Кратковременная заместительная терапия. Единственный метод лечения синдрома отмены опиоидов — кратковременное замещение наркотика, вызвавшего зависимость, официнальными опиоидами.
Кратковременная заместительная терапия проводится с использованием следующих принципов: 1) опиоиды-заместители должны иметь менее выраженные наркогенные свойства, чем опиоиды, вызвавшие зависимость; 2) предпочтителен выбор препаратов с продолжительным действием; 3) опиоиды-заместители назначаются в режиме дробной отмены.
В рамках кратковременной заместительной терапии возможно использование препаратов трех групп: 1) полные агонисты опиоидных рецепторов (метадон); 2) парциальные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин); 3) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (пентазоцин).
Безусловное достоинство кратковременной заместительной терапии опиоидной зависимости — ее максимально щадящий характер, позволяющий использовать метод в отношении соматически ослабленных больных, пожилых пациентов с большой продолжительностью наркомании и беременных (Winger et al., 1992). Мягкий режим отвыкания от наркотиков способствует достаточно высокому уровню удержания больных в лечебных программах (O'Connor, Fiellin, 2000).
Главный (и, пожалуй, единственный) недостаток данного подхода — существенное увеличение общей продолжительности отвыкания от опиоидов.
330 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами
В России применение официнальных опиоидов (наркотических анальгетиков) в лечении наркомании запрещено законом. К числу единичных исключений относится предусмотренная официальными лечебными стандартами возможность применения в лечебных схемах трамадола (трамала) и буторфанола (стадола), обладающих, по нашему мнению, невысокой терапевтической ценностью.
Биологическая терапия. Биологические подходы к лечению синдрома отмены опиоидов основаны на особом, опосредованном воздействии на мозг больных наркоманией. Довольно широкое применение биологических подходов к лечению ОАС в России (тогда как в западных странах они уже практически не используются) объясняется, но нашему мнению, теми же причинами, что и использование психофармакологического лечения, а именно — отсутствием законодательной базы для заместительной терапии опиоидной зависимости.
Наиболее распространенный биологический метод купирования синдрома отмены опиоидов — это лечение атропином (Кочмала, Пинаев, 1973; Гофман и др., 1986). Атропин (обычно в виде 0,1% раствора атропина сульфата) вводится дробно в различных дозах, исходя из модификации метода. В зависимости от дозы и индивидуальной реакции у больных под действием атропина развивается оглушение или делирий. Купирование возникающих под действием атропина состояний обычно достигается с помощью анти-холинэстеразных средств. Для подавления создавшегося в структуре психоза психомоторного возбуждения нередко используются нейролептики.
В ряде случаев атропинокоматозная терапия опийной наркомании сменяется инсу-линокоматозным лечением (Гофман и др., 1986; Авруцкий, Недува, 1988).
В различные периоды XX в. в лечении опийной наркомании применялась также электросудорожная терапия (Рохлина, 1999; O'Brien etal., 1999). По мере купирования (в том числе и самопроизвольного) атропинового психоза у больных зачастую значительно ослабевает или даже полностью исчезает абстинентная симптоматика.
Постпсихотический период в ряде случаев характеризуется вялостью и анергией, что можно рассматривать как определенное благо для больных, т. к. подобные аффективные состояния характеризуются отсутствием или слабой выраженностью влечения к наркотику.
А. Г. Гофман и Е. С. Лошаков (1985) разработали методику купирования синдрома отмены опиоидов, основанную на преднамеренной провокации делирия с помощью внутривенного введения амитриптилина. Амитриптилин, введенный пациентам с ОАС, проявляет антихолинергические (атропиноподобные) свойства, что способствует развитию психоза. Лекарственный психоз купируется нейролептиками или антихолинэстераз-ными средствами. Как и при атропинкоматозной терапии, постпсихотический период характеризуется вялостью, анергией, ослаблением или даже отсутствием влечения к наркотику. В методологическом отношении, таким образом, данный подход является своею рода аналогом атропинокоматозной терапии со свойственными ему преимуществами в виде существенного сокращения продолжительности ОАС и сглаженного течения постабстинентных расстройств.
Наряду с перечисленными биологическими подходами есть методы термического воздействия на абстинентную симптоматику, причем это воздействие может иметь полярный характер: охлаждение (криотерапия) или, напротив, нагревание мозга и организма больного в целом. Сторонники термических методов основываются на представлении о глубокой перестройке деятельности мозга в условиях экстремальных температур, что позволяет больному преодолеть наркотическую зависимость.
Одно из немногих, если не единственное, достоинство биологической терапии — существенное сокращение продолжительности синдрома отмены. Кроме того, биоло-
Основные методы лечения опиоидной зависимости
331
гические подходы предусматривают сравнительно небольшие лекарственные нагрузки или даже полное их отсутствие.
Главный недостаток большинства методик биологической терапии ОАС — их грубое вмешательство в церебральный и экстрацеребральный гомеостаз с плохо изученными и малопредсказуемыми последствиями. Отсутствие достаточного количества научных исследований, подтверждающих безопасность биологической терапии, позволяет считать ее резервным способом лечения наркомании, граничащим с областью экспериментальной медицины.
Наличие в арсенале современной клинической медицины широкого спектра лекарственных препаратов и лечебных подходов позволяет рассматривать биологическую терапию абстинентных состояний не столько в качестве альтернативного метода лечения наркомании, сколько в качестве фрагмента истории наркологии.
Превентивная терапия налтрексоном. Антагонистические свойства налтрексона, его способность блокировать наркотические эффекты героина и других опиоидов-аго-нистов за счет конкурентного связывания с опиоидными рецепторами позволяют использовать данный препарат с целью предупреждения рецидивов опийной (героиновой) наркомании.
Налтрексон назначается в суточной дозе 50 мг. В тех случаях, когда ежедневный прием препарата по тем или иным причинам невозможен, его разовая доза может удваиваться. Важно, чтобы недельная дозировка налтрексона составляла 350 мг.
Употребление героина или других опиоидов на фоне действия налтрексона не сопровождается появлением желанных для потребителей ПАВ наркотических эффектов. Таким образом, благодаря блокирующему действию налтрексона прием наркотика не сопровождается подкрепляющим эффектом (reinforcing effect), создающим основу для формирования (или поддержания) наркотической зависимости.
Е. М. Крупицкий и соавт. (2001) привели случай предотвращения смерти больного наркоманией, узнавшего о собственной ВИЧ-инфицированиости и совершившего попытку самоубийства путем преднамеренной передозировки героина на фоне систематического приема налтрексона. Угнетения внешнего дыхания и других витальных функций у пациента не произошло благодаря блокирующему действию налтрексона на опи-оидные рецепторы.
Иногда прием очередной дозы налтрексона, происходящий после употребления наркотика, вызывает тягостное состояние, идентичное ощущениям синдрома отмены опиоидов с характерной вегетативно-алгической симптоматикой. В ряде случаев реакции взаимодействия налтрексона и героина характеризуются крайне тяжелыми проявлениями, имитируя значительно более гипертрофированное, чем когда-либо прежде в жизни больных, состояние острой отмены наркотика, Опасаясь еще большего усугубления состояния, пациенты категорически отказываются от приема очередной порции препарата и признаются близким в происшедшем эксцессе.
Таким образом, попытки возвращения к употреблению наркотиков в процессе достоверного приема налтрексона в большинстве случаев так или иначе становятся известными окружению больных. Контролируемый прием налтрексона выполняет, помимо превентивного действия, еще и сигнальную функцию, часто позволяя правильно инструктированным родственникам больных вовремя распознать угрозу развития рецидива и принять меры, препятствующие этому.
Результативность терапии налтрексоном колеблется в широких пределах и имеет более высокие величины у пациентов с высокой мотивацией к излечению. Если оценивать эффективность данного подхода по отношению ко всем пациентам, которым назначался налтрек-
332 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
сон, приходится признать, что она невелика. Это объясняется низкой субъективной притягательностью препарата для больных наркоманией и частыми отказами от его приема.
Один из способов повышения эффективности превентивной терапии налтрексо-ном — контролируемый характер приема препарата. Контроль терапии обычно осуществляется родственниками больных, реже — медицинскими работниками в процессе амбулаторного наблюдения. Подконтрольность систематического приема налтрексона должна оговариваться с пациентами на ранних этапах терапии, при их поступлении в клинику в активной фазе болезни.
Задача подконтрольного приема налтрексона, по нашему мнению, легче выполняется в России и некоторых других постсоветских государствах, чем в странах Западной Европы и в США. Это объясняется относительно более молодым, чем в западных странах, средним возрастом больных опийной наркоманией и возможностью более деятельного участия родителей пациентов в процессе их лечения и реабилитации.
Следует принимать во внимание, что даже при контролируемом характере терапии многие больные путем различных ухищрений могут имитировать прием налтрексона.
Немало пациентов, несмотря на информированность о неблагоприятном характере взаимодействия налтрексона и опиоидов, в ходе лечения совершают попытки возобновить употребление наркотика. Нередко случается так, что, убедившись в отсутствии ожидаемых от наркотика эффектов, пациенты пытаются отказаться от дальнейшего приема препарата, чаще всего мотивируя отказ устойчивостью собственного выздоровления и отсутствием необходимости продолжения терапии (достаточно дорогостоящей в российских условиях). К числу других характерных надуманных поводов для отказа от лечения относится якобы плохая переносимость налтрексона, неприятный вкус, тошнота после его приема.
Следует отметить, что в ряде случаев у больных опийной наркоманией отмечается объективное снижение переносимости налтрексона, что проявляется 6 основными типами реакций: 1) цитолитическим синдромом с повышением сывороточной активности митохондриальных ферментов печени — аспартаттрансаминазы (ACT), аланинтранса-миназы (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ); 2) снижением порога судорожной готовности; 3) гастроэнтерологическими симптомами (тошнотой, изжогой, болью в животе); 4) головной болью; 5) снижением настроения; 6) идиосинкразией к препарату.
За исключением идиосинкразии к налтрексону, встречающейся крайне редко и представляющей собой неразрешимую клиническую проблему, перечисленные лекарственные реакции обычно носят транзиторный характер, исчезают самопроизвольно либо при соответствующей коррекции терапии.
В практике лечения наркомании необходимо принимать во внимание, что любые, даже самые убедительные, мотивы для отказа от продолжения приема налтрексона в большинстве случаев указывают на намерение больных возобновить употребление наркотиков. Поэтому попытки уклонения от приема препарата должны вызывать настороженность как у медицинских работников, так и у родственников пациентов.
В связи с умеренными гепатотоксическими свойствами налтрексона и его способностью повышать судорожную готовность длительный прием препарата требует периодического биохимического контроля крови с определением сывороточных уровней ACT, АЛТ, ГГТ и билирубина, а также электроэнцефалографического контроля.
Невысокая общая результативность противорецидивной терапии налтрексоном представляет «поучительный пример того, насколько огромным может быть несоответствие между фармакологическими свойствами и клинической эффективностью» (Bigelow, Preston, 2000).
Заместительная поддерживающая терапия
333
12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
Как и психофармакологическое лечение синдрома отмены опиоидов, поддерживающий прием психотропных средств в период ремиссии наркомании традиционен для отечественной клинической практики. Наиболее часто в программах противорецидивнои терапии опиоидной зависимости используются нейролептики и антидепрессанты.
Нейролептики обычно назначаются в период купирования синдрома отмены. В постабстинентном периоде либо уменьшаются дозы лекарств, либо мощные нейролептики сменяются препаратами с умеренными фармакологическими эффектами. Среди антидепрессантов наиболее часто в превентивном лечении наркомании назначаются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
К сожалению, убедительных доказательств эффективности психофармакологических подходов к противорецидивнои терапии наркомании, полученных в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, до сих пор не получено. Результативность комбинированной противорецидивнои терапии с применением налтрексона и антидепрессантов также остается далекой от удовлетворительного уровня (Крупицкий и др., 2005).
Низкая эффективность психофармакологических подходов к превентивной терапии опиоидной зависимости определяется, по нашему мнению, крайне малой восприимчивостью ядерных аддиктивных феноменов — первичных форм болезненного влечения к ПАВ и обусловленного этим влечением поведения больных — к фармакологическим эффектам психотропных средств.
12.15. Заместительная поддерживающая терапия
Ни одна из известных психофармакологических или терапевтических методик не подвергается столь активному политическому, идеологическому и общественному присмотру, как методика заместительной терапии наркозависимых (ЗТН). Активное немедицинское давление на возможность ее внедрения в ряде стран мира трудно сопоставить даже с неприятием скандально известных лоботомии или электросудорожной терапии. Это и неудивительно, т. к. проблема наркомании, в отличие от проблемы, к примеру, шизофрении, осознается и обозначается чаще всего не как медицинская, а как социальная, психологическая или даже нравственная. Сугубо медицинский анализ часто не берется в расчет, не учитывается, подвергается сомнению и безосновательно отторгается. Позиция ученых, использующих в споре медицинские аргументы, рассматривается обществом как заинтересованная, предвзятая, а общественная позиция — как объективная и «неподкупная». К сожалению, сами специалисты-наркологи в спорах нередко опираются на вненаучные, внепрофессиональные аргументы и ратуют за то, чтобы в работе не игнорировалась «гражданская позиция специалиста» (Иванец, 2000). Если подобное положение дел в сфере анализа и оценки профилактических антинаркотических мероприятий допустимо и понятно (профилактическая деятельность невозможна без согласованных с обществом и государством принципов превентивных действий), то в области терапии и реабилитации — преимущественно медицинских и медико-психологических процедурах, требующих строгого учета фактов и нуждающихся в отрешении от политической целесообразности, —такой подход следует признать субъективным и непродуктивным.
Несомненно, для того чтобы разобраться в сути любой терапевтической методики, требуется научный, а не идеологический анализ. Эксперимент, а не философствование. В России при обсуждении проблемы ЗТН научный подход, к сожалению, до настоящего
334 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
времени упускается. Справедливости ради следует отметить, что споры в отношении эффективности и даже допустимости ЗТН не стихают во многих странах мира на протяжении последних сорока лет. Однако это не мешает в подавляющем большинстве государств Европы и мира применять методы ЗТН на практике для ограниченного контингента пациентов, используя в некоторых программах в качестве «заместителей» героина сам героин. Удивляет тот факт, что научные споры по поводу возможности внедрения ЗТН в России на протяжении как минимум десяти лет движутся по замкнутому кругу. Приводимые специалистами аргументы либо игнорируются, либо искажаются. Спор носит явно тенденциозный характер и выходит за рамки научного. Если сравнить аргументацию «за» и «против» метадоновой терапии прошлых лет (Воронин, 1994; Гофман, 1994; Должанская, Егоров, Харькова, 1994)с современной (Бабаян, 2003; Иванец.2004). то обнаружится удивительное сходство обсуждаемых аргументов и контраргументов, вызывающее недоумение. Поразителен факт, что почти за десятилетие в России ученые не предприняли ничего для того, чтобы прояснить ситуацию окончательно и вынести однозначный вердикт по поводу ЗТН.
Сутью ЗТ героин-зависимых пациентов, в отличие от иных психофармакологических методов, является использование в процессе интенсивной и поддерживающей терапии больных наркоманией полных или частичных агонистов опиоидов (метадона, морфина, бупренорфина и др.). Основной целью ЗТН считается т. н. «снижение вреда» от инъекционного употребления наркотических веществ в виде ВИЧ-инфицирования, распространения гепатитов, смертности от передозировок. Не менее важной задачей оказывается и снижение вреда для окружающих наркозависимого человека людей, т. к. лечение агонистами опиоидов снижает потребность в использовании нелегальных наркотиков и, следовательно, криминальную активность пациентов (Менделевич, 2003,2004,2005: Dole, Nyswander, 1965; Ball, Ross, 1991;Auriacombe, Franques, Tignol,2001 и др.).
Основные доводы против внедрения в России ЗТН относятся по большей части к немедицинским. Обращает на себя внимание, что отечественного опыта ЗТН у российских наркологов не имеется, следовательно, их выводы строятся либо на выборочном анализе работ зарубежных коллег, либо на теоретических выкладках. Так, указывается, в частности, на то, что ЗТН не направлена на избавление от наркотической зависимости, что она есть лишь «замена одного наркотика на другой» (Бабаян, 2003; Иванец, 2004). Высказываются мнения о том, что заместительный подход порочен в принципе и сравним с легализацией наркотиков. По мнению Э. А. Бабаяна (2003), при ЗТН «не стимулируется отказ от наркотиков».
Мнения о целях ЗТН, несомненно, спорны. Поскольку даже ее сторонники в разных странах мира имеют различные взгляды на то, что должно быть использовано в качестве основополагающей и конечной цели. По мнению части приверженцев, одна из целей ЗТН — создание базы для последующей отмены наркотика. Была выдвинута модель «стадийных сдвигов», благодаря чему формировалась постепенная, постадийная мотивация наркозависимого к отказу от употребления наркотических веществ (Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992). Метадон же в данных случаях рассматривается как «средство фармакологического прикрытия». Конечной долгосрочной целью метадоновой ЗТН, по мнению Э. Субата (2001), должен быть полный отказ пациента от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. При этом тот же автор указывает на тот факт, что «лечение метадоном не уничтожает зависимости» и, следовательно, его целью не является полное излечение. Следует отметить, что в странах мира, применяющих ЗТН, наблюдается либо расширительный подход к ее назначению, либо ограничительный, различающийся целями и задачами.
Заместительная поддерживающая терапия
335
По мнению большинства адептов ЗТН, основная ее цель — не избавление пациента от наркомании, а снижение вреда употребления наркотиков в условиях низкой эффективности терапевтических программ, нацеленных на полное излечение (Newman. Whitehill, 1979; Kreek, 1992). И этим ЗТН принципиально отличается от иных методов терапии наркозависимости. Именно поэтому она не является альтернативной по отношению к психофармакотерапии или психологической реабилитации при наркомании. Следует признать, что в полной мере назвать данный вид оказания медицинской помощи терапией неправомерно. Обоснованнее отнести ЗТН к методикам патронажа (паллиативной помощи), а не лечения в собственном смысле слова (Менделевич, 2003).
Исходя из реалий наркологической практики, надо отметить, что для части наркоманов, имеющих многолетний стаж употребления психоактивных веществ и проблемы с соматическим здоровьем, постановка вопроса об отказе от приема наркотического вещества (т. е. выздоровления) не может считаться обоснованной, корректной, гуманной и достижимой. Такие пациенты, по данным разных авторов, составляют до 70?/<> всех лиц, страдающих героиновой наркоманией. Единственно возможной целью терапии данного контингента больных может считаться снижение вреда от употребления наркотиков путем контролируемого регулярного приема лекарственного вещества (в данном случае — аго-нистов опиоидов) в условиях медицинского учреждения, т. е. фактически патронаж.
В данном контексте интересен анализ часто используемого противниками ЗТН аргумента о ее неэффективности. Не вызывает сомнений, что изучение эффективности метадоновой ЗТН должно учитывать ее патронажную, а не лечебную цель и наркологическую реальность, т. е. фактическую эффективность применяемых в наркологии методов. В исследованиях результативности ЗТН, в отличие от оценки эффективности традиционных методов терапии, упор не должен делаться на проценте излечения (хотя такие данные в литературе имеются (Dole, Nyswander, 1965), поскольку выздоровление как цель при ЗТН не декларируется. Важным представляется анализ эффективности патронажа, т. е. оценки и сравнения того, что могло бы быть с пациентом, если бы он продолжал употреблять инъекционные незаконные наркотики. Критерии оценки эффективности ЗТН учитывают: 1) состояние соматического и психического здоровья; 2) частоту использования незаконных наркотиков; 3) опасность (риск) сексуального поведения: 4) риск т. н. инъекционного поведения и связанный с ним риск передачи ВИЧ и гепатитов; 5) криминальность и некоторые другие параметры. С 1985 г. в мире проведено около 40 научных исследований по оценке эффективности метадоновой ЗТН. В них, помимо освещения медицинских аспектов, доказано, что терапия метадоном способствует снижению уровня преступности, повышению занятости и эффективности реабилитации лиц, употребляющих психоактивные вещества.
Имеются данные о том, что эффективность изолированного применения ЗТН метадоном достоверно отличается как от ЗТ, сочетанной с традиционным психологическим консультированием, так и проводимой одновременно с интенсивной психосоциальной реабилитацией. Так, оказалось, что параллельное употребление нелегальных опиатов при изолированной ЗТН составляет 67%, сочетанной с консультированием — 41 %, а при комплексной терапии и реабилитации — 19%. Эти данные подтверждены иными исследованиями (White, 1999), отмечающими, что через месяц после начала ЗТ метадоном количество проб мочи с положительной реакцией на героин у пациентов снижается с 62% до 29%. В то время как в группах наркозависимых, ожидающих включения в группы ЗТ, изменений не регистрируется.
Получены данные (Ward, Mattick, Hall, 1992) о том, что среди постоянно принимающих метадон по программе ЗТ количество новых случаев заражения ВИЧ достоверно
336
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
уменьшается по сравнению с теми, кто прерывал лечение. В 89,5% всех научных исследований по оценке эффективности метадоновой ЗТН доказано, что этот метод — эффективное средство профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих психоактивные вещества. При этом в 44,7% исследований получены достоверные различия по этому показателю между участвовавшими и не участвовавшими в программах ЗТН.
Одним из контраргументов против внедрения ЗТН выступает довод, использующий данные о повышенной токсичности, наркогенности метадона и его вреде для здоровья. Ю. Л. Шевченко (1999) указывал на то, что «по своей наркогенной активности метадон превосходит героин, а потому больной наркоманией, "переведенный" на метадон, значительно труднее поддается лечению. Начиная применять метадон в качестве заменителя героина, больной наркоманией попадает в еще более выраженную метадоновую зависимость, эффективных способов лечения которой пока не известно». По мнению Э. А. Бабаяна (2003), уже к 1970 г. Комиссия по наркотикам при ООН получила большое количество научных статей, описывающих тяжелые последствия применения метадона. Было, в частности, отмечено много ситуаций нарушения функций легких, развития состояний удушья, появления резких отеков, возникновения нарушения сна с ночными кошмарами, смертельные случаи с фатальными комами, возникшие в результате случайных передозировок. Помимо этого, указывалось на высокую токсичность метадона. приводящую к возникновению опасных осложнений со стороны внутренних органов, на медленную скорость его выведения из организма и связанный с этим риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина.
Рассмотрение и анализ достоверности приведенных данных, к сожалению, существенно затруднен в связи с идеологическими и политическими предпочтениями авторов. Сторонники ЗТН, базируясь на собственных исследованиях, приводят многочисленные противоположные данные, отмечая, к примеру, что на основании анализа 1,5 млн человек побочные явления применения метадона — это скорее исключение, чем правило. Токсические реакции, связанные с длительным приемом метадона, регистрировались крайне редко (Kahn, Washington, Showstacketal., 1992).
Известно, что при применении метадона достигаются следующие значимые результаты (Субата, 2001): эффективно подавляется влечение к героину; блокируются опиоид-ные рецепторы мозга, в результате чего употребление обычных доз нелегальных опиои-дов (героина) не вызывает ожидаемой наркоманом степени выраженности эйфории. Так же как и иные опиаты, метадон обладает комплексным действием на центральную и периферическую нервную систему, дает эффект, связанный с высвобождением гиста-мина. При этом результаты, достигаемые при назначении метадона, так же как и при назначении опиатов, выражаются преимущественно в психической и психосоматической сферах. К ним относятся приятное ощущение теплоты в желудке, снятие болевых ощущений, вялость, сонливость. Но могут быть также тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, подавление кашлевого рефлекса, тяжесть в конечностях, сухость во рту, носовой полости и глазах, запоры, сужение зрачков, задержка мочеиспускания, зуд, потливость, эритема лица, гиперемия кожи, сокращение и прекращение менструаций, расстройства сексуальной сферы и некоторые иные патологические проявления при передозировке.
Считается, что, в отличие от действия героина, эйфория при употреблении метадона носит менее выраженный характер и проявляется в большей степени благодушием, чем возбужденностью и экзальтированностью. По мнению большинства исследователей, случаи отравления метадоном при передозировке обычно вызваны желанием потребителей добиться такой же эйфории, как и при приеме героина, хотя метадон не способен вызвать аналогичные ощущения.
Заместительная поддерживающая терапия
337
Метадоновая терапия назначается в случае многократной неэффективности применения иных психофармакологических или психотерапевтических методов лечения пациентам с длительным стажем злоупотребления наркотическими веществами (опиатами). Метадон отпускается либо в специализированных наркологических центрах под наблюдением врача и медицинского персонала, либо в аптеках. Как правило, пациент в присутствии врача принимает предписанную дозу метадона в виде микстуры или сиропа. Реже метадон назначается в виде таблеток, свечей или инъекций. В настоящее время в подавляющем большинстве стран мира, использующих метадоновую программу, преимущество отдается назначению препарата в виде микстуры или сиропа в условиях наркологического или иного медицинского учреждения. Пациент ежедневно приходит на прием к врачу и получает предписанную дозу метадона. Параллельно с этим пациент включается в реабилитационные программы с разнообразными психотерапевтическими методами (консультирование, тренинги и пр.).
Одним из аргументов против внедрения ЗТН в России выступает точка зрения о том, что во многих странах мира, применявших метадоновые программы ранее, от них отказываются «по причине разочарования». По мнению А. В. Надеждина(2001), метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от их широкого применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).
Представленные теоретические размышления А. В. Надеждина не согласуются с данными западных специалистов-практиков, применяющих на протяжении многих лет ЗТН метадон. Особенно следует отметить ошибочное мнение о том, что от методик ЗТН в мире якобы отказываются. Это не соответствует действительности. Наоборот, отмечается увеличение количества больных, включаемых в данные программы (особенно бупренор-финовые). В некоторых странах фактически происходит переориентация с лечения мета-доном на лечение героином, что можно трактовать как новый этап развития ЗТН, а не как отказ от нее. В настоящее время ЗТН используется в большинстве стран Европы и СНГ в первую очередь для наркозависимых с коморбидной патологией — ВИЧ-инфицированных. Этот вид терапии с успехом применяется с 1967 г. в Швеции, с 1968 г. — в Голландии и Великобритании, с конца 1960-х гг. — в Дании, с 1974 г. — в Финляндии, с 1975 г. — в Италии, с 1977 г. — в Португалии, с 1983 г. — вИспании,с 1987 г. — в Австрии, с конца 1980-хгг.— в Люксембурге, с 1992 г. — в Германии и Ирландии, с 1993 г. — в Греции, с 1995 г. — во Франции, с 1997 г. — в Бельгии. Данные на май 2005 г. по использованию и правовому статусу ЗТН в республиках бывшего СССР указывают на то, что по крайней мере в десяти странах (Украине, Кыргызстане, Латвии, Литве, Эстонии, Молдове, Азербайджане, Белоруссии, Грузии, Узбекистане) имеется правовой статус поддерживающего лечения наркозависимых метадоном или бупренорфином, и общее число пациентов, проходящих подобную терапию, составляет более двух тысяч человек.
С 1993 г. по настоящее время отмечен рост более чем в 7 раз числа наркозависимых, проходящих ЗТ метадоном. Количество европейских пациентов, находящихся на ЗТ, в настоящее время насчитывает более 530 000, что составляет 30% от всех потребителей героина (ECCMDA, 2005). Только во Франции около 120 000 наркозависимых проходят
338
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
ЗТ бупренорфином. Представленные данные указывают на то, что в настоящее время отмечается не убывание числа программ заместительной терапии, а приращение. Однако отметим и тот факт, что специалисты не стремятся максимально расширять число лиц, включаемых в программы ЗТН. Наблюдается также тенденция смещения акцента с терапевтического на патронажный с уточнением показаний для использования данного вида оказания медицинской помощи. Кроме того, следует иметь в виду, что ЗТ, как правило, используется для помощи наркозависимым опийной группы, темпы прироста которой стали уступать темпам роста иных видов наркомании в Европе и Америке. Как результат этого можно ожидать в будущем уменьшения числа наркозависимых, включаемых в программы метадоновой и бупренорфиновой ЗТ в абсолютных цифрах. В настоящее время активно разрабатывается и внедряется ЗТ амфетаминовой и кокаиновой наркомании (Weber, Ledergerber, Poravil et al., 1990).
Наиболее серьезным возражением против внедрения в России метадоновой ЗТН можно считать экономический аргумент. Многие авторы считают, что данный вид терапии затратен. Проведенный в странах, практикующих ЗТН, анализ ее стоимости указывает на важность сравнительного аспекта экономического эффекта. Учитывая, что пациенты, включающиеся в программы ЗТН, нуждаются в медицинской помощи также и по поводу ко-морбидных заболеваний, следует проводить оценку экономической эффективности или затратности в сопоставлении с возможными средствами, которые они должны были бы истратить в связи со своим заболеванием и без использования ЗТ. По данным многих авторов (Gunne, Gronbladh, 1981; Gibson, Jasinski, Cowan, Lewis, 1994; Flynn, McCarthy, 1999; Joseph, Stancliff, Landgrod, 2000), каждый доллар, вложенный в программы поддерживающей метадоновой терапии, экономит 4-5 долларов, которые пришлось бы потратить на медицинскую помощь этим категориям пациентов. При этом не учитывается стоимость лечения от ВИЧ/СПИДа или гепатитов, весьма дорогостоящих. Известно, что средняя годовая стоимость метадоновой ЗТН составляет от 3000 до 5000 долларов (или от 80 центов до 1 доллара 4 центов в день). Эти цифры учитывают исключительно медицинские затраты и не берут в расчет социальные аспекты (снижение криминальной активности).
Еще одной из причин споров противников и сторонников ЗТН считается вопрос о возможном влиянии внедрения такой терапии не столько на состояние здоровья самих наркоманов, сколько на лиц, которые не имеют опыта употребления психоактивных веществ. По мнению А. В. Надеждина (2001), «введение "заместительной терапии" даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда. приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, т. к. она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе».
Подобный тезис представляется малообоснованным. Размышляя в русле предложенной парадигмы, любое эффективное лечение от наркомании следует признать нежелательным, поскольку это может рассматриваться как «способ избежать медицинских и социальных осложнений от их (наркотиков) потребления в перспективе». Получается, что создание и применение новых эффективных психофармакологических средств, психотерапевтических или социальных программ для больных наркоманией не является важным и принципиальным, т. к. если найдется способ полного излечения зависимостей от ПАВ, то подростки перестанут испытывать страх перед «неминуемым концом».
Нередко противники ЗТН указывают на то, что основное используемое средство (например, метадон) может появиться на черном рынке и вызвать волну наркозависимости. Данный аргумент выходит за рамки научного, т. к. те, кто исповедует такой подход, априори признают, что любое вещество, к которому может возникнуть зависимость,
Заместительная поддерживающая терапия
339
по причине недобросовестности медицинских работников может быть использовано в корыстных целях с криминальными последствиями. Исходя из этой логики, можно предположить, что тогда есть все основания запретить врачам использовать бензодиазепины, транквилизаторы, применяемые в психиатрии, а также наркотические вещества, используемые в анестезиологии и онкологии.
Сторонники заместительной терапии (Субата, 2001; Менделевич, 2004) согласны с тем, что метадоновая программа не лишена недостатков. К ним нужно отнести следующие: 1) лечение метадоном не уничтожает зависимости; 2) появляется вероятность проникновения метадона на черный рынок; 3) возникает сосредоточение пациентов вокруг лечебного учреждения; 4) происходит неполный отказ от нелегальных наркотиков у лиц, проходящих заместительную терапию Перечисленные недостатки, несомненно, влияют на вероятность принятия той или иной страной решения о внедрении ЗТН. Следует обратить внимание, что признание недостатков позволяет принять упреждающие меры по борьбе с ними. Так, один из эффективных способов противостоять нелегальному распространению метадона — изготовление его жидкой формы, пользующейся малым спросом на черном рынке.
Приведенный анализ аргументов, используемых в России для принятия решения о возможности внедрения ЗТН, доказывает, что веских медицинских и медико-психологических оснований против ее внедрения не существует. Преобладающими остаются политические и идеологические мнения, что следует признать неадекватным при принятии решения об одном из методов лечения хронического труднокурабельного заболевания.
Поддерживающая терапия LAAM. Аналогом ММТ (метадоновой поддерживающей терапии) является поддерживающее лечение L-альфа-ацетилметадолом (LAAM). Как видно из названия, LAAM химически близок к метадону и обладает еще более пролонгированным, чем у метадона, фармакологическим действием.
Продолжительность периода отсутствия абстинентной симптоматики и блокады наркотических эффектов запрещенных опиоидов под влиянием LAAM достигает 72 часов. Благодаря пролонгированному фармакологическому действию препарат назначается три раза в неделю, обычно в понедельник, среду и пятницу, причем пятничная доза лекарства повышается на 30^0% для более эффективного предотвращения развития абстинентной симптоматики в последующие трое суток (Bigelow, Preston, 2000). В редких, наиболее благоприятных, случаях LAAM эффективен при использовании два раза в неделю.
Считается, что LAAM в дозе 1,2-1,3 мг трижды в неделю эквивалентен 1 мг метадона при ежедневном приеме. В типичных случаях поддерживающие дозы LAAM, достигаемые путем постепенного повышения в течение 2-4 недель, составляют от 70-70-100 мг до 100-100-140 мг (Bigelow, Preston, 2000).
В связи с замедленными фармакокинетическими характеристиками стабилизация состояния больных с синдромом отмены героина при использовании LAAM происходит позже, чем при лечении метадоном, — в среднем за 9 дней по сравнению с 5 днями (Brust, 2004).
Несмотря на недостаточно полное купирование абстинентных симптомов у некоторых больных, особенно в начале лечения, LAAM не назначается ежедневно во избежание токсических реакций, которые могут быть обусловлены неожиданным усилением действия препарата, что связано с накоплением в организме его активных метаболитов. Чрезмерно быстрое наращивание дозы препарата сопровождается высокой частотой случаев угнетения дыхания (Eissenberg et al., 1999). Отмечены случаи возникновения желудочковой тахикардии под влиянием высоких доз LAAM (Deamer et al., 2001).
Продолжительная заместительная терапия LAAM в большей степени, чем метадо-новые программы, способствует уменьшению употребления запрещенных наркотиков (Glantzetal.,1997).
340
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Замедленное поступление LAAM в кровь и отсроченный характер его эффектов (в том числе эйфоризирующего действия) делают этот препарат малопривлекательным для больных наркоманией. LAAM гораздо реже метадона перераспределяется в сферу незаконного оборота наркотиков. С другой стороны, замедленное развитие терапевтических эффектов LAAM в ряде случаев обусловливает недостаточное влияние на абстинентную симптоматику у больных наркоманией, их неудовлетворенность лечением и более частое, чем у реципиентов ММТ, выбывание из лечебных программ на ранних этапах терапии (Johnson et al., 2000). Недостаточное купирование абстинентных симптомов на начальных этапах терапии нередко провоцирует больных на дополнительное употребление героина. Постепенное накопление и — в ряде случаев — неожиданное для пациентов усиление опиоидных эффектов активных метаболитов LAAM при их взаимодействии с уличными опиоидами повышает риск опасной передозировки.
По мнению P. G. O'Connor и D. A. Fiellin (2000), для большинства больных героиновой наркоманией преимущества поддерживающей терапии LAAM превосходят ее недостатки, и недостаточно широкое применение этого подхода в США «главным образом объясняется бюрократическими препятствиями» (цит. по: Brust, 2004).
Поддерживающая терапия бупренорфином (buprenorpnine maintenance treatment, ВМТ) имеет значительно более короткую историю, чем метадоновые программы, и является альтернативой ММТ. Данный подход к лечению героиновой наркомании наиболее распространен во Франции, где он применяется с середины 1996 г.
В 2002 г. получено разрешение FDA на применение заместительной терапии героиновой зависимости с использованием бупренорфина в США. К его преимуществам как парциального опиоидного агониста относятся умеренные (по сравнению с морфином и другими полными ц-агонистами) респираторные эффекты, менее выраженные наркогенные свойства, замедленное развитие толерантности, незначительное влияние на гемодинамику, невысокая способность подавлять кишечную моторику (Звартау, 2003).
Наиболее часто суточная доза бупренорфина в рамках ВМТ составляет 8-16 мг, а в некоторых программах достигает 32 мг (Auriacombe, 2003). Эти дозы препарата достаточны для предотвращения синдрома отмены у реципиентов лечебных программ и блокады наркотических эффектов уличного героина. Считается, что 6-8 мг бупренорфина при длительном поддерживающем лечении наркомании эквивалентны 60 мг метадона (Amass et al., 1996; Welsh et al., 2002).
Некоторые программы поддерживающей терапии благодаря продолжительному фармакологическому действию бупренорфина предусматривают его назначение три раза в неделю (O'Connor et al., 1998; Schottenfeld et al., 1998). P.R. Mattick и соавт. (2003), на основании результатов двойного слепого исследования сравнительной эффективности ММТ и ВМТ, проводившихся в отношении 405 больных героиновой наркоманией, считают такой режим оптимальным.
Результаты исследований сравнительной эффективности ММТ, длительного опиоидного замещения с помощью LAAM и поддерживающей терапии бупренорфином имеют противоречивый характер (Brust, 2004). По мнению некоторых исследователей, эффективность поддерживающей терапии бупренорфином сопоставима с эффективностью метадоновых программ при использовании препаратов в эквивалентных дозах (Strain etal., 1994; O'Brien, 1996).
Подобно тому, как реципиенты метадоновых программ нередко увеличивают назначенную дозу метадона за счет препарата, циркулирующего в сфере незаконного оборота ПАВ, участники ВМТ также склонны к несанкционированному наращиванию дозы бупренорфина (Amass et al., 1996; Carrieri et al., 2003).
Заместительная поддерживающая терапия
341
Относительно высокая частота немедицинского употребления бупренорфина во Франции объясняется широкой распространенностью программ ВМТ, преобладанием амбулаторных форм лечения и возможностью выписывать рецепт на препарат у врачей общей практики (Obadiaetal., 2001).
Инновационным подходом к заместительной терапии героиновой зависимости является поддерживающий прием препарата, содержащего бупренорфин и налоксон, изготовленного в виде таблеток для сублингвального приема (препарат производится во Франции компанией Reckitt Benckiser под названием suboxone). Положительное подкрепляющее действие бупренорфина (как и других наркотических анальгетиков) при сублингвальном приеме проявляется значительно меньше, чем при внутримышечном и тем более внутривенном введении. Антагонистическое действие налоксона практически незаметно при сублингвальном приеме в связи с низкой биодоступностью. Если больные наркоманией, принимающие комбинированный препарат бупренорфина и налоксона, стремятся повысить его наркогенный эффект путем внутривенного введения растолченных и растворенных в воде таблеток, специфическое наркотическое действие не развивается в связи с блокадой опиоидных рецепторов налоксоном, обладающим высокой биодоступностью при внутривенном введении и более сильным, чем у бупренорфина, аффинитетом к ц-рецепторам.
Применение бупренорфина как альтернативы метадону представляется оправданным (если вообще придерживаться доктрины заместительной терапии опиоидной зависимости) в первую очередь благодаря парциальному характеру его ц-агонистических свойств. Бупренорфин способен облегчить переход от полных агонистов (в первую очередь, героина) к антагонистам опиоидных рецепторов и полному воздержанию от ПАВ. Парциальными агонистическими свойствами препарата обусловлен его более низкий, чем у метадона, наркогенный потенциал.
12.15.1. Нелекарственные методы лечения
Наряду с медикаментозным лечением в превентивной терапии опиоидной зависимости используются нелекарственные подходы, которые можно разделить на следующие основные категории: 1) психотерапия; 2) пребывание в терапевтических сообществах; 3) общества «анонимных наркоманов».
В. Д. Менделевич (2005) считает, что методы работы обществ «анонимных алкоголиков» и «анонимных наркоманов» не имеют научного обоснования и поэтому не должны рассматриваться в качестве лечебной технологии. Несмотря на правомерность этой точки зрения, нельзя не признать определенную результативность и данного подхода, упоминаемого во многих авторитетных монографиях и руководствах, посвященных проблеме злоупотребления алкоголем и наркотиками!
Хотя психотерапия (и другие методы нелекарственного лечения) и реабилитация больных наркоманией обычно рассматриваются отдельно, очевидно, два этих процесса тесно связаны между собой.
Необходимость поиска эффективных подходов к нелекарственному лечению аддик-тивных расстройств в первую очередь мотивируется фармакорезистентностью болезненного влечения к ПАВ и других ядерных аддиктивных феноменов и ограниченной результативностью любых подходов к противорецидивной терапии наркомании. Очевидно, главная цель нелекарственных методов лечения и реабилитации в наркологии — изменение ценностной ориентации и мотивационных установок больных.