Психическая зависимость от опиоидов определяется интенсивным и нередко не­преодолимым желанием регулярного употребления наркотика для получения удоволь­ствия и устранения неприятных ощущений.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 19

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Появление психической зависимости от опиоидов всегда предшествует возникнове­нию физической зависимости. В зрелых стадиях болезни отделить психический и физи­ческий компоненты опиоидной зависимости, а также установить иерархичность их соот­ношения весьма трудно.

Мощную основу как психического, так и физического аспекта наркотической зави­симости составляет подкрепляющее действие опиоидов (reinforcing effect), обуслов­ленное как их прямыми фармакологическими эффектами, так и влиянием на гипотети­ческую церебральную «систему вознаграждения» (reward system).

Выделяется два вида подкрепляющего действия наркотиков — положительное и от­рицательное.

Положительное подкрепление (positive reinforcement) определяется характерными центральными эффектами опиоидов — ощущением эйфории, покоя, безмятежности и «беспроблемности». Положительное подкрепляющее действие опиоидов создает почву для т. н. первичного патологического влечения к ним.

Отрицательное подкрепление (negative reinforcement) заключается в способности опиоидов устранять неприятные психические и физические феномены — боль, бессон­ницу, плохое настроение и пр. Лица с опиоидной зависимостью часто мотивируют оче­редное употребление наркотика желанием избавиться от неприятных психических пере­живаний или плохого физического самочувствия. Подобные мотивации лежат в основе вторичного патологического влечения к опиоидам⁶.

' Аналогичное соотношение аддиктивных феноменов отмечается не только при опиоидной зависимости, но и при зависимости от других ПАВ.

Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости 277

В развитии рецидива у больных опийной наркоманией играют роль как положитель­ное подкрепляющее действие опиоидов (стремление к получению удовольствия как ос­нова первичного влечения к ПАВ), так и отрицательное подкрепляющее действие (стрем­ление к избавлению от различных проявлений физического или психического диском­форта как основа вторичного влечения).

Испытывая влечение к наркотику в период ремиссии, больные наркоманией неред­ко мотивируют возобновление употребления ПАВ теми или иными проявлениями пси­хического или физического дискомфорта, что указывает на определенную условность подразделения аддиктивных мотиваций на первичные и вторичные формы.

Влечение к наркотику (особенно первичное влечение, направленное на поиск удо­вольствия) представляет собой стойкий психопатологический феномен, отражающий характерную и нередко тяжелую деформацию личности у потребителей ПАВ. Этот фе­номен плохо поддается фармакологическому воздействию, что объясняет (наряду с дру­гими причинами) низкую курабельность опийной наркомании и других заболеваний аддиктивного круга.

12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости

Повторное употребление полных и частичных агонистов опиоидных рецепторов в большинстве случаев (и практически всегда — при наличии соответствующего предрас­положения) сопровождается развитием психической и физической зависимости от них.

Темпы формирования зависимости определяются различными факторами, в том числе характером употребления (медицинским или немедицинским) и его частотой, степенью наркогенности опиоидов, структурой личности употребляющих лиц, наличи­ем психических или висцеральных болезней в период употребления, а также сопутству­ющими употреблению обстоятельствами.

Типология опиоидной зависимости главным образом определяется видом употреб­ляемого вещества.

В оценке симптоматики и течения наркомании мы исходим из представления об универсальном характере нейробиологических и психопатологических механизмов за­висимости от разных агонистов опиоидных рецепторов. В связи с этим, по нашему мне­нию, выделение различных типов данного аддиктивного расстройства в отдельные нозо­логические формы (опийная наркомания, героиновая наркомания) не вполне право­мерно. В то же время необходимо принимать во внимание, что фармакологические особенности отдельных наркотиков могут обусловливать особенности клинической сим­птоматики зависимости, не оказывающие принципиального влияния на течение и про­гноз болезни. Кроме того, различные опиоиды имеют разную степень токсичности, что служит причиной различий последствий систематического злоупотребления ими. При­мечательно в этой связи указание А. В. Погосова (2005) на возникновение новых по­лусинтетических алкалоидов (например, ацетил кодеина) в процессе кустарного апел­лирования опия-сырца. Новые алкалоиды оказывают определенное влияние на клини­ческие проявления и продолжительность фазных состояний болезни (наркотической интоксикации и синдрома отмены). Известно также, что систематическое злоупо­требление ацетилированными препаратами снотворного мака (особенно в сочетании с внутривенным введением транквилизаторов или антигистаминных средств) быстрее, чем злоупотребление другими опиоидами, приводит к формированию диффузного фле­бита.

278

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами

В первой половине XX в., до начала массового незаконного производства героина, главной и практически единственной формой опиоидной зависимости в европейских странах и в США была зависимость от морфина — морфинизм, практически полностью утративший актуальность в наши дни. В дальнейшем в этих странах морфин был вытес­нен наркотиком со значительно более высоким наркогенным потенциалом — героином.

В 1970-1980-е гг. в СССР, когда количество больных наркоманией было весьма неве­лико, по сравнению с наступившим вскоре посткоммунистическим периодом, опиоид­ная зависимость проявлялась злоупотреблением официнальными наркотическими аналь­гетиками (морфином, промедолом, омнопоном) либо собственно опийной наркомани­ей (злоупотреблением препаратами снотворного мака).

С конца 1980-х и до середины 1990-х гг. на подъеме беспрецедентной для нашей страны эпидемии наркомании, преобладающей формой опиоидной зависимости в Рос­сии и многих сопредельных странах стало злоупотребление ацетилированными препа­ратами снотворного мака и маковой соломки — опийная наркомания.

В последующие годы произошли существенные изменения конъюнктуры рынка незаконного оборота ПАВ. На смену препаратам мака пришел героин. И в настоящее время в России наиболее распространенной клинической формой опиоидной зависи­мости считается героиновая наркомания.

Героин — наиболее распространенный опиоид в сфере незаконного оборота нарко­тиков. В странах с традиционным возделыванием снотворного мака, где его выращива­ние — одно из основных направлений национальной экономики, главным экспортным наркотическим продуктом в настоящее время является не опий, а приготовленный из него героин с широкой вариабельностью степени очистки.

В США, по данным SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), число лиц с героиновой зависимостью в 1997 г. превышало 2 млн, а число эпизодических потребителей приблизительно равнялось 325 000 человек; G. E. Bigelow и К. L. Preston (2000) число последних оценивают примерно в 600 000, а J. С. М, Brust(2004)-- от 600 000 до 1 млн человек.

В Российской Федерации эти величины в последние годы значительно изменялись как в сторону повышения, так и в сторону снижения (Кошкина, 2005). После периода относительной стабилизации эпидемиологической ситуации, отмеченной в 2000-2001 гг.. количество лиц, злоупотребляющих героином и другими опиоидами, в 2004 г., по некото­рым данным, вновь стало возрастать, и в настоящее время оценивается в диапазоне от четырех до шести миллионов человек.

Необходимо отметить, что в отдельных российских регионах и некоторых сопредель­ных с Россией государствах, например на Украине, до сих пор даже в крупных городах основным наркотиками опиоидного ряда остаются препараты снотворного мака, неред­ко ацетилированные (Дворяк, 2005). По-видимому, это объясняется влиянием природ­ных и экономических факторов на рынок незаконного оборота наркотиков.

Наряду с героином как основным запрещенным наркотиком в сфере незаконного оборота появляются или постоянно присутствуют другие опиоиды. Одни из них имеют самостоятельное значение для больных наркоманией как предпочтительные ПАВ, с по­мощью других потребители наркотиков пытаются преодолеть зависимость или смягчить ее течение посредством перехода на прием менее наркогенного или менее опасного вещества. В подавляющем большинстве случаев подобным образом используются офи­циальные опиоиды, перераспределяемые в сферу незаконного оборота ПАВ, и имею­щие свойства парциальных или смешанных агонистов.

Способы употребления опиоидов

279

Комитет экспертов ВОЗ по лекарственной и наркотической зависимости (WHO Expert Committee on Drug Dependence) в бюллетене от 2001 г. сообщает о многочисленных случаях контрабандного ввоза инъекционного бупренорфина, произведенного в Индии под названием «норфин», в Армению, Азербайджан, Грузию и Российскую Федера­цию. Видимо, именно с контрабандным ввозом этого наркотика следует связывать отме­ченные в середине 1990-х гг., в том числе наблюдавшиеся нами (Сиволап, Савченков. 2005) многочисленные случаи вторичной зависимости от бупренорфина у больных нар­команией, пытавшихся с его помощью преодолеть зависимость от «уличных» опиоидов.

Нередко отмечаются попытки преодоления зависимости от героина с помощью бу- торфанола (стадола) или иалбуфина (нубаина) с последующим развитием вторичной зависимости от этих веществ. Буторфанол и налбуфин, как и другие опиоиды смешан­ной (агонист-антагонистической) активности, считаются препаратами с умеренными наркогенными свойствами. Но мы наблюдали неблагоприятные формы зависимости от этих веществ у врачей, предрасположенных к злоупотреблению ПАВ и имеющих доступ к официнальным наркотическим препаратам.

В последние годы в России в связи с дешевизной и свободной (безрецептурной) продажей кодеинсодержащих лекарственных препаратов значительно участились слу­чаи злоупотребления кодеином. Эта форма опиоидной зависимости наиболее характер­на для молодых и стесненных в средствах потребителей ПАВ. Кодеин обычно восприни­мается как относительно безопасная альтернатива героину. У некоторых больных отме­чается сочетанное злоупотребление кодеинсодержащими лекарственными препаратами и алкоголем.

Злоупотребление кодеином и зависимость от него нередко отмечаются в ремиссии героиновой наркомании и в ряде случаев служит причиной рецидива последней (Сиво­лап, Савченков, 2005).

В последнее десятилетие в России в сфере незаконного оборота ПАВ появились кустарные синтетические опиоиды неуточненной химической принадлежности, выда­ваемые за метадон и имеющие сходные с метадоном фармакологические свойства. В большинстве наблюдавшихся нами случаев зависимость от этих веществ формирова­лась тогда, когда больные наркоманией пытались преодолеть с их помощью зависимость от других «уличных» опиоидов — чаще всего от ацетилированных препаратов опия или от героина. Однако наряду с этим отмечались ситуации целенаправленного перехода больных к метадоноподобным наркотикам от других запрещенных опиоидов. в связи с более высокой продолжительностью действия метадоноподобных веществ и возможно­стью более редкого их употребления (1 раз в день или даже в 2-3 дня).

Систематическая интоксикация метадоноподобными веществами имеет особые клинические проявления; в частности, у больных нередко развиваются периферические отеки, что, возможно, связано с электролитными нарушениями. Синдром отмены кус­тарных метадоноподобных веществ, как и синдром отмены метадона, носит затяжной и недостаточно предсказуемый характер. Кроме того, течение синдрома отмены этих ве­ществ чаще, чем синдром отмены героина, осложняется развитием острых фармакоген-ных психозов (Сиволап, 2004).

12.9. Способы употребления опиоидов

Потребителями наркотиков опиоиды могут приниматься респираторно и внутрь (при достаточной энтеральной биодоступности наркотиков, что свойственно немногим из них), а также вводиться парентерально.

280

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

В начальных стадиях героиновой наркомании, а также при эпизодическом или пере­межающемся употреблении без выраженной физической зависимости героин в боль­шинстве случаев употребляется респираторным путем: посредством курения (ингаля­ции) или вдыхания через нос (инсуффляции).

У потребителей наркотиков в США распространен коллективный способ курения, именуемый «shotgunning» («стрельба из дробовика»), когда дым после затяжки выдыха­ется в рот другому курильщику. Подобным образом чаще всего употребляют кокаин и препараты конопли, и сравнительно редко — героин. «Shotgunning» рассматривается в качестве одного из неспецифических путей распространения респираторных инфекцион­ных болезней (в том числе туберкулеза) у потребителей наркотиков (Perlman et a!., 1997).

В Японии, США и некоторых странах Юго-Восточной Азии в кругу потребителей наркотиков бытует интраназальное или ингаляционное употребление паров разогретого в металлической емкости героина («chasing the dragon» — «погоня за драконом»). При­чина популярности данного типа введения наркотика — в широком распространении «коричневого героина», плохо растворяющегося в воде и в связи с этим малопригодно­го для внутривенного введения.

Респираторное употребление героина по типу «chasing the dragon», несмотря на кажущуюся безопасность, служит наиболее частой причиной развития острой лейкоэн-цефалопатии у лиц с опиоидной зависимостью, нередко заканчивающейся летально.

По мере формирования и углубления наркотической зависимости в подавляющем большинстве случаев больные переходят к внутривенному введению наркотиков. В ос­нове этого перехода лежат рост толерантности к опиоидам (больных перестает удовлет­ворять ослабевающее наркотическое действие этих веществ при их респираторном упо­треблении) и экономические соображения (внутривенное введение позволяет добиться более выраженных психоактивных эффектов при одних и тех же дозах наркотика).

Внутривенное введение опиоидов, в связи с молниеносным и максимальным разви­тием эйфоризирующего эффекта и оптимально возможным использованием принятой дозы, после первых же инъекций становится для больных предпочитаемым способом приема наркотиков.

Групповое внутривенное введение наркотиков нередко имеет характер ритуала, вклю­чающего использование общих шприцев или игл (Winger et al., 1992). Примечательно, что многократное применение шприцев и игл практикуется некоторыми больными даже при наличии широких возможностей для их обмена, созданных во многих странах (Wood etal, 2000; Valencianoetal., 2001).

Внутривенные и другие парентеральные инъекции наркотиков (особенно их груп­повые разновидности) служат главной причиной распространения ВИЧ-инфекции и дру­гих инфекционных болезней в популяции больных наркоманией.

При злоупотреблении ацетилированными препаратами снотворного мака, ставшем наиболее распространенной формой опиоидной зависимости в России и сопредельных странах в начале 1990-х гг. и сохранившемся в некоторых регионах по сей день, наркотик вводится внутривенно уже в инициальной стадии наркомании. Проблема распростране­ния ВИЧ при данном варианте опиоидной зависимости усугубляется тем, что кустарное приготовление наркотических препаратов требует забора крови у одного из больных в общий шприц, который в дальнейшем используется другими потребителями.

Наиболее часто наркотики вводятся в вены локтевого сгиба и предплечья, реже — в вены кисти. По мере развития диффузного флебита и склерозирования вен потребители инъекционных наркотиков (ПИН) вынуждены использовать с этой целью сосуды различ­ного калибра в различных, в том числе труднодоступных, частях тела. Достаточно ред-

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

281

ким и весьма опасным является введение наркотика в магистральные вены, например в яремную или бедренную.

Опасными осложнениями сопровождаются внутриартериальные инъекции нарко­тиков, что обычнр происходит непреднамеренно, в процессе продолжительного поиска пациентами сколько-нибудь пригодного венозного доступа.

Отсутствие возможности внутривенной инъекции при тотальном склерозировании поверхностных вен вынуждает больных пользоваться другими парентеральными досту­пами — подкожным и внутримышечным. Этот способ введения наркотиков часто слу­жит причиной развития местных гнойных заболевания — абсцессов и флегмон, а также септицемии и гнойных отсевов в отдаленные органы.

Некоторые больные наркоманией, проходящие госпитальное лечение в различных, в том числе наркологических, лечебных учреждениях и мотивированные на продолже­ние употребления ПАВ, при выписке из клиники под разными предлогами пытаются сохранить введенные в вены периферические или центральные катетеры для облегчения последующего введения наркотика.

В различные фазы наркомании (а в некоторых регионах — в соответствии с конъюн­ктурой рынка незаконного оборота ПАВ) пациенты могут употреблять опиоиды внутрь. Как правило, в этих случаях речь идет о препаратах, содержащих кодеин или трамадол (за рубежом немедицинскому потреблению нередко подвергаются метадон и другие синте­тические и полусинтетические опиоиды, предназначенные для энтерального приема). Сравнительно редко в отдельных регионах России и постсоветских стран для приема внутрь используются особые препараты снотворного мака.

Энтеральный прием наименее предпочтителен (в субъективном смысле) для боль­ных наркоманией в связи с отсроченным и неявным началом наркотического действия и отсутствием резко наступающего эйфорического аффекта. Несмотря на медленное по­ступление наркотика в кровь, данный способ злоупотребления опасен в связи с невоз­можностью контроля принятой дозы и риском развития передозировки.

Поиск средств на приобретение наркотиков, само по себе их приобретение, поиск венозного доступа и внутривенное введение в укромных местах поглощает практически все время лиц с опиоидной зависимостью, что служит одной из причин угасания их учебной и профессиональной деятельности и других форм социальной активности.

12.10. Симптоматика , течение и прогноз опийной наркомании

Клинические проявления злоупотребления опиоидами включают две основные груп­пы расстройств: 1) непосредственные психофизические проявления, отражающие зло­употребление опиоидами; 2) возникающие в процессе злоупотребления психопатологи­ческие состояния, означающие развитие психической зависимости от наркотика.

Сформированная опиоидная зависимость характеризуется наличием фазных состо­яний, циклически сменяющих друг друга. Эти фазные состояния включают: 1) острую опиоидную интоксикацию (наркотическое опьянение), развивающуюся после употреб­ления наркотика; 2) синдром отмены опиоидов; 3) постабстинентный период; 4) ремис­сию наркомании; 5) рецидив с возобновлением зависимости и восстановлением типич­ных для опийной наркомании аддиктивных циклов.

Кроме того, в течении наркомании выделяют т. н. срывы, или «микрорецидивы», прерывающие ремиссию и характеризующиеся единичным употреблением наркотика или несколькими эксцессами, что не приводит к возобновлению зависимости и вновь сменяется длительным воздержанием от злоупотребления ПАВ.

282

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

12.10.1. Острая опиоидная интоксикация ( наркотическое опьянение )

Клиническая картина острой опиоидной интоксикации зависит от ряда факторов. Главные из них — наличие или отсутствие физической зависимости от опиоидов, сте­пень толерантности к ним, а также состояние соматического, неврологического и психи­ческого здоровья индивида.

У начинающего потребителя опиоидов в период сформированной психической, но при отсутствии явной физической зависимости от наркотика введение последнего со­провождается выраженным аффектом удовольствия. У привычного потребителя ПАВ, находящегося в далеко зашедшей наркотической зависимости, это чувство в значитель­ной степени притуплено, и очередная доза наркотика призвана не столько доставить удовольствие, сколько избавить больного от психофизического дискомфорта, связанно­го с синдромом отмены. Здоровые лица, не имеющие предрасположения к злоупотреб­лению и опыта потребления наркотиков с медицинской целью, зачастую вообще не ис­пытывают субъективно приятных ощущений при введении опиоидов или испытывают неприятные.

Симптомы острой опиоидной интоксикации приведены ниже: специфическое крат­ковременное инициальное психофизическое ощущение («приход»); эйфория, чувство безмятежности; сонливость, «клевки носом»; равномерное сужение зрачков; нечув­ствительность к боли; урежение дыхательных циклов; подавление кашлевого рефлекса; тошнота и рвота; сухость во рту; характерное покалывание в коже или кожный зуд; сни­жение температуры тела; постуральная гипотензия; избирательное снижение тонуса скелетной мускулатуры; уменьшение продольной перистальтики кишечника и запоры; спазм желчевыводящих путей; задержка мочи; замедление электроэнцефалографиче­ских ритмов; сокращение продолжительности REM-фазы сна.

Типичным проявлением начальной фазы опьянения опиоидами служит кратковре­менное и близкое к экстатическому переживание наслаждения, обозначаемое потреби­телями наркотиков словом «приход». Крайняя интенсивность этого переживания делает его сопоставимым с сексуальным оргазмом (Winger et al., 1992). Острое психотропное действие опиоидов сопровождается ощущением толчка или горячей волны, возникаю­щих в животе (чаще всего в эпигастрии) и распространяющихся по всему телу, а также ощущением покалывания или зуда в коже. Ежедневное употребление наркотика толе­рантными лицами приводит к притуплению или даже полному исчезновению этого фе­номена.

Как указывалось выше, в зрелых стадиях опиоидной зависимости у больных меняет­ся симптоматика наркотического опьянения, это состояние приобретает стертый харак­тер, субъективные эффекты наркотиков утрачивают яркость и прежнюю интенсивность. В частности, практически исчезает «приход» как один из наиболее привлекательных компонентов действия наркотиков. Этот феномен проявляется в виде описанного И. Н. Пятницкой (1994) облигатного для алкоголизма и наркомании синдрома изменен­ ной реактивности. Многие больные наркоманией декларируют отсутствие потребнос­ти в удовольствиях и объясняют систематическое употребление опиоидов необходимо­стью предупреждения или преодоления тягостного абстинентного дискомфорта. Наря­ду с этим пациенты нередко признают, что надежда вновь испытать интенсивное и крайне притягательное начальное действие наркотика никогда их не оставляет. Желание вновь и вновь испытывать это состояние — один из основных мотивов больных наркоманией в тех случаях, когда они обращаются за врачебной помощью не для полного отказа от

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

283

опиоидов, а для уменьшения толерантности к ним, т. е. ради того, что на жаргоне потре­бителей наркотиков именуется «омоложением» или «сбросом дозы». Однако многие лица с опиоидной зависимостью, употребляющие, по их мнению, наркотики исключи­тельно с целью избавления от абстинентного дискомфорта и стремящиеся к полному отказу от ПАВ, в процессе лечения демонстрируют характерную смену мотивационных установок. По мере редукции тягостной абстинентной симптоматики и нормализации психофизического самочувствия эти пациенты, еще недавно декларировавшие благие намерения, начинают (и нередко неожиданно для себя) вновь испытывать стремление к наркотическому удовольствию или, иными словами, первичное влечение к наркотику.

Характерные симптомы наркотического опьянения — эйфория, ощущение прият­ной расслабленности и блаженства. Эти аффекты сочетаются с отсутствием проявлений психофизического дискомфорта, снижением концентрации внимания. Перечисленные психические явления сопровождаются чувством тяжести в конечностях.

Внешний,вид индивида, находящегося в состоянии опиоидной интоксикации, отра­жает благодушие и умиротворенность. Характерный признак такой интоксикации — сонливость или (при высокой дозе наркотика) сон различной глубины. Дремота и засы­пание могут внезапно (спонтанно или под воздействием внешних стимулов) сменяться повышением уровня бодрствования. В беседе с врачом пациент, находящийся в состоя­нии наркотического опьянения, то и дело прикрывает глаза и «клюет носом». Повыше­ние голоса собеседника или тактильное раздражение позволяют больному легко выйти из состояния дремоты и продолжить общение.

Лица, находящиеся в состоянии наркотического опьянения, обычно не проявляют инициативы в беседе, довольствуясь ощущениями, полученными от наркотика, но охотно поддерживают предложенный разговор и даже становятся болтливыми. Их суждения отли­чаются поверхностным характером и хвастливостью, отражают завышенную самооценку.

Выраженная лабильность уровня сознания относится к специфическим признакам опиоидной интоксикации. Алкогольное опьянение, а также интоксикация снотворно-седативными средствами характеризуется значительно меньшей способностью боль­ных к «пробуждаемости».

«Пробуждаемость» и сохранность болеутоляющего действия при ясном сознании составляют принципиальное отличие опиоидов от средств для наркоза.

Острая опиоидная интоксикация сопровождается избирательным снижением тону­са лицевой и шейной мускулатуры при относительной сохранности тонуса мышц и конечностей, в связи с чем больные наркоманией могут засыпать стоя.

Благодаря ощущению психофизического комфорта и эмоциональной приподнятос­ти у больных опийной наркоманией в состоянии наркотического опьянения редко возни­кают дисфорические состояния и агрессия в отношении окружающих. Как правило, насильственные преступления совершаются больными при отмене наркотика, когда рез­ко усиливается раздражительность и повышается готовность к эксплозивным реакциям.

У здоровых лиц с отсутствием толерантности опиоиды могут вызывать страх, трево­гу, зрительные галлюцинации и другие негативные психопатологические феномены, вплоть до развития острого психоза.

Полные опиоидные агонисты — морфин и его аналоги — редко проявляют психото-миметические эффекты. Последние более характерны для парциальных агонистов опио-идных рецепторов и препаратов смешанного (агонист-антагонистического) действия, таких как меперидин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин. Психотомиметическое дей­ствие некоторых опиоидов принято объяснять, в числе прочих гипотез, агонистическим влиянием этих препаратов на а-рецепторы (Martin, 1983).

284

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Характерный клинический признак опиоидной интоксикации — миоз, степень кото­рого определяется дозой наркотика и индивидуальной чувствительностью к нему, а так­же снижением остроты зрения. Типична сухость кожи и слизистых, субъективно ощуща­ющаяся как сухость во рту. Температура тела под действием опиоидов снижается.

Тошнота и рвота, обусловленные влиянием опиоидов на хеморецепторы триггер-зоны, развиваются у здоровых индивидов, а у лиц с опиоидной зависимостью отмечают­ся сравнительно редко.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений у здоровых лиц в состоя­нии наркотического опьянения снижаются, тогда как у толерантных к опиоидам лиц могут практически не изменяться.

Опиоидная интоксикация характеризуется и замедлением кишечной моторики. У здоровых лиц под действием наркотика возможна задержка мочи (более подробно физиологические эффекты морфина и его аналогов рассмотрены выше, в первом разде­ле настоящей главы).

12.10.2. Синдром отмены опиоидов

Синдром отмены (опиоидный абстинентный синдром, ОАС) обычно развивается через 6-18 часов после употребления последней дозы опиоидов. Темпы развития синд­рома отмены определяются рядом факторов, и в первую очередь — фармакокинетичес-кими особенностями опиоидов: например, при зависимости от метадона состояние от­мены имеет более отставленное начало, чем при внутривенном введении препаратов снотворного мака или (тем более) героина. Психоактивные добавки к опиоидам (напри­мер, производные бензодиазепина или антигистаминные средства) также могут увели­чивать продолжительность их психотропного действия.

Пик абстинентных проявлений в типичных случаях героиновой наркомании отмеча­ется через 48-72 часа после употребления последней дозы наркотика. В связи с агграва­ционным поведением больных опийной наркоманией и свойственной многим из них фобией отмены (подробно охарактеризованной в следующем разделе) субъективное восприятие развивающегося абстинентного синдрома может иметь антиципационный (опережающий) характер, что необходимо учитывать при лечении лице опиоидной за­висимостью.

Физиологические и психопатологические признаки состояния отмены опиоидов в известной мере представляют собой противоположность основным симптомам нарко­тического опьянения. Если во время наркотического опьянения АД и ЧСС снижаются, то абстинентное состояние характеризуется артериальной гипертензией и тахикардией.

Как уже указывалось выше, у лиц с высокой толерантностью к опиоидам и далеко зашедшей опиоидной зависимостью колебания гемодинамических показателей при че­редовании состояний наркотического опьянения и синдрома отмены могут быть выра­жены незначительно.

Снижение чувствительности дыхательных центров к повышенной концентрации дву­окиси углерода в крови под действием опиоидов сменяется ее увеличением, что обу­словливает возникновение тахипноэ. Угнетение кишечной перистальтики и запоры, раз­вивающиеся под действием морфина и его аналогов, в период отмены наркотика сменя­ются усилением моторики кишечника и диареей и т. д. К примерам подобного рода относится возникновение в структуре абстинентного синдрома эрекции и эякуляции у мужчин, оргазма и меноррагии у женщин. В числе немногих исключений — тошнота и рвота, характерная как для опиг 'тной интоксикации, так и д ■ cw'poMa отмены.

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

285

Основные проявления синдрома отмены опиоидов таковы: тревога, беспокойство; нервозность; раздражительность; укороченный и поверхностный сон; влечение к нарко­тику; мидриаз; снижение аппетита; повышение температуры тела; тахикардия; артери­альная гипертензия; слабость; потливость; озноб; пилоэрекция («гусиная кожа»); зево­та; слезотечение; ринорея и чихание; повышенная секреция бронхиальных желез, хрипы в легких; боли в туловище и конечностях; диарея; схваткообразные боли в животе; тош­нота и рвота; учащенное дыхание; повышение тонуса скелетной мускулатуры; тремор; оживление сухожильных рефлексов; акатизия; сексуальные дисфункции.

Усиление психопатологических (в первую очередь тревожно-аффективных) прояв­лений синдрома отмены опиоидов обычно коррелирует с увеличением гемодинами-ческих показателей — АД и ЧСС (Бохан и соавт., 2005; Пронина, 2005).

Во многих случаях абстинентные состояния у больных опийной наркоманией харак­теризуется обезвоживанием, кетоацидозом и появлением кетоновых тел в моче. В крови нередко определяется лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ.

Синдром отмены опиоидов характеризуется снижением иммунной защиты, что, по-видимому, объясняется снижением общих компенсационных возможностей организма в связи с абстинентным физиологическим стрессом. Недостаточность иммунного отве­та обусловливает относительную легкость возникновения пневмонии и других воспали­тельных заболеваний внутренних органов в период острых абстинентных проявлений. В то же время инфекционно-воспалительные процессы у больных опийной наркомани­ей нередко носят стертый характер и проявляются умеренными величинами лаборатор­ных показателей (что, возможно, также объясняется изменением общей реактивности и вялостью иммунного ответа).

Продолжительность ОАС определяется фармакокинетическими особенностями опи­оидов и тяжестью физической и психической зависимости, сформированной в ходе зло­употребления ими. Немаловажное значение имеет характер лечения (в тех случаях, когда оно проводится). При лечении абстинентных состояний они продолжаются, в зависимо­сти от характера терапии, 3-10 дней и редко затягиваются до 12-15 дней; в отсутствие лечения продолжительность этих расстройств может в значительной степени возрастать.

12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании

Состояние острой отмены опиоидов у зависимых лиц и постабстинентный период не имеют четких границ. В период госпитального лечения наркомании с долей условно­сти можно констатировать начало постабстинентного периода тогда, когда пациенты адап­тированы к налтрексону и его повторное назначение не приводит к возникновению ре-абстинентных реакций (Сиволап, Савченков, 2000).

Постабстинентный период представляет собой переходное состояние между актив­ной фазой и ремиссией наркомании (в тех случаях, когда ремиссия развивается) и харак­теризуется практическим отсутствием физической зависимости от опиоидов при сохра­нении признаков психической зависимости.

Для постабстинентного периода (особенно для его ранней фазы) характерна значи­тельная выраженность психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Пси­хическое состояние пациентов в этой фазе болезни характеризуется снижением настро­ения, выраженными и стойкими нарушениями сна, тревожно-фобическими и ипохонд­рическими переживаниями. Именно в постабстинентный период, когда пациент находится в состоянии «неустойчивого равновесия» (Пятницкая, 1994), риск развития рецидива болезни очень высок в связи с сохраняющимся и нередко выраженным влечением к

286 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

наркотику, которое может принимать непреодолимый характер, особенно при эмоцио­нальных стрессах или возникновении резидуальных абстинентных симптомов.

Постабстинентный период характеризуется постепенной стабилизацией соматиче­ского состояния и обменных процессов («восстановлением измененного гомеостаза», по Пятницкой, 1994).

Для ранней фазы постабстинентного периода, как и для периода острой отмены опиоидов, характерно снижение иммунитета, с чем связана легкость возникновения ос­трых и обострения хронических висцеральных заболеваний. Как это нередко отмечается и при алкоголизме, регулярный прием опиоидов и других ПАВ маскирует симптомати­ку многих соматических и неврологических нарушений, и зачастую лишь продолжи­тельная и стойкая отмена наркотика способствует их проявлению и распознаванию.

Общая продолжительность постабстинентных расстройств определяется взаимодей­ствием ряда факторов, в том числе длительностью употребления ПАВ, тяжестью нарко­тической зависимости, фармакокинетическими особенностями опиоидов, общим со­стоянием физического и психического здоровья зависимых лиц. Считается, что в сред­нем она близка к 30 дням.

Продолжительность персистенции и тяжесть резидуальных абстинентных проявле­ний во многом зависит от характера лечения наркомании (в тех случаях, когда оно прово­дится). Эти показатели существенно снижаются при активном использовании патогене­тически обоснованных методов лечения, в том числе при назначении опиоидных антаго­нистов. Прием налтрексона в ряде случаев поначалу обостряет абстинентную симптоматику, однако систематический прием препарата обычно позволяет добиться ее быстрого и полного исчезновения. Более подробно эти вопросы рассмотрены в гла­вах, посвященных лечению опиоидной зависимости.

Полная ремиссия опийной наркомании характеризуется длительным воздержанием от употребления опиоидов и полным отсутствием признаков физической зависимости от них (тогда как психическая зависимость от наркотика лишь ослабляется, а в наиболее благоприятных случаях принимает латентную форму). У больных постепенно нормали­зуются психическое состояние и обменные процессы, восстанавливаются сон и аппетит.

Длительное воздержание от употребления опиоидов и других ПАВ способствует повышению иммунитета. В ряде случаев в период длительной ремиссии у больных нар­команией отмечается самопроизвольное улучшение течения многих инфекционных за­болеваний, в том числе хронического гепатита и ВИЧ-инфекции.

Ремиссия наркомании характеризуется количественными и качественными показа­телями. Количественные показатели ремиссии отражают частоту ее достижения в попу­ляции больных наркоманией и общую продолжительность воздержания от употребле­ния наркотиков. Величины количественных показателей ремиссии существенно разнят­ся у различных авторов. Т. А. Киткина(1993), основываясь на данных многочисленных исследований, сообщает о годичной ремиссии у 5-38% больных опийной наркоманией. Многолетняя и тем более пожизненная ремиссия болезни достигается значительно реже.

Выбор количественных показателей ремиссии опийной наркомании во многом определяется критериями ее оценки, что зависит от методологических позиций исследо­вателей. Например, понятие ремиссии при заместительной терапии опиоидной зависи­мости многие наркологи считают неприемлемым, несмотря на значительную редукцию основных проявлений наркомании при замещении «уличных» наркотиков официаль­ными опиоидами. Качественные характеристики ремиссии включают наличие или от­сутствие кратковременных эпизодов возвращения к опиоидам («микрорецидивов»), су­ществование, характер и тяжесть психических нарушений. Типология ремиссии опреде-

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

287

ляется также характером и тяжестью вторичных аддиктивных расстройств. Наиболее рас­пространенная их форма— викарное злоупотребление алкоголем.

К сожалению, полного воздержания от употребления опиоидов и тем более неопи-оидных ПАВ удается добиться (вне зависимости от используемых лечебных подходов) лишь у незначительного меньшинства больных опийной наркоманией. Еще реже, по-видимому (точными сведениями по этому вопросу мы не располагаем, и вряд ли они могут быть получены в связи с приблизительным характером подобных оценок, вне зависимости от методик исследования), у лице опиоидной зависимостью развиваются спонтанные ремиссии с отказом от любых ПАВ.

У многих больных на ранних стадиях ремиссии отмечается повышенная восприим­чивость к психотравмирующим воздействиям. Это создает почву для систематической актуализации патологических мотиваций в форме стержневого аддиктивного феноме­на — патологического влечения к ПАВ. Актуализация патологических мотиваций, а так­же их устойчивость к действию любых лекарственных средств — вот главные факторы, определяющие низкие количественные и качественные показатели ремиссии при опий­ной наркомании и неблагоприятный прогноз болезни.

Сложность и неоднозначность понятия ремиссии наркомании, значительные рас­хождения в определении этого термина разными авторами и, наконец, редкость дости­жения истинной ремиссии с полным воздержанием от употребления ПАВ привели к тому, что в зарубежной научной литературе данное понятие практически не рассматри­вается. В качестве критерия оценки течения опийной наркомании и эффективности раз­личных лечебных программ значительно чаще используется такой признак, как сниже­ние частоты употребления наркотика и его разовой дозы. Все чаще в качестве реального результата лечения рассматривается общее смягчение течения наркомании, в том числе достигаемое посредством заместительной терапии. Иными словами, одной из немногих достижимых целей в практике лечения опиоидной зависимости является «ремиссия без ремиссии» (Зобин, 2006).

Прогноз опийной наркомании, по нашему мнению, во многом определяется психо­патологическими особенностями и динамикой психических нарушений, а также соотно­шением между психопатологическими состояниями с высокой и низкой курабельнос-тью. Чем тяжелее психические расстройства, развивающиеся в связи с потреблением ПАВ, и чем менее восприимчивы эти расстройства к лечебному воздействию, тем более злокачественно протекает наркомания. Большую роль в развитии прогностически зна­чимых психопатологических проявлений болезни играют преморбидные особенности личности больных.

В роли маркеров различных вариантов течения и предикторов прогноза опийной наркомании могут выступать как отдельные психопатологические симптомы и синдро­мы, так и типы личности больных.

Главные психопатологические критерии неблагоприятного прогноза опийной нар­комании — следующие психопатологические феномены: выраженные преморбидные личностные девиации; стойкие ипохондрические состояния и крайние проявления спе­цифической деформации личности по аддиктивному типу; сильные тенденции к зло­употреблению неопиоидными ПАВ (вторичные аддиктивные расстройства) в периоды воздержания от употребления опиоидов.

К числу критериев относительно благоприятного прогноза наркомании относятся следующие признаки: преморбидные характерологическое особенности ананкастного типа с развитием стойких опасений рецидива болезни в постабстинентном периоде и поведением, направленным на избегание провоцирующих рецидив ситуаций; преобла-

288

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

дание аффективных расстройств, близких к истинным депрессиям, в структуре постаб­стинентных психопатологических состояний; быстрая редукция постабстинентных пси­хических расстройств; интактный характер основных преморбидных личностных харак­теристик даже в стажированных случаях болезни.

Примером прогностического действия последнего фактора могут быть случаи раз­вития болезни у зрелых индивидов, чья структура личности не подвергается значитель­ным изменениям даже при продолжительном злоупотреблении опиоидами. В числе прочих особенностей эти случаи характеризуются отсутствием сколько-нибудь значи­тельного размывания нравственных ориентиров и отсутствием деликвентных тенденций даже в период наиболее тяжелых (синдром отмены и постабстинентный период) прояв­лений болезни. Отмеченные особенности, свидетельствующие об устойчивости ядра личности, должны, по-видимому, в первую очередь рассматриваться в качестве марке­ров благоприятного прогноза, однако клиническая практика показывает, что и они, бе­зусловно, не абсолютны.

Несмотря на отдельные наблюдения относительно доброкачественного течения и благоприятного исхода опийной наркомании, следует признать, что в целом данное за­болевание характеризуется тенденцией к злокачественному течению и крайне неблаго­приятным прогнозом. Об этом свидетельствуют низкие показатели частоты и продолжи­тельности ремиссии у лиц с опиоидной зависимостью в любых странах, вне зависимости от способов употребления наркотиков, этнокультуральных особенностей их потребите­лей и применяемых методов лечения.

Очевидно, что в основе низкой курабельности опиоидной зависимости лежат гру­бые мотивационные изменения, резистентные к лекарственной терапии. Память о нар­котике и производимом им эффекте наслаждения обусловливает постоянное стремле­ние больных к воспроизведению желанных состояний. Это стремление выражено тем сильнее, чем более тяжелый психический (или психофизический) дискомфорт пережи­вает зависимый индивид. Предельная и в большинстве случаев не уменьшаемая никаки­ми противовесами желанность достигаемых с помощью наркотика состояний «беспроб­лемное™» и наслаждения формирует постоянную субъективную потребность в опиои-дах, что на клиническом уровне проявляется систематической актуализацией пато­логического влечения к наркотику.

Развившаяся на основе систематического злоупотребления опиоидами грубая абер­рация личности есть не что иное, как нажитая психическая конституция (или приобре­тенная диспозиция, в понимании Ясперса, 1913), способная, в относительно благоприят­ных случаях, претерпевать определенное обратное развитие, а при злокачественном те­чении болезни уже никогда не исчезающая.

В связи с нажитой аддиктивной психической конституцией (даже при значительном восстановлении доболезненной структуры личности в наиболее благоприятных случа­ях) больные опийной наркоманией остаются под угрозой рецидива в течение всей жиз­ни, несмотря на сколь угодно высокую продолжительность ремиссии.

Следует оговориться, что приведенные здесь критерии течения и прогноза опийной наркомании, близкие к общепринятым, достаточно относительны. В середине 1990-х гг. мы наблюдали несколько пациентов с крайне неблагоприятными преморбидными осо­бенностями личности и очень тяжелыми личностными, мотивационными и аффектив­ными расстройствами, в подавляющем большинстве случаев маркирующими злокаче­ственное, безремиссионное течение наркомании. Лечение данных пациентов, как и мно­гих других больных с близкими психопатологическими характеристиками, оказалось неэффективным, и нами было сделано заключение о крайне неблагоприятном прогнозе

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

289

их болезни. Несмотря на это, спустя несколько лет они обратились к нам за консультатив­ной помощью с целью обследования и лечения вирусного гепатита. В соответствии с подтвержденными их родственниками сведениями, данные пациенты находились в стой­кой ремиссии и не употребляли никаких ПАВ. Отмеченное явление указывает на неабсо­лютный характер психопатологических (равно как и любых других) предикторов прогно­за наркомании. Кроме того, эти и некоторые другие наблюдения показывают, что в ряде случаев ремиссия наркомании достигается не во время лечения, оказавшегося неэффек­тивным, а спустя несколько недель или месяцев. Выздоровление наступает усилиями самих больных, без врачебного вмешательства или с минимальным вмешательством. Вопрос о том, является подобная ремиссия спонтанной или же в ее развитии играет роль проведенное незадолго до этого и представляющееся неудачным лечение, остается не­ясным.

Помимо психопатологических проявлений опиоидной зависимости, существенную роль в течении и прогнозе наркомании играют внеболезненные (социальные, этниче­ские, тендерные) факторы.

Лица с низким уровнем образования и занятости, а также представители низших слоев населения обладают худшими возможностями для социальной адаптации как одного из условий относительно благоприятного прогноза заболеваний аддиктивного круга.

Показатели течения и прогноза наркомании существенно различаются в различных этнических группах. В США наиболее высокая частота неблагоприятного и осложнен­ного течения наркомании отмечается у представителей черного населения. Афроаме-риканцы чаще, чем испаноязычные жители и представители белого населения США, демонстрируют высокопрогредиентное течение героиновой зависимости и полинарко-манические тенденции, обнаруживают более высокую частоту коморбидных психиче­ских расстройств, проявляют худшие показатели занятости и более высокий уровень криминальной активности (Bickel, Rizutto, 1991; Roberts, 2000; Boyd et al., 2004). Для афроамериканцев характерна более высокая частота сопутствующих наркомании ин­фекционных заболеваний, относительно низкие показатели вовлечения в лечебные про­граммы и удержания в них (Johnson et al., 2002; Boyd et al., 2004).

К числу дискуссионных вопросов наркологии относится оценка прогностического значения тендерного фактора у лиц с опиоидной зависимостью. По данным многочис­ленных исследований (соответствующим в этом вопросе нашим собственным наблюде­ниям), течение и прогноз опийной наркомании у женщин в целом благоприятнее, чем у мужчин. В США мужской пол и принадлежность к африканской расе рассматриваются в качестве значимых предикторов плохого прогноза аддиктивных заболеваний (Festinger et al., 1995; Hartzetal., 1995; Grella, Joshi, 1999). Для женщин, страдающих героиновой зависимостью, характерен более активный поиск медицинской помощи, чем для муж­чин (Boyd et al., 2004).

На худшие показатели эффективности лечебных программ у мужчин указывают R. S. Schottenfeld и соавт. (1998), наблюдавшие 80 мужчин и 37 женщин, проходивших лечение в связи с героиновой наркоманией. Авторы сообщают, что в целом больные мужского пола чаще употребляют ПАВ (в том числе «уличные» наркотики) во время лечения, демонстрируют более низкие показатели удержания в лечебных программах и худшие признаки ремиссии.

Несмотря на относительно более благоприятные показатели течения наркомании в целом, женщины, страдающие опиоидной зависимостью, демонстрируют худшие пока­затели социальной и семейной адаптации и более тяжелые пограничные психические нарушения, в частности более выраженные и затяжные аффективные расстройства (Bickel,

ЮЗак. 3806

290 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Rizutto, 1991). Это свидетельствует о худших адаптивных возможностях у женшин, зло­употребляющих опиоидами, в сравнении с мужчинами.

Примечательны указания на половые различия не только в течении и прогнозе нар­котической зависимости, но и в легкости ее формирования. Показано, что вне зависимо­сти от возраста мужчины вовлекаются в злоупотребление ПАВ значительно легче, чем женщины, и у них быстрее формируется зависимость от наркотиков (Van Etten et al., 1999; Passos, Camacho, 2001). Мужчины (особенно молодого возраста) чаще женщин совершают правонарушения, чаще злоупотребляют алкоголем в ремиссии наркомании и обнаруживают полинаркоманические тенденции (Bickel, Rizutto, 1991; Hansen, 1997).

Результаты зарубежных исследований и наши собственные наблюдения не согласу­ются с данными М. Л. Рохлиной и С. О. Мохначева (2001), указывающими на более высокую прогредиентность и относительно неблагоприятные течение и прогноз опий­ной наркомании у женщин в сравнении с мужчинами. Возможно, причиной этих рас­хождений служат различия наблюдавшихся нами и другими исследователями пациен­тов, а также выбор нашими оппонентами контингентов потребителей ПАВ.

12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией

Систематическое злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость характери­зуются широким спектром психопатологических проявлений. Психические расстройства у больных опийной наркоманией сопутствуют всему течению болезни, претерпевая зако­номерное утяжеление и усложнение, и приобретают максимальное клиническое выраже­ние в период острой отмены опиоидов, отражая тягостные проявления абстинентного синдрома. Практически во всех случаях психопатологические состояния обнаруживают тенденцию к затяжному течению, сохраняясь в том или ином виде в период ремиссии.

Психические нарушения пограничных психопатологических регистров оказывают неблагоприятное влияние на течение и прогноз наркомании, являются одной из ведущих причин недостаточного удержания пациентов в лечебных программах и развития реци­дива болезни.

12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности

По нашим данным, в активной фазе опийной (героиновой) наркомании личностные сдвиги той или иной степени выявляются практически у всех пациентов, тогда как выра­женные преморбидные личностные девиации отмечаются менее чем в половине случа­ев (Сиволап, 2003).

Отмеченному противоречию может быть дано следующее объяснение. Эпидеми­ческий характер заболевания, его высокая «контаг иозность» (Пятницкая, 1994) способ­ствуют вовлечению в злоупотребление ПАВ лиц как с высокой, так и с минимальной степенью предрасположенности к возникновению наркотической зависимости (или, что значительно менее вероятно, при полном отсутствии этой предрасположенности).

В формировании привыкания к опиоидам без видимого предрасположения, т. е. у «условно здоровой личности», могут участвовать, как мы полагаем, три основных фак­тора: I) «внешний» фактор (влияние окружения; доступность наркотиков; свойственная молодежной популяции терпимость к их употреблению); 2) «внутренний» фактор (от­сутствие чувства опасности, в том числе связанной с риском формирования зависимо­сти при употреблении ПАВ; любопытство, проявляющееся поиском ощущений; обыч­ное стремление к развлечению, не являющееся в строгом смысле слова патологиче-

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

291

ским); 3) «фармакологический» фактор (возникновение положительного подкрепления; формирование фармакологической толерантности при употреблении экзогенных опио­идов; стремление к воспроизведению субъективно притягательных состояний наркоти­ческого опьянения).

Взаимодействие перечисленных факторов может способствовать формированию пристрастия к наркотику с быстрым развитием зрелых форм наркомании даже у лице минимальной предрасположенностью к аддиктивным расстройствам. Как правило, за­метные личностные изменения у больных развиваются уже в первые месяцы употреб­ления опиоидов, и лишь в немногих, относительно благоприятных, случаях появляются к 3^1-му году болезни.

Стойкие личностные сдвиги у больных опийной наркоманией, как проявления на­житой в ходе злоупотребления ПАВ психической конституции, представляется умест­ным обозначать такими терминами, как аддиктивная деформация личности или пато­ логическое развитие личности по аддиктивному типу.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией имеет следу­ющие ключевые проявления: 1) постоянная гипертрофированная потребность в удо­вольствиях, определяющая формирование стойких нарушений влечений и аддиктивное поведение больных; 2) резкое снижение переносимости дискомфорта; 3) низкие пороги восприятия психогенных раздражителей и повышенная психическая уязвимость; 4) стой­кое стремление к модуляции собственного состояния с помощью ПАВ (первичное и вторичное влечение к наркотику); 5) выраженный эгоцентризм, смещение нравствен­ных ориентиров и криминализация мировоззрения; 6) мотивационный коллапс.

Патологической основой быстро развивающихся личностных изменений у злоупо­требляющих опиоидами лиц служат мотивационные нарушения, что в первую очередь проявляется доминирующим положением наркотиков в иерархии их субъективных цен­ностей. Свойственная любому индивиду потребность в положительных эмоциональных состояниях и психофизическом комфорте у лиц, злоупотребляющих опиоидами, носит гипертрофированный характер, преобладает над другими потребностями и практиче­ски не поддается волевому контролю.

Если на ранних этапах наркотизации прием опиоидов позволяет больным эпизоди­чески добиваться резкого улучшения психофизического состояния (путем достижения наркотического опьянения со свойственной ему эйфорией), то в период сформирован­ной наркотической зависимости опиоиды приобретают значение эссенциальной суб­станции, когда систематический прием наркотика позволяет достичь субъективно при­емлемого уровня активности. Своевременное употребление определенной дозы нарко­тика — условие нормального (или субнормального) личностного функционирования. Прием наркотика, таким образом, по своей значимости становится сопоставимым с т. н. висцерогенными потребностями (к которым относятся потребности в питании, выделе­нии, размножении). Кроме того, доминирующее значение регулярного употребления наркотиков в иерархически организованной совокупности мотиваций практически урав­нивает потребность в приеме опиоидов у больных наркоманией с т. н. первичными (фундаментальными) психологическими потребностями (например, в автономии, са­мозащите, чувственных ощущениях и пр.; Maslow, 1971).

Сдвиг в иерархии потребностей лиц, злоупотребляющих опиоидами, приводит к воз­никновению феномена, обозначенного нами как аттрактивный¹ таксис. Этот фено­мен проявляется в том, что у больных в первую очередь возникают и реализуются моти-

' От лат. attractivus и англ. attractive — «притягательный, привлекательный».

292 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

вации и осуществляются поведенческие акты, вызывающие позитивно окрашенные пе­реживания. Предпочтительными становятся виды деятельности, обладающие известной субъективной притягательностью (аттрактивностью). Тропизм к субъективно пред­почтительным видам деятельности и избегание негативных эмоциональных пережива­ний влечет за собой снижение толерантности к любым проявлениям дискомфорта, как психического, так и физического.

Регулярный прием опиоидов уже на ранних этапах формирования наркотической зависимости начинает играть роль оптимального способа достижения комфортных со­стояний благодаря таким характеристикам, как быстрота и легкость воспроизведения, особая притягательность (аттрактивность) психических ощущений, вызванных действи­ем наркотика. Феномен, таким образом, уже на стадии непродолжительной регулярной наркотизации перерастает рамки собственно опиоидной зависимости и начинает высту­пать в качестве проявления расстройства более общего порядка — аддиктивной психо­логии.

Все вышесказанное позволяет констатировать, что у больных опийной наркоманией гипотетическая церебральная «система вознаграждения» (reward system) эксплуатиру­ется не только фармакологическим путем (в ходе систематического употребления нар­котиков), но и психогенным путем (в ходе измененного витального функционирования). Если пользоваться терминами психологии, поведение больных приобретает адиентный характер (увеличивающий воздействие вызвавшего его стимула) по отношению к лю­бым объектам (ситуациям), повышающим степень комфорта, и абиентный (уменьшаю­щий воздействие вызвавшего его стимула) — по отношению к объектам (ситуациям) противоположного свойства.

Хроническая эксплуатация «системы вознаграждения», видимо, в известной мере способствует характерной для больных редукции трудовой и социальной активности. Ежедневная рутинная («невознаграждаемая») деятельность (работа, учеба), требующая мотивационно подкрепленных систематических усилий, не приводит к удовлетворению субъективной потребности в удовольствиях у больных, в связи с чем успешность этой деятельности быстро регрессирует. Состояния психического удовлетворения, которого здоровые субъекты стремятся достичь путем систематических затрат физических и ду­шевных сил, больные опийной наркоманией способны обрести значительно более «эко­номным» с точки зрения прилагаемых усилий быстрым и легко воспроизводимым ме­тодом, а именно путем употребления наркотика. Закономерно, что в связи с выражен­ными мотивационными нарушениями большинство больных не считают нужным отказываться от соблазна «короткого пути»; вследствие этого существующий у любого индивида баланс между объективно необходимым и субъективно желаемым у лиц с опиоидной зависимостью резко и стабильно смещается в сторону субъективно жела­емого.

Интолерантность к дискомфорту и связанная с этим субъективная непереносимость сниженного самочувствия (тесно связанные с описанными в предыдущем разделе гла­вы невротическими феноменами) создают основу для опережающего (по отношению к развитию абстинентных симптомов) употребления наркотиков, формирует тенденцию к сопутствующему приему алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств.

Таким образом, именно непереносимость дискомфорта можно рассматривать в качестве ядерного психологического феномена, лежащего в основе психического ком­понента опиоидной зависимости и своеобразных изменений личности при опийной нар­комании. Интолерантность к дискомфорту играет роль системообразующего фактора в формировании многих непсихотических психопатологических состояний, в первую оче-

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

293

редь расстройств тревожно-ипохондрического круга. Вероятно также, что данная осо­бенность может рассматриваться в качестве базового патопсихологического феномена, определяющего особый и универсальный тип психопатологического (аддиктивного) реагирования лиц со сформированной опиоидной зависимостью на неблагоприятные эмоциональные воздействия.

Как указывалось выше, выраженные характерологические сдвиги, грубая аберра­ция мировоззрения и изменение стиля взаимоотношений с близкими у большинства больных опийной наркоманией развиваются стремительными темпами. Сформировав­шиеся изменения личности не подвергаются затем существенному усугублению.

Дальнейшее течение болезни, с периодами воздержания от приема наркотиков или без них, осложняется развитием соматических проблем, усилением симптомов энцефа­лопатии, но проявления психологической деформации больных уже не претерпевают существенных изменений. Поэтому, по нашему мнению, опийная наркомания отлича­ется ранним развитием зрелых форм и может рассматриваться в качестве заболевания, в известном смысле не имеющего прогредиентности. Болезнь, имеющая крайне малую курабельность, стремительно достигает апогея психопатологических проявлений, после чего практически останавливается в своем развитии.

Экстраморбидные (внеболезненные) мотивации (привязанность к близким и ответ­ственность за них, стремление к профессиональному успеху и социальному престижу и др.) у многих больных сохраняются и частично реализуются, хотя и находятся в коллаби-рованном состоянии.

Существование и активность экстраморбидных мотиваций (отражающих, по сути, степень социальной компенсации) детерминирована, по нашему клиническому впечат­лению, прежде всего доболезненным душевным складом, а не тяжестью наркотической зависимости (говорить о градации которой в ходе клинического анализа зрелых случаев заболевания представляется не вполне уместным).

Примечательно, что тяжесть психопатических изменений не обнаруживает види­мых взаимосвязей с продолжительностью наркотической зависимости и дозами прини­маемых наркотиков; более того, наиболее резкие личностные сдвиги с манипулятивно-иждивенческнми тенденциями и размыванием нравственных ориентиров чаще отмеча­ются у молодых пациентов со сравнительно небольшой продолжительностью болезни, нежели в группе пациентов со стажированной наркотической зависимостью.

Существенно, по нашему мнению, то, что зрелость опийной наркомании как психи­ческого заболевания определяется не тяжестью развивающейся на фоне хронической интоксикации энцефалопатии, не возникающими психическими расстройствами экзо­генного типа, а свойственными только аддиктивным нарушениям особенностями стой­ких мотивационных и личностных изменений.

Подобно изменениям личности, происходящим в связи с другими причинами, ад-диктивные личностные расстройства представляют собой психопатологический фено­мен, относительно резистентный к действию психотропных лекарственных средств.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией создает почву для персистенции психопатологических нарушений аффективного и невротического регистров и стойкости первичного влечения к наркотику. Стойкая персистенция психо­патологических состояний, резистентных или относительно резистентных к различным видам терапии, во многом определяет неблагоприятный прогноз болезни.

Общеизвестно, что употребление наркотиков и криминальная активность сопутству­ют друг другу (Дмитриева и др., 2003; Пятницкая, Найденова, 2002; Гофман, 2003; Franken et al., 2001; Baker etal., 2002). Снижение уровня правосознания в том или ином видеотмеча-

294 Опиоидиая зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

ется у всех лиц, злоупотребляющих опиоидами. По нашим данным, свыше 90% лиц, злоупо­требляющих героином, по меньшей мере однажды совершают уголовное преступление, а к суду привлекается практически каждый третий больной наркоманией (Сиволап, 2004).

Размывание нравственных ориентиров и криминализация мировоззрения происхо­дят уже на ранних этапах злоупотребления наркотиками, выступая наряду с другими изменениями личности и расстройствами невротического спектра в роли форпостных психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Эти особенности, а также преобладание аддиктивных влечений и угасание внеболезненных (социально приемле­мых) мотиваций лежат в основе многократно описанного в литературе феномена т. н. моральной деградации больных наркоманией, в ряде случаев достигающей степени «нравственного слабоумия» (Смулевич, 1983; Рохлина, 1999; Пятницкая, Найденова, 2002; Дмитриева и др., 2003; Bleuler, 1920; Staehelin, 1967).

Степень криминализации больных наркоманией, частота совершения ими противо­правных действий определяется многими факторами, основные из которых — премор-бидный тип личности, уровень социальной адаптации и тяжесть личностных расстройств, формирующихся в ходе злоупотребления наркотиками. Так, ВИЧ-инфицированные боль­ные наркоманией чаще совершают преступления, чем пациенты без ВИЧ-инфекции (Madoz-Gurpide et al., 2001).

Из этого вряд ли стоит делать вывод, что ВИЧ-инфекция per se способствует сниже­нию уровня правосознания, хотя развивающаяся в связи с вирусной нагрузкой энцефа­лопатия и реактивные психопатологические образования могут играть здесь определен­ную роль. Следует также учитывать, то ВИЧ-инфицированные пациенты в целом отли­чаются от других больных наркоманией главным образом более частой принадлежностью к относительно неблагополучным социальным контингентам.

Преступления, совершаемые больными опийной наркоманией, обычно носят вы­нужденный характер и обусловлены необходимостью получения средств на очередную дозу наркотика. Чаще всего больные совершают криминальные действия в период ОАС и сравнительно редко — в состоянии наркотического опьянения (Клименко и др., 2004).

Весьма характерно для больных наркоманией, особенно для пациентов молодого возраста, сочетание амбициозности и иждивенчества. Многие пациенты не имеют соб­ственных средств к существованию, при помощи надуманных поводов или угроз регу­лярно требуют у родителей деньги для приобретения очередных доз наркотиков или погашения долгов перед сбытчиками. При этом, несмотря на паразитический стиль жиз­ни, больные нередко демонстрируют резко завышенную самооценку и высокомерное отношение к окружающим. Типична ситуация, когда родители больных наркоманией тратят большую часть семейного бюджета на содержание и лечение своих детей. Некото­рые семьи cfl скромными доходами вынуждены регулярно одалживать деньги, причем расходы на больного нередко превышают совокупные расходы на всех остальных чле­нов семьи. Несмотря на бедственное положение своих семей, многие пациенты курят дорогие сигареты, носят модную одежду, пользуются престижными моделями телефо­нов, заявляя, что более скромные потребности задевают их самолюбие.

Приблизительно у 20% больных опийной наркоманией отмечается злокачествен­ный тип аддиктивной деформации личности, представленный, в зависимости от характе­ра преобладающих личностных изменений, тремя клиническими вариантами (без рез­ких границ между ними): ипохондрическим, манипулятивно-шантажным и асоциаль­ным (Сиволап, 2004). В подавляющем большинстве этих случаев неблагоприятные изменения личности по аддиктивному типу развиваются на почве выраженных премор-бидных личностных девиаций.

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

295

Аддиктивная деформация личности, ее основное и конечное выражение — перма­нентная и доминирующая потребность в наркотике — представляет собой феномен, относительно резистентный к медикаментозному воздействию, что объясняет низкую результативность любых программ лечения наркомании, несмотря на широкий арсенал применяемых в психиатрии и наркологии лекарственных средств.

Фармакорезистентности патологического влечения к ПАВ может быть дано, по на­шему мнению, следующее объяснение. Современные психотропные препараты оказы­вают влияние на процессы межнейронной передачи ацетилхолина, норадреналина, до­фамина, серотонина и других нейротрансмиттеров. Очевидно, что аддиктивные мотива­ции относятся к сфере патологических установок и, таким образом, представляют собой не столько психопатологический, сколько аномальный психологический феномен. В этом качестве они несводимы к изменению нейрофизиологических процессов и, следова­тельно, мало способны или вообще не способны устраняться при изменении метабо­лизма нейротрансмиттеров, на синаптическую передачу которых воздействуют совре­менные психотропные средства, в том числе нейролептики и антидепрессанты.

12.11.2. Расстройства невротического спектра

Характерная особенность ядерных психопатологических проявлений опийной нар­комании — аддиктивной деформации личности и перманентной потребности в наркоти­ке — заключается в том, что они находятся в тесной связи с расстройствами невротичес­кого спектра.

Расстройства невротического спектра имманентны опийной наркомании, что во многом объясняется фармакологическими свойствами опиоидов. Очевидно, система­тическое злоупотребление веществами, обладающими седативным, снотворным и анк-сиолитическим (противотревожным) действием, а тем более физическая зависимость от этих веществ в период их отмены, не может не проявляться развит ием тревоги, беспо­койства и бессонницы как психопатологических феноменов невротического регистра.

Невротические феномены при опийной наркомании представлены следующими основными категориями: 1) тревожные и фобические расстройства; 2) ипохондриче­ские расстройства; 3) расстройства сна; 4) вегетативные расстройства; 5) астенические состояния.

Вегетативные и астенические расстройства не специфичны для опиоидной зависи­мости и отражают лишь фазные состояния болезни, тогда как проявления двух первых типов расстройств из приведенного перечня играют немаловажную роль в развитии характерных личностных сдвигов, формируют специфический психический облик боль­ных и оказывают существенное влияние на прогноз наркомании.

Одно из наиболее значимых расстройств невротического спектра у больных опий­ной наркоманией — фобия отмены. Этот феномен отмечается уже на ранних этапах развития физической зависимости от опиоидов, достигает апогея своего развития в зре­лых фазах болезни и проявляется перманентной охваченностью больных тревожными мыслями о необходимости своевременного употребления наркотика с целью предот­вращения тягостного абстинентного дискомфорта.

Наряду со стремлением к наркотическому удовольствию, составляющему основу первичного влечения к ПАВ, фобия отмены служит главным мотивом к продолжению употребления опиоидов. Страх перед абстинентным дискомфортом у больных наркома­нией приобретает витальный характер и заставляет их принимать наркотик раньше и в большей дозе, чем этого требует их физическое состояние. Это явление, обозначенное

296 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

нами как феномен аддиктивного опережения (Сиволап, 2004), лежит (наряду с другими факторами) в основе постепенного повышения субъективно потребных доз опиоидов. Вследствие функционирования этого психологического механизма у больных опийной наркоманией наряду с фармакологической толерантностью еще более стремительными темпами возрастает «психическая» толерантность к наркотику.

Тревожно-фобические расстройства вместе с другими психопатологическими фе­номенами (например, снижением порогов психогенного реагирования и повышением психической уязвимости) способствуют формированию ипохондрических нарушений у больных опийной наркоманией.

Существенную роль в психопатологии опиоидной зависимости играют также рас­стройства сна, достигающие степени полной бессонницы при отмене наркотика. Страх перед абстинентной бессонницей (агрипнофобш) у многих больных сопоставим со страхом абстинентного болевого синдрома и является частной разновидностью (или, скорее, компонентом) фобии отмены. Расстройства сна, а также их фобическая персеве­рация — одна из причин сочетанного злоупотребления опиоидами и лекарственными препаратами снотворно-седативной группы.

12.11.3. Аффективные расстройства

В порядке убывания частоты аффективные расстройства у больных опийной нарко­манией представлены тремя клиническими категориями: I) дисфорическими проявле­ниями; 2) депрессивными синдромами; 3) гипоманиакальными состояниями.

Основные и наиболее распространенные аффективные нарушения у лиц, злоупо­требляющих опиоидами, — дисфории. Дисфорические состояния наряду с невротиче­скими феноменами и стойкими изменениями личности служат ядерным психопатоло­гическим проявлением опиоидной зависимости, определяя психический облик и пове­дение больных наркоманией.

Подобно другим психическим нарушениям, дисфории достигают максимального клинического выражения в период ОАС и в ранний постабстинентный период. При дли­тельном воздержании от употребления наркотиков дисфорические состояния подверга­ются значительной редукции, однако готовность к раздражению и склонность к легко возникающим аффективным разрядам остается, хотя и в значительно смягченном виде, у многих больных.

Дисфорические реакции демонстрируют очевидную связь с другими клинически­ми проявлениями наркомании, не сопровождаются характерными для пароксизмаль-ных состояний электроэнцефалографическими признаками и не обнаруживают замет­ной редукции при назначении антиконвульсантов. Перечисленные особенности этих состояний позволяют относить их не к истинным дисфориям, а к метааддиктивным (обу­словленным опиоидной зависимостью) расстройствам.

Отдельную группу среди больных опийной наркоманией составляют пациенты с дисфорическими состояниями, характеризующимися спонтанным развитием и стойко­стью клинических проявлений. Эти состояния развиваются вне связи с синдромом отме­ны или внешними факторами, отражают приобретенные церебральные изменения орга­нического типа, сопровождаются электроэнцефалографическими изменениями паро-ксизмалыюго типа и уменьшаются под влиянием антиконвульсантов, что позволяет относить их к категории истинных дисфории.

Вопросы диагностической квалификации депрессивных нарушений у больных опий­ной наркоманией представляют известную сложность. Диагностические границы де-

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

297

прессивных синдромов и частота их выявления существенно различаются у разных ав­торов.

По нашим наблюдениям, неглубокие и обратимые депрессивные расстройства от­мечаются менее чем у половины больных опийной наркоманией, и лишь у 10% пациен­тов депрессивные синдромы имеют достаточную глубину и характерные психопатоло­гические проявления, позволяющие относить их к истинным депрессиям (Сиволап, 2004).

Частота выявления депрессий коррелирует с продолжительностью употребления опиоидов, тяжестью наркотической зависимости и степенью соматоневрологического отягощения болезни. Депрессивные состояния чаще испытывают ВИЧ-инфицирован­ные больные (Fernandez Miranda et al., 2001; Avants et al., 2004; Boyd et al., 2004).

Многие авторы отмечают стертый и атипичный характер депрессивных расстройств при наркоманиях (Надеждин, 2000; Благов и др., 2002). М. Л. Рохлина и соавт. (2003) ука­зывают на преобладание аффекта безрадостности, опустошения в постабстинентном периоде опийной наркомании. Е. М. Крупицкий и соавт. (2003) ставят, по сути, знак равенства между понятиями «постабстинентное состояние» и «синдром ангедонии».

Многие отечественные исследователи рассматривают аффективные расстройства у больных наркоманией в качестве «маски» патологического влечения к наркотику или компонента этого влечения (Альтшулер и др., 1998; Иванец, 1999; Клименко, Субханбер-дина, 2002; Рохлина, 2002; Винникова, 2004).

А. В. Надеждин (2000), основываясь на атипичном характере клинических проявле­ний и динамики аффективных нарушений при наркоманиях, рассматривает их природу как «этиопатогенетически удаленную от природы депрессивных расстройств эндоген­ного происхождения». Депрессивные нарушения расцениваются автором как «фено­менологически близкие к маскированным депрессиям в понимании С. Н. Мосолова» (имеется в виду, что аффективная симптоматика у больных наркоманией маскируется не соматическими, а иными психопатологическими феноменами — тревожными, об-сессивными, фобическими и другими расстройствами).

Присоединяясь к мнению А. В. Надеждина (2000) и некоторых других исследовате­лей, можно высказать предположение, что нейробиологические механизмы, лежащие в основе депрессивных состояний у больных опийной наркоманией, отличаются от меха­низмов развития эндогенных и психогенных депрессий, а это позволяет ставить под со­мнение правомерность отнесения этих состояний к кругу истинных аффективных рас­стройств.

Редкость истинных депрессий у больных опийной (героиновой) наркоманией — один из аргументов в пользу отстаиваемой нами точки зрения о нецелесообразности широко­го использования антидепрессантов в комплексном лечении опиоидной зависимости.

К числу редких психопатологических синдромов при опийной наркомании относят­ся гипоманиакальные состояния. Эти расстройства развиваются преимущественно у лиц гипертимного склада, исключительно в постабстинентном периоде, почти всегда в случаях неосложненного течения синдрома отмены.

Гипоманиакальные синдромы при опийной наркомании характеризуются повышен­ным настроением, стремлением к деятельности, практическим отсутствием жалоб на самочувствие, удовлетворенностью собственным состоянием и проводимым лечени­ем. Как правило, аффективные расстройства этого типа (подобно метааддиктивным дис-фориям и неглубоким депрессиям) подвергаются спонтанной редукции по мере общей нормализации психического самочувствия больных.

298

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

12.11.4. Расстройства пищевого поведения

Нарушения пищевого поведения ранее не описывались в исследованиях, посвящен­ных клиническим проявлением и психопатологии опиоидной зависимости. Проведен­ное нами исследование показывает, что изменения пищевого поведения отмечаются у всех лиц, страдающих опиоидной зависимостью (Сиволап, 2004).

Расстройства пищевого поведения у больных опийной (героиновой) наркоманией представлено следующими тремя типами: I) снижение аппетита с возникновением пи­щевых предпочтений в активной фазе болезни; 2) резкое повышение аппетита в период острой отмены опиоидов и в постабстинентный период; 3) наклонность к перееданию в период ремиссии наркомании.

Снижение аппетита (гипорексия) отмечается у подавляющего большинства боль­ных опийной наркоманией в активной фазе болезни. Нарушения питания возникают рано, уже в первые месяцы систематического употребления опиоидов. Пациенты перестают принимать пищу с прежней периодичностью. Общий объем принимаемой в течение дня пиши у большинства больных заметно снижается по сравнению с преморбидным перио­дом. Характерным способом питания становится «перекусывание на ходу», при этом явное предпочтение отдается лакомствам, в первую очередь сладостям. Пристрастие к сладкому на фоне систематического употребления опиоидов возникает практически у всех больных опийной наркоманией, в том числе и у прежде равнодушных к нему.

Колебания аппетита (при общем его снижении) проявляют связь с фазными состоя­ниями опиоидной зависимости: аппетит повышается в период наркотического опьяне­ния, снижается через несколько часов после употребления опиоидов и обычно полнос­тью исчезаете появлением первых признаков отмены наркотика.

Снижение аппетита и нарушение пищевого поведения приводит к неизбежному снижению массы тела у большинства больных. Дефицит веса определяется продолжи­тельностью употребления опиоидов и их дозой, конституциональными особенностями больных и составляет примерный диапазон от4 до 25 кг.

В периоды ремиссии наркомании аппетит и прежние гастрономические привычки восстанавливаются практически у всех больных. Как правило, в течение I- 5 недель устраняется дефицит массы тела, причем более чем в половине случаев заметная при­бавка массы тела происходит уже в ранней фазе постабстинентного периода. Примеча­тельно, что приобретенное в ходе употребления наркотиков пристрастие к сладкому как стойкая нажитая особенность сохраняется примерно в 80% случаев.

Отмеченный тип расстройств пищевого поведения имеет диагностическое значе­ние. Снижение аппетита и появление пищевых предпочтений с быстро развивающимся похуданием больных — это один из первых сигнальных симптомов рецидива болезни после периода воздержания от опиоидов. Перечисленные симптомы могут использо­ваться правильно инструктированными родственниками больных для своевременного распознавания возврата к наркотикам.