Резкое повышение аппетита (булимия) отмечается приблизительно в каждом пя­том случае и доходит до прожорливости в период ОАС (но, как правило, не ранее 2-3 дня лечения) и в постабстинентный период.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 16

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Типичны для больных этой группы дополнительные всплески повышенного аппети­та после приема снотворных препаратов и во время отхода ко сну. Следует отметить, что наклонность к перееданию в анамнезе отмечается далеко не у всех пациентов данной группы. Полная редукция абстинентной симптоматики в большинстве случаев сопро­вождается нормализацией пищевого влечения.

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

299

Необходимо оговориться, что булимический тип нарушений пищевого поведения почти исключительно отмечается в случаях эффективного лечения синдрома отмены, когда объективные признаки абстинентного состояния у больных выражены слабо или полностью отсутствуют. Критическая отмена опиоидов при отсутствии лечебных про­цедур, напротив, сопровождается анорексией.

Склонность к перееданию отмечается меньше чем у 10% больных опийной (герои­новой) наркоманией. Она характерна для периода ремиссии, проявляется повышенным аппетитом и пристрастием к высококалорийным лакомствам, особенно к сладким блюдам.

Данный тип расстройств пищевого поведения, таким образом, в известной мере может рассматриваться как промежуточный между первыми двумя типами. Степень повышения аппетита и превышение нормативных количеств съедаемой пищи не позво­ляют говорить о наличии у больных булимического синдрома.

Определенного интереса заслуживает отмеченная у некоторых пациентов с данным типом нарушений пищевого поведения склонность к употреблению пива. Как показало исследование, проведенное В. А. Савченковым (2003), викарное злоупотребление алко­голем у большинства больных наркоманией ассоциируется со стремлением преодолеть тревогу, избежать неприятных эмоциональных переживаний и избавиться от других про­явлений психического дискомфорта. В большинстве случаев викарного употребления алкоголя пациенты видят в нем легальную альтернативу наркотику. В то же время боль­ные с описываемым здесь типом расстройств пищевого поведения употребляют пиво, предпочитая его другим спиртным напиткам, почти исключительно со столовыми целя­ми (обычно во время сытного обеда или ужина). Таким образом, пиво рассматривается больными не столько в качестве психоактивной субстанции, отчасти заменяющей нарко­тик, сколько в качестве компонента питания.

12.11.5. Острые психозы

В классических описаниях клиники и психопатологии опийной наркомании (Бори-невич, 1963; Пятницкая, 1975; Морозов, Боголепов, 1984; Пятницкая, 1994) об острых психозах практически нет упоминаний, либо они рассматриваются в качестве редкого осложнения ОАС (Стрельчук, 1956).

Сообщения последних лет позволяют рассматривать развитие острых психозов при отмене опиоидов у зависимых лиц как характерное или, по крайней мере, нередкое кли­ническое явление (Стрелец, Уткин, 1998; Линденбаум, 2000; Тихомиров и др., 2001; Dalmau etal., 1999). По нашим данным, при неадекватном использовании психотропных средств острые психозы могут развиваться во время острой отмены опиоидов у 10% больных (Сиволап, 2003).

Психотические состояния манифестируют в период максимальных проявлений аб­стинентного синдрома, обычно на 2—4-й дни отмены наркотика (в чем, наряду с некото­рыми другими признаками проявляется их сходство с алкогольными психозами). Как и при алкогольных делириях, помрачение сознания чаще развивается вечером или ночью.

Симптоматика острых психозов типична для делириев и не имеет специфических черт, патогномоничных для опиоидной зависимости (единственной специфической ха­рактеристикой можно, видимо, считать «наркоманическую» фабулу психотических пе­реживаний).

В основе острых делириев при опийной наркомании лежит взаимодействие двух факторов: абстинентного и фармакогенного (обусловленного неадекватным примене-

300

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

нием психотропных средств с выраженной холинолитической активностью). Изолиро­ванное действие любого из этих факторов не приводит к развитию психозов, поэтому тщательный подбор лекарственных препаратов и исключение антихолинергических средств из лечебных схем позволяет предельно минимизировать частоту острых делири-ев при опийной наркомании.

Острые абстинентные психозы у больных опийной наркоманией характеризуются относительно доброкачественным течением и благоприятным исходом. Проявления относительно доброкачественного течения этих психозов — следующие признаки, отли­чающие их от delirium tremens potatorum:

• отсутствие типичных для алкогольного делирия наплывов зрительных галлюци­наций и выраженного психомоторного возбуждения;

• отсутствие характерных колебаний аффекта («боязливой веселости», по Жисли-ну, 1965);

• отсутствие тяжелых висцеральных и неврологических осложнений;

• отсутствие гипертермии центрального генеза;

• наклонность к спонтанной (и тем более терапевтической) редукции;

• отсутствие продромальных судорожных припадков и исходов в энцефалопатию корсаковского типа.

Наряду с делирием в период острой отмены опиоидов могут развиваться острые психозы параноидного типа. Параноидные расстройства чаще встречаются у больных среднего и старшего возраста с большой продолжительностью употребления ПАВ и значительным соматоневрологическим отягощением наркомании.

В период госпитального лечения, на высоте ОАС, у больных вначале появляется «параноидная настроенность» (Пятницкая, 1994), а затем и убеждение в том, что сотруд­ники клиники «подкуплены», хотят их умертвить, в том числе и с целью получения до­норских органов, либо отправить в тюрьму.

Подобно делириям, параноидные психозы развиваются на фоне острой отмены опи­оидов. Как и делириозные психозы, параноидные состояния имеют транзиторный харак­тер, но могут продолжаться в течение нескольких дней, до полного купирования абсти­нентного синдрома, с периодическим затухающим возобновлением резидуальной пер-секуторной симптоматики в постабстинентном периоде.

Нами выделены следующие факторы риска развития острых абстинентных психозов у больных опийной (героиновой) наркоманией (Сиволап, Савченков, 2005):

• злоупотребление алкоголем в анамнезе (особенно в сочетании с перенесенны­ми металкогольными психозами);

• сопутствующее опиоидной зависимости злоупотребление препаратами сно-творно-седативной группы или дифенгидрамином (димедролом);

• органическое поражение мозга травматической или другой этиологии;

• большая продолжительность наркомании, зрелый и пожилой возраст больных;

• острые воспалительные заболевания в период ОАС.

В качестве одного из факторов, провоцирующих абстинентные психозы при опий­ной наркомании, рассматривается использование трамадола (трамала) в схемах лечения синдрома отмены (Малин, Костицын, 2001).

Можно предположить, что способность трамадола вызывать помрачение сознания связана с его агонистическим воздействием на а-тип опиоидных рецепторов. Нейроток-сические свойства трамадола, сближающие его с меперидином, находят отражение в отмеченной А. И. Ланеевым (2004) способности данного препарата снижать порог судо­рожной готовности.

Диагностика опиоидной зависимости

301

Развитие психозов у больных опийной наркоманией при отмене опиоидов, ранее считавшееся нехарактерным, возможно, в определенной степени следует объяснять па-томорфозом болезни, отмечаемым в последнее десятилетие (Чирко, Демина. 2002).

Примечательно, что абстинентная симптоматика по миновании острого психоза нередко бывает сглаженной, а то и вовсе отсутствует. Таким образом, можно считать, что психоз играет роль «обрывающего» фактора по отношению к синдрому отмены, уподобляясь в этом отношении ускоренной опиоидной детоксикации или биологиче­ским подходам к купированию ОАС. Можно предположить, что в основе обрыва син­дрома отмены лежит тяжелый нейрофизиологический стресс, или, точнее, острая це­ребральная недостаточность, развивающаяся как при делириозном помрачении созна­ния, так и при введении налтрексона на фоне высокой толерантности к опиоидам и возникающем при этом мгновенном полярном изменении функционального состояния опиоидных рецепторов.

Существуют подходы к лечению опийной наркомании, основанные на преднамерен­ной провокации делирия (Гофман, Лошаков, 1985). Цель этих подходов, рассматриваемых ниже, — сокращение продолжительности ОАС и подавление влечения к наркотикам.

12.12. Диагностика опиоидной зависимости

В типичных случаях злоупотребление опиоидами характеризуется значительными изменениями внешнего облика и психического состояния больных. Неизбежное для си­стематической интоксикации снижение уровня физического здоровья также накладыва­ет отпечаток на внешний вид потребителей наркотиков.

Редко систематическое употребление наркотиков и сформированная физическая зависимость не сопровождаются выраженными внешними проявлениями, так что родственники потребителей опиоидов могут годами ничего не знать об их пристрастии.

Диагностика опийной наркомании основывается на следующих критериях:

• быстрое нарастающее расстройство психики и поведения (беспричинные коле­бания настроения, агрессивность, скрытность, лживость);

• заметное снижение успехов в учебе и профессиональной деятельности, суже­ние круга интересов;

• изменение круга общения;

• расстройства питания, заметное снижение массы тела;

• расстройства сна, изменение суточных ритмов сна и бодрствования;

• определение наркотиков и их метаболитов в моче.

Форпостные симптомы типичных случаев опиоидной зависимости (в том числе ее ранних стадий) — расстройства психики и поведения. Больные становятся раздражитель­ными, агрессивными, эмоционально неустойчивыми. Быстро наступает отчуждение от родных и близких, появляются лживость и скрытность, изменяется (всегда в худшую сто­рону) круг общения. Нарастает, а в некоторых случаях приобретает крайние формы эгоцентризм. Снижается интерес к учебе и работе, человек становится безответствен­ным. Пациенты систематически не выполняют взятые на себя обязательства. Настора­живающими косвенными признаками аддиктивных расстройств становятся прежде не­свойственные пациентам денежные траты и склонность к образованию долгов.

Тяжесть нарушений психики и поведения у больных опийной наркоманией опреде­ляется не столько продолжительностью болезни и дозами употребляемых наркотиков, сколько преморбидными особенностями личности. Кроме того, определенное значение имеет противодействие употреблению ПАВ со стороны окружения больных.

302

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Для систематического и в то же время скрытого от родных инъекционного употреб­ления наркотиков больные часто и надолго уходят из дома. Большая часть времени тра­тится не столько на употребление наркотика, сколько на поиск средств для его приобре­тения и само приобретение, нередко затрудненное, а также (при диффузном склерози­ровании вен) на поиск венозного доступа для введения наркотика.

Пациенты надолго запираются в ванной или собственной комнате, что (если это не было свойственно им раньше) бросается в глаза окружающим. Из-за хронических запо­ров больные могут подолгу засиживаться в уборной.

В связи с нарушениями пищевого поведения (снижением аппетита и структурными изменениями питания с общим уменьшением количества принимаемой пищи, пред­почтением лакомств и сладких блюд) опиоидная зависимость характеризуется быстро нарастающим снижением массы тел.

Безусловное значение для диагностики наркомании имеет частое и резкое измене­ние аффективного состояния больных, чередование периодов раздражения и благоду­шия. Если эмоциональные перепады сопровождаются заметным изменением величины зрачков, диагноз злоупотребления опиоидами (или неопиоидными ПАВ) практически не вызывает сомнений. Констатация наркомании становится бесспорной, когда к пере­численным выше симптомам добавляются расстройства сна, особенно если они возни­кают у лиц молодого возраста.

Типично для больных опийной наркоманией изменение суточного ритма («ночная жизнь»): смещенное за полночь засыпание и позднее пробуждение.

Эпизодическое злоупотребление опиоидами в некоторых случаях может стимули­ровать либидо, однако сформированная опиоидная зависимость характеризуется стой­ким снижением полового влечения.

В ремиссии наркомании отмечается постепенная редукция перечисленных рас­стройств. В благоприятных случаях степень восстановления психического здоровья и физиологических функций может достигать практически доболезненного уровня. Но­вое появление охарактеризованных выше симптомов (особенно их совокупности) — один из достоверных признаков рецидива болезни.

Косвенным указанием на высокую вероятность употребления наркотиков служит выявление антител к HBV, HCV и (особенно) HIV-1 у лиц молодого возраста.

Окончательная верификация диагноза наркомании происходит при обнаружении ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях (наиболее доступен способ диагнос­тики, не требующий участия специалистов-наркологов, выявляющий наличие метабо­литов ПАВ в моче с помощью иммунохроматографических тест-систем).

12.13. Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

Злоупотребление опиоидами сопровождается развитием широкого спектра инфек­ционных заболеваний, неинфекционного поражения внутренних органов и неврологи­ческих расстройств.

По данным NIDA (U. S. National Institute on Drug Abuse), злоупотребление запре­щенными наркотиками в США служит причиной не менее чем 25 000 смертей ежегодно, а связанные с этим ежегодные экономические потери приближаются к 100 млрд долла­ров (Harwood et al., 1998; цит. по: O'Connor et al., 2000). Общие социальные потери, свя­занные с нелеченными случаями опиоидной зависимости в Торонто, в 1996 г. превысили 5 млн канадских долларов (Wall et al., 2000). Эти потери складывались из ущерба от пре-

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

303

ступлений, совершаемых потребителями наркотиков, расходов на содержание специ­альных подразделений правопорядка, а также затрат на лечение последствий злоупо­требления опиоидами — вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Поражение органов и систем у лиц, злоупотребляющих опиоидами, связано со сле­дующими основными причинами: 1) нестерильное парентеральное введение наркоти­ков; 2) токсическое и местное раздражающее влияние наркотиков и загрязняющих при­месей к ним на органы и ткани; 3) снижение иммунитета.

Нестерильное парентеральное введение различных ПАВ, вне зависимости от их фар­макологических, токсикологических и наркогенных свойств, представляет собой глав­ную причину возникновения сопутствующих наркомании инфекционных болезней и обусловливает принятое во многих странах понятие потребителей инъекционных нарко­тиков (ПИН) (injection drug users, IDUs).

Снижение иммунитета у больных опийной наркоманией объясняется многими при­чинами. Не последнюю роль среди них играет прямое иммуносупрессивное влияние опиоидов.

Острая и хроническая опиоидная интоксикация способствует угнетению многих гуморальных и клеточных иммунных реакций, включая выработку антител, активность естественных киллеров, пролиферацию Т-лимфоцитов, экспрессию цитокинов, выра­ботку интерферона и фагоцитарную активность. Экспериментальное введение опиои­дов in vivo стимулирует процессы, вызывающие уничтожение иммунокомпетентных клеток (Chang, 1984; Novick et at., 1989; Vallejo et al„ 2004).

Наряду с иммуносупрессивным и иммуноцитоцитолитическим действием опиои­ды могут проявлять и свойства клеточных протекторов. При введении морфина в культу­ры лимфоцитов, зараженные вирусом иммунодефицита обезьян, показано уменьше­ние клеточного апоптоза, лизиса лимфоцитов и продолжение репликации вируса (Suzuki etal.,2003).

Введение лабораторным животным некоторых ПАВ, в том числе героина, вызывает патологические изменения в нейронах, регулирующих иммунные реакции (Friedman, Eisenstein, 2004). Опиоиды ведут себя подобно цитокинам и воздействуют на иммунитет через центральные и периферические опиоидные рецепторы, вызывая каскад нейрохи­мических реакций, предположительно локализованных в нейронах гипоталамо-гипофи-зарно-адреналовой оси (Vallejo et al., 2004).

Некоторые исследователи полностью отрицают неблагоприятное влияние метадона и других опиоидов, применяемых в программах заместительной терапии. Подавление иммунитета является имманентным фармакологическим свойством морфина и его ана­логов в той же мере, как и влияние этих препаратов на функцию внешнего дыхания, кишечную перистальтику и другие физиологические функции. Безусловно, иммунный статус у лиц с продолжительным пребыванием в метадоновых программах выше, чем у потребителей уличных наркотиков, однако полностью игнорировать влияние метадона на иммунитет мы не считаем правомерным. Доказано дозозависимое снижение имму­нитета, обусловленное продолжительным употреблением метадона, у реципиентов ме­тадоновых программ (Alonzo, Bayer, 2002).

Приведенные данные, а также результаты многих других исследований позволяют утверждать, что снижение иммунитета при злоупотреблении опиоидами в известной степени определяется их прямым нейротропным влиянием. Более того, недостаточно изученную, но несомненную роль в иммунных реакциях играет взаимодействие иденти­фицированных в последние годы опиоидных рецепторов иммунокомпетентных клеток с их эндогенными и экзогенными лигандами (Vallejo et at., 2004).

304

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Необходимо отметить, что наши собственные клинические наблюдения и данные других отечественных авторов позволяют говорить об умеренной и средней степени соматоневрологической отягощенности опийной наркомании (Гехт и др., 2003; Дмитри­ева и др., 2003; Сиволап, 2004). В то же время результаты зарубежных исследований свидетельствуют о значительно более высоких частоте и тяжести поражения ЦНС и забо­леваний внутренних органов у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Сопоставимые эпидемиологические показатели в популяции больных наркоманией в России и западных странах распространяются лишь на основные инфекционные забо­левания, характерные для ПИН — вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.

По нашему мнению, выраженные расхождения отечественных и зарубежных дан­ных о степени соматоневрологического отягощения опиоидной зависимости объясня­ются (в числе прочих причин) значительными различиями среднего возраста больных наркоманией в России и западных странах.

В то время как в США, Канаде и западноевропейских странах средний возраст боль­ных близок к 40 годам (Amass etal., 1996; Manekelleretal.,2004; Sherman etal.,2004), в России и сопредельных государствах этот показатель примерно вдвое ниже. Относитель­но молодым возрастом и небольшой средней величиной продолжительности злоупо­требления опиоидами объясняются относительно невысокие показатели (по сравнению с США и странами Европы) висцерального и неврологического отягощения опийной наркомании в российской популяции больных. Кроме того, можно предположить, что определенную роль в степени соматоневрологического отягощения опийной наркома­нии играет показатель выживаемости больных.

Очевидно также, что спектр и тяжесть сопутствующих опиоидной зависимости вис­церальных и церебральных расстройств в той или иной степени зависит от применения программ заместительной терапии, причем последняя может играть в этом процессе двоякую роль. С одной стороны, устранение (пусть даже и частичное) фактора несте­рильного парентерального употребления запрещенных наркотиков уменьшает инфек­ционную заболеваемость больных наркоманией. С другой стороны, метадоновые про­граммы и аналогичные им подходы повышают выживаемость злоупотребляющих опи­оидами лиц, а также — в ряде случаев — способствуют своего рода консервации опиоидной зависимости, что, возможно, служит причиной увеличения общей продол­жительности употребления ПАВ и, следовательно, накопления висцеральных и невроло­гических расстройств.

Среди инфекционных болезней, сопутствующих злоупотреблению опиоидами, наи­более значимы как по частоте, так и по тяжести последствий, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. В США наиболее неблагоприятные эпидемиологические показатели в отно­шении ВИЧ-инфекции отмечены в афроамериканской субпопуляции потребителей нар­котиков, что объясняется низким уровнем вовлечения и удержания больных в лечебных и профилактических программах, в частности в программах антиретровирусной тера­пии (Johnson et al„ 2002; Boyd et el., 2004).

Афроамериканским ПИН свойственны и другие сравнительно неблагоприятные показатели тяжести и течения опиоидной зависимости и сопутствующих ей психопато­логических феноменов.

Распространенность отдельных инфекционных болезней неодинакова в различных возрастных группах больных наркоманией. При исследовании проблемы вирусных ин­фекций у реципиентов метадоновых программ оказалось, что максимальная распро­страненность вирусного гепатита С (92%) отмечается у пациентов 45-49 лет, а ВИЧ-инфекции (45%)— у больных 35-39 лет (Piccolo etal., 2002).

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

305

В связи с выраженными различиями в показателях среднего возраста ПИН в России и западных странах, приведенные данные не могут экстраполироваться на российскую популяцию больных наркоманией, однако дают представление о некоторых эпидемиоло­гических закономерностях.

Некоторые исследования (Gyarmathy et al., 2002; Matos et al., 2004; Thorpe et al., 2004), а также наши собственные клинические данные показывают, что у лиц, систематически злоупотребляющих опиоидами, но никогда не вводивших наркотик инъекционным пу­тем, реже, чем у ПИН, но также выявляются антитела к HBV, HCV и HIV-1. Предполагает­ся, что основным путем вирусной трансмиссии у этой категории больных является неза­щищенный секс (Gyarmathy et al., 2002).

12.13.1. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — наиболее распространенное (более 95%) и достаточно опас­ное инфекционное заболевание у потребителей наркотиков, во многом определяющее общее состояние соматического здоровья и показатели выживаемости больных.

Вирусный гепатит С(ВГС) является самой частой формой инфекционного пора­жения печени вследствие потребления наркотиков и диагностируется у 65-85% лиц, зло­употребляющих опиоидами (Мишнаевский, 2001; Волчкова и др., 2002; Berson et al., 2001; Quaglio et al., 2003), причем частота его выявления коррелирует с продолжительно­стью злоупотребления ПАВ (Мишнаевский, 2001).

Тяжесть медико-социальной проблемы ВГС определяется высокой частотой хрони-фикации гепатоцеллюлярного поражения и нередким исходом в цирроз печени. Свое­временная диагностика ВГС существенно затруднена из-за преобладания стертых (без­желтушных) и субклинических форм болезни, и обнаружение маркеров гепатита обыч­но является случайной лабораторной находкой.

Вирусный гепатит В (ВГВ) занимает второе место по частоте распространения у больных наркоманией среди всех форм поражения печени. В России заболеваемость острыми формами ВГВ за последние 20 лет увеличилась на 219%. Во многих российских городах отмечен рост заболеваемости ВГВ среди подростков, что в первую очередь (наряду с ранним началом половой жизни и сменой партнеров) связывается с паренте­ральным употреблением наркотиков (Волчкова и др., 2002).

Как и гепатит С, ВГВ склонен к хронификации и исходу в цирроз печени. Кроме того, показана связь между данной формой вирусного гепатита и гепатокарциномой: до 80% случаев рака печени развивается вследствие ВГВ.

Наряду с ВГС и ВГВ у больных наркоманией, как и в общей популяции, выявляются другие формы вирусных гепатитов. К их числу относится вирусный гепатит D, несуще­ствующий в виде самостоятельного заболевания, а развивающийся в ассоциации с ВГВ (размножение вируса гепатита D нуждается в репликации HBV) в порядке коинфекции или суперинфекции. Распространенность гепатита D в среде больных наркоманией зна­чительно превышает популяционные показатели. Поражение печени нередко вызывает­ся вирусами т. н. герпетической группы. Предметом дискуссий является связь между поражением печени и вирусами гепатита G и TTV.

Для большинства больных опийной наркоманией характерно вирусное поражение печени смешанной этиологии: HBV + HCV, реже HBV + HCV + HDV (Мишнаевский, 2001; Волчкова и др., 2002; Шахмарданов, Надеждин, 2002).

В большинстве случаев пациенты поступают в наркологическую клинику с ранее перенесенными и в связи с преобладанием стертых форм болезни недиагностированны-

306 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

ми вирусными гепатитами. В тех относительно немногочисленных случаях, когда боль­ные поступают в клинику в острой фазе гепатита, его симптомы маскируются проявле­ниями абстинентного состояния. В связи с этими обстоятельствами особое значение в своевременном распознавании вирусных гепатитов имеет серологическая диагностика.

12.13.2. ВИЧ - инфекция

Средние показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН, в разных по­пуляциях больных и по разным оценкам, составляют20-35% (Должанская, Бузина, 2002; Шахмарданов, Надеждин, 2002; Sanchez-Carbonell, Vilaregut, 2001; Celentano, 2003; Bassani et al., 2004; Puigdollers et al., 2004).

В общей структуре смертности больных наркоманией смертность в связи с ВИЧ-инфекцией достигает 32%, приближаясь к показателю летальной передозировки опиои-дов (3 7%) (Quaglio et al., 2001).

Наряду с нестерильным парентеральным введением ПАВ, значимым фактором, спо­собствующим распространению ВИЧ-инфекции среди злоупотребляющих наркотиками и в общей популяции, является проституция больных наркоманией женщин (Yahne et al., 2002; Spittal et al., 2003; Berg et al., 2004). Немалую роль в распространении ВИЧ-инфекции играют злоупотребляющие ПАВ гомосексуалисты (Winger et al., 1992; Friedman et al., 2003).

Опиоидная зависимость и ВИЧ-инфекция оказывают взаимное усугубляющее влия­ние: злоупотребление ПАВ приводит к общему утяжелению течения и прогноза ВИЧ-инфекции, а неврологические расстройства и психопатологические последствия ВИЧ-инфекции способствуют развитию аддиктивных расстройств.

Злоупотребление ПАВ влияет на увеличение частоты и тяжести церебральных про­явлений инфекционного процесса (El Hage et al., 2005). В связи с этим неврологические нарушения у злоупотребляющих героином ВИЧ-инфицированных лиц развиваются быстрее, чем у абстинентов (Nath et al., 2002).

Повреждающим действием HIV-1 на нервную ткань и снижением иммунитета объяс­няется развитие таких форм неврологического поражения ЦНС у больных наркоманией, как инсульт, периферическая нейропатия, вакуолярная миелопатия, оппортунистиче­ские нейроинфекции и первичная ВИЧ-энцефалопатия.

Ускоренное развитие неврологических проявлений ВИЧ-инфекции объясняется не­посредственным влиянием опиоидов на патогенез ВИЧ-поражения ЦНС благодаря пря­мому иммуномодулирующему влиянию и модулированию реакций нервной ткани на воздействие вируса.

В экспериментальных исследованиях показано изменение функций астроцитов в культурах нейроглиальных клеток мышей под действием морфина и одного из видов ВИЧ-белков — токсичного вирусного протеина HIV-1 Tat. Астроциты проявляют функ­циональную связь с u-рецепторами и могут служить мишенью повреждающего дей­ствия экзогенных опиоидов. Синергическое действие морфина и HIV-1 Tat приводит к повышению внутриклеточного содержания ионов Са²⁺, высвобождению хемокинов и интерлейкина*6, повышению активности моноцитов и макрофагов, что способствует увеличению уязвимости ткани мозга к повреждающему действию вируса. Синергиче­ское повреждающее действие опиоидов и HI V-1 Tat влечет за собой повреждение striatum, глиоз и нарушения двигательной функции.

Существуют указания на повышенную уязвимость дофаминергических нейронов при совокупном нейротоксическом действии компонентов HI V-1 и опиоидов (Nath et al., 2002; Khurdayan et al., 2004).

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами 307

Предполагается также, что нейродегенеративные нарушения у ВИЧ-инфицирован­ных потребителей ПИН связаны с активизацией процессов запрограммированной смер­ти нейронов, и цитотоксические реакции возникают при стимулирующем действии эк­зогенных опиоидов на ц-рецепторы (Khurdayan et al., 2004). Поскольку астроциты уча­ствуют в работе гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и модулируют передачу процессов возбуждения в ЦНС, их повреждение в результате совокупного действия опиоидов и ВИЧ-белков приводит к различным нарушениям центральной регуляции и повышению проницаемости ГЭБ (El Hage et al., 2005). Можно предположить, что повышение прони­цаемости ГЭБ у ВИЧ-инфицированных лиц, злоупотребляющих ПАВ, влечет за собой увеличение риска ускоренного развития токсической энцефалопатии.

Примечательно, что в ходе эксперимента процитированными авторами было пока­зано предупреждение повреждающего действия морфина и HIV-1 Tat в тех случаях, когда в клеточные культуры вводился антагонист опиоидных рецепторов в-фуналтрексамин. Это позволяет высказать предположение, что используемые в клинической практике опиоидные антагонисты, в первую очередь налтрексон, могут играть роль нейропротек-торов для ВИЧ-инфицированных лиц, злоупотребляющих опиоидами.

Опиоиды способствуют усилению репликации HIV-1 и активизации ВИЧ-инфекции, прежде всего благодаря подавлению синтеза хемокинов (Vallejo et al., 2004). Отмечено снижение эффективности антиретровирусной терапии и, в частности, недостаточное подавление активности вирусной РНК у ВИЧ-инфицированных лиц при возобновлении злоупотребления наркотиками и алкоголем (Palepu et al., 2003).

Опиоиды in vivo и in vitro подавляют процессы репарации, осуществляемые с учас­тием периферических лимфоцитов, при повреждении ДНК, вызванном физическими и химическими мутагенами. Супрессия репарационных процессов приводит к нараста­нию генетических повреждений с активизацией обмена между вирусом и клеткой хозя­ина близкими по структуре хроматидами и образованием внутриклеточных микроядер, увеличению скорости клеточных мутаций и процессов апоптоза. Одновременно с этим ускоряется рост и размножение HIV-1 (равно как и других родственных лентивирусов, в частности вируса иммунодефицита обезьян). В свою очередь, мутация HIV-1 с измене­нием активности вирусных транскриптазы и протеазы, накоплением вирусов-мутантов приводит к прогрессивному повышению резистентности ВИЧ-инфицированных лиц к антиретровирусной терапии. Предполагается, что эти процессы лежат в основе ускорен­ного развития неврологических осложнений ВИЧ-инфекции (Madden et al., 2002).

Злоупотребление ПАВ у ВИЧ-инфицированных лиц повышает риск развития герпеса, возвратной пневмонии, а также оппортунистических бактериальных и вирусных инфек­ций (Morrow et al., 1983; Leclech et al.. 1997; Friedman, Eisenstein, 2004; Thorpe et al., 2004).

He менее чем у 10% ВИЧ-инфицированных лиц выявляется туберкулез, и ПИН среди них формируют группу повышенного риска. У ВИЧ-инфицированных лиц чаще, чем в общей популяции, развиваются внелегочные (в том числе церебральные) формы тубер­кулеза, включая туберкулезный менингит, болезнь Потта, туберкулезный абсцесс мозга (Bishburgetal., 1986; Havlir, Barnes, 1999).

Серьезную проблему для клинической практики представляет существенное нарас­тание тяжести психических нарушений у больных опийной наркоманией в связи с ВИЧ-инфекцией. Ухудшение психического состояния больных происходит как вследствие пер­вичной ВИЧ-энцефалопатии, так и в связи с вторичными психогенными расстройства­ми, обусловленными реакцией на выявление фатального заболевания.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией формирует почву для особых типов предпочтительного психопатологического реагирования. В со-

308

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

ответствии с особенностями реакции на стресс улице опиоидной зависимостью выяв­ление опасного заболевания, существенно сокращающего продолжительность жизни, часто приводит не к развитию ремиссии наркомании, а к утяжелению аддиктивных рас­стройств.

12.13.3. Сифилис

Распространенность венерических заболеваний у лиц, злоупотребляющих опиоидами, превышает популяционные показатели. Сифилис диагностируется примерно у 1%, гоно­рея — у 3%, хламидиаз — у 5% больных героиновой наркоманией (Friedman et al., 2003).

Неблагоприятные показатели распространенности венерических заболеваний в пер­вую очередь объясняются характерным для среды больных наркоманией незащищен­ным сексом с частой сменой половых партнеров и частым занятием проституцией жен­щин, потребляющих наркотики.

Сифилис и ВИЧ-инфекция, как в общей популяции, так и в среде больных наркома­нией нередко сопутствуют друг другу. Клинические проявления сифилиса нередко мас­кируются симптомами ВИЧ-инфекции, что существенно затрудняет диагностику (осо­бенно при серонегативных формах сифилиса).

Сифилис, как и многие другие инфекционные и венерические болезни, часто оста­ется нераспознанным у больных опийной наркоманией в связи с низким уровнем их обращаемости за лечебной помощью.

12.13.4. Туберкулез

Распространенность туберкулеза в среде больных наркоманией по ряду причин (не­стерильное парентеральное введение наркотиков, снижение иммунитета и подвержен­ность инфекционным болезням, нередкая принадлежность к низшим социальным сло­ям) значительно превышает популяционные показатели.

В США в среде больных наркоманией распространенность туберкулеза близка к 15%, а туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в среднем составляет 11 % (Lopez et al., 1998;Sanchez-Carbonell, Vilaregut, 2001). Распространенность туберкулеза имеет относи­тельно более высокие величины у пациентов со стажированной наркоманией и лиц, подвергавшихся тюремному заключению.

J. Portilla и соавт. (2001), проводя обследование 189 больных героиновой наркомани­ей, находящихся на поддерживающем лечении метадоном, обнаружили положительные туберкулиновые пробы в 59,2% случаев. G. Quaglio и соавт., наблюдавшие 237 ПИН, обнаружили положительную реакцию Манту (с диаметром папулы больше 5 мм) у 25,7% из них. Приведенные величины можно рассматривать в качестве указания на высокую распространенность латентного туберкулеза у больных наркоманией и необходимости диагностического скрининга с помощью туберкулиновых проб.

В последние годы отмечено повышение частоты посмертной диагностики не диаг­ностировавшегося при жизни туберкулеза у ПИН (Браженко, Браженко, 2003).

Присоединение микобактериальной инфекции приводит к утяжелению течения опий­ной наркомании и нарастанию ее соматоневрологического отягощения. В свою оче­редь, злоупотребление ПАВ приводит к ухудшению течения и прогноза туберкулеза.

У ПИН, страдающих туберкулезом, повышается неспецифическая восприимчивость к дополнительному инфицированию, в том числе к развитию оппортунистических ин­фекций. Снижение иммунной защиты у больных туберкулезом потребителей наркоти-

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

309

ков в определенной мере объясняется вторичным клеточным иммунодефицитом (Бра-женко, Браженко, 2003).

12.13.5. Герпес

Вирус простого герпеса (Herpes simplex) и другие вирусы т. н. герпетической группы (вирус опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус и вирус гер­песа восьмого типа, HHV-8) относятся к категории наиболее распространенных возбуди­телей оппортунистических инфекций у больных опийной наркоманией.

Активизация вирусов герпетической группы и других возбудителей оппортунисти­ческих инфекций у больных опийной наркоманией обусловлена снижением иммуните­та, в том числе связанным с обсуждавшимся выше прямым иммуносупрессивным дей­ствием опиоидов. Частота развития оппортунистических инфекций существенно возра­стает у ВИЧ-инфицированных ПИН.

В настоящее время обсуждается участие вирусов герпетической группы в пораже­нии внутренних органов (в первую очередь печени) у больных опийной наркоманией. Предполагается также, что с этими вирусами связаны поражение ЦНС и перифериче­ская полиневропатия.

12.13.6. Грибковые заболевания

Наиболее распространенное грибковое заболевание у лиц, злоупотребляющих опи­оидами, — кандидоз. Данный вид грибкового поражения развивается как самостоятель­но, так и в ассоциации с бактериальными и вирусными инфекциями.

Характерно развитие кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией. По данным D. Greenspan и соавт. (2000), псевдомембранозный кандидоз у ВИЧ-инфици­рованных развивается в 3 раза чаще, а эритематозный кандидоз — в 9 раз чаще, чем у больных наркоманией без признаков ВИЧ-инфекции.

В зависимости от ряда факторов, в том числе состояния иммунитета, кандидоз мо­жет быть локальным либо системным. Опасная форма локального кандидоза — грибко­вое поражение сердечных клапанов, требующее в ряде случаев хирургического вмеша­тельства.

Грибковые поражения, в явной или скрытой форме, отмечаются почти у всех паци­ентов со стажированной и соматически отягощенной опиоидной зависимостью, сочета­ющейся с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и другими тяжелыми инфекционными болез­нями. Относительно легко микозы развиваются при массивной и продолжительной тера­пии антибиотиками у ПИН, страдающих инфекционным эндокардитом и другими септическими заболеваниями.

С высокой вероятностью на наличие кандидоза у больных наркоманией указывают стоматит и ангулярный хейлит (McPhailt et al., 2002).

12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков

Предупреждение распространения инфекционных болезней, в первую очередь ви­русных гепатитов и ВИЧ-инфекции, достигается различными путями. Во многих странах мира наиболее действенными из них считаются программы заместительной терапии, позволяющие снизить частоту нестерильного парентерального введения уличных нар-

310

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

котиков, и программы «снижения вреда» (harm reduction) (Рохлина, Иванец, 1999; Дол-жанская, Бузина, 2002; Friedman et al., 2002; Richard et el., 2002; Avants et al., 2004).

Программы «снижения вреда» в первую очередь включают обмен использованных больными шприцев или игл на новые, что позволяет уменьшить вероятность инъекцион­ной передачи возбудителей, и выдачу больным презервативов для уменьшения передачи инфекционных агентов половым путем (Richard et al., 2002; Avants et al., 2004).

Специалисты университета штата Висконсин (США) на основании опроса, прове­денного 239 ПИН в возрасте 13-25 лет, живущих в Санкт-Петербурге (Россия), установи­ли, что 41% потребителей наркотиков пользуются общими шприцами. 70% опрошенных сообщили о незащищенном сексе с частой меной половых партнеров. На основании* полученных данных авторы публикации делают вывод, что без срочного применения специальных профилактических программ ситуация с ВИЧ-инфекцией станет катастро­фической (Somlai et al., 2002). Это мнение разделяется Е. М. Крупицким и соавт. (2003), сообщившими, что в периоде 1997 по2001 г. число ВИЧ-инфицированных ПИН в Санкт-Петербурге возросло с 56 до 7678, а в Ленинградской области — с 6 до 1912 человек, и высказавшими предположение, что при использовании программ заместительной тера­пии темпы роста этих показателей были бы не столь угрожающими.

К сожалению, изучение мирового опыта применения паллиативных подходов к ре­шению обсуждаемой проблемы позволяет констатировать выраженные различия меж­ду их потенциальными возможностями и достигаемыми результатами.

Достаточно скептическая оценка программам обмена шприцев дана Е. Wood и со­авт. (2001), опросившими 776 ПИН в Ванкувере (Канада) и установившими, что не менее трети опрошенных пользуются общими шприцами и используют их повторно, несмотря на активное функционирование пунктов замены.

Во Франции, несмотря на широкую распространенность программ обмена шпри­цев (в том числе через специальные торговые автоматы), 45% больных наркоманией используют шприцы повторно и 18% пользуются общими шприцами (Valenciano et al.,2001).

Объяснение этому небрежению очевидными правилами гигиены и безопасности, видимо, следует искать в типичных для наркологических больных изменениях личности с определенной девальвацией норм и представлений, не способствующих или (тем более) противоречащих доминирующей задаче своевременного и беспрепятственного упо­требления ПАВ.

Улучшение эпидемиологических показателей в популяции больных наркоманией достигается благодаря профилактике вирусного гепатита В с помощью активной вакци­нации (Волчкова и др., 2002; Quaglio et al., 2003; Kuo et al., 2004; Lugoboni et al., 2004).

Наиболее действенной мерой снижения распространенности ВИЧ-инфекции в по­пуляции больных наркоманией и ВИЧ-ассоциированной смертности считается сочета­ние высокоактивной антиретровирусной терапии (highly active antiretroviral therapy, HAART) и обмена шприцев (Cohen et al., 2004; Altice et al., 2003). В «Совместной пози­ции» Всемирной организации здравоохранения, Управления ООН по наркотикам и пре­ступности и Объединенной программы ООН по проблемам ВИЧ/СПИД, разработанной в 2003 г., обосновывается необходимость применения с этой же целью программ замес­тительной терапии опиоидной зависимости.

Своевременное лечение ВИЧ-инфекции и туберкулеза, адекватная терапия антибио­тиками острых воспалительных процессов способствуют снижению частоты и тяжести других инфекционных болезней у больных наркоманией.

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами 311

12.13.8. Поражение внутренних органов

К числу наиболее распространенных висцеральных расстройств у лиц, злоупотреб­ляющих опиоидами, относятся поражение печени и болезни сердечно-сосудистой системы.

Поражение печени. Первое место в структуре висцеральных болезней у лиц, зло­употребляющих опиоидами, занимает полиэтиологическое поражение печени. В его основе лежат острые и хронические формы рассмотренных выше вирусных гепатитов. Частота поражения печени при опийной (героиновой) наркомании приближается к 100%.

Примечательно, что опиоиды в чистом виде обладают, за редкими исключениями, невысокой висцеротоксичностью вообще и незначительными гепатотоксическими свой­ствами, в частности. Вне вирусного инфицирования и при изолированном употребле­нии опиоидов (в отсутствие употребления других ПАВ) у больных опийной наркомани­ей практически нет признаков поражения печени. Более того, даже при вирусном пора­жении печени (в том числе сочетанном инфицировании вирусами гепатитов С и В) у лиц, злоупотребляющих опиоидами, проявления цитолитического синдрома и прогре-диентность гепатоцеллюлярного поражения печени выражены слабее, чем у больных алкоголизмом. Можно предположить, что эти различия объясняются умеренным гепа-тотоксическим действием опиоидов по сравнению с алкоголем, а также иммуносупрес-сивными эффектами опиоидов, что служат причиной снижения обшей реактивности и вялого течения воспалительных процессов у больных опийной (героиновой) наркома­нией. В связи с невысокой прогредиентностью печеночного процесса мы лишь в очень редких случаях наблюдаем циррозы печени у больных опийной наркоманией даже при большой продолжительности злоупотребления ПАВ и множественном инфицировании возбудителями вирусных гепатитов.

Неблагоприятное течение хронического гепатоцеллюлярного поражения нередко отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем в ремиссии опийной наркомании. Редкие алкогольные эксцессы сопровождаются повышением сывоторочных уровней ГГТ, ACT и АЛТ, причем повышение ГГТ — это самый чувствительный биохимиче­ский маркер даже редких и непродолжительных эпизодов злоупотребления алкоголем. Это облегчает диагностику алкогольных эксцессов как при алкоголизме, так и при вто­ричном злоупотреблении алкоголем в ремиссии наркомании (Савченков, 2003). Необхо­димо отметить, что эпизоды злоупотребления опиоидами в ремиссии наркомании не сопровождаются заметными биохимическими изменениями.

Немалую роль в формировании полиэтиологического поражения печени играет немедицинское употребление лекарственных препаратов снотворно-седативной груп­пы, часто сочетающееся со злоупотреблением опиоидами.

Полиэтиологическое поражение печени у больных наркоманией представляет одно из главных противопоказаний к активному применению психотропных средств, в том числе и в программах превентивной (противорецидивной) терапии.

Поражение сердца и сосудов. Злоупотребление опиоидами приводит к многооб­разному поражению сердца и сосудов. Самая ранняя и распространенная его форма — поражение вен. На более поздних стадиях болезни к поражению вен может присоеди­няться поражение сосудов микроциркуляторного русла, артерий и лимфатических со­судов.

У всех больных, вводящих наркотики внутривенно, развивается диффузный флебит с постепенным развитием фиброза венозной стенки и «исчезновением» поверхностных вен. Эти процессы особенно быстро развиваются у лиц, практикующих внутривенное

312

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

введение ацетилированных препаратов снотворного мака в сочетании с диазепамом (реланиумом) или дифенгидрамином (димедролом).

В связи с диффузным склерозированием периферических вен больные наркомани­ей иногда прибегают к введению наркотика в бедренную вену. Типичное осложнение подобных инъекций — илеофеморальный тромбоз с обширным гнойным воспалением мягких тканей паховой области и бактериемией (Mackenzie et al., 2000).

Во многих случаях поражение вен не локализовано в местах инъекций наркотиков, а распространяется на другие сосудистые бассейны. Затрудненный поиск вен в некоторых случаях побуждает больных наркоманией к внутримышечному введению наркотика, что нередко приводит к гнойному воспалению мягких тканей. Описаны также случаи газовой гангрены, обусловленной нестерильным внутримышечным введением ге­роина.

Весной 2000 г. в Великобритании и Ирландии зарегистрировано 62 случая газовой гангрены у ПИН, закончившейся смертью больных не менее чем в 30 случаях (Andraghetti et al., 2000; Djuretic, 2000). По крайней мере, в части случаев заболевание последовало за внутримышечным или подкожным (но не внутривенным) введением героина. Симпто­мы болезни включали лихорадку, множественное воспаление мягких тканей, в том числе развивавшееся в месте введения наркотика (абсцессы, целлюлит, фасциит, миозит), вы­раженную общую интоксикацию и другие проявления системного сепсиса. Состояние больных характеризовалось артериальной гипотензией (систолическое давление не пре­вышало 90 мм рт. ст.), несмотря на активное восполнение ОЦК посредством капельной инфузии плазмозамещающих растворов. Болезненный процесс сопровождался высо­ким лейкоцитозом (общее количество лейкоцитов крови превышало 30 х 109/л). Ауто­псия в этих и подобных (приведенных другими авторами) случаях показала картину мно­жественного инфекционного (или токсического) поражения внутренних органов, вклю­чая массивный плевральный и перикардиальный выпот, в сочетании с отеком или некрозом мягких тканей в месте инъекции героина. В некоторых случаях post mortem выявлялись субэндокардиальные кровоизлияния в левом желудочке, спленомегалия, гра-нулоцитарная реакция в селезенке, костном мозге и миокарде. Посмертное микробио­логическое исследование в нескольких случаях позволило выделить в качестве предпола­гаемого возбудителя болезни патогенные клостридии — С. novyi и С. perfringens.

Позже в тех же странах было отмечено 104 похожих случая, из которых 35 закончи­лись летально. У 8 больных также были выделены, вместе или по отдельности, С. novyi и С. perfringens. Примечательно, что препараты уличного героина в некоторых из приве­денных случаев содержали лимонную кислоту, создающую благоприятные условия для существования бактерий рода Clostridium.

Сходные описания представлены S. P. Finn и соавт. (2003), наблюдавшими в том же регионе 108 подобных случаев, из которых 43 закончились смертью больных.

Героин и другие опиоиды способны вызывать нарушения сердечного ритма, что объясняется их прямым хронотропным влиянием. А. Л. Мишнаевский (2001) сообщает о выявлении нарушений ритма у 15% наблюдавшихся им больных опийной наркоманией.

У некоторых больных опийной (героиновой) наркоманией обнаруживаются дистро­фические изменения миокарда и гипертрофические изменения отдельных сердечных камер (Мишнаевский, 2001; Певцов, 2001). По-видимому, этими изменениями объясня­ется уменьшение сердечного выброса, обнаруженное W. H. Frishman и соавт. (2003) у многих лиц, злоупотребляющих опиоидами.

В стажированных случаях наркомании, у истощенных больных с выраженным им­мунным дефицитом могут возникать системные кандидозы, для которых характерны

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

У . з

полиорганные нарушения, в том числе поражение различных отделов сердца — пери­карда, миокарда и эндокарда.

Описаны случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца при сочетанном упо­треблении героина и кокаина («speedball»). Основными причинами нарушения сердеч­ной функции в этих случаях являются гиперкалиемия и быстро развивающийся рабдо-миолиз (McCann et al., 2002).

Миопатии и возникающий в связи с ними рабдомиолиз у больных героиновой нар­команией способен приводить к кардиомиопатии с развитием острой левожелудочко-вой недостаточности (Scherreretal., 1985).

Поражение сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании может быть обусловлено не только фармакотоксическими свойствами опиоидов, но и влиянием ток­сических примесей к уличным наркотикам. Отмечены, в частности, случаи кардиоток-сического действия хинина (как нередкого контаминанта уличного героина в США) с нарушениями сердечного ритма и проводимости (Levine et al., 1973).

Редкая, но очень опасная форма поражения сердца у больных опийной наркомани­ей и других ПИН — инфекционный эндокардит. Наиболее часто при инфекционном эндокардите у больных наркоманией отмечается поражение трехстворчатого клапана (Hust et al., 1997; Мишнаевский, 2001). Это обусловлено особенностями распростране­ния микробной инфекции через венозное русло и правые отделы сердца при нестериль­ном внутривенном введении наркотиков.

В отличие от эндокардитов при врожденных пороках сердца, инфекционный эндо­кардит у больных опийной наркоманией в большинстве случаев развивается остро, мик­робные колонии возникают на интактных клапанах. В этих случаях характерно развитие септицемии, тромбоэмболического синдрома и формирование висцеральных пиоде-структивных очагов. Более чем у трети больных развивается острая недостаточность кровообращения, и во всех случаях — вторичная нефропатия (Мазуров, Уланова, 2001). У ПИН с инфекционным эндокардитом нередко выявляется полиорганная недостаточ­ность, однако вопрос о причинно-следственных связях между этими клиническими фе­номенами остается предметом дискуссий.

Поражение респираторной системы. Данные о распространенности болезней ор­ганов дыхания при опийной наркомании носят противоречивый характер. А. Л. Мишна­евский (2001), проводя комплексное клинико-инструментальное обследование 181 паци­ента с опиоидной зависимостью, не обнаружил случаев серьезных болезней респира­торной системы, тогда как Г. В. Певцов (2001) отводит бронхолегочным заболеваниям у больных опийной наркоманией второе место, располагая их по значимости между пора­жением пищеварительной системы и сердечно-сосудистыми болезнями.

Выделяют следующие факторы, лежащие в основе респираторных расстройств у больных наркоманией (Wolff, O'Donnell, 2004): 1) нестерильное парентеральное введе­ние ПАВ; 2) ВИЧ-поражение легких; 3) поражение бронхолегочной ткани вследствие курения.

Наиболее частые неспецифические заболевания легких у больных опийной нарко­манией — хронический бронхит и острая пневмония. В большинстве случаев они имеют доброкачественное течение с хорошей реакцией на лечение антибиотиками.

Сравнительно редко у больных отмечается фармакорезистентная пневмония, вы­званная пневмоцистами (Pneumocystis carinii). По некоторым оценкам, частота таких случаев у ПИН может достигать 8% (Sanchez-Carbonell, Vilaregut, 2001).

Диагностика пневмонии, вызванной пневмоцистами, рассматривается в качестве указания на высокую вероятность ВИЧ-инфекции у больных. Однако мы наблюдали два

314 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

случая этого заболевания у больных без клинических и серологических признаков ВИЧ-инфекции при катамнестическом наблюдении более 3 лет, что, по-видимому, можно рассматривать в качестве проявления значительного неспецифического снижения им­мунитета.

Как показывают наши наблюдения, если в период купирования синдрома отмены опиоидов превентивно не назначаются антибиотики, почти в каждом десятом случае у больных наркоманией развивается острая пневмония. При условии адекватного превен­тивного назначения антибиотиков частота подобных случаев, в соответствии с данными А. Л. Мишнаевского и А. М. Яковчука(2004), не превышает 2%.

Необходимо отметить значительное повышение риска развития острой пневмонии при использовании ультрарапидных подходов к купированию ОАС. По-видимому, высо­кая частота развития пневмонии в связи с УРД объясняется длительной обездвиженнос­тью больных в период проведения наркоза и застоем крови в малом круге кровообраще­ния. Кроме того, можно предполагать, что тяжелый физиологический стресс, связанный с форсированной адаптацией больных к антагонистам опиоидных рецепторов, приводит к более выраженной, чем при других методах купирования ОАС, иммунной супрессии и развитию оппортунистических инфекций.

Описаны случаи гранулематозного поражения легких у больных наркоманией, вво­дивших внутривенно водный раствор растолченных таблеток метадона (Sieniewitz, Nidecker, 1980). Сообщается (Wolff, O'Donnell, 2004) о преобладании гранулематоза и интерстициального поражения легочной ткани у больных наркоманией с хроническими респираторными заболеваниями.

Поданным М. Warner-Smith и соавт. (2002),у 13%лиц, выживших после передози­ровки наркотиков, развиваются острые заболевания органов дыхания. Отмечается (Rice et al., 2000) развитие острой пневмонии у 52% пациентов, перенесших передозировку опиоидов.

Практически все опиоиды, включая героин и метадон, способны (особенно при передозировке) вызывать некардиогенный отек легких.

Поражение почек. Вопрос о поражении почек у лиц, злоупотребляющих опиоида­ми, является предметом дискуссий. А. Л. Мишнаевский (2001) на основе данных клини­ческого наблюдения и лабораторного обследования 181 пациента с опиоидной зависи­мостью сообщает об отсутствии очевидных признаков поражения почек, тогда как дан­ные многочисленных зарубежных исследований позволяют считать различные формы нефропатии нередкой формой висцеральных последствий злоупотребления опиоидами.

Среди больных, впервые обращающихся за лечением в связи с конечной стадией поражения почек в США, 5-6% составляют лица, у которых нефропатия развилась в связи с употреблением героина (Orth, 2002). В Иране удельная доля потребителей опия среди больных с хроническим поражением почек достигает 14% (Ahmadi, Benrazavi, 2002).

Т. V. Perneger и соавт. (2001) считают злоупотребление опиоидами (вне зависимости от дозы) одним из семи ведущих, но при этом нередко игнорируемых клиницистами, факторов риска развития конечной стадии поражения почек (наряду с артериальной гипертензией и сахарным диабетом).

Отмечены случаи острого поражения почек при проведении ускоренной опиоид­ной детоксикации (Pfab et al., 1999; Roozen et al., 2002).

Героиновая нефропатия у ВИЧ-инфицированных больных может быть трудно отли­чимой от поражения почек, обусловленного иммунным дефицитом (Bakir, Dunea, 2001).

Тип и тяжесть поражения почек (как, впрочем, и других висцеральных поражений) у больных наркоманией нередко определяются этнобиологическими и социально-эконо-

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами 315

мическими факторами. В США хронический гипертонический нефросклероз в сочета­нии с вторичным сморщиванием почек, выраженной кардиомегалией и гипертониче­ской ретинопатией, равно как фокальный сегментарный гломерулосклероз с первич­ным нефротическим синдромом и конечная стадия поражения почек, чаще встречается у афроамериканцев, чем у представителей других этнических групп (Bakir, Dunea, 2001).

Поражение почек той или иной степени развивается практически во всех случаях передозировки опиоидов. Нефропатия в такой ситуации обусловлена поражением ске­летной мускулатуры (рабдомиолизом) как следствием синдрома позиционного сдавле- ния, возникающей в связи с этим миоглобинурией, миоренальным синдромом и острой почечной недостаточностью, в ряде случаев переходящей в хроническую почечную недостаточность.

В связи с высоким риском развития нефропатии с формированием острой или хро­нической почечной недостаточности в наркологической практике необходим контроль почечной функции у пациентов, недавно перенесших передозировку наркотиков. На­стораживающий признак, указывающий на возможное поражение почек, — олигурия.

Повышение уровней креатинина, КФК и трансаминаз в крови поступающих в клини­ку больных с указаниями на недавно перенесенную передозировку опиоидов служит показанием для обсуждения вопроса о проведении срочного диализа.

12.13.9. Поражение нервной системы

Злоупотребление опиоидами вызывает многообразные виды поражения нервной системы.

Функциональные неврологические нарушения. Фазные состояния при опийной нар­комании, как и при злоупотреблении неопиоидными ПАВ, проявляются различными признаками циклических изменений функциональной картины центральных и перифе­рических нервных образований. В соответствии с нейротропным действием опиоидов отмечается, например, ослабление сухожильных рефлексов во время наркотической интоксикации и их усиление в период острой отмены наркотика.

А. Б. Гехт и соавт. (2003) отмечают, что в ранней фазе постабстинентного периода более чем у 70% больных опийной наркоманией выявляются гипомимия, гипокинезия, снижение мышечного тонуса. В 35% случаев отмечаются такие неврологические симп­томы, как нистагм, нарушения конвергенции, тремор и динамическая атаксия. Все пере­численные расстройства носят обратимый характер и исчезают по мере отвыкания от наркотиков.

М. Warner-Smith и соавт. (2002) сообщают о высокой частоте неврологических нару­шений у лиц, перенесших передозировку героина: в 49% случаев выявляется перифери­ческая полиневропатия, в 26% случаев — обратимые парезы конечностей и в 2% случа­ев — пароксизмальные состояния.

Острая энцефалопатия. Опасной формой поражения ЦНС является губчатаялей-коэнцефалопатия (ГЛЭ). Болезнь протекаете преимущественным поражением белого вещества мозга и характеризуется высокой летальностью. ГЛЭ практически не отмечена в российской популяции больных наркоманией, однако зарубежные публикации сооб­щают о многих клинических наблюдениях подобного рода.

В подавляющем большинстве случаев ГЛЭ развивается у больных героиновой нар­команией при респираторном — интраназальном или ингаляционном употреблении разогретых паров героина («chasing the dragon») (Wang, Lu, 2002; Egan et al., 2004). Су­ществуют также единичные наблюдения развития ГЛЭ после внутривенного введения

316

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

героина (Maschke et al., 1999). В одних случаях ГЛЭ развивается тотчас после употребле­ния героина (как правило, в больших дозах), а в других — спустя 1-4 месяца после пре­кращения приема наркотика (Hill et al., 2000; Neiman et al., 2000; Lu et al., 2001).

Многие больные употребляют героин респираторным путем, стремясь избежать опасных последствий инъекционного введения. Однако остро возникающие в связи с этим церебральные поражения могут быть еще более фатальными, чем инфекционные и висцеральные болезни, обусловленные нестерильным парентеральным введением наркотиков.

В большинстве случаев заболевание начинается с апатии и брадифрении. Позже клиническая картина дополняется симптомами поражения мозжечка — мозжечковой атаксией и дисметрией. В ряде случаев у больных выявляются псевдобульбарные нару­шения, пирамидная симптоматика (гемипарез, тетрапарез или даже тетраплегия), акине­зия, тремор, хореические гиперкинезы, амблиопия, акинетический мутизм.

Морфологические изменения у больных с ГЛЭ имеют двусторонний и симметричный характер. При компьютерной томографии головного мозга определяется снижение плот­ности белого вещества, а при магнитно-резонансной томографии — усиление сигнала.

Макроскопически во всех случаях выявляются отек и губчатое перерождение моз­жечка, часто — внутренней капсулы, пирамидных трактов, мозолистого тела, больших полушарий и ножек мозга. Губчатое перерождение часто захватывает белое вещество спинного мозга.

Микроскопический субстрат ГЛЭ — отек и вакуольное перерождение белого веще­ства с явлениями демиелинизации. Типичный патохимический симптом лейкоэнцефа-лопатии — накопление лактата в ткани мозга (Buttner et al., 2000; Koussa et al., 2002; Egan et al., 2004). Предположительно ключевое звено ГЛЭ — повреждение митохондрий (Kriegsteinetal., 1999).

Заболевание характеризуется неблагоприятным течением и в 25% случаев заканчи­вается смертью больных (Wolters et al., 1982). В остальных случаях наблюдается медлен­ное и, как правило, неполное выздоровление.

У выживших лиц отмечается полиморфная неврологическая симптоматика. Улуч­шение состояния больных ГЛЭ обычно достигается с помощью антиоксидантов (в част­ности, коэнзима Q), уменьшающих дисфункцию митохондрий.

Характерное последствие осложненной комы, развивающейся при передозировке наркотиков, — отставленная постаноксемическая энцефалопатия как один из клиничес­ких вариантов ГЛЭ (Buttner et al., 2000).

N. Rizzuto и соавт. (1997) описывают случай отставленной ГЛЭ, развившейся у 30-летнего больного наркоманией после комы, обусловленной передозировкой героина. Кома сопровождалась угнетением дыхания и упадком сердечной деятельности. После того как больной пришел в сознание, у него возникли явления рабдомиолиза с миогло-бинурией и дальнейшим развитием острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения гемодиализа. Кроме того, у пациента развилось поражение периферичес­ких нервов.

Спустя три недели неврологическое состояние больного внезапно ухудшилось, по­
явилась клиническая картина энцефалопатии, послужившей еще через 20 дней причи­
ной его смерти. _t

В ходе секционного исследования мозга были обнаружены губчатые изменения миелина с диффузным реактивным астроглиозом и микроглиальной пролиферацией. Некротических изменений ткани мозга, характерных для постгипоксических состояний, обнаружено не было. Кора больших полушарий и мозжечка также не была изменена.

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

317

Отсутствие типичных постгипоксических изменений и наличие спонгиоза в сочета­нии с массивным астроцитозом отличают данный случай от опубликованных ранее на­блюдений отставленной лейкоэнцефалопатии, развившейся вследствие тяжелой гипок­сии мозга. Авторы приведенного описания высказывают гипотезу о наличии у умерше­го пациента индивидуального предрасположения к поражению белого вещества мозга, обусловленного нарушениями в системе дыхательной цепи.

Острая энцефалопатия у больных опийной наркоманией может развиваться в связи с церебральным васкулитом или другими неврологическими осложнениями ВИЧ-инфек­ции. Одной из тяжелых форм ВИЧ-ассоциированного поражения ЦНС является прогрес­ сирующая мультифокальная энцефалопатия, характеризующаяся дегенеративными из­менениями в белом веществе мозга (по типу описанной выше лейкоэнцефалопатии).

Хроническая энцефалопатия со стойкими психоорганическими расстройствами и когнитивными нарушениями корсаковского типа нехарактерны для опиоидной зависи­мости, что представляет одно из принципиальных различий между опийной (героино­вой) наркоманией и алкоголизмом. Вместе с тем, несмотря на умеренность проявлений психоорганических расстройств, они все же носят очевидный характер у больных, при­обретают большее клиническое выражение в стажированных случаях наркомании и не­благоприятно влияют как на общую психопатологическую картину болезни, так и на состояние ЦНС.

Высокая степень церебральных нарушений, проявляющаяся, в частности, более выраженными когнитивными нарушениями, обнаруживается у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией. Поражение ЦНС в этих случаях определяется как первичная ВИЧ- энцефалопатия. Тяжесть развивающихся при этом расстройств коррелирует со степе­нью вирусной нагрузки (Margolin et al., 2002; Nath et al., 2002).

Поражение ЦНС обусловлено не только прямым повреждающим влиянием HIV-1 на клетки нейроглии, но и сопутствующей неспецифической нейроинфекцией, связанной с персистенцией вирусов герпетической группы (вируса Эпштейна—Барр, цитомегало-вируса, вирусов простого и опоясывающего герпеса). Кроме того, большую роль в формировании церебральных изменений у ВИЧ-инфицированных лиц, страдающих нар­команией, играет описанное в начале данной главы совокупное действие HI V-1 и опиои-дов на нервную ткань.

К числу сравнительно редких случаев в клинике опийной наркомании относится поражение мозговых сосудов и развивающейся в связи с этим энцефалопатии. Одной из причин сосудистого поражения мозга у лиц, злоупотребляющих опиоидами, является злокачественная гипертензия, обусловленная поражением почек (Dettmeyer et al., 2000).

Описано также развитие аллергического и токсического васкулита у больных герои­новой наркоманией (Lignelli, Buchheit, 1971; King et al., 1978).

Инсульт. Наиболее распространенными причинами острых мозговых катастроф у лиц, злоупотребляющих опиоидами, служат различные формы поражения мозговых сосудов. Чаще всего причина инсульта — злокачественная артериальная гипертензия, формирующаяся в связи с героиновой нефропатией. Нередко развитие инфаркта мозга связано с церебральным васкулитом аллергического или токсического генеза (Niehaus, Meyer, 1998).

Развитие инсульта может быть также обусловлено ишемией отдельных участков мозга, вызванной сниженной церебральной перфузией в результате передозировки наркотика (Bartolomeietal., 1992;Celius, 1997).

Определенную роль в возникновении инсультов играют нарушения свертываемос­ти крови (Herskowitz, Gross, 1973). В ряде случаев причиной инфаркта мозга является

318

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

тромбоэмболия, развивающаяся у больных с инфекционным эндокардитом или НТЭ. Описано развитие инфаркта мозга в результате разрыва микотической аневризмы моз­гового сосуда у больного с инфекционным эндокардитом (Neiman et al., 2000).

Выше были рассмотрены варианты развития инсульта, обусловленные висцераль­ными заболеваниями. Вместе с тем существует точка зрения, что больные героиновой наркоманией предрасположены к нарушениям мозгового кровообращения безотноси­тельно к наличию у них поражения почек, эндокардита, ВИЧ-инфекции или других бо­лезней (Brust, 2004).

Острые мозговые катастрофы нередко развиваются у лиц, злоупотребляющих опио­идами, при нормальных величинах системного АД и ангиографической картине неизме­ненных церебральных сосудов. В некоторых из таких случаев инфаркту мозга предше­ствует внутривенное введение героина с потерей сознания (Brust, 2004).

Поражение периферических нервов. Для злоупотребления опиоидами, в отличие от злоупотребления алкоголем, поражение периферических нервов нехарактерно. Одна­ко в случае отягощения опиоидной зависимости дополнительными неблагоприятными факторами, полиневропатия все же может развиваться. И в качестве фактора риска здесь выступают сопутствующие злоупотребления алкоголем, нарушения питания, нейроток-сические примеси к наркотику, ВИЧ-инфекция и другие инфекционные заболевания, а также побочные действия антиретровирусной терапии.

Описаны единичные случаи развития острой воспалительной демиелинизирующей
полирадикулоневропатии (синдрома Гийена—Барре) у лиц, злоупотребляющих герои­
ном (Smith, Wilson, 1975; Loizou, Boddie, 1978). Имеются сообщения о болевой форме
поражения плечевого и пояснично-крестцового нервных сплетений, имитирующего
невралгическую амиотрофию и сочетающегося с рабдомиолизом (Delcker et al., 1992;
Riggs etal., 1999). ,

Поражение нервных сплетений и изолированные парезы конечностей — типичные неврологические осложнения передозировки опиоидов (Chan etal., 1995; Mielke-Ibrahim etal., 1995). Поражение плечевого сплетения может развиваться в качестве осложнения септической аневризмы подключичной или подмышечной артерии (Miller et al., 1984).

Рабдомиолиз при передозировке наркотиков обычно формируется одновременно с неврологическими нарушениями вследствие одних и тех же патологических процессов. Кроме того, в отдельных случаях поражение периферических нервов может дополни­тельно развиваться в связи с распространенным рабдомиолизом и массивной миогло-бинурией (Yang etal., 1995).

Миопатии. Поражение скелетной мускулатуры у лиц, злоупотребляющих опиоида­ми, нередко возникает одновременно с поражением нервной системы, отражая общ­ность их патогенеза. В других, более редких, случаях поражение поперечно-полосатых мышц при героиновой наркомании имеет изолированный характер (Madhusoodanan et al.,2004).

К типичной форме поражения мышечной ткани у лиц, злоупотребляющих опиоида­ми, относится острая миопатия с развитием рабдомиолиза и миоглобинурии. Острая миопатия чаще всего формируется в связи с СПС при передозировке наркотика, однако в редких случаях может отмечаться вследствие опиоидной интоксикации без развития передозировки и комы.

Плазменная концентрация миоглобина при рабдомиолизе в исключительных случа­ях может превышать 400,000 мг/л. Значительное повышение уровня миоглобина в крови сопровождается гиперкалиемией, гиперкальциемией и отложением кальция в мягких тканях (Brust, 2004).

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

319

Пароксизмальные состояния. Эпилептиформные расстройства относительно ред­ко встречаются в клинике опийной наркомании. Важно отметить, что судорожные при­падки не развиваются у больных в период острой отмены опиоидов даже в тех случаях, когда абстинентная симптоматика протекает тяжело (в том числе при крайне тягостном абстинентном статусе, спровоцированном антагонистами опиоидных рецепторов в ак­тивной фазе болезни, на фоне высокой толерантности к опиоидам). Судорожные при­падки не развиваются и в продромальном периоде абстинентных психозов при опийной наркомании (что составляет одно из их отличий от алкогольного делирия).

По данным А. И. Ланеева (2004), несмотря на высокую распространенность элект­роэнцефалографических изменений у больных опийной наркоманией и нередкое выяв­ление грубых дизритмических состояний, у этих пациентов почти никогда не определя­ются признаки снижения порога судорожной готовности. Этот факт можно расценивать в качестве дополнительного указания на относительно умеренную степень энцефалопа­тии у больных опийной наркоманией (по крайней мере, у их российской субпопуляции) по сравнению с больными алкоголизмом. Исключение, по данным этого же автора, представляют наблюдения хронического злоупотребления трамадолом (трамалом), ког­да нередко отмечается значительное снижение порога судорожной готовности.

Сообщается (Ripple et al., 2000) об эпилептическом статусе со смертельным исходом у больного алкоголизмом, принимавшего трамадол в сочетании с венлафаксином, тра-зодоном и кветиапином, и высказывают предположение, что фатальное пароксизмаль-ное состояние развилось вследствие суммации серотонинергических эффектов пере­численных препаратов.

12.13.10. Смертность лиц , злоупотребляющих опиоидами

До начала эпидемии СПИДа средняя ежегодная смертность больных героиновой наркоманией в Европе и США составляла 1-2%. Начиная с 1960-х гг. несчастные случаи, так или иначе связанные со злоупотреблением героином, стали основной причиной смерти у жителей Нью-Йорка в возрасте 15-35 лет (Brust, 2004). Смертность в среде ПИН Италии в 13 раз превышает аналогичный показатель у лиц тех же возрастных групп, не употребляющих наркотики (Quaglio et al., 2001).

Среди причин повышенной смертности потребителей опиоидов конкурируют пере­дозировка наркотика и ВИЧ-инфекция.

Частота показателей летальности, в зависимости от основных причин, имеет тендер­ные различия: мужчины чаще женщин погибают от передозировки наркотика, тогда как у женщин несколько выше частота смертей, обусловленных ВИЧ-инфекцией (Bargagli et al., 2001; Altice et al., 2003). Соотношение частоты смертельной передозировки у мужчин и женщин выглядит как 3:1 (Солохин et al., 2002).

М. Warner-Smith и соавт. (2002), наблюдавшие 198 больных героиновой наркомани­ей, сообщают, что 59% из них перенесли передозировку наркотика, причем 28% — в течение последнего года. К. С. Ochoa и соавт. (2001) на основании опроса молодых (до 30 лет) ПИН сообщают, что по крайней мере одну передозировку опиоидов перенесли 48% больных, причем среднее количество перенесенных передозировок приближалось к двум. По понятной причине указанные авторами величины не включали случаи смер­тельной передозировки героина.

Неясным остается вопрос о соотношении частоты случайной и преднамеренной (суицидальной) передозировки опиоидов у больных наркоманией (Miotto et al., 1997; Bolognini et al., 2002; Darke, Ross, 2002).

320

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Вопреки распространенному заблуждению, передозировка наркотика может разви­ваться не только при внутривенном, но и при внутримышечном и подкожном введении, а также при курении и вдыхании через нос. Описаны случаи смертельной передозиров­ки героина при интраназальном употреблении (Rajs, Fugelstad, 2000). Имеются наблюде­ния суицидальной интраназальной передозировки героина (Wyler, Zollinger, 1997). Мно­гочисленные исследования показывают, что степень риска летальной передозировки героина при внутривенном и интраназальном способах его употребления имеет сопо­ставимые величины.

Как правило, передозировка вызывается полными опиоидными агонистами — мор­фином, героином, метадоном. При злоупотреблении частичными опиоидными агонис­тами и смешанными агонистами-антагонистами риск развития передозировки считает­ся сравнительно невысоким в связи со свойственным этим препаратам «потолочным действием» (ceiling effect), при котором увеличение дозы не сопровождается нарастани­ем угнетения сознания и респираторной супрессии. Вместе с тем, несмотря на отмечен­ную особенность препаратов смешанной опиоидной активности, смертельная передо­зировка при их злоупотреблении также возможна. Риск смертельной передозировки опиоидов с «потолочным эффектом» повышается при их одновременном употребле­нии с алкоголем или лекарственными препаратами снотворно-седативной группы.

Опасной для жизни считается комбинация героина, этанола и хинина (последний, как уже указывалось выше, иногда является компонентом токсических примесей к улич­ным наркотикам). Как героин, так и этанол способны вызвать нарушения сердечного ритма; их синергическое действие, особенно в сочетании с токсическим действием хи­нина, существенно повышает риск внезапной смерти больных наркоманией (Levine et al., 1973;Ruttenber, Luke, 1990).

Существуют указания на рост количества передозировок метадона, обусловленных его немедицинским употреблением. В 2001 г. в США было зафиксировано 10 725 случа­ев поступления больных с передозировкой метадона в отделения неотложной медицин­ской помощи, что примерно вдвое превысило соответствующий показатель в 1999 г. (Brust, 2004).

Определенный риск внезапной смерти у реципиентов метадоновых программ свя­зан с синдромом ночного апноэ, частота которого у употребляющих метадон (и тем более «уличные» опиоиды) выше, чем у здоровых лиц (Teichtahl et al., 2001).

К числу факторов риска смертельной передозировки героина относятся тот или иной период воздержания от наркотиков, предшествующий последнему употреблению, и сочетанная опиоидно-алкогольная интоксикация (Fugelstad et al., 2003). Описаны слу­чаи смертельной передозировки героина с низкими плазменными концентрациями мор­фина и относительно высокими концентрациями этанола (Rajs, Fugelstad, 2000).

Повышение риска летальной супрессии дыхательных центров при новом употреб­лении наркотика после периода воздержания объясняется уменьшением или исчезнове­нием (в зависимости от продолжительности воздержания) толерантности к опиоидам.

В литературе обсуждается вопрос об участии реакций гиперчувствительности в ге-незе случаев внезапной смерти лиц, злоупотребляющих опиоидами (Edston, van Hage-Hamsten, 1997). В области гипотез находится смерть больных наркоманией в связи с внезапной остановкой сердца.

Более высокие показатели смертности у ПИН по сравнению с аналогичными по возрасту и иными признакам социальными группами обусловлены не только передози­ровкой наркотика и ВИЧ-состояниями, но и другими причинами медицинского и неме­дицинского характера.

Основные методы лечения опиоидной зависимости

321

В некоторых случаях кома у лиц, злоупотребляющих наркотиками, имеет симптомы, позволяющие ставить под сомнение наличие передозировки опиоидов как главной ее причины. Один из характерных признаков подобных коматозных состояний — отсут­ствие респираторных и гемодинамических реакций на введение налоксона. Этиология этих, а также некоторых других случаев смерти у лиц, злоупотребляющих опиоидами. неясна и имеет лишь гипотетический характер.

Среди медицинских причин снижения продолжительности жизни больных наркома­нией большое значение имеют вирусные гепатиты, поражение сердца и другие висце­ральные заболевания.

Необходимость регулярного получения очередной дозы наркотика при отсутствии достаточных средств, а также та или иная степень вовлеченности в незаконный оборот ПАВ неизбежно влекут за собой криминализацию больных наркоманией. В связи с этим частота насильственной смерти у потребителей наркотиков значительно превосходит общие популяционные показатели.

В 1972 г. в судебно-медицинском морге Нью-йоркского университета проведены аутопсии 899 лиц, погибших от передозировки наркотика, и 541 лица, чья смерть была косвенным образом связана со злоупотреблением героином. В числе этих последних случаев было 327 убийств, 48 смертей вследствие инфекционных болезней и 166 смертей в связи с другими причинами. Таким образом, число смертей, имеющих медицинские причины, но не передозировку наркотика, было равно 214, что составило 38% смертель­ных исходов у больных героиновой наркоманией (Pearson, Richter, 1975).

12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости

Лечение опийной (героиновой) наркомании и других форм опиоидной зависимос­ти предполагает решение двух неравнозначных по степени сложности задач. Первая, сравнительно легко выполнимая задача — преодоление физической зависимости от опи­оидов. Вторая задача, значительно более трудная и выполнимая далеко не всегда, — подавление влечения к наркотику и, следовательно, преодоление психической зависимо­сти от ПАВ и достижение длительной ремиссии болезни.

В соответствии с этими задачами лечение наркомании разделяется на два основных этапа: I) лечение синдрома отмены опиоидов (устранение физической зависимости от наркотиков); 2) противорецидивная (превентивная) терапия.

Главная цель лечения героиновой наркомании и других форм опиоидной зависимо­сти — полное прекращение употребления наркотиков больным. В связи с тем, что эта цель, к сожалению, достигается лишь в редких случаях и частота стойкой ремиссии при наркомании невелика, врач в своей практической деятельности должен стремиться хотя бы к частичному результату: достижению кратковременных перерывов в употреблении наркотиков, уменьшению частоты их употребления, снижению дозы и т. д. Отсутствие истинной ремиссии, «срывы» и рецидивы не должны служить причиной прекращения дальнейших попыток лечения и отказа больным во врачебной помощи при наличии мотивации к лечению, пусть даже эта мотивация является слабой и декларативной.

12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов

Лечение синдрома отмены подразумевает полное устранение толерантности к опи-оидам и физической зависимости от них. Совокупность лечебных процедур, направлен­ных на преодоление физической зависимости от наркотика, вне зависимости от приме-

11 Зак. 3806

322

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

няемых методов, именуется также опиоидной детоксикацией (в англоязычной литера­туре — opioid detoxification).

Отмена наркотика в зависимости от выбранного метода лечения может быть лити-ческой или критической. Литическая отмена используется в рамках стратегии кратко­временной заместительной терапии и предполагает постепенное снижение толерантно­сти к наркотику путем дробной отмены опиоидов. Критическая отмена подразумевает одновременное и полное прекращение употребления наркотика и купирование разви­вающейся при этом абстинентной симптоматики. На данном способе отмены основаны терапия альфа-2-адреномиметиками, психофармакологические методы лечения, уско­ренная детоксикация и биологические подходы к терапии.

К основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома от­мены опиоидов относятся характерные боли, вегетативные нарушения и расстрой­ства сна.

Необходимо принимать во внимание, что важную роль в формировании клиниче­ских проявлений абстинентных и постабстинентных состояний у больных играет психо­патологическая симптоматика, что нередко игнорируется в зарубежных моделях лече­ния опиоидной зависимости. Наличие психопатологических феноменов в структуре кли­нических синдромов наркомании требует не только проведения симптоматической терапии, направленной на купирование депривационных состояний, но и активного при­менения психотропных средств. Их мишени — аддиктивные (влечение к наркотику и обусловленное им поведение больных) и метааддиктивные психические нарушения.

В практике лечения опиоидной зависимости необходимо учитывать аггравацион­ные тенденции в поведении, характерные для многих пациентов. Больным опийной нар­команией свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния, что объясняет­ся следующими основными причинами.

• Практически все пациенты с опиоидной зависимостью испытывают стойкие и малокорригируемые опасения ухудшения психофизического состояния, связанного с отменой наркотика (фобия отмены). Стремление к получению завышенных, клиниче­ски неоправданных доз лекарственных препаратов в период госпитального лечения не­редко объясняется желанием гарантированно избежать абстинентного дискомфорта.

• Типичным «неизбежным злом» наркологической клиники стал феномен взаим­ной психической индукции пациентов, обменивающихся впечатлениями о собственном состоянии и об эффективности проводимых лечебных процедур.

• Больные наркоманией могут преувеличивать тяжесть собственного состояния и настойчиво просить о назначении дополнительных лекарственных препаратов, исходя из простого расчета на их эйфоризирующее действие. В этих случаях аггравационное по­ ведение больных непосредственно обусловлено патологическим влечением к ПАВ.

Иногда врачу бывает сложно не пойти на поводу у пациентов, высказывающих на­стойчивые многократные просьбы о назначении им дополнительных лекарственных средств в связи с плохим самочувствием.

Острый период отвыкания от наркотика обычно характеризуется волнообразным течением со сменой фаз удовлетворительного и плохого самочувствия больных. Коли­чество фаз ухудшения и улучшения самочувствия в основном определяется фармакокн-нетическими особенностями опиоидов; их значительно больше при отвыкании от мета-дона, чем при отмене наркотика у лице зависимостью от героина или препаратов опия.

Достоверными признаками эффективности терапии служат исчезновение мидриа-за, уменьшение влажности кожных покровов, прекращение слезотечения и ринореи, нормализация кишечной моторики и гемодинамических показателей — АД и ЧСС.

Основные методы лечения опиоидной зависимости

323

Критерием практического завершения детоксикации является значительное умень­шение выраженности (вплоть до полного исчезновения) реабстинентных реакций на повторное назначение антагонистов опиоидных рецепторов — налоксона и налтрек­сона.

Необходимо принимать во внимание, что выраженная вегетативно-апгическая ре­акция на первичный прием налтрексона может отмечаться и при отсутствии видимых реабстинентных реакций на налоксон. Это объясняется тем, что степень связывания налоксона с опиоидными рецепторами и, следовательно, его антагонистические эффек­ты выражены значительно слабее, чем у налтрексона. По этой причине отсутствие реаб-стинентной реакции на налоксон может создавать ложное впечатление полного купиро­вания синдрома отмены.

Преждевременное (происходящее на этапе неполного купирования синдрома отме­ны) назначение налтрексона способно привести к развитию тяжелых и опасных для жиз­ни осложнений. Этот риск особенно высок у лиц с повышенной лабильностью нейро­физиологических процессов, которая, как показывают наши наблюдения, наиболее ха­рактерна для выходцев из некоторых регионов Кавказа, особенно для тех из них, у кого многолетнее злоупотребление ПАВ сопровождается выраженным соматоневрологи-ческим отягощением.

Тяжелые реабстинентные реакции в первую очередь проявляются учащением ды­хания (тахипноэ). Если частота дыхательных движений достигает 30 -40 в минуту, у боль­ных возникает острая дыхательная недостаточность. При отсутствии адекватных мер ин­тенсивной терапии у больных с тахипноэ развиваются прогрессивная артериальная гипо-ксемия, гиперкапния и декомпенсированный респираторный алкалоз с возникновением сопора или (при дальнейшем утяжелении состояния) комы и высоким риском летально­го исхода.

Респираторные проявления тяжелых реабстинентных реакций сопровождаются при­знаками выраженной вегетативной дисфункции. В меньшей степени у больных изменя­ются гемодинамические показатели. Все вышесказанное позволяет утверждать, что ле­чение активной фазы опийной наркомании должно обязательно проводиться в специ­ально оборудованных клиниках с наличием «реанимационной готовности».

Риск развития описанных реакций повышенной чувствительности к налтрексону снижается при предварительном многократном парентеральном введении налоксона в возрастающих дозах.

В практике лечения опийной наркомании важно учитывать, что успешная редукция собственно абстинентных симптомов — вегетативно-алгических нарушений — далеко не всегда означает уменьшение выраженности психопатологических проявлений нарко­тической зависимости. Напротив, смягчение физических проявлений синдрома отмены у многих больных сопровождается утяжелением психопатологической симптоматики непсихотических регистров: усилением тревожно-фобических и ипохондрических пере­живаний, аффективных расстройств, а в ряде случаев — возникновением крайне интен­сивного влечения к наркотику. Отмеченная особенность динамики состояния больных требует использования адекватных лечебных мероприятий в период завершения купи­рования синдрома отмены опиоидов и перехода к коррекции постабстинентных рас­стройств.

Продолжительность острых абстинентных состояний в известной мере определяет­ся избранной тактикой их лечения. Применение средств заместительной терапии — аго- нистов опиоидных рецепторов — всегда приводит к удлинению острого периода отме­ны, а введение в лечебные схемы опиоидных антагонистов, особенно на ранних этапах

324 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

терапии, во всех случаях способствует уменьшению продолжительности этого периода. Иными словами, степень смягчения абстинентного состояния путем прямого воз­действия на опиоидные рецепторы пропорциональна продолжительности его купиро­вания.

Отмеченное универсальное для наркологической практики правило действует и в других примерах взаимоотношения между характером течения синдрома отмены и его продолжительностью. Отдельные осложнения терапии, например фармакогенные пси­хозы и другие нейрофизиологические стрессы, способствуют при прочих равных усло­виях уменьшению периода острых абстинентных проявлений. Отмеченная закономер­ность намеренно используется в биологической терапии ОАС, о чем говорится ниже.

Многочисленные методики лечения синдрома отмены опиоидов могут быть сведе­ны к следующим основным подходам: 1) лечение альфа-2-адреномиметиками (клони-дином и его аналогами); 2) психофармакологические подходы; 3) ускоренная детокси-кация; 4) кратковременная заместительная терапия; 5) биологическая терапия.

Выбор лечебной тактики определяется многими факторами. Не последнее место среди них занимают личные предпочтения врача. В клинической практике нередко ис­пользуются комбинированные схемы лечения, основанные на сочетании двух или более подходов.

Лечение клонидином и его аналогами. Клонидин (клофелин) — это агонист цент­ральных альфа-2-адренорецепторов и относится к категории гипотензивных лекарствен­ных средств. Воздействием препарата на адренорецепторы нейронов, локализованных в области locus coeruleus, объясняется способность смягчать клинические проявления синдрома отмены опиоидов.

Аналогичные гипотензивные и антиабстинентные эффекты проявляют другие аль-фа-2-адреномиметики — лофексидин, метилдофа, гуанфацин и гуанабенз. Эти препа­раты не обнаруживают заметных преимуществ по отношению к клонидину (за исключе­нием лофексидина, обладающего более избирательным действием на вегетативные рас­стройства и в меньшей степени влияющего на гемодинамику) и реже используются в наркологической практике.

Клонидин оказывает преимущественное влияние на вегетативные проявления ОАС и лишь в небольшой степени смягчает абстинентные боли, что существенно ограничи­вает его эффективность в лечении синдрома отмены опиоидов. Клонидин обладает соб­ственным умеренным седативным влиянием и потенцирует седативные эффекты пси­хотропных лекарственных средств, что ценно для наркологической практики.

К числу неблагоприятных свойств клонидина и его аналогов относится угнетающее действие на гемодинамику. Кроме того, альфа-2-адреномиметики усиливают гемодина-мические эффекты нейролептиков и других лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при определении тактики лечения больных наркоманией.

Следует отметить, что для больных героиновой наркоманией характерна относи­тельная устойчивость к гипотензивному действию клонидина. За многие годы примене­ния данного подхода к купированию ОАС мы практически не наблюдали опасного сни­жения АД или критического урежения пульса даже при сочетании клонидина с нейро­лептиками (Сиволап, Савченков, 2005). По нашему мнению, рефрактерность к гемодинамическому действию альфа-2-адреномиметиков служит частным проявлени­ем особой реактивности лиц с опиоидной зависимостью. Тем не менее потенциальную способность клонидина вызывать сосудистый коллапс или брадикардию необходимо принимать во внимание и предельно осторожно сочетать препарат с другими лекар­ственными средствами, обладающими гипотензивными свойствами, особенно с произ-

Основные методы лечения опиоидной зависимости

325

водными фенотиазина — хлорпромазином (аминазином) и левомепромазином (тизер-цином).

При использовании клонидина и его налогов в лечении ОАС нужно иметь в виду, что подавляющее большинство больных опийной наркоманией поступает в клинику с призна­ками обезвоживания. Альфа-2-адреномиметики при явлениях обезвоживания значитель­но повышают риск опасного угнетения сердечной деятельности и снижения тонуса сосу­дов, поэтому назначению клонидина и его аналогов обязательно должно предшествовать повышение объема циркулирующей крови путем внутривенной капельной инфузии.

В связи с недостаточной эффективностью альфа-2-адреномиметиков в воздействии на синдром отмены опиоидов они обычно сочетаются с другими лекарственными сред­ствами, в том числе с препаратами снотворно-седативной группы.

Психофармакологическая терапия. Активное применение психотропных средств в лечении опиоидной зависимости и других болезней аддиктивного круга — одна из осо­бенностей отечественной наркологической школы и объясняется, по нашему мнению, двумя основными причинами. Во-первых, в нашей стране запрещено (за единичными исключениями в виде стандартов лечения буторфанолом и трамадолом) применение опиоидных агонистов в лечении наркомании, и широкое использование психотропных препаратов в известной мере компенсирует ограниченный выбор лечебных подходов. Во-вторых, влечение к ПАВ и другие аддиктивные феномены традиционно рассматри­ваются российскими клиницистами в качестве психопатологического образования, ко­торое, подобно тому, как это происходит с симптомами неаддиктивных психических заболеваний, может быть устранено с помощью психотропных препаратов.

Наиболее часто для купирования синдрома отмены опиоидов используют комбина­цию лекарственных препаратов снотворно-седативной группы (в первую очередь бен-зодиазепинов) и нейролептиков.

Препараты снотворно-седативной группы. Наиболее часто в лечении острых со­стояний у лиц с опиоидной зависимостью применяют производные бензодиазепина. Транквилизаторы и снотворные средства используются для лечения бессонницы, а так­же для снижения уровня тревоги и невротических ожиданий, обусловленных страхом перед абстинентным дискомфортом.

Наряду с препаратами снотворно-седативной группы пациентам с синдромом от­мены опиоидов обычно назначают нейролептики.

У больных наркоманией быстро формируется устойчивость к снотворному дей­ствию препаратов бензодиазепинового ряда и снотворных средств иной химической принадлежности. Кроме того, препараты снотворно-седативной группы обладают опре­деленной притягательностью для больных, нередко подвергаются ими немедицинскому употреблению, способны вызывать вторичную зависимость и поэтому должны посте­пенно выводиться из лечебных схем. Дробная отмена транквилизаторов и снотворных средств облегчается путем их постепенного замещения нейролептиками.

Нейролептики при острой отмене опиоидов назначаются с теми же целями, что и препараты снотворно-седативной группы: лечение бессонницы, устранение тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Главное преимущество нейролептиков перед снотворными препаратами и транквилизаторами в том, что они не приводят к зависимости. Нейролептики, как правило, вызывают стойкое негативное отношение боль­ных наркоманией (особенно традиционные препараты, например галоперидол) и прак­тически никогда не подвергаются немедицинскому употреблению.

При определении характера нейролептической терапии опиоидной зависимости необходимо принимать во внимание следующие важные положения: 1) нейролептики с

326 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

выраженной холинолитической активностью в период максимальных проявлений ОАС способны провоцировать развитие острых делириев; 2) влечение к наркотику и обуслов­ленные им неблагоприятные тенденции в поведении больных наркоманией обладают устойчивостью к действию нейролептиков (а также других лекарственных средств); 3) увеличение дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности обычно не приводит к достижению желаемой цели, а риск осложнений терапии при этом суще­ственно возрастает.

К числу нейролептиков, способных вызвать делириозное помрачение сознания, от­носятся те же препараты с антихолинергической активностью, что провоцируют разви­тие алкогольной белой горячки — хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизер-цин) и клозапин (азалептин).

Необходимо оговориться, что в основе острых психозов у больных опийной нарко­манией лежит взаимодействие двух факторов — абстинентного и фармакогенного (ле­карственного). Изолированное действие фармакогенного фактора недостаточно для раз­вития психоза, и поэтому по миновании острых проявлений синдрома отмены опиоидов назначение любых нейролептиков не приводит к помрачению сознания.

Нужно подчеркнуть, что наращивание дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности и подавления влечения к наркотику нередко приводит к резуль­татам, противоположным ожидаемым.

В наркологической практике нередко отмечаются случаи, когда у пациента, поступа­ющего в клинику для лечения наркомании и декларирующего стремление к выздоровле­нию, в ходе лечения изменяются мотивационные установки. В связи с возникновением (или резким усилением) влечения к наркотику больной под теми или иными предлогами заявляет о необходимости прервать лечение и срочно оставить клинику. Поскольку вли­яние аддиктивных мотиваций на поведение больных в подобных случаях не вызывает сомнений, для подавления влечения к наркотику и успокоения пациентов назначаются нейролептики. Отсутствие требуемых клинических эффектов обычно побуждает врача к повторному назначению нейролептиков в возрастающих дозах, но и это не приводит к желаемым результатам. Более того, нарастающая нейролепсия сопровождается про­грессирующим угнетением сознания и нарастанием когнитивной дисфункции, в том числе ассоциативными нарушениями (Надеждин и др., 1999). В связи с этими нарушени­ями, а также психической ригидностью (как облигатной характеристикой многих боль­ных наркоманией и неспецифическим психопатологическим проявлением нейролеп-сии) продуктивный диалог с пациентом становится невозможным. При этом влечение к наркотику остается не менее интенсивным и даже усиливается из-за фармакогенно обу­словленной утраты критического контроля.

Невозможность выписки больного из клиники в состоянии фармакогенного угнете­
ния сознания (даже в сопровождении родственников), отсутствие видимого позитивного
влияния нейролептиков на психическое состояние и опасность осложнений терапии при
дальнейшем увеличении дозы препаратов создает своего рода «терапевтический ту­
пик». '

Выход из подобного «терапевтического тупика» возможен только при использова­нии средств для наркоза, которые могут быть применены лишь врачом, подготовленным в области анестезиологии и реаниматологии, при наличии реанимационного оснаще­ния клиники.

Несмотря на отмеченные неблагоприятные свойства нейролептиков, мы считаем их незаменимым и безальтернативным средством лечения отдельных проявлений опиоид-ной зависимости, в первую очередь нарушений сна (Сиволап, 2004).

Основные методы лечения опиоидной зависимости

327

Так как расстройства сна при опиоидной зависимости характеризуются затяжным течением и сохраняются значительно дольше абстинентных симптомов, их коррекция без использования нейролептиков практически невозможна (тогда как применение тран­квилизаторов и снотворных средств в постабстинентном периоде наркомании по изло­женным выше причинам крайне нежелательно).

Оптимальным препаратом для коррекции сна при опийной наркомании (но не в период максимальных проявлений синдрома отмены) является клозапин (азалептин). В сравнительно небольших дозах (25-100 мг) клозапин значительно улучшает сон у мно­гих пациентов с опиоидной зависимостью.

Негативным следствием снотворной активности клозапина стала его притягатель­ность для больных наркоманией и высокая частота немедицинского потребления. Клоза­пин— единственный нейролептик, постоянно перераспределяемый в сферу незаконно­го оборота ПАВ, тогда как другие препараты этого класса вызывают у больных наркома­нией негативное или, в лучшем случае, индифферентное отношение.

Антидепрессанты. Многие авторитетные исследователи (Альтшулер и др.. 1998; Надеждин, 2000; Иванец, 2001; Рохлина, 2001) считают необходимым включение анти­депрессантов в схемы купирования синдрома отмены опиоидов, справедливо указывая на потенциальную способность этих препаратов оказывать благоприятное воздействие на аффективное состояние больных и подавлять влечение к наркотикам. Несмотря на взвешенную и заслуживающую уважения аргументацию наших коллег, целесообраз­ность назначения антидепрессантов в период максимальных проявлений синдрома от­мены опиоидов представляется небесспорной по следующим причинам:

1. Благодаря неспецифическому психостимулирующему действию антидепрессан­ты способны повышать раздражительность у больных наркоманией, ухудшать и без того расстроенный сон и, что наименее желательно, усиливать или провоцировать влечение к наркотику.

2. В связи с наличием периода диссоциации в фармакологическом действии анти­депрессантов в первую очередь проявляются их стимулирующие эффекты, а тимоана-лептическое (собственно антидепрессивное) влияние может отмечаться лишь через 7 15 дней после назначения препаратов, когда многие больные наркоманией, в соотве!-ствии с особенностями их мотивации к лечению, уже успевают оставить клинику.

Мы полагаем, что назначение антидепрессантов в первые дни лечения с превентив­ной целью показано лишь в отношении сравнительно немногочисленной группы боль­ных с указаниями в анамнезе на истинные аффективные расстройства, в том числе на депрессивные расстройства, развивающиеся в структуре абстинентных состояний.

Протжосудорожные средства обладают умеренным воздействием на острые про­явления отмены опиоидов и поэтому не находят активного применения в лечении опио­идной зависимости. Благодаря умеренному нормотимическому действию и способно­сти потенцировать седативные эффекты других психотропных средств карбамазепин (финлепсин) и другие антиконвульсанты в первые дни терапии улучшают психическое состояние больных наркоманией. В последующие дни эти препараты обычно отменяют в связи с уменьшением их нормотимического действия и развитием чрезмерной и нега­тивно воспринимаемой многими пациентами седации.

Слабое воздействие антиконвульсантов на синдром отмены опиоидов, в отличие от синдрома отмены алкоголя, в лечении которого препараты обладают выраженной кли­нической эффективностью, иллюстрирует один из примеров своеобразия лекарствен­ных реакций у больных опийной наркоманией и указывает на принципиальные патоге­нетические различия между опиоидной зависимостью и алкоголизмом.

328

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза применяются в отноше­нии некоторых больных опийной наркоманией при наличии реанимационного оснаще­ния клиники по назначению анестезиолога-реаниматолога. Подобная тактика целесооб­разна лишь в немногочисленных случаях и только в период острой отмены опиоидов. В постабстинентном периоде наркомании эти препараты не используются.

Показаниями к применению средств для неингаляционного наркоза служат тяжелые и резистентные к действию психотропных средств психопатологические состояния сле­дующих типов: 1) выраженное влечение к наркотику, сопровождающееся психомотор­ным возбуждением; 2) крайние формы тревожно-ипохондрических нарушений, сопро­вождающиеся крайне низкой субъективной оценкой собственного психофизического состояния; 3) стойкая бессонница.

В купировании отдельных психопатологических проявлений ОАС могут использо­ваться такие средства для наркоза, как тиопентал-натрий, гексенал, метогекситал (бриетал), мидазолам (дормикум). Иногда с этой же целью применяется пропофол (ди-приван).

Ноотропные и нейрометаболические средства. Лекарственные препараты, оказы­вающие положительное влияние на метаболизм нервной ткани, широко используются в лечении алкоголизма и алкогольного поражения нервной системы. В связи с тем, что опиоидная зависимость, в отличие от алкоголизма и некоторых других видов наркома­нии (например, кокаинизма и злоупотребления психостимуляторами амфетаминового ряда), не сопровождается развитием заметных психоорганических нарушений, показа­ний к назначению ноотропных и нейрометаболических средств при лечении наркома­нии практически не возникает.

Ноотропные и нейрометаболические препараты в ряде случаев могут применяться в постабстинентном периоде опиоидной зависимости, характеризующемся разнообраз­ными проявлениями синдрома ангедонии (Крупицкий и др., 2001). В целом эффектив­ность этих лекарственных средств при опийной (героиновой) наркомании невелика.

Ускоренная детоксикация. Принципиальная особенность ускоренных подходов к опиоидной детоксикации — назначение больным наркоманией опиоидных антагонис­тов — налоксона и налтрексона — на самых ранних этапах лечения с целью вытеснения опиоидов, вызывавших зависимость, из связи с опиоидными рецепторами.

Ускоренные подходы к лечению ОАС включают два основных метода — быструю (рапидную) и сверхбыструю (ультрарапидную) детоксикацию.

Быстрая опиоидная детоксикация (rapid opioid detoxification) представляет собой метод лечения опиоидной зависимости, при котором больным назначается клонидин с целью уменьшения абстинентных проявлений и одновременно — малые дозы налтрек­сона для вытеснения наркотика из связи с рецепторами. Дозы клонидина в процессе лечения постепенно понижаются, а дозы налтрексона, напротив, повышаются (O'Connor, 1997;Боханидр.,2005).

Быстрая детоксикация имеет разные модификации, предполагающие применение различных доз клонидина и налтрексона, назначение налоксона, а также средств симпто­матической (в том числе психофармакологической) терапии.

Ранняя адаптация опиоидных рецепторов к антагонистам существенно сокращает период устранения физического компонента опиоидной зависимости и способствует раннему началу противорецидивнои терапии налтрексоном, что существенно снижает риск возобновления употребления наркотиков в постабстинентный период.