Глава 14 зависимость от летучих растворителей

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 13

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

В последние десятилетия внимание исследователей привлекает злоупотребление ингалянтами — летучими веществами, вдыхаемыми с целью опьянения. Для их обозна­чения в специальных литературных источниках применяют различные термины: «лету­чие растворители» (МКБ-10), «летучие ароматические вещества», «летучие наркотичес­ки действующие вещества», «средства бытовой и промышленной химии», «летучие уг­леводороды», «летучие органические соединения».

14.1. Эпидемиология

Первые факты употребления летучих растворителей (ЛР) отмечены в конце XIX в., когда в среде медицинских работников появилась эфиромания (Крафт-Эбинг, 1888). Поз­же были опубликованы данные об использовании для получения эйфории закиси азота. В 1950-1970 гг. увеличилось число сообщений о злоупотреблении подростков в США, а затем в Англии, Франции, ФРГ, Италии, Австрии и других странах различными летучими веществами. В отечественной литературе работы, посвященные ингаляционным токси-команиям, появились с середины 1970-х гг. В настоящее время это явление достигло широкого размаха и распространилось повсеместно. В докладе, опубликованном в 1996 г. в США, указывается, что ЛР употребляют 20% людей, страдающих зависимостью от психоактивных средств. По числу обращений за медицинской помощью по поводу зло­употребления психоактивными средствами лица с зависимостью от ЛР находятся на четвертом месте. Как отмечает С. Г. Коновалова (1982), ингалянты хотя бы один раз пробовали 9% учащихся 15-16 лет. Наряду с продуктами конопли они становятся первы­ми психоактивными средствами, которые начинают употреблять подростки. Популяр­ность летучих растворителей обусловлена их низкой стоимостью, многообразием форм выпуска, отсутствием строгого учета, легкостью применения, наступлением быстрого эффекта опьянения, короткой продолжительностью действия, скорым исчезновением признаков употребления.

14.2. Разновидности ингалянтов , способы применения

Круг ингалянтов, используемых в настоящее время с целью опьянения, достаточно широк. Это различные марки бензинов, растворители лаков и красок как сами по себе (ксилол, толуол, бензол, ацетон), так и их смесевые составы (типа 646-го и 647-го раство­рителей), пятновыводители (перхлорэтилен, «Сопал», «DOM AL», «ВИЦИ»), синтетиче­ские клеи («Момент», «Суперцемент», «Резиновый»), освежители воздуха, дезодоран­ты, жидкости для снятия лака с ногтей, антистатики, корректировочные жидкости для пишущих машинок, горючие и выхлопные газы и др. Самый простой способ примене­ния летучих растворителей (ЛР) — вдыхание паров ингалянта от смоченной им ваты из

358

Зависимость от летучих растворителей

бумажного или целлофанового кулька. Для лиц с большим сроком злоупотребления характерен прием ингалянта путем его впитывания через выбритую кожу волосистой части головы. Наиболее опасным способом (чреват летальным исходом от удушья) счи­тается вдыхание паров ЛР с надетым на голову пластиковым пакетом — «метод мешка».

Изучение социально-демографических характеристик лиц, злоупотребляющих инга-лянтами, свидетельствует о том, что в основном это лица мужского пола детского и под­росткового возраста, воспитывающиеся в среде с низким социальным статусом и матери­альным достатком. Основную группу составляют подростки 12-15 лет, в более старшем возрасте уровень потребления ингалянтов снижается и в зрелом возрасте сходит на нет.

К факторам риска зависимости от ЛР относятся микросоциальное окружение (не­полная семья, конфликтные отношения в ней, неправильные формы воспитания, асоци­альное поведение родителей), преморбидные особенности личности (акцентуации ха­рактера, недоразвитие личности, органическая церебральная недостаточность), биоло­гическая предрасположенность. Среди злоупотребляющих ингалянтами акцентуации характера выявляются достоверно чаще, чем в общей популяции их сверстников: в воз­расте 14 лет и старше акцентуации характера среди ингалирующих обнаружены у 93% обследованных. Преобладают эпилептоидный и неустойчивый типы, реже встречаются конформная, истероидная, шизоидная, гипертимная, циклоидная акцентуации. К биоло­гическим факторам риска развития зависимости от ЛР относят низкую исходную вели­чину толерантности к алкоголю, ряд авторов считают причиной формирования заболе­вания железодефицитную анемию.

Среди мотивов приобщения к Л Р преобладают любопытство, желание испытать не­изведанные ощущения, конформность со своей группой сверстников, необходимость самоутверждения в референтной группе, облегчение контактов, подражание авторитет­ным подросткам, создание ореола исключительности.

14.3. Клиника острой интоксикации

Диапазон психопатологических проявлений опьянения летучими растворителями достаточно широк. Чаще возникают зрительные иллюзии и галлюцинации, метамор-фопсии, острые деперсонализационные состояния, реже — слуховые обманы восприя­тия, патологические телесные сенсации. Все это может наблюдаться как при ясном, так и помраченном сознании. В зависимости от темпа и глубины дыхания, «настроя» и каче­ства растворителя, в одних случаях преобладают более простые зрительные галлюцина­ции и иллюзии: возникают уплощенные, калейдоскопически сменяющиеся цветные или черно-белые картинки, напоминающие «мультики», действие происходит «как бы на экране», перед мысленным взором, на стене появляются «картинки», какие-то лица «перемигиваются» и «шевелят губами». В других случаях «кадры» обладают большей объемностью, а фабула событий связана с реальной жизнью больного. Возможны фан­тастические, сексуальные или устрашающие картины. Собственная личность восприни­мается «присутствием в галлюцинациях» и переживаниях, с ними связанных.

Описан феномен сенсореализации (визуализации) представлений, когда содержа­
ние зрительных обманов восприятия зависит от желания больного, в их возникновении
важная роль принадлежит механизмам самовнушения, фантазирования и индуцирова­
ния от окружающих. '

Интересен факт наличия у опьяневших убеждения в том, что наблюдаемые ими сюжеты выстраиваются какой-то внешней силой; судя по всему, речь идет об ассоциа­тивном автоматизме синдрома Кандинского—Клерамбо.

Клиника острой интоксикации

359

Исчерпывающие сведения о структуре и динамике опьянения при ингаляционных токсикоманиях представлены М. А. Михайловым (1996). Описывая их клинику, он исходил из того, что зависимость от ЛР — это лишь частный случай патологии, связанной с зависи­мостью от психоактивных средств, и, следовательно, она строго подчинена всем законам течения и развития этого класса заболеваний, имеющих общие звенья патогенеза.

По аналогии с интоксикацией наркотическими препаратами выделено семь после­довательно наступающих этапов.

1-й этап характеризуется глубокой дезорганизацией идеаторной сферы и массив­ными деперсонализационными расстройствами, на фоне которых формируется затор­моженная мания. На 2-м этапе она трансформируется в экстатическую манию. Рас­стройства мышления здесь достигают максимума, сознание варьирует. Данный этап квалифицируется как онейроид. 3-й этап проявляется спадом психопатологической сим­птоматики и рассматривается как астенический синдром. На 4-м этапе гипертимия возникает вновь, что свидетельствует о повторном становлении заторможенной гипо-мании. Она наблюдается на астеническом фоне. Для 5-го этапа свойственно устойчи­вое гипоманиакальное состояние, периодически доходящее до уровня типичной мании. Характерны феномены отчуждения, проявляющиеся в виде идеаторных и моторных психических автоматизмов. На 6-м этапе симптоматика значительно ослабевает, нарас­тает астения с субдепрессивной окраской. Развернутый депрессивный синдром форми­руется на 7-м этапе. Возникающие здесь дисфорические реакции, связанные с пато­логическим влечением к ингалянту, приводят к возобновлению «токсикоманического цикла».

Приведенное описание позволило М. А. Михайлову сделать вывод, что ингаляцион­ные токсимании гораздо ближе к острым шизоаффективным психозам, чем к экзоген­ным. Он рассматривает их в качестве эндоформного заболевания психотического ре­гистра.

Кроме того, выделяются атипичные разновидности острой интоксикации ингалян-тами: галлюцинаторно-параноидное и энцефалопатическое опьянение. Первое относит­ся к транзиторным психозам шизофренического круга, второе возникает при резидуаль-но-органических поражениях головного мозга с преимущественной локализацией в ви­сочных долях.

14.3.1. Абстинентный синдром

Несмотря на то что еще в 1987 г. в DSM-III-R летучие растворители были включены в перечень веществ, вызывающих зависимость, вопрос о возможности развития при злоупотреблении ЛР абстинентного синдрома (АС) остается открытым. До сих пор не выяснено, наблюдается ли абстиненция при этой разновидности зависимости. Подобная неоднозначная оценка АС во многом объясняется возрастным фактором. Для начала злоупотребления ЛР характерен пубертатный возраст с неустойчивыми вегетативными реакциями. Здесь проявления вегетососудистой дистонии являются физиологической нормой. Формирующаяся на этом фоне симптоматика АС не соответствует той, что наблюдается у взрослых. Из-за отсутствия типичных «ломок» большинство подростков-токсикоманов не расценивают свое состояние как болезненное. Они считают, что в лю­бой момент могут отказаться от приема психоактивных средств.

Рядом авторов абстинентный синдром описан в виде вялости, разбитости, неприят­ных ощущений в теле, головной боли, головокружения, тошноты, плохого сна, понижен­ного настроения и раздражительности. Он возникает через 6-12 месяцев после начала

360

Зависимость от летучих растворителей

ингаляции летучими растворителями. Н. Д. Узлов (1987) оценил динамику формирова­ния АС при употреблении бензина. Спустя сутки после последнего приема на первый план у больных выступают психические расстройства (подавленность, раздражитель­ность), нарушения сна. Кроме того, отмечается отсутствие аппетита, развивается отвра­щение к курению, беспокоит тупая, диффузная головная боль. На 2-3-и сутки появляют­ся жалобы на тошноту, боли в эпигастрии и правой подвздошной области, иногда — рвоту. Наблюдаются жидкий стул с частотой 3-6 раз в сутки, болезненность при пальпа­ции в правом подреберье, эпигастрии, илеоцекальной области. Имеют место неврологи­ческие нарушения, гипергидроз, тахикардия. Бессонница первого дня сменяется кош­марными сновидениями. В ночное время возникают мышечные боли и судорожные подергивания в мышцах нижних конечностей. Усиливается раздражительность, беспо­койство достигает степени тревоги. Соматические расстройства купируются к концу первой, психические — к началу третьей недели воздержания.

Описан случай развития острого психоза в состоянии абстиненции, вызванной толу­олом, который напоминал белую горячку.

14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям

Патологическое влечение к летучим растворителям — это сложное психопатологи­ческое образование (синдром), состоящее из комплекса идеаторных, аффективных, по­веденческих, соматовегетативных и сенсорных компонентов, имеющих разную степень выраженности и варианты сочетаний (Погосов, Козырева, 2002). Слагаемые синдрома патологического влечения (СПВ) у больных с зависимостью от ЛР соответствуют приве­денным в специальной литературе при зависимости от других психоактивных средств. В то же время в их проявлениях обнаруживаются некоторые особенности. Они обус­ловлены, во-первых, разновидностью психоактивного средства (летучие растворители), во-вторых — психическим и физиологическим своеобразием детского и подросткового возраста.

Идеаторный компонент СПВ проявляется эпизодическими или постоянными мыс­лями об ингалянте, положительной оценкой предшествующих интоксикаций, установ­кой на последующее употребление ЛР, скептическим или враждебным отношением к беседам об их вреде, подавлением периодически возникавших мыслей о пагубности их употребления. В состоянии ремиссии больные высказывают сомнения в возможности удержаться от приема ЛР. Об этом можно судить и косвенно, по их поведению. Дети и подростки избегают прежних компаний, стараются больше времени проводить дома, постоянно занимают себя чем-либо, «лишь бы не гулять» (влечение с борьбой мотивов).

Аффективный компонент СПВ характеризуется разнообразием проявлений, склон­ностью к видоизменению в динамике заболевания. В предвкушении ингаляции у боль­ных появляются радостное настроение, многоречивость, «дурацкий смех», неусидчи­вость. Они целуют тюбики с клеем, нюхают их, «как духи», нетерпеливо потирают руки, от радости в такие минуты готовы отдать последнее, поделиться с друзьями самым доро­гим (проявления гипертимии). В отсутствие ЛР в одних случаях больные становятся пасмурными, неразговорчивыми, фиксируются на собственных неудачах, жалуются на скуку и однообразие жизни, тяжесть на душе; по выражению одного пациента, «хотение залезло на меня и сидит» (тоскливый аффект). В других случаях появляется безразличие к окружающему, больные не желают ничем заниматься, перестают следить за собой, становятся вялыми, пассивными: «Сижу, ничего не хочу, голова на столе целыми дня­ми» (апатический аффект). Отношения с противоположным полом теряют привлека-

Клиника острой интоксикации

361

тельность, пропадает желание нравиться девочкам, дружить с ними, больные не прояв­ляют обычной для своего возраста озабоченности вопросами секса, любопытства к пор­нопродукции. В третьих случаях возникают мрачные предчувствия, напряженное ожи­дание надвигающейся беды, беспокойство (тревожный аффект). Аффективный компо­нент может выражаться чрезмерной обидчивостью, капризами, слезливостью, сменой настроения по незначительному поводу (эмоциональная лабильность). В ряде случаев в беседе об ЛР, при воспоминании о состояниях опьянения появляется раздражительная слабость. С увеличением стажа злоупотребления в отсутствие ЛР периодически, внезап­но, на фоне плохого настроения, без видимой на то причины возникают угрюмость, злобность, агрессивность: «иногда находит злость», «могу вдруг взбеситься» (проявле­ния дисфории). Достаточно часто у больных можно наблюдать одновременное присут­ствие в клинике СПВ различных признаков аффективного компонента (смешанный аф­фект), сочетание которых изменяется в зависимости от динамических характеристик за­болевания.

Описанные идеаторные и аффективные слагаемые СПВ влияют на поведенческий компонент. Поведенческие девиации (антидисциплинарные и антиобщественные поступ­ки) достаточно часто предшествуют формированию зависимости у детей и подростков. Они, с одной стороны, способствуют появлению заболевания, с другой — накладывают отпечаток на его клинику. Приобщение к ЛР в таких случаях становится одним из прояв­лений девиантного поведения. Злоупотребление ЛР усугубляет эти реакции, и очень скоро они трансформируются в делинквентные (противозаконные и преступные) по­ступки — кражи, грабежи, разбойные нападения. Те же больные, у которых в преморби-де не было отмечено девиантного поведения, приобщаются к употреблению ЛР в силу таких возрастных особенностей, как реакции группирования, оппозиции, эмансипации и имитации. На начальных этапах заболевания поведенческий компонент СПВ здесь пред­ставлен теми же реакциями: дети и подростки стараются больше времени проводить в компании друзей, употребляющих ЛР, созывают их на очередные встречи («подтягива­ют»). Несмотря на то что порой ингаляции ЛР сопровождаются разнообразными непри­ятными ощущениями, больные продолжают их употреблять, не желая отстать от сверст­ников, прослыть «слабаками». По мере прогрессирования заболевания при усилении интенсивности влечения и отсутствии возможности его реализовать (днем в школе, вече­ром дома с родителями и т. д.) поведенческий компонент СПВ проявляется в антидисцип­линарных, а затем и в антиобщественных девиантных поступках. Для достижения желае­мой цели дети и подростки пропускают уроки, сознательно провоцируют конфликты, чтобы убежать из дома, избавиться от родительского надзора и домашних обязанностей. Если родители создают препятствия к употреблению Л Р (не отпускают на улицу, не дают денег, «донимают» воспитательными беседами), они устраивают скандалы с угрозами, нецензурной бранью. Нередко это завершается демонстративно-шантажными суици­дальными попытками, драками. Находясь в условиях временной изоляции, больные вскрывают себе вены, глотают различные предметы (иголки, пряжки, лезвия), пьют хлор­ку с целью попасть в больницу, где режим позволяет пронести желаемое средство. День­ги на приобретение растворителей выпрашивают у родителей, родственников якобы на развлечения, лакомства, иногда зарабатывают собственным трудом: моют машины на заправочных станциях, попрошайничают, поют в электричках, сдают бутылки, помогают продавцам на рынке — разгружают, подносят ящики с фруктами, овощами и т. п. С ростом стажа злоупотребления и усилением интенсивности влечения все чаще воз­никают делинквентные формы поведения. Необходимость найти деньги на ингалянты становится причиной криминального поведения — краж и разбойных нападений. Дети и

362

Зависимость от летучих растворителей

подростки воруют клей в магазинах и на рынке, по ночам крадут магнитолы из автомо­билей, цветной металл на дачах, грабят ларьки, магазины, бары. Нападают на пожилых женщин, пьяных мужчин, отбирают у них кошельки, сумки, золотые украшения. Добы­тые таким путем деньги тратятся на еду, игровые автоматы, сигареты и на ЛР.

Поведенческим выражением СПВ являются и сновидения с тематикой об ЛР, нося­щие, как правило, наркопетальный характер и оставляющие сильное впечатление. Такие сны возникают при обострении желания принять ЛР и невозможности его реализации (временная изоляция, сознательное воздержание, отсутствие ЛР). Особенность таких сновидений —■ осуществление во сне желанной цели — ингаляции, что сопровождается пережитыми ранее в интоксикации субъективно приятными ощущениями, сохраняю­щимися после пробуждения («как будто и правда понюхал»). Чаще всего снятся тюбики с клеем, сам процесс ингалирования в компании друзей. Больным во сне приходится преодолевать препятствия, чтобы достичь желаемой цели: они воруют клей на рынке, угоняют машины, скрываются от милиции, проносят ЛР в места заключения. Порой больным снятся состояния опьянения с видениями, испытанными ранее наяву.

Соматовегетативный компонент СПВ представлен разнообразными вегетативными реакциями, сопровождающими обострение влечения. Они носят пароксизмальный ха­рактер, возникают внезапно, вне интоксикации или постинтоксикационного периода, и тесно связаны с другими составляющими СПВ. При разговорах, воспоминаниях о пере­житых состояниях опьянения появляются потливость, гиперсаливация или сухость во рту, жажда, тошнота. Больные испытывают головную боль, у них наблюдаются мелко­размашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, нарушения при выполнении координаторных проб. Весьма специфичными для больных с зависимостью от Л Р следует признать жалобы на затруднение дыхания, особенно вдо­ха, першение в горле, появление кашля.

Сравнительно редко СПВ проявляется сенсорным компонентом, встречающимся при большом стаже злоупотребления и выраженной зависимости от ЛР. Вне связи с присут­ствием растворителя внезапно, на непродолжительный срок возникают обонятельные гал­люцинации — запах клея. Один из пациентов во время обострения влечения вне опьяне­ния ощущал на языке ползущую гусеницу, которую «видел» раньше во время вдыхания клея, и даже смог изобразить ее на бумаге, прокомментировав это так: «Галлюн ползет по языку» (ротоглоточные галлюцинации инородного тела). Сенсорный компонент СПВ про­является и рецепторными расстройствами в виде метаморфопсий и дереализации, наблю­давшихся ранее в состоянии опьянения. К выражениям сенсорного компонента СПВ отно­сятся «ком в горле», «покалывание в висках», а также практически не встречающиеся у больных с зависимостью от других психоактивных средств давление и стеснение в грудной клетке, «чувство забитости легких чем-то твердым», возникающие при глубоком вдохе.

Таким образом, отличительные черты синдрома патологического влечения при за­висимости от летучих растворителей следующие: во-первых, многообразие выражения аффективного компонента со склонностью к видоизменению в динамике патологиче­ского процесса; во-вторых, сновидения с тематикой о летучих растворителях со сценами приема ингалянтов, сопровождающиеся переживаемыми во сне приятными эмоциями, расслабленностью (поведенческий компонент); в-третьих, специфические проявления сомато-вегетативного компонента в виде симптомов со стороны дыхательной системы как следствие токсического воздействия на нее ингалянтов; в-четвертых, интрапсихиче-ские и рецепторные расстройства (сенсорный компонент).

Исходя из вышесказанного, можно выделить ряд клинических проявлений, каждый из которых указывает на высокую интенсивность патологического влечения к ингалян-

Клиника острой интоксикации

363

там. К ним относятся: отсутствие попыток борьбы с постоянными мыслями об ингалян-те, с воспоминаниями о приятных ощущениях в опьянении (идеаторный компонент); внезапные приступы тоски, сочетающиеся со злобой, — дисфории (аффективный ком­понент); открытое, без мер сокрытия от окружающих, употребление ингалянта; суици­дальное поведение демонстративно-шантажного характера в ответ на препятствия к ин-галированию; делинквентные, в том числе криминальные, поступки, совершаемые с целью приобретения ингалянта, наркопетальный характер сновидений со сценами поис­ка, добычи и употребления ингалянта (поведенческий компонент). Наличие в клинике СПВ любых признаков сомато-вегетативного и сенсорного компонентов также свиде­тельствует о его высокой интенсивности.

Динамическая оценка СПВ к ЛР не обнаруживает прямой зависимости интенсивно­сти патологического влечения от стажа заболевания. У одних больных уже в течение первых месяцев ингалирования формируются симптомы, указывающие на высокую степень интенсивности СПВ, в то время как у других даже после нескольких лет заболева­ния она остается низкой. Вероятно, большую роль здесь играют перенесенные травмы и инфекции ЦНС, соматические заболевания и т. д.

Описав компоненты СПВ при зависимости от ЛР, обозначив критерии интенсивнос­ти, остановимся на особенностях его внешних проявлений, возникающих при разговоре с больным об ЛР. Отмечено три варианта внешних проявлений, свидетельствующих об обострении влечения. Первый обозначен нами как «комплекс оживления», второй — «комплекс раздражения», третий — «комплекс безразличия» (Погосов, Козырева, 2002).

Больные с «комплексом оживления» в беседе заметно двигательно оживляются: ер­зают на стуле, трясут ногами, теребят все, что попадает под руку, грызут ногти, кусают губы. Они принимают позу, удобную для ингалирования (сутулятся, закрывают рот во­ротом рубашки), активно демонстрируют процесс нюхания (складывают ладони вместе, как если бы в них был пакет с Л Р, и подносят их ко рту), не стесняясь, используют жаргон­ные слова («факать», «пыхать», «дохать», «надыхариться», «побрызгаться», «обглючен-ный»). Настроение у них улучшается, о чем свидетельствует громкая, выразительная речь. От больных исходят веселье, счастье, радость. Смеясь, они восклицают: «Вообще-то сейчас можно было бы понюхать!» В этом состоянии дети и подростки охотно и подробно рассказывают о своих «подвигах», получая явное удовольствие от беседы. Они сами признаются, что разговор об ЛР им приятен: «Поговорил — лучше стало». Указанные признаки сочетаются с гипергидрозом ладоней, покашливанием, почесыва­нием кончика носа.

У больных с «комплексом раздражения» при разговоре об Л Р настроение вдруг резко ухудшается, появляются раздражительность, злобность. Они становятся циничными, гру­быми, называют врача на «ты», отказываются от дальнейшего контакта. Часть из них через некоторое время начинает плакать от жалости к себе, оттого, что «стыдно», от осознания безысходности, невозможности избавиться от зависимости. Пациенты с трудом сознают­ся, что такое состояние возникло из-за появившегося во время беседы желания «поню­хать». Сомато-вегетативные проявления здесь более выраженные по сравнению с таковы­ми при «комплексе оживления». Наряду с приведенными выше симптомами наблюдают­ся гиперемия лица, мелкоразмашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук.

Больные с «комплексом безразличия» на протяжении всей беседы об ЛР остаются вялыми, пассивными, говорят тихо, монотонно, с трудом вербализуя свои мысли. На­строение заметно не меняется, но разговор явно неприятен: «Мне безразличны эти бе­седы — я уже десять лет нюхаю и дальше буду». Больные во время беседы жалуются на появление какого-то дискомфорта, из-за чего стараются поскорее закончить ее.

364

Зависимость от летучих растворителей

Влечение к ЛР может обостряться под действием внешних факторов и без таковых, само по себе. В силу таких возрастных особенностей обследованных, как любопытство, стремление к подражанию, реакции группирования со сверстниками, на ранних этапах зависимости влечение актуализируется при разговорах об ЛР, в компании ингалирую-щих сверстников, при запахе и виде растворителей: «хочется дышать, только когда друзья дышат», «если бы не компания — не дышал бы», «другие дышат — и я тоже», «если есть клей — подышу, если нет — не надо» (экзогенный тип актуализации влечения). Никогда поначалу больные не называют причинами обострения влечения усталость, напряже­ние, печаль, тревогу, дискомфорт и т. д. Именно экзогенное обусловливание желания «понюхать» В. Г. Москвичев считает характерным для детей и подростков. На поздних этапах заболевания «тяга» существует уже без внешней стимуляции и сама по себе становится причиной возобновления ингаляций: «просто тянет», «сильно хотелось», «дышал для снятия напряжения» (эндогенный тип актуализации влечения).

14.4. Резидуальные психические расстройства

Рубрика «Резидуальное психическое расстройство и психическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом» выделена в МКБ-10 для обозначения расстройств, вызванных психоактивными средствами, продолжающихся за пределами периода не­посредственного действия вещества и характеризующихся нарушениями познаватель­ных функций, личности или поведения. Изменения психической деятельности, возника­ющие в результате хронического употребления ЛР, могут быть отнесены в эту рубрику и кодироваться как F18.7. Согласно диагностическим указаниям, возникновение расстрой­ства должно прямо соотноситься с употреблением средства и являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

Резидуальные психические расстройства при данной разновидности зависимости представлены тремя группами. К первой относятся лица с расстройством личности и поведения (рубрика F18.71 по МКБ-10). Во второй группе наряду с расстройством лич­ности и поведения наблюдаются когнитивные нарушения (рубрики F 18.71 и F 18.74). У больных третьей группы диагностируется деменция (F18.73).

Расстройство личности и поведения отвечает критериям органического расстрой­ства личности (F07.0), деменция — общим критериям деменции (введение к разделу F00-F09 МКБ-10). Для кода «Другое стойкое когнитивное нарушение» в МКБ-10 нет четких диагностических указаний, отмечено лишь, что оно не отвечает критериям амнестиче-ского синдрома или деменции. Поэтому представляется целесообразным соотнести его с рубрикой F06.7 — «Легкое когнитивное расстройство» (раздел F00-F09 «Органиче­ские, включая симптоматические, психические расстройства») и руководствоваться ее диагностическими указаниями.

При изучении зависимости разновидности резидуального психического расстрой­ства от стажа злоупотребления Л Р установлено, что в течение 2 лет их активного приема преимущественно формируются расстройства личности и поведения и стойкие когни­тивные нарушения. На 3-м году повышается риск развития деменции (Козырева, 2002).

У больных 1-й группы (расстройство личности или поведения) значительно снижа­ется способность к целенаправленной деятельности, появляется эмоциональная лабиль­ность: беспричинное веселье легко сменяется гипотимией, тревожностью, раздражи­тельностью. Эмоции становятся поверхностными, не контролируются. Эйфория лише­на истинного веселья, на ее фоне обнаруживается склонность к плоским, неадекватным шуткам. Периодически возникают необоснованные вспышки злобы, агрессии. Харак-

Резидуальные психические расстройства 365

терна недостаточность высших свойств личности: отсутствие интеллектуальных интере­сов, слабость нравственных установок, растормаживание инстинктов. Не соблюдаются общепринятые нормы поведения, что зачастую является причиной конфликтов с зако­ном. Типична неспособность предвидеть последствия своих поступков. Больные не осо­знают проблем, создаваемых их поведением окружающим, или пренебрегают ими. Ука­занные расстройства сохраняются не менее 6 месяцев, что является одним из критериев диагностики.

С определенной долей условности у больных этой группы можно выделить два типа расстройства личности и поведения — эксплозивный и неустойчивый. Для эксплозив­ного типа свойственны повышенная аффективная возбудимость, взрывчатость, склон­ность к бродяжничеству, повышенная сексуальность, стремление к новым впечатлени­ям — «сенсорная жажда». В компании сверстников эти дети и подростки чаще занимают лидирующее положение, доказывая свое превосходство физическим насилием, грубос­тью. Неустойчивый тип расстройства личности и поведения характеризуется слабостью волевой сферы, нестойкостью привязанностей, беззаботностью, отсутствием самолю­бия и целеустремленности, немотивированной эйфорияностью, слабой реакцией на порицание и наказание. Ведущим мотивом поведения становится получение сиюми­нутного удовольствия. Дети и подростки легко попадают под чужое влияние, в компани­ях оказываются «на вторых ролях». Правонарушения совершаются ими из стремления утвердиться в референтной группе, заслужить уважение более сильных сверстников.

У больных 2-й группы (где расстройства личности и поведения сочетались с когни­тивными нарушениями) клинические выражения личностных нарушений и поведения в целом соответствуют таковым у пациентов первой группы. В дополнение к эксплозив­ному и неустойчивому типам здесь выявляется апатический тип расстройств личности и поведения, обозначенный пассивностью, вялостью, нежеланием чем-либо заниматься, безразличием к окружающему. У больных этой группы к личностным и поведенческим расстройствам присоединяются когнитивные нарушения, что свидетельствуете следу­ющем этапе формирования резидуальных психических расстройств в результате упо­требления ЛР. Клиника когнитивных нарушений включает ухудшение памяти, сообрази­тельности, сосредоточения внимания. Больные испытывают затруднения при решении проблемных ситуаций. Страдает пространственное и абстрактное мышление. Непре­менным критерием диагностики становится снижение результатов экспериментально-психологического исследования интеллектуальных функций. Во-первых, это одно из ди­агностических требований МКБ-10 для рубрики «Легкое когнитивное расстройство». Во-вторых, такой подход позволяет отдифференцировать субъективно осознаваемые трудности осмысления и запоминания, на которые жаловались практически все пациен­ты, от истинных нарушений когнитивных функций, регистрируемых лишь с помощью экспериментально-психологического исследования.

Больные 3-й группы, у которых диагностируется деменция, имеют настолько выра­женное снижение интеллектуальных функций, что это приводит к нарушению их адапта­ции к повседневной жизни. Они утрачивают навыки самообслуживания, обнаруживают несвойственную им ранее неряшливость, теряют интерес к окружающему. Нарушения памяти сочетаются с патологией мыслительных операций. Страдают способности к аб­стракции, обобщению, выделению сходства и различия, формированию проблемно-решающего поведения. Снижается способность к рассуждению, пониманию, обуяе-нию. Речь становится замедленной, обедняется словарный запас, больные с трудом вер­бализуют свои мысли. Страдает переключение внимания, что проявляется трудностями в разговоре при переходе с одной темы на другую. Из эмоциональных нарушений в

366

Зависимость от летучих растворителей

одних случаях на первый план выступают апатические проявления, которые здесь пре­обладают, в других — крайняя раздражительность, импульсивность, брутальность (эксп­лозивный тип), в третьих — повышенный фон настроения с оттенком эйфории и благо­душия, беззаботность (неустойчивый тип).

Заслуживают внимания данные относительно обратимости когнитивных наруше­ний и их функционального характера. Все дети и подростки отмечают, что в период активного употребления ЛР учились в школе «отвратительно», у них резко ухудшались память и сообразительность. Они забывали таблицу умножения, не могли запомнить прочитанное, заучить короткое стихотворение, затруднялись в выполнении простых ариф­метических действий. Из педагогической и медицинской документации становилось из­вестно, что в тот период при экспериментально-психологическом исследовании интел­лектуальных функций больные демонстрировали низкие, а порой крайне неудовлетво­рительные результаты тестов. Тем не менее на момент обследования когнитивные нарушения выявляются не у всех больных, что может свидетельствовать об обратимом их характере у детей и подростков. Поскольку часть пациентов попадает на обследование вне периода активного употребления ЛР, их интеллектуальные функции могли суще­ственно улучшиться во время воздержания. Кроме того, часто субъективные жалобы пациентов первой группы на плохую память, сообразительность, невозможность сосре­доточиться не находят объективного подтверждения при выполнении тестов. Вероятно, причина этих нарушений — не реальное снижение интеллектуальных функций само по себе, а личностные изменения, возникающие вследствие употребления ЛР: неусидчи­вость, слабоволие, недостаточная целеустремленность, быстрая истощаемость, утомля­емость. Это и не позволяет больным нормально справляться с учебой, создавая впечат­ление истинного интеллектуального снижения.

Представленные варианты резидуальных психических расстройств вследствие упо­требления ЛР, по сути, — стадии формирования психоорганического синдрома на осно­ве токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией ингалянтами. К проявлениям начального этапа относятся личностные и поведенческие расстройства (1-я группа, «Расстройство личности и поведения»), протекающие по эксплозивному и неустойчивому типам. С ростом стажа злоупотребления ингалянтами к ним присоеди­няются субъективные жалобы больных на быструю утомляемость, затруднения при усвое­нии новой информации, ухудшение памяти, сообразительности, что не находит объек­тивного подтверждения при экспериментально-психологическом исследовании интел­лектуальных функций. По этой причине данный период в развитии заболевания можно обозначить как этап функциональных когнитивных нарушений. В то же время по резуль­татам тестов эти больные адекватно оценивают свои интеллектуальные способности (субъективно осознавая проблемы в этой сфере, они оценивают собственные умствен­ные возможности как низкие). Однако это не мешает им быть беззаботными, удовлетво­ренными собой, самостоятельными, независимыми. Они склонны к быстрой смене на­строения, изменчивости интересов, неустойчивости в стрессовых ситуациях. Часто бы­вают раздражительными, несдержанными, вспыльчивыми, не способны к самоконтролю в эмоционально значимых ситуациях. Несколько завышенными представляются и их са­мооценки характера, здоровья, успеха в жизни, особенно в связи с имеющимися пове­денческими и личностными нарушениями, что позволяет сделать вывод о некотором снижении критических ресурсов.

Результаты, полученные экспериментально-психологическими методиками при ис­следовании интеллектуально-мнестической деятельности испытуемых в динамике, по­зволяют квалифицировать следующий этап формирования психоорганического синд-

Лечение

367

рома — этап стойких когнитивных нарушений (2-я группа, «Расстройство личности и поведения. Стойкие когнитивные нарушения»). Здесь интеллектуальные показатели, по­лученные тестом Векслера, находятся на пограничном уровне. Особенно снижены фун­кции оперативной памяти, внимания (активность, переключаемость, концентрация), общая понятливость, умение строить умозаключения с опорой на здравый смысл. При изначально нормальном состоянии невербальные функции интеллекта могут оста­ваться относительно сохранными. Что же касается вербальных функций интеллекта, то, независимо от исходного преморбидного состояния, в результате употребления ЛР про­исходит их снижение до пограничного уровня. Расстройства личности и поведения в этой группе отличаются большей выраженностью. Они укладываются в основном в рамки эксплозивного типа, хотя в этот период появляется апатический тип указанных расстройств личности и поведения. Результаты психологического тестирования свиде­тельствуют, что здесь происходит усугубление черт, свойственных больным первой груп­пы. Усиливаются импульсивность, эмоциональная неуравновешенность, напряженность. Поведение характеризуется неадекватно сильными реакциями по отношению к вызыва­ющим их стимулам. При этом растут уверенность в себе, удовлетворенность собствен­ным поведением. Несмотря на снижение интеллектуальных показателей и усугубление поведенческих и личностных нарушений, самооценка ума, характера, здоровья, успеха в жизни остается на прежнем уровне. Эти результаты указывают на дальнейшее снижение критических ресурсов, однако у ряда больных имеет место осознание причин имеющих­ся нарушений, желание излечиться.

По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее снижение интел­лектуальных показателей (3-я группа, «Деменция»). Они опускаются до уровня умствен­ной отсталости легкой степени, в основном за счет вербальных функций интеллекта. На первый план выступают резкое сужение круга интересов, отсутствие активности и инициативы, пассивность и бездеятельность, что отражается и в результатах психологи­ческого тестирования. На этом фоне легко возникают кратковременные реакции раздра­жения, гневливости. Теряются навыки самообслуживания. Преобладающими типами личностных расстройств здесь становятся апатический и эксплозивный. Критические способности резко снижены, больные не в состоянии адекватно оценивать имеющиеся у них нарушения, что проявляется в завышенных самооценках умственных способнос­тей, характера, успеха в жизни, излишней удовлетворенности собой. Полностью отсут­ствует установка на излечение, прекращение употребления ЛР. В конечном итоге бо­лезнь приводит к личностной деградации и социальной дезадаптации детей и подрост­ков, делая их фактически беспомощными.

14.5. Лечение

Так как в основном терапия синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств должна проводиться в амбулаторных условиях, целесообразно отказаться от применения традиционных нейролептиков-антипсихотиков, обладающих выраженными побочными действиями, и транквилизаторов.

Для купирования идеаторного компонента СПВ предлагаются нейролептики-седа-тики (тизерцин, хлорпротиксен), атипичный нейролептик лепонекс и производное тиок-сантена флюанксол, по спектру антипсихотической активности близкий к атипичным нейролептикам, обладающий избирательным антипсихотическим действием и не требу­ющий профилактического назначения корректоров. Применение аминазина нецелесо­образно в связи с возможным усилением депрессии, усугублением проявлений органи-

368

Зависимость от летучих растворителей

ческого поражения мозга и высоким риском т. н. «аминазиновой» желтухи, принимая во внимание частое поражение печени и токсическую энцефалопатию, сопровождающие зависимость от ЛР.

Следует отметить, что использование нейролептиков в терапии аффективного ком­понента СПВ оправдано, если он проявляется тревожным аффектом. В этих случаях рекомендуются нейролептики, обладающие антитревожной активностью (хлорпротик-сен, тизерцин, сонапакс, терален), и антидепрессанты с седативным эффектом (амит-риптилин, леривон). При тоскливом и тем более апатическом аффекте следует отказать­ся от нейролептиков и остановить свой выбор на антидепрессантах со стимулирующим и сбалансированным эффектом. К первым относится флуоксетин, ко вторым — анафра-нил, людиомил, коаксил.

Терапию поведенческого компонента СПВ желательно проводить традиционным «корректором поведения» неулептилом. В связи с его недоступностью для основной части больных из-за высокой цены возможно применение хлорпротиксена, сонапакса (особенно у детей).

На сенсорный компонент СПВ (галлюцинации, метаморфопсии, дереализация, се-нестопатии) следует воздействовать нейролептиками, обладающими антипсихотическим эффектом. Это уже предлагавшиеся нами лепонекс, флюанксол и терален (при сенесто-патиях).

Для коррекции соматовегетативных расстройств, наблюдающихся в структуре СПВ, следует назначать вегетостабилизаторы с учетом исходного вегетативного тонуса. В слу­чаях повышения тонуса симпатического отдела ВНС можно назначить альфа-, бета-ад-реноблокаторы (пирроксан, анаприлин), при преобладании парасимпатической актива­ции — холинолитики (платифиллина гидротартрат). Если соматовегетативные расстрой­ства как проявление обострения влечения носят кратковременный, транзиторный характер и нерезко выражены, представляется нецелесообразным длительный прием указанных препаратов в рамках терапии СПВ. Регулярное лечение показано лишь в случае вегета­тивных расстройств, носящих постоянный характер. Вегетостабилизирующий эффект дают и антидепрессанты, в частности тетрациклический антидепрессант леривон, обла­дающий альфа-адреноблокирующим действием.

Доказано, что непосредственным эффектом подавления патологического влечения и противорецидивным действием обладают антиконвульсанты (финлепсин). Предпосыл­кой к этому служат данные о пароксизмальном характере симптоматики СПВ. Указан­ные препараты можно назначать длительно, не боясь побочных явлений. Поскольку признаки пароксизмальности свойственны всем компонентам СПВ, применение анти-конвульсантов целесообразно при любых проявлениях последнего.

Подбор психофармакологических средств для воздействия на патологическое влече­ние к ЛР необходимо осуществлять с учетом интенсивности проявлений тех или иных компонентов СПВ и их сочетания. Не рекомендуется одновременное назначение более двух психотропных препаратов.

Как было отмечено выше, изначально причиной девиантных поступков и серьезных правонарушений у детей и подростков становится патологическое влечение к Л Р. В даль­нейшем отклоняющиеся формы поведения могут существовать самостоятельно, вне связи с ситуациями добычи и потребления ингалянтов. И все же те или иные проявления патологического влечения (прежде всего поведенческий и аффективный компоненты) отражают эмоционально-волевые нарушения, рассматриваемые в рамках резидуаль-ных психических расстройств. Поэтому, переходя к их терапии, следует отметить, что здесь приемлемо назначение тех же препаратов, что и для купирования СПВ, с той разни-

Лечение

369

цей, что необходимо учитывать состояние когнитивных функций и, соответственно, сте­пень токсического поражения головного мозга. Так, например, изолированное расстрой­ство личности и поведения допускает применение нейролептиков более сильного седа-тивного действия (неулептил, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс). Назначение именно этих препаратов предполагают и преобладающие типы личностных расстройств у боль­ных этой группы — неустойчивый и эксплозивный. Тем пациентам, у кого имеют место стойкие когнитивные нарушения, перечисленные нейролептики противопоказаны из-за опасности усугубления органического поражения мозга. Однако из-за имеющихся здесь поведенческих и личностных расстройств эксплозивного типа все же целесообразно назначение неулептила в минимальных дозах, сонапакса, а для больных с апатическим типом личностных и поведенческих расстройств — эглонила. В последнем случае воз­можно использование антидепрессантов со сбалансированным или стимулирующим эффектом: флуоксетина, пиразидола. Последний в определенной мере обладает ноот-ропной активностью и улучшает когнитивные функции. При деменции же следует огра­ничиться нейролептиком мягкого действия сонапаксом и антидепрессантом пирази-долом.

При любом варианте резидуальных психических расстройств необходимо назначать ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы мозга, повышающие его устойчивость к гипоксии. Наиболее важное их свойство — активация интеллектуаль­ных и мнестических функций. С целью предупреждения повреждения клеток печени и с учетом имеющих место гепатоцеребральных взаимосвязей у больных с зависимостью от психоактивных веществ следует назначать гепатопротекторы — препараты, стабили­зирующие мембраны гепатоцитов (карсил, силибор, катерген, эссенциале). Кроме того, показаны средства, регулирующие метаболические процессы: витамины, аминокисло­ты. Из последних нужно отметить выступающие в качестве нейромедиаторов (глутами-новая кислота, гамма-аминомасляная кислота, глицин). Имеются данные о положитель­ном влиянии церебролизина на когнитивные функции, кроме того, он обладает антиас­теническими и антидепрессивными свойствами.

Терапевтическая тактика при зависимости от летучих растворителей у детей и под­ростков должна строиться с учетом клинико-динамических особенностей синдрома па­тологического влечения и резидуальных психических расстройств. Исходя из высокого риска формирования токсической энцефалопатии или ее наличия, лучше отдавать пред­почтение нейролептикам-седатикам (неулептил, хлорпротиксен), атипичного (лепонекс, флюанксол) и мягкого (сонапакс, терален) действия, обладающим невыраженными по­бочными эффектами. На всех этапах развития резидуальных психических расстройств для профилактики и коррекции интеллектуально-мнестических нарушений должны на­значаться ноотропные препараты.

По общему признанию, применение психотерапевтических методов у детей и под­ростков с зависимостью от ЛР недостаточно эффективно. Сложность реализации у них индивидуальной рациональной и групповой психотерапии связана с несформирован-ностью образа собственного «Я», низкой субъективной ценностью своего здоровья в среде асоциальных детей и подростков, уступающей жажде развлечений и удовольствий. При таких условиях любые психотерапевтические методы могут оказаться эффективны­ми только при условии добровольности и желательности лечения.

Особенности когнитивной сферы детей и подростков с зависимостью от ЛР опреде­ляют выбор психотерапевтического метода. Тесная взаимосвязь проявлений СПВ и ре­зидуальных психических расстройств в клинике заболевания делает нецелесообразной дифференциацию психотерапевтических методик по направленности воздействия на

370

Зависимость от летучих растворителей

синдромы зависимости от ЛР. Поэтому остановимся на тех из них, которые оказывают сочетанное влияние на все звенья патологического процесса, обеспечивая наилучший терапевтический эффект. Для больных с зависимостью от Л Р целесообразно отдать пред­почтение бихевиориальному и гуманистическому направлениям, недирективным мето­дам гипнотерапии (6-шаговый рефрейминг), рациональной, а также семейной психоте­рапии.

Основная задача поведенческой терапии — обучение пациента новым, адаптивным способам поведения путем поддержки и одобрения его положительных форм и неодоб­рения отрицательных.

Гуманистическое направление рассматривает в качестве базисной потребности лич­ности необходимость самоактуализации, которую отдельные авторы рассматривают в качестве одного из мотивов приобщения к употреблению ЛР. Первостепенная задача психотерапии в этом случае заключается в становлении адекватного целостного образа «Я» и раскрытие возможностей для самоактуализации личности.

Следует учитывать, что зачастую дети и подростки с зависимостью от ЛР не понима­ют вреда, наносимого организму приемом ингалянтов. Поэтому, безусловно, от врача они должны узнать обо всех возможных последствиях. Наиболее действенной оказыва­ется наглядная демонстрация результатов исследования интеллектуально-мнестических функций других больных или самого пациента в сопоставлении с нормальными резуль­татами их сверстников.

Семейная психотерапия призвана восстановить влияние родителей на ребенка, струк­туру семьи, семейную иерархию, улучшить внутрисемейную коммуникацию.

Цель групповой психотерапии — повышение самооценки, тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов), воспитание чувства ответственности за свое поведе­ние, предотвращение социальной дезадаптации детей и подростков. Надо отметить, что групповая психотерапия имеет смысл лишь в том случае, если больные включаются в ненаркотизирующуюся группу, и сам процесс общения становится для них привлека­тельным в силу общих интересов, возможности найти эмоциональные привязанности, проявить себя. В противном случае следует предпочесть индивидуальную рациональ­ную терапию, поскольку к групповому обсуждению вреда ингалянтов дети и подростки отнесутся, скорее всего, скептично и иронично.

Наиболее действенным в подавлении влечения и коррекции личностных и поведен­ческих расстройств надо признать нахождение вида деятельности, способного удовлет­ворить сенсорную жажду и помогающего достижению престижного положения в среде сверстников приемлемыми методами.

ГЛАВА 15