества выкуриваемых сигарет (Fox et al., 1983); применение градуированных внешних фильтров (Himowitz et al., 1982); селективное про­изводство табака со сниженным содержанием никотина и смолистых веществ (Bobo, 1983); программы с использованием техники стимулирующего контроля и самоконтро­ля (Colletti et al., 1982). В данный комплекс лечения входит психотерапия, в том числе гипнотерапия (Андрух, 1979), эмоционально-стрессовая психотерапия, методы иглоре-флексотерапии с психотерапевтическим потенцированием (Дуринян, 1982; Руднев, 1980; Самсыгин, 1980; Устинова, 1980; Granjon, 1982).

Среди методов психотерапии табакокурения определенное место занимает стресс-психотерапия по А. Р. Довженко. При воздействии на больного она включает систему позитивного подкрепления как универсального механизма саморегуляции и самоконт­роля функций организма. Г. 3. Шакирзяновс соавт. (1996) предлагают следующие мето­дики позитивной психотерапии: 1) успокаивающий тип дыхания — при типе курения «расслабление»; 2) очистительное дыхание — при курении по типу «поддержка».

Существует метод электропунктуры по биологически активным точкам — корпораль-ным и аурикулярным. Метод безболезненный, комфортный, исключает опасность инфи­цирования в связи с повреждением кожи, хорошо переносится, не дает осложнений, не требует больших затрат времени (3^4 процедуры на курс). Во время процедуры у пациен­тов отмечается исчезновение желания курить, явление никотиновой абстиненции прохо­дит, во рту появляется вкус металла, иногда чувствуется легкое головокружение. После первой процедуры при попытке закурить у пациентов возникает отвращение к запаху и вкусу табака. Отсутствует прежнее удовлетворение после выкуренной сигареты. После повторных сеансов влечение к курению практически исчезает, и большинство пациентов (около 80%) прекращали курение. С. В. Шевченко (1996) пришел к выводу, что аурикулярная рефлексотерапия является достаточно эффективным методом лечения табакокурения.

Широкое распространение получила методика акупунктуры, первоначально при­менявшаяся для лечения наркоманов, пристрастившихся к курению опиума (Села Бен-Ами, 1998). С помощью акупунктуры (Choyetal., 1983; Erydrychowski, Ostrowska, 1984) гасится влечение к курению табака и снижается симптоматика абстинентного синдро­ма. Однако есть и данные, что иглоукалывание статистически существенного результата не дает (Law, Tang, 1996).

Определенные преимущества перед иглорефлексотерапией имеет способ лечения табакокурения методом краниальной электростимуляции с использованием токов Бу-ренко (Буренко, Мельникова, Смирнов, 1986).

По результатам исследований П. И. Сидорова и соавт. (1995), антиникотиновый пла­стырь хабитрол в сочетании с рефлексотерапией сокращал сроки купирования абсти­нентного синдрома и снимал влечение к никотину.

О. В. Новиков (1998) привел метод лечения, индивидуального и группового, с исполь­зованием свето-цвето-импульсной терапии, режима питания, гидротерапии, дозирован­ной физической нагрузки. Ремиссия в течение 6-12 месяцев отмечена у 94% больных.

G. Laqrue (1996) считает, что традиционные неспецифические методы лечения — иглоукалывание, гомеопатия — никакого научного объяснения не имеют, их можно сравнить с плацебо. Роль врача, консультирующего курящего человека, — учитывать проблемы никотиновой зависимости, назначить никотиновый пластырь или жеватель­ную резинку с никотином, оказать психологическую поддержку. Больной должен нахо­диться под врачебным контролем не менее 6 месяцев.

Есть попытки сочетания методики «быстрого курения» с гипнозом (Barkley et al., 1977). Однако применение гипноза для прекращения курения табака, по данным боль-

Клинические особенности

405

шинства исследователей, не дает преимущества перед другими средствами и поэтому не находит широкого применения во врачебной практике (Buchkremer, 1978: Berchowitz et al., 1979; Prokop, 1980).

Метод самоконтроля основан на лечении поведением в поддерживающей группе в течение 10 недель, при постепенном уменьшении количества выкуриваемых сигарет (Бен-Ами, 1998). Постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет ведет к мед­ленному постепенному снижению концентрации никотина в крови (Benowitz, 1988). Предполагается, что таким путем сводятся к минимуму симптомы абстинентного синд­рома, всегда сопровождающие резкие попытки прекращения курения табака и становя­щиеся одним из факторов его рецидива.

Для прекращения курения табака были предложены наполненные лекарственными травами сигареты, также— пропитанными ароматическими маслами, даже сигареты из листьев салата для удовлетворения потребности «держать во рту и сосать сигарету». Обычные и дениконитизированные сигареты в равной степени эффективны в уменьше­нии симптоматики абстиненции (по субъективным ощущениям и содержанию СО во выдыхаемом воздухе). При этом, в отличие от обычных сигарет, деникотинизированные не повышали уровень никотина в плазме крови. М. Butschky с соавт. (1995) делают вывод о том, что деникотинизированные сигареты снижают тяжесть абстинентного синдрома при прекращении курения.

Так как употребление табака порождает физическую и психологическую зависи­мость, стратегии лечения должны учитывать оба эти аспекта и включать: 1) медицин­скую информированность; 2) фармакологическое лечение: симптоматические препа­раты и никотин; 3) психологическое лечение, куда входят позитивное укрепление, отвра­щающие методы и гипноз; 4) акупунктура, коллективные и индивидуальные воздействия (Ferris etal., 1997).

В Японии Н. Takaharu (1997) с минимальной модификацией осуществил оригиналь­ную 5-дневную групповую многокомпонентную программу прекращения курения. Программа обучает курильщиков когнитивным и поведенческим механизмам, необхо­димым в период прекращения курения табака.

Практически отсутствующая в научных работах клиническая терапевтическая обрат­ная динамика табачной зависимости не позволяет использовать эти механизмы в анализе проблем резистентности, ремиссий, рецидивов, роли аффективных расстройств в клинике табачной зависимости. Последние в обзорной работе С. В. Пирожкова и др. (1996) наличе­ствуют только в структуре синдрома отмены табачной зависимости. Однако, как показы­вает анализ многих научных работ, наиболее частые спутники табачной зависимости — не только аффективные расстройства в рамках синдрома отмены. По данным В. К. Смирнова и его сотрудников, у больных табачной зависимостью существует группа аффективных расстройств, не связанных с синдромом отмены и патологического влечения к курению табака. Их участие в становлении курения табака, интенсивности курения предполагается рядом исследователей. Все это требует дальнейшего углубленного клинического изуче­ния для решения, в частности, вопросов возможной патогномоничности аффективных расстройств в клинике табачной зависимости, определения, какого именно круга эти аф­фективные расстройства, их роли в становлении и формировании табачной зависимости, существующей резистентности к терапии, участия в мотивообразовании прекращения курения табака. Необходимость клинического дифферецированного подхода к диагности­ке аффективных расстройств при табачной зависимости позволило бы не только решить вопросы повышения эффективности терапии, но и использовать клинический метод для целенаправленного изучения вопросов ее этиопатогенеза.