Глазные эффекты. Главный и наиболее наглядный офтальмологический эффект опи-оидов-агонистов, способствующий наряду с другими клиническими признаками распознаванию опийной наркомании, — миоз.
Сужение зрачков связано с активацией парасимпатических нейронов сегмента Эдин-гера—Вестфаля ядра глазодвигательного нерва. Как и многие другие эффекты ц-агонис-тов, миоз представляет собой дозозависимую реакцию. «Точечный зрачок» — патогно-моничный симптом острого массивного отравления опиоидами, угрожающего жизни больного и требующего проведения неотложных реанимационных мероприятий.
Сужение зрачков, вызванное опиоидами, устраняется атропином (препараты, содержащие атропин, иногда используются больными опийной наркоманией с целью дне симуляции наркотического опьянения).
Необходимо принимать во внимание, что при развитии комы у лиц с передозировкой наркотиков миоз может сменяться мидриазом, что объясняется нарастанием церебральной гипоксии.
Опиоиды повышают способность к аккомодации и снижают внутриглазное давление.
Влияние на желудочно-кишечный тракт. Благодаря центральному и периферическому действию опиоиды подавляют продольную перистальтику тонкого и толстого кишечника (при этом поперечная перистальтика обычно усиливается). Под действием опиоидов возрастает тонус гладкой мускулатуры отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и в первую очередь антрального отдела желудка. Базальная секреция желез ЖКТ подавляется. Замедление пассажа кишечного содержимого способствует усилению абсорбции воды, повышению вязкости и плотности каловых масс, что приводит к развитию обстипации (запоров).
Под влиянием опиоидов значительно (в 10 и более раз) повышается тонус гладкой мускулатуры желчных путей, что может послужить причиной развития желчной колики. Сокращение сфинктера Одди под влиянием опиоидов может вызвать билиарный и панкреатический рефлюкс.
Сердечно-сосудистая система. Супрессивное действие опиоидов на гемодинамику обусловлено многими механизмами, в том числе подавлением обратного захвата (reuptake) норадреналина симпатическими нервными окончаниями (Nagaoka et al., 2002).
Отрицательное хронотропное влияние опиоидов на миокард приводит к развитию брадикардии. Системное артериальное давление благодаря прямому и опосредованному влиянию опиоидов на гладкие мышцы сосудов и уменьшению периферического сосудистого сопротивления снижается.
270
Опиоилная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Экскреторная система. Опиоиды способствуют массивному высвобождению гис-тамина, уменьшают почечную перфузию и снижают диурез. Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при наличии мочекаменной болезни может спровоцировать приступ почечной колики.
12.4. Токсикологические свойства опиоидов
Большинство официнальных опиоидов обладает относительно низкими нейроток-сичностью и висцеротоксичностью. Запрещенные опиоиды, как правило, значительно более токсичны, что объясняется особенностями технологий их приготовления и наличием примесей.
Спектр примесей (контаминантов), загрязняющих героин и другие «уличные» наркотики, достаточно широк. Одни из них появляются в наркотике по технологическим причинам в процессе их приготовления или транспортировки, а другие добавляются специально для увеличения товарной массы наркотика или пролонгации его седативно-го действия. Характерные контаминанты «уличных» наркотиков в США — кофеин, лактоза, тальк, маннитол. В России героин может содержать примесь дифенгидрамина (димедрола), потенцирующего его психотропные эффекты. Высокой токсичностью отличаются такие примеси, как стрихнин и хинин.
Загрязняющие примеси к запрещенным опиоидам (наряду с другими факторами) служат причиной висцеральных поражений и энцефалопатии у больных наркоманией, увеличивают частоту и тяжесть диффузных флебитов и других сосудистых расстройств, возникающих при систематическом инъекционном введении наркотиков.
Нейротоксическое действие опиоидов иллюстрируется их способностью вызывать галлюцинации и другими психотомиметическими эффектами, а также снижением порога судорожной готовности при их употреблении. Степень нейротоксического действия повышается, если препараты демонстрируют атипичные фармакологические эффекты, выходящие за пределы их |д-опиоидной активности. Например, меперидин проявляет атропиноподобные свойства и характеризуется значительно более высокой нейротоксичностью, чем морфин. Считается также, что психотомиметические свойства опиоидов возрастают при их способности оказывать стимулирующее влияние на ст-ре-цепторы.
12.5. Наркогенные свойства опиоидов
Подкрепляющие свойства опиоидов, как и других ПАВ, определяют степень их нар- когенности или величину наркогенного потенциача ( abuse potential). Наркогенный потенциал представляет собой количественный параметр, определяемый темпом развития и тяжестью зависимости, возникающей при повторном употреблении ПАВ.
Величина наркогенного потенциала отдельных опиоидов (как и неопиоидных ПАВ) зависит от его фармакологических особенностей, в том числе от биодоступности вещества при различных путях его введения, скорости его поступления в мозг, быстроты развития и интенсивности психотропных и непсихотропных эффектов (например, обезболивающего действия). Один из главных факторов, влияющих на величину наркогенного потенциала вещества, — его подкрепляющие свойства, рассматриваемые ниже.
Градация наркогенных свойств отдельных опиоидов, представленная ниже, отмечает наиболее существенные для наркологической практики различия между ними. Наркогенный потенциал некоторых опиоидов (в порядке убывания) таков:
Нейробиологические основы опиоидной зависимости
271
Героин = Оксиморфон;
Фентанил = Метадон;
Морфин = Гидроморфон;
Оксикодон;
Меперидин = Тримеперидин;
Бупренорфин;
Гидрокодон;
Кодеин = Пропоксифен;
Налбуфин = Пентазоцин;
Трамадол.
Чем выше наркогенный потенциал опиоидов, тем быстрее формируется психофизическая зависимость от них при повторном употреблении. Заместительная терапия наркомании обычно (за единственным исключением5) предполагает замену высоконар-когенных «уличных» наркотиков официнальными опиоидами с менее выраженными наркогенными свойствами.
В США опиоиды включены в специальные Федеральные списки контролируемых наркотиков (U. S. Federal Schedules of Controlled Drugs, 2003).
В федеральные списки входит пять перечней, пронумерованных в порядке убывания наркогенности приведенных в них веществ. ПАВ в каждом из списков включают опиоиды, психостимуляторы, препараты снотворно-седативной группы и прочие вещества.
Первый перечень (Schedule I) содержит вещества с максимальным наркогенным потенциалом, их применение в медицинской практике запрещено. Список опиоидов в нем возглавляют бензилморфин, дигидроморфинон и героин.
Второй перечень (Schedule II) представлен веществами с высоким наркогенным потенциалом, находящими применение в медицинской практике. В списке опиоидов этого перечня присутствуют, в частности, фентанил и его производные, а также метадон.
Третий перечень (Schedule III) состоит из ПАВ с менее выраженными, чем в предыдущих списках, наркогенными свойствами, и предназначенными для применения в медицине. Список опиоидов в нем начинается с бупренорфина.