Алкогольный фиброз печени представляет собой вариант АПП, морфологической особенностью которого является разрастание соединительной ткани в перивенулярных и перицеллюлярных зонах.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 14

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Специфических клинических симптомов печеночного фиброза не существует. Пе­чень имеет нормальные или уменьшенные размеры, плотную консистенцию и безбо­лезненна при пальпации. Косвенным указанием на алкогольный фиброз служит пор­тальная гипертензия, обусловленная разрастанием соединительной ткани вокруг пор­тальных трактов. Почти во всех случаях алкогольного фиброза отмечается та или иная степень снижения функции печени.

Алкогольный фиброз печени не проявляется сколько-нибудь характерными измене­ниями в крови. Практически единственный информативный метод диагностики фибро­за — пункционная биопсия.

Отдельную от рассмотренных выше клинико-морфологических вариантов АПП кли­ническую категорию представляет алкогольный цирроз печени — хроническое диффуз­ное гепатоцеллюлярное заболевание, развивающееся вследствие многолетнего злоупо­требления алкоголем, проявляющееся функциональной недостаточностью и необрати­мыми структурными изменениями органа. Характерный морфологический признак цирроза печени — извращенная регенерация паренхимы органа с образованием лож­ных долек (Серов, Пальцев, 1998).

Термин «цирроз» [лат. cirrhosis; от греч. Kippoq (kirrhos) — желтый или янтарный цвет] предложен R. Laennec(1819), описавшим увеличенную, плотную, бугристую пе­чень с рыжим цветом на разрезе у больного алкоголизмом. По частоте алкогольный цирроз печени (АЦП) занимает второе место (после цирроза вирусного происхожде­ния) и мире и первое — eCUJA(Kradjan, 1992).

АЦП представляет собой финальную стадию гепатоцеллюлярного поражения у боль­ных алкоголизмом и исход далеко зашедшего алкогольного фиброза. Некоторые иссле­дователи полагают, что изолированный алкогольный фактор недостаточен для развития цирроза и последний формируется лишь при присоединении вирусной инфекции (Sherlock, Dooley, 1997).

АЦП наиболее часто развивается в возрасте 40-60 лет и значительно чаще у мужчин, чем у женщин; его частота среди больных алкоголизмом составляет 10~ 15%. Предпола-

Алкогольное поражение внутренних органов

203

гается, что развитие АЦП обусловлено предрасположением к нему у некоторых боль­ных (Мухин и др., 2001; Sherlock Dooley, 1997).

Основные симптомы цирроза печени — выраженная гепатомегалия или, тем более, гепатоспленомегалия, очень плотная (иногда каменистая) консистенция органа, желтуха и множественные внепеченочные знаки (пальмарная эритема, телеангиэктазии, контрак­тура Дюпюитрена, гипогонадизм и др.).

Портальная гипертензия, развивающаяся при циррозе печени, проявляется склон­ностью к кровотечениям (в том числе скрытым), отеками и другими признаками сердеч­ной недостаточности. В связи с развитием печеночно-клеточной недостаточности и сни­жением метаболической функции печени у больных с циррозом печени часто отмеча­ется повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

По клиническим проявлениям АЦП может быть неотличим цирроза печени иной этиологии, однако полиорганный характер висцеральных нарушений при алкогольной болезни в сочетании с неврологическими расстройствами и алиментарными нарушени­ями определяет некоторые особенности картины болезни. Диагностическими критери­ями АЦП у больных алкоголизмом являются увеличенная и бугристая печень, в ряде случаев имеющая каменистую плотность, признаки печеночно-клеточной недостаточ­ности, периферические отеки, варикозно расширенные вены пищевода и прямой киш­ки. Безусловным подтверждением диагноза служат морфологические признаки цирро­за, полученные с помощью пункционной биопсии.

Далеко зашедшие стадии цирроза печени осложняются гепаторенальным синдро­мом и острой печеночной энцефалопатией. Необходимо принимать во внимание, что в наркологической клинике печеночная энцефалопатия может быть спровоцирована на­значением ГАМКергических средств — производных бенэодиазепина и барбитуратов, а также внутривенным введением белковых препаратов и аминокислот.

Цирроз печени требует особо щадящего режима лечения больных алкоголизмом. Ос­нованиями для предположения у пациента цирроза печени могут служить такие признаки, как длительное злоупотребление алкоголем (особенно в сочетании с вирусным гепатитом), значительное увеличение печени (особенно в сочетании с увеличением селезенки), непро­порционально увеличенный живот, свидетельствующий о выпоте в брюшную полость.

Поражение печени у больных алкоголизмом отличается выраженным разнообрази­ем темпов развития, клинической картины, лабораторных и морфологических данных. Деление АПП на стадии алкогольной жировой дистрофии, алкогольного гепатита, алко­гольного фиброза и цирроза печени носит несколько условный характер. Жировая дис­трофия, явления гепатита и фиброза печени нередко одновременно выявляются у одно­го и того же пациента, и правильнее было бы говорить не о стадиях, а о клинико-морфо-логических вариантах болезни, наличие которых, безусловно, отражает определенную стадийность ее течения. Разграничение этих вариантов в первую очередь основывается на данных пункционной биопсии.

Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение и прогноз АПП, явля­ется конституционально обусловленные либо приобретенные особенности индивиду­альных реакций гепатоцитов на алкоголь.

11.8.2. Поражение поджелудочной железы

Поражение поджелудочной железы занимает второе по частоте и значимости место среди висцеральных последствий злоупотребления алкоголем после алкогольного пора­жения печени.

204

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Удельная доля алкогольного панкреатита среди всех случаев острого панкреатита, диагностируемого у пациентов хирургической клиники, составляет приблизительно 40° о (Чилингариди, 2006). Алкогольный панкреатит занимает второе место среди всех случа­ев острого панкреатита и первое место — среди случаев хронического панкреатита в западных странах (Ballinger, Patchett, 2003).

Патогенез алкогольного панкреатита включает три основных механизма: прямое токсическое влияние этанола на клетки паренхимы поджелудочной железы, усиление ее секреции, обструкция панкреатических протоков (Hobbs, 1996).

Распознавание острого алкогольного панкреатита у пациентов наркологической кли­ники основывается на выявлении эпигастральных или опоясывающих болей, диспепсии (тошноты, рвоты, диареи) и данных лабораторно-инструментальных исследований (по­вышение сывороточного уровня амилазы, появления диастазы в моче, признаки воспа­ления поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании).

При ультразвуковом исследовании выявляются такие признаки острого и хрониче­ского панкреатита, как повышение эхогенности поджелудочной железы, неоднородный характер ее паренхимы, неровный контур органа. По нашим наблюдениям, подобные симптомы наблюдаются не менее чем у 70% госпитализированных больных алкоголиз­мом.

Острый алкогольный панкреатит значительно повышает риск развития алкогольного делирия у предрасположенных лиц (Сиволап и др., 2004).

Поражение поджелудочной железы служит одной из главных причин снижения то­лерантности к углеводам у больных алкоголизмом и развития алкогольного сахарного диабета.

11.8.3. Поражение сердца и сосудов

Сердечно-сосудистые расстройства занимают третье место в структуре висцераль­ных поражений у больных алкоголизмом. Наиболее частые, ранние и наименее специ­фичные сердечно-сосудистые нарушения при злоупотреблении алкоголем — артери­ альная гипертензия и тахикардия, развивающиеся в структуре синдрома отмены алко­голя. Частота этих симптомов у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом приближается к 100%.

Причинная связь между систематическим потреблением алкоголя и формировани­ем гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) в настоящее время считает­ся доказанной (O'Brien et al., 1999). Определенную роль в генезе острых гемодинамиче-ских сдвигов, сопровождающих синдром отмены алкоголя, играют электролитные нару­шения, а именно снижение содержания ионов калия и магния в плазме крови. Поэтому, а также по другим причинам обязательным компонентом лечения острых состояний у больных алкоголизмом является коррекция электролитного состояния.

На более поздних стадиях алкоголизма возникают аритмии и алкогольная кардиомио-патия. Нарушения сердечного ритма могут возникать как в состоянии алкогольного опьянения, так и в структуре синдрома отмены алкоголя.

Часто как форма ассоциированных с употреблением алкоголя нарушений ритма в сочетании с артериальной гипертензией возникает состояние, обозначаемое в англо­язычной литературе как «синдром праздничного сердца» («holiday heart syndrome»). По нашему мнению, в России подобные состояния, вызванные массивными кратковре­менными алкогольными эксцессами, служат нередкой причиной внезапной смерти от­носительно здоровых мужчин среднего возраста.

Алкогольное поражение внутренних органов

205

Алкогольная кардиомиопатия развивается при продолжительном (не менее ] 0 лет) массивном злоупотреблении алкоголем и чаще всего выявляется у мужчин 25—SO лет. Кардиомиопатия нередко формируется в ассоциации с ИБС. Систематическое злоупо­требление алкоголем рассматривается в качестве одного из главных этиологических фак­торов кардиомиопатии в западных странах (Rubin, 1979).

Механизмы, лежащие в основе алкогольного поражения миокарда, не изучены. Из­вестно, что характер питания и алиментарные нарушения не играют существенной роли в генезе кардиомиопатии (в отличие от некоторых других металкогольных расстройств). Предполагается, что один из патогенетических факторов — повреждение митохондрий кардиомиоцитов вследствие токсического действия уксусного альдегида (промежуточ­ного метаболита этанола) (Cederbaum, Rubin, 1999).

Главное проявление болезни — поражение сердечной мышцы, которая становится большой и дряблой (дилятационная кардиомиопатия). Следствием дистрофических из­менений миокарда становится развитие сердечной недостаточности.

По данным секционных исследований, у 90% умерших лиц, злоупотреблявших алко­голем, обнаруживаются такие признаки поражения сердца, как кардиомегалия с фибро­зом миокарда и участками некроза. Гистологическое проявление кардиомиопатии гипертрофия кардиомиоцитов, сопровождающаяся набуханием митохондрий и внутри­клеточным накоплением липидов и гликогена (Waldenstrom, 1998; Preedy et al., 1999).

К ранним симптомам алкогольной кардиомиопатии относятся затрудненное дыха­ние, сердцебиение, слабость, утомляемость, отеки стоп и лодыжек. По мере прогресси-рования болезни и нарастания сердечной недостаточности отеки увеличиваются и в тяжелых случаях приобретают генерализованный характер. Алкогольная кардиомиопа­тия нередко осложняется нарушениями сердечного ритма и проводимости.

В начальных стадиях алкогольной кардиомиопатии возможно обратное развитие симптоматики с восстановлением сердечной функции при длительном воздержании от алкоголя. Далеко зашедшая дистрофия миокарда, осложненная сердечной недостаточ­ностью, необратима даже в ремиссии алкоголизма. Смертность среди пациентов, стра­дающих алкогольной кардиомиопатией и не прекративших потребление алкоголя, дости­гает 80% (Preedy, Richardson, 1994).

Летальные исходы алкогольного поражения сердца и сердечной недостаточности составляют 15% смертности больных алкоголизмом (Peacock, 1990). Считается (нам эта точка зрения представляется небесспорной), что умеренное потребление спиртных на­питков снижает заболеваемость ИБС и риск развития инфаркта миокарда и способствует повышению выживаемости больных, переживших острый инфаркт миокарда (Gronbaek et al., 2000; Brenner et al., 2001; Mukamal et al., 2003). В то же время злоупотребление алкоголем повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф, причем наиболее часто острый инфаркт миокарда и инсульт развиваются на следующий день после алко­гольного эксцесса, на фоне похмельных расстройств и синдрома отмены алкоголя.

Известно, что, несмотря на интенсивное влияние таких факторов, как высокий уро­вень холестерина, гипергликемия, артериальная гипертензия и потребление животных жиров, во Франции смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — самая низкая среди западных стран (в частности, она на 36% ниже, чем в США) (Brust, 2004). Отмечен­ное явление, получившее название «французский парадокс», принято объяснять высо­ким потреблением алкоголя в популяции (во Франции средняя величина этого показате­ля на душу населения составляет 48 г в день) (Renaud, Gueguen, 1998). В связи с этим не лишенным определенных оснований утверждением необходимо сделать следующие за­мечания. Во-первых, именно высокой величиной потребления алкоголя объясняются

206

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

крайне неблагоприятные показатели распространенности АПП, и в том числе цирроза печени во Франции. Во-вторых, доминирующая роль именно потребления алкоголя, а не других факторов в низкой смертности от болезней сердца нуждается в доказатель­ствах.

11.8.4. Другие последствия злоупотребления алкоголем

Помимо поражения нервной системы, печени, поджелудочной железы и сердечно­сосудистой системы, систематическое употребление алкоголя способствует развитию болезней желудочно-кишечного тракта. Самое раннее и наиболее распространенное гастроэнтерологическое заболевание у лиц, злоупотребляющих алкоголем, - алкоголь­ный гастрит.

Поражение слизистой желудка и тонкого кишечника и нарушение всасывания пиши (синдром мальабсорбщш) рассматривается в качестве одной из главных причин али­ментарного дефицита тиамина и других важных компонентов пищи, лежащего в основе алкогольной болезни мозга.

Систематическое злоупотребление алкоголем приводит к нарушениям почечной функции, эндокринным расстройствам, сексуальным дисфункциям и другим патологи­ческим состояниям.

Злоупотребление алкоголем нередко способствует обострению кожных заболева­ний. В частности, отмечена отчетливая связь между алкогольными эксцессами и обо­стрением псориаза (Львов, 2005).

11.9. Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблема женского алкоголизма

Опыт многолетнего опыта наблюдения и лечения больных алкоголизмом обоих по­лов позволяет утверждать, что представление о злокачественном течении и «неизлечи­мости» женского алкоголизма относится к области клинических мифов. Ранее сходные мнения по этому вопросу высказывались В. Б. Альтшулером (1999) и другими автори­тетными исследователями алкоголизма.

Несмотря на неправомерность бытующих представлений о половых различиях в прогредиентности и курабельности алкоголизма, отличия между мужчинами и женщи­нами в паттернах употребления алкоголя, а также мотивах, лежащих в основе этого упо­требления, все же существуют.

Вероятно, половые особенности алкоголизма в определенной степени объясняются особенностями психологических механизмов расстройств влечений у женщин и муж­чин. В этом смысле большой интерес представляют результаты исследования (Goldbloom et ah, 1992), показавшего, что у 30% женщин с алкогольными проблемами в ходе психо­диагностического тестирования выявляются признаки нарушений пищевого поведения, а у 27% женщин, обратившихся за помощью в связи с расстройствами пищевого влече­ния, тем же путем выявляются симптомы алкогольной зависимости.

Считается, что существенная особенность алкоголизма у женщин — более высокая, чем у мужчин, степень психологического неблагополучия. Женщины чаще, чем муж­чины, объясняют пристрастие к алкоголю неудовлетворенностью своей жизнью, в том числе проблемами взаимоотношения с лицами противоположного пола. Необходимо заметить, что подобные наблюдения относятся к категории клинических впечатлений практических специалистов и нуждаются в статистической проверке.

Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблемы женского... 207

С. В. Савельева (2006) высказывает предположение, что впечатление о психологи­ческом своеобразии женского алкоголизма может объясняться особенностями реакций женщин на стресс. По ее мнению, женщинам в большей мере свойственны аффектиро­ванные реакции на незначительные, с точки зрения мужчин, происшествия и житейские неурядицы, и связанная с этим тенденция к формированию психогенных психопатоло­гических образований.

Выделяют (Zuckerman, 1995) выделяет такие аспекты проблемы женского алкоголиз­ма, как более выраженные физиологические эффекты этанола, более высокая, чем у мужчин, частота злоупотребления, связанного с эмоциональными переживаниями, и затрудненный характер получения врачебной помощи.

Отмечена связь между тяжестью алкогольной зависимости у женщин и перенесен­ным в детском или подростковом возрасте сексуальным или физическим насилием (Hurley, 1991;Swettetal., 1991).

Можно высказать предположение, что половые различия в клинических проявлени­ях алкоголизма определяются не столько закономерностями развития и течения болезни, сколько отличиями мужской и женской психологии. Кроме того, определенную роль могут играть половые различия гормональных профилей и недостаточное обезврежива­ние этанола у женщин на этапе пресистемного метаболизма, что сказывается не столько на течении алкоголизма, сколько на опережающем развитии (характерном не для всех случаев) проявлений алкогольной болезни.

Можно предположить, что в распространенности женского алкоголизма определен­ную роль играют культурально обусловленные представления о роли женщины в семье и обществе и ограничивающее влияние среды. В традиционалистских странах низкие (по сравнению с европейскими странами) общие эпидемиологические показатели злоупо­требления алкоголем сопровождаются исчезающе малой распространенностью женс­кого алкоголизма.

А. Ю. Егоров (2005), характеризуя возрастные особенности алкоголизма, большое значение придает фактору одиночества у пожилых пациентов. Несомненная заслуга ав­тора — выделение такого типологического варианта болезни, как «вдовий алкоголизм».

Возрастные и половые особенности клинических проявлений и течения алкоголиз­ма подробно рассмотрены А. Ю. Егоровым в специальной главе настоящего руковод­ства.

Чрезвычайно интересен и далек от разрешения вопрос о тендерных соотношениях при алкогольном поражении нервной системы. Известно, что эти соотношения значи­тельно различаются при разных формах металкогольных расстройств: например, алко­гольная полиневропатия наблюдается с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин с некоторым перевесом в сторону последних, тогда как алкогольная дегенера­ция мозжечка у мужчин встречается в 3,6 раза чаще, чем у женщин (Дамулин. 2005).

Труден для понимания феномен реверсии тендерных соотношений при корсаков-ском психозе, происшедшей в течение последнего столетия. Примечательно, что среди шести пациентов, клинические наблюдения которых рассмотрены С. С. Корсаковым (1889) в статье о токсемической психической церебропатии, было пять женщин и один мужчи­на. А. Я. Кожевников (1891) описывает случаи развития алкогольного паралича у пяти больных, в числе которых было две женщины. Е. Bleuler (1920), не приводя точных коли­чественных данных, сообщает о значительном преобладании женщин среди больных с корсаковской болезнью.

Е. Bleuler (1920) объясняет более высокую частоту корсаковского психоза у женщин в эпоху его клинической деятельности пристрастием слабого пола к ликерам, добавляя.

208 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

что «ликеры, как известно, причиняют неврит». Роль особых этиологических факторов в данном вопросе, как и вообще в вопросах металкогольных психозов, представляется нам сомнительной. Единственным типом металкогольных психических расстройств, где можно предполагать действие особой (эндемичной) причины мозгового поражения, является. по нашему мнению, болезнь Маркиафавы—Биньями. Однако наиболее примечательно в приведенном Е. Bleuler пассаже недвусмысленное указание на явное преобладание женщин среди больных с корсаковским психозам, что соответствует данным других со­временных ему исследователей.

Современные авторы, напротив, указывают на более высокую частоту развития корсаковского психоза у мужчин (Шумский, 1999; Иванец, Винникова, 2002). Уже R. Wyss (1967) сообщаете крайне редком развитии металкогольных психозову женщин. Авторы этой главы, наблюдавшие достаточно большое количество случаев корсаковского психо­за, располагают лишь единичными наблюдениями женщин, страдающих хроническими формами корсаковской болезни.

Известно, что алкогольная энцефалопатия развивается у женщин опережающими темпами по сравнению с мужчинами. Последнее принято объяснять, наряду с друз ими причинами, отсутствием или недостаточным количеством в женском организме алко-гольдегидрогеназы желудочной локализации. Благодаря этому концентрация этанола в крови и, следовательно, его нейротоксическое и висцеротоксическое влияние у женщин выше, чем у мужчин, при равных принятых внутрь количествах спиртных напитков (Hobbs et al., 1996). В то же время, несмотря на относительно раннее развитие энцефалопатии у женщин, тяжелые металкогольные когнитивные нарушения у мужчин развиваются дос­товерно чаще. Вопрос о причинах отмеченного резкого изменения тендерных соотно­шений при алкогольных энцефалопатиях, происшедшего со времен С. С. Корсакова, оче­видно, относится к кругу далеких от разрешения вопросов мезалкогольной церебраль­ной патологии.

11.10. Супружеский алкоголизм

На протяжении последних четырех десятилетий в зарубежных научных публикациях обсуждается тема алкоголизма в семье. Интерес к проблеме алкоголизма и супружества неслучаен: он обусловлен пониманием роли супружеского партнера в формировании и прогнозе алкоголизма у обследованных пробандов, расширением возможностей семей­ной психотерапии. Авторы рассматривают три варианта «алкогольной супружеской пары»: алкоголизмом страдает муж; алкоголем злоупотребляет жена; оба супруга боль­ны алкоголизмом.

Обсуждение первого варианта семей (алкоголизмом страдает супруг) велось в на­правлении выделения личности супруги больного, определения специфических черт характера «жены алкоголика». В рамках известной теории «нарушенной личности» вы­сказывалось предположение, что женщины с определенным типом личности склонны избирать в мужья потенциальных «алкоголиков» для удовлетворения подсознательного чувства самоутверждения, поэтому они потворствуют употреблению алкоголя мужья­ми. Согласно этой теории, у «жены алкоголика» имеются психологические проблемы и, когда муж пытается бросить пить, жена саботирует это решение.

Теория, относящаяся к разряду системных, рассматривает семью как систему с вза­имодействующими в ней элементами. Утверждается, что пьянство одного из членов семьи устойчиво только из-за гомеостатического равновесия семейной системы, под­крепляющего это пьянство. Доминирующее поведение жен больных рассматривалось

Супружеский алкоголизм

209

некоторыми авторами как проявление механизма борьбы (coping) за сохранение ста­бильности. С этих позиций игнорирование женой попыток изменения алкогольной ситу­ации в семье расценивается не как акт женского самоутверждения, а как проявление понимания ею независимости и неподчинения мужа, стремление вернуть стабильность.

Это подтверждается рядом работ, в которых обследовались супружеские пары в период абстиненции и острой интоксикации мужа. Попытка анализа взаимоотношений супругов в эти периоды косвенно доказывала положение о том, что пьянство стабилизи­рует ситуацию в семье, высвобождая агрессию и перераспределяя доминирование. Описаны отношения между «алкогольными» и «неалкогольными» супружескими пара­ми. Эти исследования показали, что в «алкогольных» парах отношения были более кон­курентными, шла постоянная борьба за первенство в семье, способность кооперирова­ния ради общих целей была снижена.

Особую ценность представляют работы, где систематически на протяжении дли­тельного времени изучалось взаимодействие «супругов-алкоголиков» в семьях, дискус­сионных группах и в лабораториях семейного взаимодействия. Обнаружено, что в алко­гольных семьях адаптация ухудшается в «сухие» периоды, сохраняясь в период злоупо­требления алкоголем. Описывая эти колебания уровня адаптации и объясняя их с точки зрения теории «гомеостатического равновесия», авторы подчеркивают, что адаптация в таких семьях — патологическая.

Другое направление в исследовании жен больных касалось попыток выявления у них невротических расстройств как результата действия постоянного стресса в условиях проживания с больными алкоголизмом. Предполагалось, что должна существовать связь между пьянством мужей и уровнем психопатологической симптоматики у их жен: чем больше муж злоупотребляет алкоголем, тем больший стресс должна испытывать жена. Однако многие исследователи не обнаружили такой зависимости. Было доказано, что появлению пограничных расстройств у «жен алкоголиков» препятствует новое адаптив­ное поведение в виде реакций дистанцированное™, «атакующего поведения», защиты мужа, корпоративного поведения, активизации деятельности вне семьи. Общий итог большинства обзоров и исследований таков: нет единого класса «алкогольных жен» с общими чертами характера, отсутствуют какие-либо психические расстройства у этой категории женщин, однако их адаптивное поведение в условиях проживания с больными мужьями весьма противоречиво.

Обсуждение второго варианта семей (страдает алкоголизмом жена) велось в рамках поисков особенностей супругов таких жен, обнаружения у них психических отклонений. Информация о мужьях женщин, злоупотребляющих алкоголем, извлекалась из докла­дов, клинических наблюдений, неспецифических источников и имела определенные про­тиворечия. Так, в литературе указывались противоречивые данные: что эти мужья отли­чались доминирующим поведением, что мужья обладали пассивными чертами характе­ра. В некоторых работах мужей, злоупотребляющих алкоголем, женщин оценивали как эмоционально недоступных, замкнутых. Напротив, исследования в условиях госпиталя с помощью трех шкал — «отчуждения», «дискомфорта» и «беззащитности» обнаружили высокие значения по шкале беззащитности и низкие — по шкале «аутизма». Изучение спектра нервно-психических расстройств среди супругов больных женщин обнаружило в 50% случаев наличие алкоголизма, в 14%— психических заболеваний, в 10% — сома­тических расстройств. Высокий уровень психических расстройств среди этого контин­гента был подтвержден рядом других авторов.

Интересно выяснить обстоятельств начала злоупотребления алкоголем женщинами. Оказалось, что средняя продолжительность злоупотребления алкоголем женщинами

210

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

составляла 5,9 года, а продолжительность замужества — 13,8 года, т. е. большинство женщин стали злоупотреблять спиртным в период супружества. Показано, что женщи­ны, страдающие алкоголизмом, испытывают больше затруднений в семейной жизни, чем «мужчины-алкоголики», т. к. мужья менее терпимы к пьянству жен. Подчеркивает­ся, что «жены алкоголиков» часто оказывают положительное влияние при попытке пре­одоления алкоголизма мужьями, в то время как мужья «женщин-алкоголичек» - плохая им поддержка. Если эти мужчины не являются психически больными, соматически бес­помощными или также больными алкоголизмом, то разрыв происходит по их вине в десять раз чаще, чем в семьях, где алкоголизмом страдают мужчины.

Отдельное место занимают работы по изучению ассортативности алкогольных бра­ков. Этот термин имеет двоякий смысл: с одной стороны, имеется в виду накопление алкоголизма у ближайших пробандов, а с другой стороны, — создание брачного союза между мужчиной и женщиной — будущими больными алкоголизмом. По данным раз­личных авторов, супружеские пары, страдающие алкоголизмом, составляют от 25 до 40% алкогольных семей. Некоторые исследователи утверждают, что ассортативность браков среди «мужчин-алкоголиков» в пять раз ниже, чем среди женщин, другие иссле­дователи эти данные не подтверждают. Расхождение во взглядах вызвано, прежде всего, методологическими различиями. Практически во всех исследованиях их объектом явля­лись женщины, страдающие алкоголизмом; авторы четко выявили наличие алкоголизма у пробанда, однако критерии оценки заболевания у Супругов были неоднородными.

Так, одни авторы определяли алкоголизм у супругов, если они употребляли алко­голь более двух раз в неделю, другие — если пьянство приносило психологический дис­комфорт в течение не менее пяти лет, третьи — при развитии нарушений здоровья, семейных отношений, появлении фактов попрания законов. Иные исследователи до­вольно точно определяли алкоголизм у супругов обследованных женщин, но постанов­ка диагноза у самих женщин вызывала сомнения, т. к. последние употребляли алкоголь в психотравмирующих ситуациях развода с «мужьями-алкоголиками».

Велик процентный разброс и в отношении ассортативности алкогольных браков среди женщин, злоупотребляющих алкоголем. Данные различных авторов резко разнятся. Ис­следования также показывают, что злоупотребляющие алкоголем супруги росли в «дес-труктурированных» семьях: в родительских семьях каждого из супругов алкогольной пары обнаружен высокий уровень алкоголизма, депрессий, самоубийств. Выявление истинных показателей частоты алкогольных браков позволит избежать либо искусствен­ного раздувания проблемы и связанных с ней научных спекуляций, либо неоправданно­го ее игнорирования.

Другая актуальная проблема — связь пьянства и семейной адаптации. Особый инте­рес вызывают случаи парного супружеского злоупотребления алкоголем. Высказанное предположение о возможности удовлетворительной семейной адаптации при высоком уровне алкоголизации супругов не столь парадоксально, как кажется на первый взгляд. Косвенным подтверждением его правомерности служит работа Zweben по исследова­нию 87 алкогольных супружеских пар. Автором использовались четыре опросника: с помощью первых двух выявились связи между семейной адаптацией и алкоголизмом (характеристика сексуальной жизни, ведущая роль в семье, финансы, быт, работа, сво­бодное время); с помощью двух других регистрировалось алкогольное поведение су­пруга (алкогольная бессонница, неучастие в семейных делах, неудовлетворительная лич­ная гигиена, агрессивность и ревность). Оказалось, что адаптация в семьях, где оба су­пруга страдали алкоголизмом, была более удовлетворительной (вернее, удовлетворяющей обоих супругов), чем во второй категории семей.

Супружеский алкоголизм

211

Несколько особняком стоят работы, посвященные изучению мнения общества о мужчинах и женщинах, злоупотребляющих алкоголем. В целом общественное мнение больше осуждает «женщин-алкоголиков», чем мужчин. Так. некоторые авторы пишут о «двойном стандарте» по отношению к женщинам и мужчинам, злоупотребляющим алкоголем. Это вызвано массовым негативным восприятием отступления пьющей жен­щины от принятого стереотипа чисто женского поведения. Отдельные высказывания, что женский алкоголизм не более патологичен, чем мужской, но лишь кажется таковым из-за общественного неприятия, отражают попытки отделить миф от реальности. Стиг­матизация (дословно «наложение клейма») в наибольшей степени касается одиноких пьющих женщин, в наименьшей — «мужчин-алкоголиков»; к супружеским парам об­щественное мнение более терпимо, но и здесь отношение к супругам неодинаково. Мужья женщин, злоупотребляющих алкоголем, в общественном мнении стоят выше, чем «жены алкоголиков». «Женщины-пьяницы» особенно негативно оцениваются по шкалам «эгоизм» и «моральность». Такое нелицеприятное общественное мнение ска­зывается на низкой самооценке женщин, злоупотребляющих алкоголем. Опрос показал, что мужья «женщин-алкоголиков» в общественном мнении не отвечают за пьянство своих жен, а жены мужчин-алкоголиков рассматриваются как «невротички. не вызыва­ющие симпатии» и отвечающие за пьянство мужей.

В завершение краткого обзора следует отметить, что ряд исследований по данной проблематике представлен в кратком изложении вследствие исчерпанности вопроса (на­пример, изучение особенностей личности «жен алкоголиков»). Другие проблемы еще только концептуально оформляются (изучение «супругов-алкоголиков»). В целом воз­можности и перспективы проведения исследований в этой области весьма значительны.

11.10.1. Клинико - типологические особенности супружеских пар , страдающих алкоголизмом

В последние годы исследование алкоголизма, как некоего унифицированного забо­левания, все более дифференцируется, выделяется «женский», «подростковый» алкого­лизм, «алкоголизм в пожилом возрасте» и т. д. В соответствии с социобиологической природой заболевания изучение алкоголизма претерпевает определенный сдвиг: инди­видуально-личностная проблема постепенно перерастает в парно-групповую, коллек­тивную, и в литературе появляются понятия «семейного алкоголизма», «супружеского алкоголизма», «алкогольной семьи». На наш взгляд, эти тенденции связаны не только с изучением больного как части единой системы «человек—среда», но и с этнокульту-ральными традициями семейно-коллективных форм употребления алкоголя в ряде реги­онов. В данном случае речь пойдет о супружеском алкоголизме.

Супружеский алкоголизм — проблема малоизученная и достаточно актуальная. Его рост, вероятно, косвенно связан с ростом женского алкоголизма. Для более четкого от­граничения понятия «супружеского алкоголизма» от ряда других необходимо еще раз уточнить дефиниции.

«Семейный алкоголизм» — наличие алкоголизма у родителей и детей, переход «ро­дительских» форм употребления алкоголя к детям, что обусловлено не только наслед­ственно-биологическими факторами, но и средовыми-семейными.

«Алкогольная семья» — наличие алкоголизма у одного из супругов, возникновение у другого супруга «психологической созависимости»; алкогольные проблемы стано­вятся стержневыми и определяют поведение и деятельность-всей семьи.

212

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

«Супружеский алкоголизм» — наличие алкоголизма у обоих супругов, возникно­вение «психобиологической созависимости», трансформация заболевания из индиви­дуально-личностного в парно-групповое-супружеское.

Нами выделены следующие клинико-типологические разновидности семей: алко-гольно-социопатическая, алкогольно-невротическая, алкогольно-олигофреноподобная.

Алкогольно-социопатический тип характеризуется грубым нарушением социаль­но-общественных норм поведения. Формирование брачной пары в большинстве случа­ев происходило в алкогольной среде (дворовые, уличные компании по месту житель­ства). Для этих пар была характерна обоюдная ранняя алкоголизация, быстрое формиро­вание измененных форм опьянения, изначальное стремление к групповым формам употребления алкоголя, нарушение поведения в состоянии опьянения с психопатопо-добными проявлениями. При небольшом супружеском и алкогольном стаже социопа-тия у супруга (мужа) проявлялась в виде чисто поведенческих нарушений — возбудимо­сти, агрессивности, нетерпимости к любому контролю, демонстрации своей неподчиня-емости, оппозиционности поступков, что вело к асоциальности в быту (публичным цинично-бранным высказываниям, разрушительным действиям, гетероагрессии в виде хулиганства с применением силы, принуждением супруги к половому контакту).

Поведение супруги (жены) также по форме было психопатоподобным. однако с преобладанием истероидного компонента: женщина придавала зрелищность семейным скандалам, стремилась «делать все на миру», т. е. привлечь зрителей к ссорам, бурно выражала свое негодование (кричала, рыдала, созывала соседей). Примечательно, что сексуальная активность супругов не снижалась: половые эксцессы чередовались с алко­гольными или даже сопровождались ими. Сексуальные отношения принимали «бор­цовский» характер с элементами насилия, агрессивно-садистическими тенденциями. Вместе с тем ошибочным было бы полагать, что алкоголизация являлась только спосо­бом решения половых проблем супругов, механизмом сексуальной адаптации. Подоб­ный стиль половых отношений, так же как алкоголизация, был закономерным следстви­ем всего психологического (погранично-патологического) облика супругов, среди кото­рых преобладали психопатические личности неустойчивого, возбудимого круга. Отдельные истероидные черты у женщин не были истинными истерическими, где в основе лежат глубокие эгоцентрические установки. В характере женщин преобладали незрелость, внушаемость. Они легко «обучались» мужьями психопатоподобным сте­реотипам поведения, свободно индуцировались ими, демонстрировали похожие асоци­альные черты.

При большом алкогольном стаже патология поведения распространялась на обще­ственно-трудовую сферу: супруги совершали противоправные действия, прерывали общественно-трудовую деятельность, переставали интересоваться вопросами быта, не выполняли воспитательных функций. В тяжелых случаях отмечался богатый криминаль­ный анамнез, тунеядство, лишение родительских прав. Семья утрачивала замкнутые кон­туры, превращаясь в притон, т. к. супруги-алкоголики теряли свои социальные роли. Совместное употребление алкоголя объяснялось супругами желанием «поднять настро­ение», «скрасить жизнь», «продлить молодость», они пили «для куража», «от скуки», «для бодрости», а совместная алкоголизация изначально обставлялась в виде «гулянок», «загулов» и т. д. Алкоголь был допинговым средством, преобладала эйфоризирующе-стимулирующая мотивация пьянства.

Алкогольно-невротический тип характеризуется сочетанием алкоголизма и психо­гений. Эти семьи можно было бы назвать «проблемными», но проблемы возникали не из-за нарушения социальной адаптации, которая даже при длительном злоупотреблении

Супружеский алкоголизм

213

сохранялась, а из-за межличностных внутрисемейных отношений. Последние либо изна­чально были стрессовыми, либо становились таковыми в результате злоупотребления алкоголем одним из супругов.

При изначальных нарушениях семейных отношений, когда семейная дисгармония была первичной и характеризовалась наличием постоянных конфликтов, алкоголь слу­жил супругам средством устранения постконфликтного напряжения, облегчая комму­никации и смягчая сексуальные контакты. Внешняя тематика конфликтов была разнооб­разной и касалась распределения супружеских ролей, способа ведения хозяйства, фи­нансовых вопросов, воспитания детей, продвижения по службе. Однако постоянной была тема неудовлетворительных половых отношений. Обсуждение этого вопроса велось с позиций обвинения в половой несостоятельности, попирания достоинства супруга без выдвижения конструктивных предложений улучшения сексуально-психологического климата семьи. В последующем при употреблении алкоголя наблюдался парадоксаль­ный на первый взгляд феномен: несмотря на возникновение у супругов серьезной про­блемы — алкоголизма, отношения в семье временно улучшались. Это объясняется тем. что супруги консолидировались на алкогольной почве: исчезал психологический диссо­нанс при совместном употреблении алкогольных напитков, появлялась «взаимовыруч­ка» при абстинентных явлениях.

Совместная алкоголизация была вызвана стремлением «расслабиться», «поднять настроение», «отвлечься», «улучшить отношения», «найти общий язык» в случаях, ког­да семейный невроз был первичным. Алкоголь служил средством для снятия посткон­фликтного напряжения и улучшения межличностного взаимодействия, т. е. преобладали релаксационно-коммуникативные мотивы его употребления. Сексуальная дисгармония, отмечавшаяся ранее, либо исчезала, либо переставала быть стрессогенной. Однако по мере утяжеления клинической картины алкоголизма, появления запойных форм пьян­ства, согласованность, достигнутая на начальных этапах, исчезала, заменяясь более гру­бой дисгармонией.

В случаях, когда нарушения семейных отношений были вторичными, связанными с алкоголизмом одного из супругов, картинабыла несколько иная. Причиной невротиче­ских расстройств становился алкоголизм мужей, но инициаторами невротического сти­ля отношений были «непьющие» жены, боровшиеся на начальных этапах с пьянством мужей. Причины последующей алкоголизации жен были разными: ощущение безыс­ходности ситуации, своеобразный психологический надлом, реакция протеста («хуже не будет», «назло ему»), стремление наказать мужа собственным пьянством и т. д. Алкого­лизм мужей изменял психологический облик их жен, систему ценностей: появлялись патологические формы реагирования, одной из которых становился поздний женский алкоголизм. Таким образом, в этих случаях преобладала сугубо личностная мотивация пьянства. Примечательно, что при серьезном злоупотреблении алкоголем женой у су­пруга-алкоголика прогредиентность заболевания заметно снижалась.

Алкогольно-олигофреноподобный тип характеризуется «недоразвитостью» у су­пругов всех сфер: интеллектуальной, мыслительной, эмоциональной, а также восприя­тия. Минимальный словарный запас, преобладание в лексиконе нецензурных слов-свя­зок, отсутствие знаний, узкий кругозор, банальность, трафаретность мышления, своеоб­разная эмоциональная упрощенность, т. е. отсутствие сложных эмоций — печали, грусти, иронии, изначально грубый, проалкогольный юмор, легкость актуализации низших эмо­ций, неоформленность высших эмоций и влечений — вот далеко не полная характе­ристика супругов. Олигофреноподобные черты наиболее выпукло проявлялись у му­жей, в меньшей мере — ужен. Последние были бездуховными, социально пассивными,

214

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

внушаемыми, порой суеверными, часто слабовольными и зависимыми, оправдываю­щими бытовое определение «недалеких». Отсутствие невротических, психопатических черт или даже каких-либо акцентуаций характера не дает права называть эти пары гармо­ничными. Отмечалась своеобразная деструктурированностъ — отсутствие смысловой наполненности, глубокого содержания поступков, упрощенность мотивов, примитив­ность побуждений.

Начальная алкоголизация в такой семье была вызвана подчинением определенным стандартам, соблюдением алкогольных традиций. Употребление алкоголя женами прак­тически всегда накладывалось на пьянство мужей и во многих случаях было вынужден­ным (уговоры, принуждение супруга). Однако основная причина начальной алкоголиза­ции жен — наличие пассивно-зависимых черт в характере женщин, способствующих облегченному принятию алкогольной «программы».

Исследование супругов, имеющих определенный алкогольный стаж, показывает наличие феномена «ложной деградации», когда больные алкоголизмом супруги каза­лись рано деградировавшими личностями, хотя предпосылки алкогольных изменений личности отмечались уже в начале злоупотребления алкоголем. Мотивы совместной алкоголизации отличались от предыдущих: «для порядка», «как положено», «уважить родственников», «не ударить лицом в грязь». А отдельно у женщин: «чтобы не рассер­дить мужа», «чтобы ему меньше досталось», «чтобы не было скандала», следовательно, здесь преобладала псевдотрадиционная и адаптационная мотивация.

Вместе с тем не все мотивы совместной алкоголизации можно было выявить анкет­ным методом и путем прямого опроса. Существовала скрытая мотивация. Так, в алко-гольно-социопатических семьях алкогольные эксцессы у супругов сопровождались по­ловыми: сексуальные взаимоотношения принимали «борцовский» характер с элемен­тами насилия, агрессивно-садистическими тенденциями. Идеи ревности, хулиганские действия, взаимное рукоприкладство не являлись препятствием для сексуального кон­такта. В алкогольно-невротических семьях нередко в конфликтных высказываниях супру­гов звучала тема неудовлетворительных половых взаимоотношений, обвинения в сексу­альной несостоятельности.

В дополнение к клинико-феноменологическому методу исследования мы использо­вали экспериментально-психологический. Нами был применен тест диагностики меж­личностных отношений, созданный Т. Лири, Г. Лефорджем, Р. Сазеком в 1954 г. и прел-назначенный для исследования представления субъекта о себе и своем идеальном «Я», для изучения взаимоотношений в малых группах и выявления преобладающего отноше­ния к окружающим.

Для представления основных социальных ориентации Т. Лири разработал условную схему в виде круга, разделенного на секторы. Было протестировано 65 замужних жен­щин, страдающих алкоголизмом и находящихся в браке с больными алкоголизмом муж­чинами. Всех респондентов условно разделили на две группы. К 1 -й относились 30 паци­енток, начавших злоупотреблять спиртным до вступления в брак с мужем, также зло­употреблявшим алкоголем. Ко 2-й группе отнесены 35 больных, у которых алкоголизм сформировался после замужества под влиянием внутрисемейных факторов (чаще всего алкоголизации мужей), В анкетах предлагалось оценить собственные личностные каче­ства и качества супруга. Были получены следующие результаты тестирования.

У преобладающего числа больных (93,8%), независимо от типа формирования ал­когольной супружеской пары, отмечались экстремально высокие показатели, свидетель­ствующие о нарушении межличностной адаптации. Кроме того, межличностная адапта­ция отличалась в двух выделенных группах. Так, в 1 -й группе у 76,7% преобладала тен-

Супружеский алкоголизм

215

денция совпадения личностных профилей супругов, причем были более выражены чис­ловые значения таких «положительных» октант, как «дружелюбие», «альтруистичность», что может свидетельствовать о большей гармоничности взаимоотношений у лиц, изна­чально сформировавших алкогольную брачную пару.

Во 2-й группе у 74,3% доминирующие октанты у мужа и жены различались по типу антагонизма, наиболее часто выраженного у 54,3% на оси «доминирование—подчине­ние». Пациентки характеризовали себя более положительно, чем своих супругов, кото­рым приписывались такие качества, как агрессивность, эгоизм, авторитарность.

Таким образом, исследование супружеского алкоголизма с применением теста Л при выявило неоднородность изменений межличностной адаптации в супружеских парах. Улиц, злоупотреблявших алкоголем до формирования семьи, отмечалась более удов­летворительная супружеская адаптация в период брака, чем у пар, чей алкоголизм сфор­мировался в период супружества.

11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма

Несмотря на теоретически малую вероятность возникновения алкоголизма сразу у обоих партнеров, такие случаи в практике довольно часты. Вероятно, здесь наблюдается не просто совпадение заболевания у супругов, а взаимное влияние, усиление.

При наличии супружеского алкоголизма нами выдвинуты три концептуальные мо­дели его формирования: I) изначальный выбор будущего супруга-алкоголика женщи­ной, вышедшей из «алкогольной родительской семьи»; 2) алкоголизация супругов как проявление патологической семейной адаптации; 3) явление спаивания одним супру­жеским партнером, страдающим алкоголизмом, другого— интактного.

Рассмотрим возможные варианты формирования алкогольных супружеских пар.

1. Выбор супругов — этап формирования алкогольной брачной пары.

Проблема выбора супружеского партнера, страдающего алкоголизмом, широко дискутировалась с середины 1940-х гг. Существуют следующие гипотезы, предложенные в англо-американской литературе (о них речь шла выше).

«Гипотеза Нарушенной Личности», согласно которой женщина — будущая жена алкоголика — неадекватная, зависимая личностью, ищущая в браке возможность реали­зации неосознаваемых потребностей. Эта гипотеза считает основой «алкогольного бра­ка» совпадение у супругов личностных проблем, своеобразную «закомплексованность» будущих супругов. «Гипотеза Доминирующей Личности» приписывает «женам алко­голиков» склонность к доминированию, подсознательное стремление к закреплению пороков у мужа для сохранения лидирующих позиций в семье. В «Гипотезе Декомпен­сации» предполагается, что при попытке мужа-алкоголика прекратить пьянство у жены наступает личностная декомпенсация, и поэтому она подсознательно саботирует стрем­ление супруга начать трезвую жизнь.

В этих представлениях основной акцент делался на процессе выбора супруга, ос­нованного на индивидуально-личностных проблемах женщин. Не учитывались личный противоалкогольный опыт (или опыт их родителей), а также их участие в системе парно­го взаимодействия «муж-алкоголик — жена».

Вместе с тем наряду с семьями, где страдает алкоголизмом только один супруг, существует множество семей, в которых оба супруга больны алкоголизмом. Возникший термин «ассортативность» алкогольных браков имеет двоякий смысл. Напомним, ас-сортативность браков по какому-либо заболеванию (например, алкоголизму) — это на­копление случаев данного заболевания у родственников каждого из супругов. Более

216 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

широкий психологический смысл термина заключается в подсознательном выборе су­пружеских партнеров по алкогольному признаку. Возникли даже представления о том, что выбор супруга-алкоголика женщиной осуществляется в результате подсознательно­го отрицания жесткого холодного поведения матери и сочувствия мягкому, безвольно­му отцу-алкоголику. В этой гипотезе делается попытка включения индивидуума в систе­му семейных (в данном случае родительских) отношений. Можно предположить, что существующие модели семейного патологического реагирования, унаследованные взрослыми детьми алкогольных пробандов, становятся базой для переноса алкоголизма в следующие поколения.

Наконец, в «Системных теориях», развитых P. Steinglass с коллегами, утвержда­лось, что семейные процессы и «алкогольная система» взаимосвязаны: супружеская пара отвечает на пьянство в форме, адекватной для семьи. При обследовании 250 боль­ных алкоголизмом женщин клинико-психопатологическим, анкетным, эксперименталь­но-психологическим методами была выделена группа из 65 пациенток, мужья и сожите­ли которых страдали алкоголизмом. Основным критерием выделения этих пар было со­вместное проживание с мужем (сожителем), ведение общего хозяйства, выполнение как минимум двух семейных функций, к их числу относились хозяйственная, материальная, духовная, воспитательная, сексуальная. Была также выделена другая группа пациенток (92 человека), в прошлом состоявших в браке с больными алкоголизмом, а в настоящее время одиноких. Удалось выявить довольно однотипные предпосылки формирования алкогольных супружеских пар.

1. Выбор супруга с алкогольными привычками вследствие расширения диапазона
приемлемости употребления алкоголя, снижения сопротивления алкоголизации. При
клинико-психопатологическом исследовании женщин было замечено, что во многих
случаях пациентки нормативно оценивали начальные проявления заболевания у мужей
в периоде создания будущей семьи. В этих случаях прослеживались довольно широкий
диапазон приемлемости употребления алкоголя, низкая сопротивляемость алкоголизации.

Для подтверждения эмпирических наблюдений был изучен рейтинг признаков алко­голизма, выявленный у 129 обследованных женщин. Для контроля была подобрана груп­па из 60 женщин, не злоупотребляющих алкоголем. Исследование показало, что в основ­ной группе к болезненным проявлениям относились выраженные алкогольные призна­ки и последствия заболевания — длительные запои, алкогольные психозы, лечение в наркологическом диспансере. Вместе с тем потеря контроля над выпитым, короткие запои, абстинентный синдром к облигатным признакам алкоголизма в большинстве слу­чаев отнесены не были.

Столь широкий диапазон приемлемости употребления алкоголя косвенно обуслов­лен добрачным сосуществованием женщин рядом с родителями-алкоголиками либо проживанием в проалкогольном микросоциуме. Характерно, что женщины не оказыва­ли сопротивление алкоголизации даже на ранних этапах формирования семьи, перенося стереотипы из родительской семьи в супружескую.

Широкий диапазон приемлемости употребления алкоголя проявлялся и в лег кости принятия алкогольной программы женщинами. Нередко они сами были вовлечены в атмосферу алкогольного времяпровождения, охотно поддавались уговорам мужей при совместном употреблении спиртных напитков, послушно исполняли алкогольные риту­алы, все более расширяя круг причин алкоголизации, переходя на совместное система­тическое употребление алкоголя.

2. Выбор супруга с алкогольными привычками из алкогольного окружения. Для
этой социально обусловленной причины взаимного выбора супругов характерно зако-

Супружеский алкоголизм

217

номерное увеличение частоты алкогольных браков в условиях алкогольной среды. Чис­ло супружеских партнеров, выбранных женщинами непосредственно из родительского окружения, было невелико. Превалировал выбор из других алкогольных сред. Вместе с тем «родительское санкционирование» алкогольных браков имело место во многих слу­чаях: одобрение вызывали претенденты, отвечавшие алкогольным экспектациям роди­телей и родственников.

В 23 случаях отмечался ранний супружеский алкоголизм, развивавшийся на фоне родительского. Прогредиентное течение заболевания у молодой брачной пары обуслов­ливалось поддержкой и стимуляцией одного или обоих родителей, злоупотребляющих алкоголем. Так, возникали связи «тесть—зять», «свекровь—сноха» с обоюдной алкого­лизацией, впоследствии перераставшие в супружеско-родительский алкогольный союз. Созданию подобных тандемов способствовала материальная зависимость молодой пары, бытовые условия. В этих случаях перенос стереотипов употребления алкоголя в сфор­мировавшуюся семью был обусловлен алкогольными потребностями родителей; «спа­ивание» осуществлялось не только в отношении отдельных лиц, но и семьи в целом.

3. Выбор супруга с алкогольными привычками в результате сформировавшихся у женщин стереотипов супружеского поведения. Опрос больных показал, что, несмотря на злоупотребление алкоголем, отец оставался лицом, значимым для женщин, и это являлось косвенной причиной выбора супруга по «отцовскому признаку». Так, 18 жен­щин отметили наличие явного сходства черт характера, поведения в целом, жизненных установок между отцом и супругом, однако главное сходство заключалось в алкоголь­ных привычках. Подобный «позитивный образ отца» и перенос его на будущего супруга был важен при заключении ранних браков, что связано, вероятно, с отсутствием глубо­кой деградации личности у отцов обследованных женщин на этом этапе. У 16 больных отец был «негативно значимым лицом», женщины отвергали идею выбора супруга по этому признаку вследствие выраженных алкогольных изменений личности, тяжелых со­циально-биологических последствий алкоголизма у отца. У наблюдаемых женщин обеих категорий проалкогольные стереотипы супружеского поведения сохранялись. Наблю­дались не только расширение диапазона и приемлемости алкоголя, снижение порога сопротивления алкоголизации, но и ее поощрение, создание набора проалкогольных «мужских» черт (словесные формулы типа: «он мог всех перепить», «умел пить» и т. д.). В этих случаях отказ мужчины от употребления алкоголя воспринимался как признак нездоровья, показатель определенной дефектности, отклонения от сложившегося нор­матива.

4. Выбор супруга с алкогольными привычками в соответствии с родственными чер­тами характера. В процессе изучения алкогольных семей было выявлено частое сходство характера у обоих супругов: непостоянство и неустойчивость, легковесность и потвор­ство своим желаниям, плохая прогнозируемость поступков, недобросовестность, сла­бый контроль своих эмоций, отсутствие глубоких интересов. Эти черты описаны в лите­ратуре Э. Е. Бехтелем у т. н. «лреалкогольных личностей». У 26 женщин эти черты были детерминированы психопатическими расстройствами. У супругов обследованных жен­щин также было высоко содержание психопатий. Эти лица формировали алкогольно-социопатические семьи. Характерно, что преалкогольные черты характера были значи­мы в первом браке и отмечались у молодых супружеских пар. В 34 случаях сожитель­ства, т. е. при формировании повторных союзов с лицами, злоупотребляющими алкоголем, выбор основывался не только на общих теперь уже алкогольных изменениях личности, но и на общности алкогольных ценностных ориентиров. При развернутом, клинически детерминированном заболевании у женщин выбор супруга был более

218

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

определенным и менее зависел от бессознательных мотивов, был обусловлен конкрет­ными алкогольными установками.

5. Алкоголизация супругов как проявление патологической семейной адаптации.

При изучении вышеописанных супружеских пар было обнаружено, что у супругов из этих семей возникали сходные мотивы алкоголизации, которая часто была обоюдной, совместной. Так, в алкогольно-социопатических семьях преобладала эйфоризирующе-стимулирующая мотивировка пьянства: алкоголь служил привычным допинговым сред­ством. В алкогольно-невротических семьях, когда «семейный невроз» был первичным, преобладала релаксационно-коммуникативная мотивировка употребления алкоголя су­пругами: алкоголь становился средством устранения постконфликтного напряжения, улучшения межличностного взаимодействия. В случаях, когда нарушения семейных от­ношений были вторичными, связанными с алкоголизмом одного из супругов, мотивы алкоголизации другого супруга характеризовались как сугубо личностные. Наконец, в алкогольно-олигофреноподобных семьях преобладала псевдотрадиционная и адаптаци­онная мотивировка: супруги употребляли спиртные напитки для сохранения и укрепле­ния алкогольных традиций, а женщины — для улучшения семейных отношений.

На «адаптационную общность» алкогольных супружеских пар указывают исследо­вания, изучающие факторы стабильности подобных семей. В наших исследованиях «дей­ствующих алкогольных семей» (ДАС) и «распавшихся алкогольных семей» (РАС) с по­мощью «Формализованной истории болезни» было обнаружено определенное сход­ство клиники заболеваний у супругов в ДАС и расхождение — в РАС. Это относилось к ряду биологических и личностно- психологических параметров. Удалось обосновать вывод о конкордантности течения алкоголизма и изменений личности у супругов, особой «ал­когольной гармонии» — новой адаптации семьи в условиях злоупотребления алкоголем обоими супругами. Факторы нестабильности и распада алкогольных семей — дискор-дантность течения заболевания у супругов, несоответствие их психологического (психо­патологического) облика, что вело к супружескому диссонансу и дезадаптации.

Возвращаясь к выделенным типам алкогольных супружеских пар, необходимо от­метить, что в первом браке и при небольшом супружеском «стаже» особое значение имел процесс выбора супруга по аналогичным алкогольно-психологическим парамет­рам. Так. в группе алкогольно-социопатических семей с длительностью брака в 5-10 лет социопатия проявлялась в поведенческих расстройствах: асоциальное™, бурных психо-патоподобных эксцессах, введении в супружеские отношения элементов насилия. Су­пруги изначально обладали психопатическими чертами истерического, возбудимого ти­пов. При длительности брака свыше 10 лет психопатизация супругов сочеталась с истин­ными социопатическими проявлениями.

Наличие алкогольно-невротических семей — это одно из подтверждений возможнос­ти формирования алкоголизма сразу у обоих супругов, связанной с патологической се­мейной адаптацией. Было бы ошибкой утверждать, что причиной алкоголизма являются лишь неудовлетворительные супружеские отношения, однако в этой группе больных внеш-неситуационная психогенная «канва» алкоголизма проступала наиболее отчетливо. Муж и жена употребляли алкоголь не только для разрешения конфликтов, но и при затруднениях психологического и сексуального порядка, т. е. в качестве средства, улучшающего сексу­ально-психологическую адаптацию супругов. При наличии алкоголизма у одного из су­пругов (чаще у мужа) у второго супруга могут развиваться различные отклонения в виде невротизации, психопатизации, психосоматизации. Одной из форм нарушения психоло­гической адаптации у женщин с переходом на патологическую становилась реакция с алкоголизацией, при недостаточной биологической защите перераставшая в алкоголизм.

Алкоголизм в позднем возрасте

219

6. Явление «спаивания» как возможность формирования супружеского алкоголизма.

У женщин, страдающих алкоголизмом, состоящих в браке с больным алкоголизмом в настоящее время или в прошлом, был выявлен т. н. феномен «спаивания» — принуж­дения к выпивке мужьями-алкоголиками. Этот феномен отмечался только в начале упо­требления алкоголя женщинами, когда у их супругов уже была сформирована алкоголь­ная зависимость. Наряду со стремлением гармонизировать супружеские отношения, консолидироваться на алкогольной почве, создать в лице жены собутыльника, существо­вала и другая, не всегда осознаваемая мотивация «спаивании».

Здесь уместно вспомнить концепцию «патологизирующих ролей» в семье, оказыва­ющих психотравмирующее действие на ее членов. Спаивание жены муже м-ал ко голи­ком, — вероятно, одна из форм подобных «ролей». При наличии у мужа патологическо­го влечения к алкоголю, несовместимого или мало совместимого с его нравственными представлениями, возникает фрустрация. Для ее компенсации супруг старается создать такой же порок у других членов семьи, т. к. на фоне злоупотребляющей жены этот дефект не столь заметен. В результате спаивания негативный социальный облик переходит к другому члену семьи, тем самым смещается негативное отношение, перераспределя­ются семейные роли.

Исследование пациенток, состоявших в прошлом в браке с больными алкоголиз­мом, установило, что при возникновении алкоголизма у них и утяжелении клинической картины у супругов этих женщин (инициаторов злоупотребления) прогредиентность алкоголизма снижалась, исчезали или уменьшались негативные последствия алкоголи­зации. У других пациенток, подвергшихся спаиванию, и в настоящее время проживаю­щих с больными алкоголизмом мужьями, отмечалась конкордантность течения заболе­вания, своеобразная алкогольная адаптация: супруги совместно употребляли алкоголь, при утяжелении состояния оказывали друг другу помощь, одинаково относились к се­мейным функциям (либо игнорировали, как в алкогольно-социопатических семьях, либо компенсаторно усиливали, как в алкогольно-олигофреноподобных семьях).

Таким образом, выявленный в алкогольных семьях феномен «спаивания», вероят­но, представляет собой неосознаваемую попытку перераспределения внутрисемейных ролей, в результате чего возникают дискордантно-дисгармоничные семьи с тенденцией к распаду и конкордантно-дисгармоничные семьи с патологической алкогольной адап­тацией.

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что частота супружеского алкоголизма обусловлена наличием всех трех моделей формирования «алкогольной супружеской пары»: изначальным выбором супруга, патологической адаптацией супругов в процес­се совместного проживания, а также явлением «спаивания» одного супруга другим, страдающим алкоголизмом.

В заключение хотелось бы отметить, что проблемы супружеского алкоголизма крайне актуальны в России, где традиционно развиты групповые и коллективные формы упо­требления алкоголя. Проблематика супружеского алкоголизма еще далеко не исчерпана и требует дальнейшего исследования.

11.11. Алкоголизм в позднем возрасте

В среднем и пожилом возрасте имеются свои особенности алкоголизма. В отече­ственной литературе этому вопросу уделяется существенно меньше внимания, чем, например, раннему или женскому алкоголизму. С одной стороны, известно, что, соглас­но популяционным исследованиям, в пожилом возрасте количество потребляемого ал-

220 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

коголя наименьшее из всех совершеннолетних возрастных групп (Tivis, Brandt, 2000). С другой стороны, еще по данным отечественных исследований 1970-х гг., среди госпи­тализированных по поводу алкоголизма в психиатрические больницы лица старше 60 лет составили 5,4-10% (Пятов, Шумский, 1983). По последним данным ННЦ наркологии, если на возрастную группу 40-59 лет приходится пик синдрома зависимости от алкоголя, то в группе 60 лет и старше численность лиц с зависимостью от алкоголя уже в 6 раз ниже, хотя по абсолютному значению превосходит показатели распространенности дру­гих наркологических расстройств. Те же закономерности наблюдаются в отношении упо­требления алкоголя с вредными последствиями. Если обратиться к данным по первич­ной заболеваемости наркологическими расстройствами в различных возрастных груп­пах (т. е. к численности впервые обратившихся), то и здесь синдром зависимости от алкоголя и алкогольные психозы поражают в наибольшей степени возрастную группу 40-59 лет, а опиоидная наркомания и токсикомания — группу 20-39 лет. Именно среди мужчин старшей возрастной группы чаще встречается совместное потребление алкого­ля и транквилизаторов (Косарева, 2005).

Алкоголизм в пожилом возрасте является третьим по распространенности психиат­рическим диагнозом и встречается у 3% населения старше 65 лет (Ticehurst. 1990). Со­гласно данным американских исследователей, алкоголем злоупотребляют 2-10% пожи­лых людей. Если учесть, что в США люди в возрасте 65 лет и старше составляют 12% населения, то число пожилых алкоголиков оказывается весьма внушительным. Алко­голь — это самое распространенное ПАВ, употребляемое пожилыми людьми. При этом употребление ПАВ и алкоголя, в частности, пожилыми людьми остаются наименее изучен­ными вопросами, что, по мнению американских авторов, связано с двумя причинами:

1) по крайней мере 80% пожилых людей страдают хотя бы одним хроническим забо­леванием (в два раза чаще, чем люди до 65 лет), а обычный пожилой человек имеет три заболевания, для лечения которых ему выписывается в среднем 8 лекарственных препа­ратов. Составляя всего 12% населения США, пожилые люди потребляют 30% всех выпи­сываемых врачами лекарств и 70% лекарств, отпускаемых без рецепта;

2) процесс старения сопровождается личностными изменениями, вследствие чего люди в возрасте 65 лет и старше особенно склонны к неправильному употреблению лекарств. Кроме того, в пожилом возрасте действие на организм ПАВ оказывается более сильным и сложным вследствие старения организма, наличия в нем скрытой патологии, а также по причине приема нескольких лекарственных средств. Поэтому, по оценкам специалистов, в США 15% из 25 млн пожилых людей страдают пристрастием к употреб­лению лекарственных веществ.

В поздней возрастной группе встречаются два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие — в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю при­бегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg, 1978; 1983). М. Г. Пятов и Н. Г. Шумский (1983) подчеркивают, что в первом случае речь идет об алкоголизме в позднем возрасте, а во втором — собственно об алкоголизме позднего возраста. По австралийским данным, лица с алкоголизмом позднего возраста составля­ют 1 /3 среди всех алкоголиков старше 65 лет (Ticehurst, 1990).

Такое разделение оказалось оправданным. Как показало недавнее немецкое иссле­дование, эти группы отличаются друг от друга не только по возрасту начала потребления этанола (Wetterling, Veltrup, John, Driessen, 2003). Всего было обследовано 268 человек, госпитализированных для проведения детоксикации, которые были разделены на три группы: 1)с началом злоупотребления алкоголя до 25 лет (51 человек— 19%); 2) от 25 до 45 лет (172 человека — 64,2%); 3) после 45 лет (45 человек - 16,8%). Критериям хрониче-

Алкоголизм в позднем возрасте

221

ского алкоголизма по МКБ-10 в первой группе соответствовали 94,1 %, в то время как в третьей (позднее начало злоупотребления) — только 62,2%. В третьей группе, по сравне­нию с первой, достоверно слабее были следующие характеристики: вовлеченность в _у-алкоголизацию, потеря контроля над приемом алкоголя, тяга к спиртному. Реже встреча­лась и коморбидная психиатрическая патология. Кроме того, улице поздним началом злоупотребления было достоверно меньше детоксикаций в анамнезе, а также редкие и менее продолжительные запои. Ремиссии, наоборот, были более продолжительными. Авторы делают вывод, что в целом злоупотребление алкоголем в позднем возрасте при­водит к менее выраженным последствиям, чем, если оно начинается до 25 лет.

В другом исследовании у больных алкоголизмом с поздним началом отмечалось меньшая импульсивность поступков, агрессивность и стремление к поиску новых ощу­щений по сравнению с пациентами, чей алкоголизм начался в первой половине жизни (Dom, Hulstijn, Sabbe, 2005).

Справедливости ради следует отметить, что эта точка зрения высказывалась еще в середине XX в. Так, F. Bronish в 1958 г. писал: «Если регулярное употребления алкоголя начинается после 50 лет, то психическая зависимость может не возникнуть и через 15 лет». Сходные идеи высказывал и Ch. Mueller(1969), считавший, что алкоголизм позднего воз­раста — это «проблемный» алкоголизм в том смысле, что чаще всего он провоцируется такими явлениями, свойственными возрасту, как изоляция, разочарованность, неудов­летворенность прошлым и настоящим, озлобленность, физический и психический дис­комфорт. Им, по мнению автора, заболевают в основном мужчины, ранее умеренно пившие, и одинокие женщины. В связи со снижением влечения и интолерантностью поздний алкоголизм развивается замедленно и ограничивается симптомами I стадии.

Вместе с тем мнения разных авторов по поводу течения алкоголизма позднего возра­ста также противоречивы. Так, Э. А. Бабаян и М. X. Гонопольский (1987) утверждают, что в пожилом возрасте стадии алкоголизма формируются быстро. За 3-4 года развивается похмельный синдром, понижается толерантность, изменяется личность. К этому времени анамнез больного отягощен рядом соматических заболеваний. У пожилых людей чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Течение алкоголизма всегда более злокаче­ственное, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. Согласно наблюде­ниям И. Г. Ураковаи В. В. Куликова (1973), улиц, начинающих злоупотреблять спиртным после 50 лет, формирование «осевых симптомов» алкоголизма ускорено.

В. Б. Альтшулер( 1999) согласен с тем, что в пожилом возрасте алкоголизм развивает­ся на фоне разнообразной соматической отягощенности, что приводит к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению органи­ческой окраски клинической картины и быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество пожилого человека также неблагоприятно сказываются на прогнозе забо­левания. Вместе с тем, по мнению автора, патологическое влечение к алкоголю в пожи­лом возрасте у многих больных характеризуется сравнительно небольшой интенсивнос­тью. В этих условиях сдерживающую роль играют опасения за здоровье, тягостные со­стояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. Это способствует мотивации, успешно конкурирующей с патологическим влечением к алкоголю. В результате фор­мирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличается медленными темпами. Таким образом, заключает автор, «одни и те же обстоятельства обуславливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте». Благоприятное течение заболевания отмечается у преморбидно-стеничных лиц при малой наследственной отя­гощенности.

222

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Американские авторы, проведя десятилетнее лонгитюдинальное исследование на выборке из 1291 человека пожилого возраста, имевших алкогольную зависимость, об­наружили, что снижение кратности и количества потребления алкоголя, продолжитель­ность ремиссий положительно коррелировали с утяжелением соматических симпто­мов. Вместе с тем стрессовые ситуации приводили к усилению потребления алкоголя (Moos, Schutte, Brennan, Moos, 2004).

Авторитетный американский исследователь болезней зависимости М. Sclii.ik.it (2000) считает, что течение алкоголизма у пожилых пациентов в принципе сходно с таковым в молодом возрасте, хотя имеются важные исключения: 1) возможно, у 1/3—1/2 мужчин и женщин, зависимых от алкоголя в возрасте 50-60 лет, не отмечается прогредиентного усиления зависимости после 40 лет; 2) вероятно, пожилые люди с алкоголизмом менее зависимы от влияния родственников-алкоголиков, чем лица молодого возраста, страда­ющие алкоголизмом; 3) у пожилых людей чаще отмечаются соматические проблемы, вызванные алкоголизмом, и реже — проблемы с полицией, работой и случаи насилия, чем среди «молодых алкоголиков».

Практически все авторы подчеркивают, что в значительной степени на клинику и течение алкоголизма позднего возраста оказывают влияние факторы, связанные со ста­рением, прежде всего — соматическое неблагополучие. В целом лица с поздним алкого­лизмом реже имеют семейные/генетические предпосылки для развития этого недуга, т. к. при наличии таких факторов риска алкоголизм проявляется ранее. Кроме того, по­жилые люди, страдающие алкоголизмом, чаще принадлежат к более высокому социаль­но-экономическому слою общества, чем те, у кого симптомы алкоголизма проявляются в более молодые годы. У «пожилых алкоголиков» чаще отмечается органическое пора­жение головного мозга (Finlayson, Hurt, Davis, Morse, 1998).

По мнению А. В. Надеждина (2002), в последнее время к неблагоприятным сомати­ческим факторам, свойственным пожилому возрасту, присоединилась и алиментарная недостаточность, приводящая к более токсическому поражению ЦНС при алкоголизме. В связи с этим в последние годы чаще отмечаются факты «галопирующего» течения алкоголизма у стариков. Нарастающая цереброваскулярная недостаточность в сочета­нии с токсическим действием алкоголя и алиментарной недостаточностью приводят к быстрому формированию корсаковского синдрома разной степени выраженности, ха­рактеризующего исход хронического алкоголизма. Действительно, постепенное форми­рование психического и физического маразма, аналогичное таковому у больных со стар­ческим слабоумием, становится одним из исходов позднего алкоголизма. Это состояние было описано французским психиатром XIX в. О. Форелем термином «dementia alcoholicosenilis».

М. Г. Пятов и Н. Г. Шуйский (1983) отмечают, что в отдельных наблюдениях ускорен­ного развития алкоголизма во второй половине жизни речь идет о вторичном, или сим­птоматическом, алкоголизме. У лиц 45-60 лет это чаще всего наблюдается при неглу­боких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процессе. В более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть также обусловлено мяг­ким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом, поэтому алкоголизм, развившийся во второй половине жизни, особенно тяжел и требует выявле­ния основного заболевания.

Среди клинических особенностей алкоголизма в позднем возрасте В. Б. Альтшулер (1999) отмечает дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнце-фальных расстройств в структуре абстинентного синдрома, аффективные нарушения: тревожно-депрессивные проявления, эмоциональную лабильность, слезливость, ипо-

Алкоголизм в позднем возрасте

223

хондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравствен­но-этического снижения.

В развернутой — II стадии болезни — возникают продолжительные запои с литиче-ским окончанием, или больной постоянно потребляет небольшие дозы алкоголя. Харак­терны амнезии и палимпсесты опьянения. Абстинентный синдром пролонгирован во вре­мени с явлениями тревожно-депрессивного аффекта и ипохондрическими переживания­ми. Похмельный синдром затягивается на 5-7 дней, после чего больные могут пить ежедневно в незначительных дозах. При ежедневном пьянстве толерантность снижена боль­ше. Нередко, когда проходят симптомы опьянения, эти лица испытывают отвращение к алкоголю. Алкогольные эксцессы усиливают проявления как различных сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний, в позднем возрасте наблюдающихся у большин­ства больных, так и заболеваний, непосредственно с алкоголизмом не связанных.

Американские исследователи изучали, как персональные факторы риска (степень са­мореализации в предыдущей жизни, принадлежность к мужскому полу, отсутствие су­пружеского партнера, раннее начало алкогольных проблем и копинг-стратегия избегания) наряду с внешними факторами риска (негативные жизненные события, хронические стрес­сы, пример пьющих друзей) влияют на течение алкоголизма в пожилом возраста. Оказа­лось, что усугубляют алкоголизацию в этом возрасте такие персональные факторы, как недостаточная самореализация, принадлежность к мужскому полу и копинг-стратегия избегания, а из внешних факторов — негативные жизненные события, стрессы, связанные с супружескими отношениями и здоровьем, и влияние пьющих друзей (Brennan, Moos, Mertens, Brennan, Moos, Mertens, 1994). Сходные результаты были получены в итальян­ском исследовании: оказалось, что принадлежность к мужскому полу, разочарование в своих доходах, а также сниженные когнитивных функций связаны с возникновением алко­гольных проблем в пожилом возрасте (Geroldi, Rozzini, Frisoni, Trabucchi, 1994).

Исследовались также особенности влияния стрессовых факторов на поздний алкого­лизм в тендерном аспекте. Все больные алкоголизмом пожилого возраста чаще сообща­ли о негативных жизненных событиях, хронических стрессах и дефиците социального общения, чем это делали умеренно выпивающие пожилые люди. При этом мужчины-алкоголики упор делали на стрессы, связанные с финансами и друзьями, а также на недостаточную помощь со стороны детей и других родственников. В отличие от муж­чин, женщины обращали большее внимание на негативные жизненные события, труд­ности с мужьями и недостаточную помощь с их стороны (Brennan, Moos, 1990).

В более поздней работе те же авторы отметили различные личностные характерис­тики и жизненные события, имевшиеся у женщин и мужчин с поздним алкоголизмом. Проанализировав результаты интервью со 183 женщинами и 476 мужчинами, авторы пришли к выводу, что в позднем возрасте женщины по сравнению с мужчинами сталки­ваются с меньшим количеством проблем, связанных с алкоголизацией. Они чаще парал­лельно с алкоголем употребляют ПАВ, у них более выражены депрессивные пережива­ния, и они реже обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Из стрес­соров у женщин на первом месте стоят проблемы в семье, а у мужчин — финансовые проблемы. Вместе с тем именно женщины сообщили о большей поддержке со стороны детей, более дальних родственников и друзей, чем это отмечалось у мужчин (Brennan, Moos, Kim, 1993). По данным американских авторов, пожилые женщины чаще злоупо­требляют алкоголем, чем молодые.

Собственные клинические наблюдения позволяют выделить ряд особенностей по­зднего алкоголизма у женщин, на наш взгляд в значительной степени связанных с демо­графической ситуацией в России. По данным Госкомстата РФ, средняя продолжитель-

224

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

ность жизни мужчин составляет около 59 лет, а женщин — около 73 лет, т. е. на 14 лет больше. Кроме того, существует еще и разница в возрасте вступления в брак: у мужчин он традиционно выше. Так, по данным Госкомстата на конец XX в., средний возраст вступления в первый брак мужчины составил 24,4 года, а женщины — 22,2 года. Таким образом, на настоящий момент в России среднестатистическая женщина проживает в положении вдовы не менее 15 лет.

Нами специально изучались особенности алкоголизма у женщин в возрасте от 43 до 76 лет, начавших злоупотреблять алкоголем во второй половине жизни после (или на фоне) психотравмирующей ситуации. Во всех случаях психотравмой были длительная болезнь, закончившаяся смертью, или внезапная смерть мужа (постоянного сожителя) либо разрыв отношений с мужем (постоянным сожителем). Иными словами, во всех случаях причиной алкоголизма называлась ситуация эмоциональной утраты.

Согласно критериям МКБ-10, у всех женщин степень алкоголизации достигала выра­женности F10.1 —синдром зависимости, а у части отмечалось F 10.3 — состояние отме­ны, т. е. признаки алкоголизма II стадии. Длительность злоупотребления алкоголем на момент обращения за помощью находилась в пределах от 1 до 8 лет (средняя продолжи­тельность 3,3±1,2 года), средняя продолжительность формирования синдрома зависи­мости составила 1,8±, 1,1 года. Это свидетельствует о высокопрогредиентном формиро­вании симптомов алкогольной зависимости у женщин обследованной группы. Толерант­ность отличалась сравнительно невысокими показателями и составила в среднем 100-150 мл чистого этанола. Рост толерантности на фоне развития заболевания был в целом незначительным.

Систематическая алкоголизация у вдов начиналась либо на фоне действующей пси­хотравмы, либо в течение первого года после смерти (ухода) супруга. Большинство алко-голизировались преимущественно в одиночку, меньшинство — в компании близких подруг или родственников.

Всем обследованным предлагалось оценить основные причины алкоголизации по 5-балльной шкале. Женщины должны были оценить в баллах от 1 (минимальное значе­ние) до 5 (максимальное значение) актуальность возможной причины их алкоголизации (табл. 5).

Таблица 5

Результаты самооценки причин алкоголизации у женщин с поздним (вдовьим) алкоголизмом

Алкоголизм в позднем возрасте

225

Как видно из полученных данных, на первом месте у женщин оказались причины, связанные с состоянием эмоциональной утраты: одиночество, депрессия, тревога, бес­сонница, а также плохое физическое самочувствие, вызванное, возможно, не только коморбидной соматической патологией, но и собственно реактивной депрессией. Соци­альные стрессоры (жилье, финансы, работа), о важности которых пишут западные ис­следователи, в обследованной группе среди причин алкоголизации играли менее важ­ную роль. Высокая оценка причины «Недостаток внимания со стороны детей, родствен­ников» не может рассматриваться только как влияние социального стрессора, но также отражает сниженный эмоциональный фон с характерными идеями малоценности, не­нужности и т. д. В п. II чаще всего вписывались причины, так или иначе характеризую­щие состояние эмоциональной утраты: «безысходность», «тягостные воспоминания», «попытки заглушить угрызения совести» и т. д.

Полученные данные свидетельствуют, что особенности позднего женского алкого­лизма в России позволяют говорить о «вдовьем алкоголизме». Ведущий фактор его возникновения — ощущение эмоциональной утраты, связанное с преждевременной смертью (уходом) супруга или сожителя. О значимости ощущения одиночества как фак­тора риска женского алкоголизма во всех возрастных группах уже сообщалось. В США, где продолжительность жизни мужчин и женщин достаточно высока и сопоставима по продолжительности, также имеет место усиление алкоголизации до проблемного уров­ня в позднем возрасте, что связывают с фактором одиночества, однако это касается и женщин, и мужчин (Brennan, Moos, Kim, 2001).

Как показывают зарубежные исследования, устойчивость ремиссии у лиц с поздним алкоголизмом зависит от ряда факторов. Прежде всего, от ухода от созависимых отноше­ний с супружеским партнером. Важную роль в становлении ремиссии играют желание обращаться за помощью, а также поддержка и доброжелательное отношение со сторо­ны друзей (Schutte, Brennan, Moos, 1994). Десятилетнее изучение спонтанных ремиссий у лиц с алкоголизмом пожилого возраста по сравнению с умеренно пьющими той же возрастной группы показало, что предикторами устойчивой ремиссии являются: 1) при­надлежность к женскому полу; 2) меньшее количество и позднее начало проблем, свя­занных с алкоголизацией; 3) друзья, поощряющие отказ от алкоголизации; 4) снижение объема и кратности употребляемого алкоголя. Угрозу рецидива вызывают депрессии, стрессоры, связанные со здоровьем и финансами, использование ПАВ, фиксация на копинг-стратегиях избегания, меньшая социальная поддержка со стороны друзей. По дан­ным авторов, спонтанные ремиссии у проблемно пьющих лиц пожилого возраста отме­чаются в 30% случаев, что выше, чем у лиц с ранним началом алкоголизма (Schutte, Byrne, Brennan, Moos, 2001). При лечении алкоголиков с поздним началом заболевания антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флювоксамином более устойчивые ремиссии отмечаются чаще, чем у пациентов с ран­ним началом алкоголизма (Chick, Aschauer, Hornik, 2004).

Таким образом, можно говорить, что алкоголизм в позднем возрасте характеризует­ся следующими особенностями:

1. Алкоголизм в позднем возрасте — самая распространенная форма химической зависимости в этой возрастной группе.

2. Наблюдается исходная гетерогенность группы, которую составляют лица с ран­ним началом алкоголизма и продолжающие злоупотребление во второй половине жиз­ни, а также лица с собственно поздним алкоголизмом.

3. Возникновение позднего алкоголизма в большей степени связано с социально-психологическими факторами, нежели с наследственной предрасположенностью.

8 Зак .4806

226

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

4. Поздний алкоголизм — менее злокачественный, чем при раннем его начале.

5. Алкоголизм в позднем возрасте протекает на фоне соматической и органической мозговой патологии, что неоднозначно влияет на его течение и прогноз.

6. Существуют тендерные различия позднего алкоголизма, связанные с большей ролью фактора одиночества в его генезе у женщин.

7. Из-за специфики российской демографической ситуации (средняя продолжитель­ность жизни женщин превышает мужскую на 14 лет) среди женщин второй половины жизни приходится сталкиваться с феноменом «вдовьего» алкоголизма, где факторы со­стояния эмоциональной утраты и одиночества играют основную роль.

11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике

Больные алкоголизмом при обращении в наркологическую (или психиатрическую) клинику обычно стремятся смягчить представление врача о тяжести своего недуга. Па­циенты приуменьшают частоту употребления алкоголя и дозы принимаемых спиртных напитков, игнорируют психическую зависимость от алкоголя, пытаются объяснить сис­тематические выпивки влиянием ситуационных факторов и необходимостью «снять стресс». Это может объясняться наличием своего рода психологической защиты лично­сти от осознавания болезни либо отсутствием установки на лечение и воздержание от приема алкоголя. В тех же случаях, когда больные алкоголизмом обращаются за помо­щью в клиники общего профиля в связи с соматическими нарушениями, злоупотребле­ние алкоголем, как правило, полностью скрывается.

Достоверность анамнеза не всегда повышается при получении т. н. «объективных данных» от родственников больных. Это объясняется многими причинами. В ряде слу­чаев родственники не располагают достоверной информацией, иногда бывают некри­тичны к злоупотреблению алкоголем их близкими в связи с высоким уровнем терпимо­сти некоторых социокультурных групп населения к потреблению спиртного (особенно если сами родственники страдают алкоголизмом). Иногда члены семьи стыдятся суще­ствующей у пациента привычки к выпивке и поэтому пытаются ее скрыть.

По данным международной статистики, висцеральные проявления злоупотребле­ния алкоголем обнаруживаются у каждого десятого пациента общей клинической сети (Мухин и др., 2001). Это позволяет считать, что не менее 10% пациентов относится к группе риска развития осложнений основного заболевания или возникновения острых алкогольных расстройств, и своевременное распознавание злоупотребления алкоголем имеет большое значение.

Выявление тех или иных признаков злоупотребления алкоголем позволяет предпола­гать наличие у больного алкоголизма. Однако диагноз последнего может быть установ­лен только специалистом. Поэтому врачи общей практики вправе констатировать в ме­дицинских документах (или предполагать) лишь злоупотребление алкоголем, но не алко­голизм как болезнь.

Необходимость выявления различных форм злоупотребления алкоголем специали­стами в области внутренних болезней и врачами других специальностей определяется следующими основными причинами. Во-первых, определение истинной причины вис­церальных поражений позволяет назначать больному этиопатогенетически обоснован­ное лечение. Во-вторых, констатация злоупотребления алкоголем позволяет проводить верную тактику ведения пациента в стационаре и предотвращать внутрибольничный прием спиртных напитков. Предотвращение употребления спиртных напитков, в свою

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике 227

очередь, позволяет избежать токсических реакций, обусловленных взаимодействием алкоголя и лекарственных препаратов. Кроме того, это дает возможность консультации пациента психиатром или наркологом с целью проведения специального лечения. В-третьих, своевременное выявление злоупотребления алкоголем позволяет предотвра­тить развитие у пациента алкогольного делирия и других метал ко гольных расстройств, представляющих угрозу для его здоровья и жизни.

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике основы­вается на следующих принципах: 1) оценка общего соматоневрологического состояния больных; 2) оценка общего психического состояния больных; 3) выявление «сигналь­ных» синдромов соматических, неврологических и психических нарушений; 4) лабора­торная и инструментальная диагностика.

На привычное злоупотребление алкоголем у пациентов клиники общего профиля может указывать характерная гиперемия кожных покровов, особенно на лице ( fades alcoholica) и на груди ( trigonum alcoholicum). Повышенная потливость у больного, не страдающего простудой или другими лихорадочными заболеваниями, также может быть признаком похмельного состояния.

Дифференциальную диагностику алкоголизма необходимо проводить во всех слу­чаях выявления гепатомегалии и тем более гепатоспленомегалии, особенно если заболе­вание печени не служило поводом для обращения больного в клинику. Ни один из кли-нико-морфологических вариантов алкогольного поражения печени не специфичен для алкоголизма, но сочетание гепатомегалии и повышения сывороточной активности ACT. АЛТ и ГГТ с другими клиническими и лабораторными симптомами может с высокой вероятностью указывать на алкогольную природу болезни.

Косвенным указанием на систематическое злоупотребление алкоголем служат раз­личные поражения органов пищеварения, в первую очередь желудка и поджелудочной железы.

К характерным стигмам злоупотребления алкоголем относятся множественные по­ражения железистых тканей. Прежде всего, это атрофия тестикул с развитием гинекома­стии и других признаков феминизации и поражение околоушных желез с развитием картины гигантского паротита («лицо хомячка»).

Проявлениями синдрома отмены алкоголя могут служить артериальная гипертен-зия и тахикардия, особенно у молодых пациентов и больных среднего возраста, не стра­дающих гипертонической болезнью. Признаком алкогольного происхождения гемоди-намических нарушений служит их самопроизвольное (без лекарственной коррекции) исчезновение.

Нарушения сна и обращение к лечащему врачу с просьбой о назначении снотвор­ных средств, особенно у больных молодого и среднего возраста, может косвенно указы­вать на систематическое употребление алкоголя (как, впрочем, и неалкогольных ПАЕ}).

Существенное подспорье в распознавании диссимулируемого злоупотребления ал­коголем в общей клинической практике — обнаружение когнитивных расстройств (в пер­вую очередь нарушения запоминания) у пациентов, не достигших пожилого возраста.

Злоупотребление алкоголем позволяет заподозрить обусловленные алкогольной полиневропатией нарушения чувствительности или боли в ногах, особенно в дисталь-ных отделах (в икроножной области и стопах). Нередко у больных выявляются атактиче-ские расстройства в виде нарушения походки, в основе которых могут лежать как моз­жечковая дисфункция, так и расстройства чувствительности.

Диагноз становится практически безошибочным при возникновении судорожного припадка (если больной не страдает эпилепсией) или острого делириозного помрачения

228

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

сознания, особенно если эти состояния проявились на 2-3-й день после поступления больного в клинику.

11.13. Лечение алкоголизма

Лечение алкоголизма включает следующие основные направления:

1) коррекция острых (в том числе угрожающих жизни) состояний, вызванных зло­употреблением алкоголем;

2) воздействие на алкогольную зависимость с целью достижения ремиссии или уменьшения потребления алкоголя;

3) коррекция висцеральных, соматических и неврологических последствий злоупо­требления алкоголем.

На первом этапе лечения купируются острые алкогольные расстройства и неотлож­ные соматоневрологические нарушения. После нормализации состояния больных пред­принимается лечение собственно аддиктивных расстройств и хронических проявлений алкогольной болезни.

11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств

Больные алкоголизмом обычно поступают в наркологическую (психиатрическую) клинику в активной фазе болезни. Эта фаза характеризуется систематическим злоупо­треблением алкоголя, иногда принимающем характер запоя. Лишь в редких случаях па­циенты обращаются за наркологической помощью, находясь в состоянии ремиссии.

При поступлении больных в клинику чаще всего у них выявляются следующие со­стояния:

• синдром отмены алкоголя и похмельный синдром;

• алкогольное опьянение;

• сочетание остаточных явлений алкогольного опьянения и абстинентной симп­томатики;

• алкогольный делирий или другой алкогольный психоз.

Лечебные мероприятия при поступлении больного в клинику в первую очередь направлены на коррекцию (или предупреждение) синдрома отмены алкоголя и его ос­ложнений — судорожных припадков и алкогольных психозов. Как уже говорилось, именно в период острой отмены алкоголя развиваются экситотоксические эффекты глутамата, поэтому отсутствие лечения или неправильное лечение похмельных состояний всегда приводит к развитию нейродегенеративных изменений как основы алкогольной энцефа­лопатии.

Своевременное начало адекватной терапии позволяет предотвратить возникнове­ние алкогольных психозов или, по крайней мере, смягчить их течение.

Лечение острых алкогольных расстройств осуществляется по двум основным на­правлениям: I) коррекция нейрометаболических нарушений (воздействие на алимен­ тарный фактор патогенеза АБМ); 2) купирование синдрома отмены алкоголя, его по­следствий и осложнений (воздействие на ГАМКергический и глутаматергическии фак­ торы патогенеза АБМ).

Лечебные мероприятия проводятся в соответствии со следующими принципами: I) восполнение дефицита витаминов{\ электролитов; 2) активное применение препара­тов ГАМКергического действия с обязательной своевременной их отменой; 3) инфузи-онная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состоя-

Лечение алкоголизма

229

ния; 4) ограничение поступления углеводов в организм; 5) неотложный характер и «прин­цип очередности» лечебных мероприятий; 6) коррекция висцеральных нарушений.

Перечисленным принципам необходимо дать следующую краткую характеристику.

Восполнение алиментарного дефицита. Обязательный и первоочередной компо­нент нейрометаболической коррекции — назначение тиамина (витамина В₍). Тиамин вводится парентерально, и предпочтительным является внутримышечный, а не внутри­венный путь введения. Суточная доза в неосложненных случаях алкоголизма обычно равна 100 мг. При угрозе развития делирия или тем более энцефалопатии Вернике суточ­ная доза этого витамина может возрастать до 300 мг или даже (в редких случаях) 500 мг. В связи с тем, что тиамин относится к водорастворимым витаминам и его способность к запасанию в организме невелика, предпочтительно дробное введение в разовой дозе 100 мг.

Как и любой другой лекарственный препарат, тиамин не назначается при наличии указаний на его непереносимость.

Наряду с тиамином больным алкоголизмом назначаются другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В₆), цианокобаламин (витамин В₁₂) и никотиновая кислота (витамин РР). Предпочтительный путь введения и этих витаминов, и тиамина — внутри­мышечная инъекция.

Как уже указывалось в разделе, посвященном алкогольной пеллагре, восполнение дефицита тиамина без одновременного назначения никотиновой кислоты может приво­дить к усилению проявлений дефицита последней. Поэтому рациональная витаминоте­рапия металкогольных расстройств предполагает одновременное применение тиамина и никотиновой кислоты (а также пиридоксина) (Дамулин, 2005).

В связи со снижением содержания ионов калия и магния как характерным послед­ствием злоупотребления алкоголем, обязательно при интенсивной терапии острых алко­гольных расстройств введение солей калия и магния (обычно в составе капельной ин-фузии).

Ионы калия и магния способствуют нормализации вегетативных и гемодинамиче-ских показателей. Кроме того, ионы магния повышают биологическую активность тиа­мина, ускоряя ТПФ-зависимые биохимические реакции.

В отличие от дефицита витаминов и электролитов, восполнение дефицита белка пу­тем парентерального введения протеинов или отдельных аминокислот не производится, т. к. подобные меры могут спровоцировать развитие острой энцефалопатии.

ГАМКергическая терапия. Воздействие на синдром отмены алкоголя и его ослож­нения проводится с использованием ГАМКергических лекарственных препаратов. К этой категории относятся производные бензодиазепина и барбитураты. Как производные бензодиазепина, так и барбитураты воздействуют на функциональный комплекс, распо­ложенный на мембране нервной клетки и состоящий из бензодиазепинового рецептора, ГАМКА-рецептора и хлорного ионного канала. Конечное различие между производны­ми бензодиазепина и барбитуратами в механизме воздействия на этот комплекс за­ключается в том, что первые повышают частоту открытия, а вторые — продолжитель­ность открытой фазы хлорного канала.

С точки зрения механизма фармакологического действия использование производных бензодиазепина и барбитуратов в лечении металкогольных расстройств может считать­ся равно эффективным. Тем не менее производным бензодиазепина отдается предпоч­тение в связи с тем, что спектр действия барбитуратов значительно уже, они обладают меньшей терапевтической широтой и к их эффектам быстрее формируется толе­рантность.

230

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

При тяжелом течении похмельных состояний и угрозе развития металкогольных пси­хозов мы считаем допустимым одновременное назначение производных бензодиазепи­на и барбитуратов, причем вторым отводится второстепенная роль и они (в связи с развитием привыкания) раньше выводятся из лечебных схем.

Транквилизаторы и снотворные средства бензодиазепинового ряда проявляют сле­дующие основные эффекты: 1) анксиолитический (противотревожный); 2) седативный; 3) снотворный; 4) противосудорожный; 5) вегетативно-стабилизирующий; 6) миорелак-сирующий (мышечно-расслабляющий). Все эти эффекты, за исключением последнего, делают производные бензодиазепина препаратами первого выбора в лечении острых алкогольных расстройств.

Для лечения острых алкогольных расстройств из числа производных бензодиазепи­на применяются диазепам, лоразепам и хлордиазепоксид. Диазепам (седуксен) — это мощный транквилизатор с продолжительным действием, включающий все фармаколо­гические эффекты, свойственные бензодиазепинам, в том числе сильное прогивосудо-рожное влияние. При назначении диазепама следует принимать во внимание, что у боль­ных алкоголизмом из-за повышенной чувствительности дыхательных центров внутри­венное введение препарата может вызвать угнетение дыхания. Поступление препарата в кровь при внутримышечном введении замедлено (в связи с физиологическими значени­ями рН скелетной мускулатуры), поэтому предпочтительным способом введения диазе­пама является прием внутрь. Необходимые в наркологической практике клинические эффекты препарата развиваются через 15-30 минут после перорального приема.

Лоразепам (ативан) также относится к мощным транквилизаторам. По силе проти-вотревожного и других эффектов и продолжительности фармакологического действия препарат несколько уступает диазепаму. Несомненное достоинство лоразепама для нар­кологической практики — его упрощенный метаболизм, благодаря чему лоразепам прак­тически не имеет гепатотоксических свойств и может назначаться больным с тяжелыми формами поражения печени.

Хлордиазепоксид (элениум) — это первый транквилизатор бензодиазепинового ряда, предложенный к клиническому применению. Среди достоинств этого препарата — про­должительное действие и достаточная активность в предупреждении и лечении неотлож­ных состояний у больных алкоголизмом. К числу недостатков хлордиазепоксида отно­сятся отсроченное начало клинических эффектов и отсутствие лекарственной формы для парентерального введения.

Наряду с перечисленными в лечении алкоголизма используются и другие препара­ты бензодиазепинового ряда, причем не только транквилизаторы, но и снотворные сред­ства — нитразепам (радедорм), флунитразепам (рогипнол), мидазолам (дормикум). Сно­творные препараты назначаются на ночь, и в первой половине дня их остаточные эффек­ты (анксиолитический, противосудорожный, вегетативно-стабилизирующий) могут дополняться действием других производных бензодиазепина.

В отличие от производных бензодиазепина, барбитураты проявляют лишь снотвор­ное, противосудорожное и умеренное седативное действие. Анксиолитический и веге­тативно-стабилизирующий эффекты у барбитуратов отсутствуют.

При назначении барбитуратов в лечении острых алкогольных расстройств предпо­чтителен выбор препаратов с продолжительным действием. Наиболее часто с этой це­лью применяется фенобарбитал.

При использовании препаратов снотворно-седативной группы в лечении неотлож­ных состояний у больных алкоголизмом необходимо учитывать следующие сообра­жения.

Лечение алкоголизма

231

1. Этанол обладает сходными с бензодиазепинами и барбитуратами фармаколог и-ческими свойствами, что обусловливает перекрестную толерантность между этими тре­мя группами веществ.

2. К фармакологическим эффектам препаратов снотворно-седативной группы у больных алкоголизмом часто обнаруживается устойчивоегь, вызванная перекрестной толерантностью. Эта устойчивость может нарастать во время лечения, и особенно быс­тро это происходит с барбитуратами.

3. Некоторые больные алкоголизмом прибегают к немедицинскому употреблению препаратов снотворно-седативной группы (чаше всего транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда). Основные мотивы для немедицинского использования транквилизато­ров — тревога, нарушения сна, тягостные абстинентные состояния. Известны случаи сочетанного приема алкоголя и транквилизаторов, а иногда транквилизаторы рассмат­риваются больными в качестве альтернативы спиртным напиткам. Как правило, послед­ний тип немедицинского потребления транквилизаторов отмечается у больных алкого­лизмом, комороидным с пограничными психическими расстройствами, и у пациентов с множественным типом аддиктивных расстройств и тенденцией к злоупотреблению ПАВ разных классов.

4. Препараты снотворно-седативной группы должны использоваться в наркологи­ческой клинике короткими курсами и лишь при наличии показаний. Бензодиазепины и барбитураты должны выводиться из лечебных схем по миновании острых абстинентных состояний или их осложнений.

5. Необходимо избегать назначения бензодиазепинов и барбитуратов, если боль­ные алкоголизмом обращаются за врачебной помощью вне фазы активного употребле­ния алкоголя, при отсутствии абстинентного синдрома и угрозы его осложнений.

6. Переход алкогольного делирия в острую и тем более хроническую алкогольную энцефалопатию требует обязательной отмены всех препаратов, обладающих ГАМКер-гическими свойствами — производных бензодиазепина, барбитуратов, клометиазола и рассматриваемых ниже противосудорожных средств. Препараты перечисленных групп способны усугублять когнитивные расстройства и другие проявления энцефалопатии.

Наряду с препаратами снотворно-седативной группы в купировании неотложных состояний у больных алкоголизмом применяются противосудорожные средства. Выра­женной эффективностью в отношении острых алкогольных расстройств обладает, осо­бенно в сочетании с транквилизаторами, карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин проявляет противосудорожное действие, умеренное седативное и вегетативно-стабили­зирующее влияние, а также потенцирует действие препаратов снотворно-седативной группы. Благодаря нормотимическому действию карбамазепина у больных алкоголиз­мом быстро исчезает аффективная напряженность, а благодаря его купирующему вли­янию на похмельную симптоматику устраняется влечение к алкоголю.

Сходные с карбамазепином клинические эффекты демонстрирует натрия вальпроат (конвулекс). Наряду с классическими противосудорожнымн средствами все чаще ис­пользуются антиконвульсанты нового поколения —ламотриджин (ламиктал) и топира-мат (топамакс). Имеются основания для предположения о том, что топирамат способен оказывать избирательное воздействие на расстройства влечений, в том числе на влече­ние к ПАВ (возможно, этой особенностью объясняется такой побочный эффект топира-мата, как исчезновение аппетита и снижение веса). В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показана способность топирамата уменьшать проявле­ния алкогольной зависимости (Johnson et al., 2003). Собственные единичные клинические наблюдения авторов этой главы (не основанные на применении методов доказательной

232 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

медицины) позволяют говорить о возможности снижения влечения к алкоголю (а также к табаку) под действием топирамата. Отмеченные клинические эффекты препарата объясняют ГАМКергическим действием и влиянием на каинатные глутаматергические рецепторы, вследствие чего происходит снижение дофаминергической активности ме-зокортиколимбических зон (Johnson et al., 2003). Способность топирамата оказывать благотворное влияние на аддиктивные влечения требует дальнейшего изучения в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, однако уже сейчас топирамат представляется одним из наиболее перспективных препаратов для наркологической прак­тики. Недостатком топирамата, отличающим его от карбамазепина, является отсутствие терапевтического влияния на синдром отмены алкоголя.

В практике лечения неотложных состояний у больных алкоголизмом необходимо принимать во внимание, что бензодиазепины и другие препараты с ГАМКергической активностью могут провоцировать развитие печеночной энцефалопатии как опасного осложнения алкогольного цирроза печени, угрожающего жизни больных. По этой при­чине при тяжелых гепатоцеллюлярных поражениях и при острых гепатитах препараты этой категории должны применяться крайней осторожно.

Определенным эффектом при острых формах АБМ обладают адренергические сред­ства (бета-адреноблокаторы и центральные альфа-2-адреномиметики), а также антаго­нисты кальция (Волчегорский, Мельник, 2004).

Эффективное купирующее воздействие на острые проявления отмены алкоголя ока­зывают препараты гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) и гамма-гидроксимасляной кислоты (ГГМК), используемые в анестезиологической практике в качестве средств для наркоза. В России с этой целью используется ГОМК (в виде одной из солей — натрия оксибутирата), в западных странах — ГГМК. Назначение этих препаратов быстро устра­няет абстинентную симптоматику и часто позволяет предотвратить развитие алкоголь­ного делирия. Необходимо учитывать, что натрия оксибутират снижает порог судорож­ной готовности и уменьшает содержание калия в крови. Оба эффекта крайне нежела­тельны для больных алкоголизмом, тем более что повышенная пароксизмальная готовность и гипокалиемия часто отмечаются у пациентов и вне терапии натрия оксибу-тиратом. Введение препаратов ГОМК и ГГМК необходимо дополнять производными бензодиазепина (или другими лекарственными средствами с противосудорожными эф­фектами) и препаратами калия.

Нужно также учитывать, что в связи с выраженным эйфоризирующим действием препараты ГОМК и ГГМК потребляются в немедицинских целях и нередко выявляются в сфере незаконного оборота ПАВ (Сиволап, Савченков, 2000; Addolorato et al., 2000). В связи с этим в последние годы натрия оксибутират в Российской Федерации подверга­ется особому хранению и учету, что затрудняет его использование в наркологической практике.

Инфузионная терапия. Внутривенная капельная инфузия — важный компонент ле­чения острых алкогольных расстройств, призванный выполнять следующие задачи: 1) об­щая и тканевая регидратация (у многих больных алкоголизмом при поступлении в кли­нику в период активного злоупотребления алкоголем выявляется обезвоживание раз­личной степени); 2) коррекция водно-электролитного баланса (типичным для злоупотребления алкоголя является снижение плазменного содержания ионов калия и магния); 3) коррекция кислотно-щелочного состояния (злоупотребление алкоголем обыч­но сопровождается накоплением кислых метаболитов этанола, что требует защелачива-ния крови при оказании госпитальной помощи больным); 4) быстрое поступление необ­ходимых лекарственных препаратов к органам-мишеням.

Лечение алкоголизма

233

К важным вопросам инфузионной терапии относится ее содержание. В нарколог и-ческой практике используются три основных типа инфузионных растворов: 1) кристал-лоидные растворы; 2) растворы глюкозы; 3) коллоидные растворы.

Кристаллоидные растворы, в зависимости от разновидности, содержат различные электролиты: катионы (например, ионы натрия, калия, магния) и анионы (например, ионы хлора). Конкретный электролитный состав кристаллоидных растворов определяет­ся врачом и может модифицироваться путем добавления отдельных солей (например, калия и магния, как необходимых для большинства больных алкоголизмом) в офиц­иальные препараты, предназначенные для инфузионной терапии (например, изотони­ческий раствор 0,9% натрия хлорида, раствор Рингера и др.).

Кристаллоидные растворы наиболее пригодны для инфузионной терапии больных с острыми алкогольными расстройствами. Преимущества данного типа растворов опре­деляются следующими их свойствами: 1) быстрая и эффективная регидратация, коррек­ция электролитных нарушений и кислотно-щелочных сдвигов; 2) быстрая транспорти­ровка других лекарственных препаратов к органам-мишеням; 3) отсутствие осмотиче­ского действия и связанной с этим способности вызывать гемоконцентрацию (сгущение крови) и усиливать тканевое обезвоживание; 4) отсутствие способности включаться в метаболические процессы; 5) редкость аллергических реакций.

В отличие от кристаллоидных растворов, растворы глюкозы (особенно с высокой концентрацией) способны проявлять гиперосмолярное действие и усиливать тканевое обезвоживание у больных. Метаболизм глюкозы (как и других сахаридов) осуществляет­ся с участием ТПФ-зависимых ферментов, и ее введение без витаминной коррекции усугубляет дефицит тиамина как основного патогенетического звена АБМ. Введение больным алкоголизмом глюкозы без предварительного назначения тиамина в адекват­ной дозе может способствовать провокации алкогольного делирия и других метал ко-гольных психозов.

Единственным показанием для предпочтения инфузионных препаратов глюкозы электролитным растворам можно считать алкогольную гипогликемию, выявляемую у части больных как в состоянии алкогольного опьянения, так и при острой отмене алкого­ля. Превентивное (без учета уровня глюкозы в крови) введение растворов глюкозы в связи с высказанными выше соображениями вряд ли можно считать целесообразным. Основанием для принятия такого решения при отсутствии возможности лабораторной экспресс-диагностики может служить скрининговое определение уровня сахара в крови с помощью глюкометра.

Необходимо отметить, что гипогликемия в состоянии алкогольного опьянения рас­сматривается в качестве прогностически неблагоприятного признака при острых метал-когольных расстройствах.

Сомнительным подходом к инфузионной терапии острых алкогольных расстройств является применение коллоидных растворов. Отсутствие выраженной интоксикации у подавляющего большинства госпитализированных больных алкоголизмом ставит под сомнение целесообразность внутривенного введения коллоидных препаратов, а нали­чие таких свойств коллоидов, как гиперосмолярное действие и аллергические реакции, повышает риск осложнений терапии.

Распространенный метод лечения острых алкогольных расстройств— инфузионная терапия с помощью поливинилпирролидона (гемодеза). Показаний к введению этого препарата, предназначенного для лечения интоксикации, в наркологической клинике практически не возникает, а осложнения терапии в виде тканевого обезвоживания, ана­филактических реакций и острой тубулопатии отмечаются чаще, чем при достоверно

234 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

безопасных методах лечения. К сожалению, неоправданно частое применение препара­та в лечении больных алкоголизмом и наркоманией в течение многих лет способствова­ло появлению мифологизированных представлений о его эффективности у некоторых пациентов и их родственников.

Одна из мер предупреждения металкогольных психозов — ограничение поступле­ ния углеводов в организм, поскольку, как указывалось выше, метаболизм углеводов усиливает дефицит тиамина. Из питания пациентов с острыми алкогольными расстрой­ствами должны по возможности исключаться продукты с высоким гликемическим ин­дексом (величина последнего определяется темпом поступления глюкозы в кровь).

Необходимость ограничения углеводов обосновывается, кроме того, высокой час­тотой алкогольного поражения поджелудочной железы (нередко протекающего бессим­птомно) и повышенным риском развития сахарного диабета у больных алкоголизмом.

Крайне важен в практике лечения алкоголизма неотложный характер лечебных мероприятий. Своевременная и адекватная терапия способна предотвратить развитие тяжелых форм АБМ или, по крайней мере, смягчить ее течение, что позволяет избежать неблагоприятных исходов болезни, повысить выживаемость больных алкоголизмом и добиться максимально возможного сохранения их трудоспособности.

«Принцип очередности» лечебных мероприятий предполагает их проведение в определенной последовательности. Частая ошибка в лечении синдрома отмены алкого­ля и его осложнений — первоочередное проведение капельной инфузии без предше­ствующего назначения нейрометаболических и ГАМКергических лекарственных средств. Основной терапевтической мишенью АБМ служит не интоксикация метаболитами ал­коголя или другими веществами, а описанные выше обменные нарушения в ткани ЦНС, клиническим следствием чего являются психические и неврологические симптомы ме­талкогольных расстройств. Простая инфузия плазмозамещающих растворов (особенно растворов глюкозы) не приводит к уменьшению проявлений АБМ, а в ряде случаев способствует ухудшению состояния больных. Поэтому в первую очередь при абстинен­тном синдроме, и тем более при алкогольном делирии, назначаются тиамин и производ­ные бензодйазепина (их действие может дополняться барбитуратами, антиконвульсанта-ми, адренергическими препаратами и антагонистами кальция), и лишь затем проводятся внутривенные инфузионные процедуры.

Дискуссионные вопросы лечения острых алкогольных расстройств. Один из слож­ных вопросов фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом —- во­прос о целесообразности и допустимости применения нейролептиков. С одной стороны, страх, тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации —это показания для назна­чения антипсихотических средств. С другой стороны, нейролептики, в отличие от препара­тов ГАМКергической группы (бензодиазепинов, барбитуратов, клометиазола и противо-судорожных средств), являются не патогенетическим, а симптоматическим средством ле­чения АБМ. Нейролептики способны увеличивать тяжесть неврологических расстройств у больных алкоголизмом, нарушать процессы трофики и микроциркуляции, повышать проницаемость мелких кровеносных сосудов, что может вызывать (или усиливать) ткане­вые отеки, в том числе отек легких или отек мозга. Кроме того, важно учитывать способ­ность ряда нейролептиков с выраженными холинолитическими свойствами провоциро­вать развитие делирия или усиливать степень помрачения сознания при уже развившемся психозе. К числу этих нейролептиков относятся хлорпромазин (аминазин), левомепрома-зин (тизерцин), клозапин (азалептин) и некоторые другие препараты.

В число лекарственных средств с высокой холинолитической активностью и способ­ностью провоцировать делириозное помрачение сознания входят трициклические анти-

Лечение алкоголизма

235

депрессанты — амитриптилин, имипрамин(мелипрамин)и кломипрамин(анафранил), а также противоаллергические средства — прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол).

Мы считаем целесообразным при использовании нейролептиков в лечении острых алкогольных расстройств исходить из следующих соображений: 1) применение нейро­лептиков для симптоматического воздействия на психотическую симптоматику допус­тимо при недостаточной эффективности патогенетических подходов к купированию психических нарушений; 2) чем сильнее в клинической картине выражена неврологи­ческая симптоматика, тем в большей степени нейролептики противопоказаны больным: 3) нейролептики являются необходимым средством лечения атипичных металкогольных психозов и в значительно меньшей степени показаны для типичных форм АБМ: 4) пред­почтителен выбор препаратов с отсутствием антихолинергической активности, мини­мальным каталептогенным и гемодинамическим влиянием.

При наличии показаний к использованию нейролептиков в неотложной наркологии применяются производные бутирофенона — галоперидол и дроперидол (необходимо оговорить, что последний препарат способен существенно снижать гемодинамическне показатели и может применяться только анестезиологами-реаниматологами). Наряду с этими лекарственными средствами хорошим соотношением клинической эффективно­сти и переносимости обладает рисперидон (сперидан), способность которого оказывать влияние на психотическую симптоматику может даже превосходить антипсихотическое действие галоперидола.

Небесспорна правомерность применения методик экстракорпоральной детоксика-ции влечении алкоголизма и алкогольной болезни. Безусловное (и, по нашему мнению, единственное) достоинство этих методик — отсутствие лекарственной нагрузки на пе­чень и отсутствие риска развития (или утяжеления) острого токсического гепатита. Эф­ферентная детоксикация в лечении алкоголизма имеет следующие основные недостат­ки: 1) высокая инвазивность; 2) грубое, не отвечающее клинической потребности, вме­шательство в гомеостаз; 3) недостаточная воспроизводимость методик в наркологической (психиатрической) клинике в связи с необходимостью наличия специального оборудо­вания и расходных материалов, а также специальной квалификации медицинского пер­сонала; 4) исключительно клиренсовое воздействие на гомеостаз, не сопровождающее­ся патогенетическим влиянием на металкогольные церебральные нарушения.

11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии

Лечение алкогольной энцефалопатии имеет как сходство, так и различие с лечением синдрома отмены алкоголя и его осложнений — судорожных припадков и алкогольного делирия.

При нарастании удельной доли неврологических расстройств в структуре острых алкогольных расстройств (например, при тяжелом течении алкогольного делирия) и формировании энцефалопатии характер лечебных мероприятий принципиально изме­няется. Препараты ГАМКергического действия (производные бензодиазепина, барби­тураты, клометиазол, противосудорожные средства, а также нейролептики, если они находили применение) при переходе алкогольного поражения мозга в энцефалопати-ческую стадию должны отменяться в связи с их способностью усугублять когнитивный дефицит. У больных с энцефалопатией эти препараты могут применяться в минимально достаточных количествах лишь при наличии специальных показаний (например, судо­рожных припадков).

236 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Основная задача терапии при алкогольной энцефалопатии — коррекция нейромета-болических нарушений с использованием двух групп лекарственных средств: витаминов и ингибиторовNMDA-рецепторов.

Витамины. Витаминотерапия — это сквозная лечебная мера в терапии всех форм и стадий АБМ. Поскольку при алкогольной энцефалопатии алиментарные нарушения выражены сильнее, чем при неврологически неосложненных формах алкоголизма, ви­тамины обычно назначаются в повышенных дозах.

Основное направление витаминотерапии — восполнение дефицита тиамина. Если при неосложненных формах острых алкогольных расстройств тиамин вводится внутри­мышечно, то при неблагоприятном течении алкогольного делирия, энцефалопатии Вер-нике или острых проявлениях корсаковской болезни предпочтительным путем введения препарата является внутривенная инъекция. Тиамин вводится многократно по 100 мг, суточная доза витамина составляет 300-500 мг.

Назначение тиамина, как указывалось выше, при тяжелых формах металкогольного поражения ЦНС обязательно должно дополняться назначением пиридоксина и препара­тов никотиновой кислоты во избежание усугубления дефицита последней при изоли­рованном введении тиамина (Дамулин, 2005; Serdaru, 1988).

Одним из перспективных путей лечения исходных форм металкогольного пораже­ния ЦНС считается применение ингибиторов холинэстеразы. Препараты этой группы способны избирательно воздействовать на когнитивные расстройства и применяются в психиатрической практике для лечения болезни Альцгеймера и других форм деменции. Показания для применения антихолинэстеразных средств в наркологической клинике могли бы представлять амнестический симптомокомплекс, развивающийся в структуре корсаковского психоза, алкогольной деменции, алкогольного псевдопаралича и других тяжелых психоорганических металкогольных расстройств, характеризующихся грубым когнитивным дефицитом. Имеются отдельные сообщения об эффективности одного из препаратов этой группы — донепезила в лечении корсаковского психоза (Iga J.-l. et al., 2001), однако подтверждение целесообразности и безопасности подобного подхода тре­бует проведения специальных исследований, особенно с учетом гепатотоксического действия многих антихолинэстеразных средств.

Мемантин. Мемантин (акатинол) принадлежит к одному из новых фармакологиче­ских классов нейротропных средств — антагонистам NMDA-рецепторов. Мемантин наи­более эффективен на острых стадиях металкогольных расстройств — энцефалопатии Вернике и начальных проявлениях корсаковской болезни, когда церебральный процесс носит характер «биохимического повреждения» и не переходит в фазу необратимых нейродегенеративных изменений. Своевременное назначение мемантина нередко спо­собствует редукции металкогольного психоза, улучшению его течение и прогноза, вос­становлению когнитивных функций и повышению выживаемости больных. В равной степени препарат способен стимулировать обратное развитие острых проявлений поли­невропатии и алкогольной дегенерации мозжечка.

11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов

Как указывалось выше, особенностью атипичных металкогольных психозов, отлича­ющих данную клиническую категорию от типичных форм АБМ, является эндоформная структура психопатологических синдромов, и большую роль в их развитии играет фак­тор конституционального предрасположения к шизоформному или параноидному pea-

Лечение алкоголизма

237

гированию. Если в лечении классической белой горячки основное значение придается нейрометаболической коррекции и ГАМКергическим лекарственным средствам, а це­лесообразность нейролептиков остается предметом дискуссий, то при атипичных метал-когольных психозах нейролептики, наряду с препаратами нейрометаболического дей­ствия, служат основным компонентом лечения.

При алкогольных психозах, возникновение которых связано с острой отменой алко­голя, предпочтение при выборе нейролептиков отдается препаратам, не обладающим антихолинергическими свойствами, — галоперидолу и рисперидону (сперидану). Гало-перидол проявляет активность в отношении дофаминовых рецепторов 0,-типа и в значи­тельно меньшей степени, — D,- и D₄-THnoe. В меньшей степени препарат связывается с адренорецепторами и серотониновыми рецепторами, однако его лигандные свойства не вполне соответствуют выраженным клиническим эффектам. Галоперидол обладает мощным антипсихотическим влиянием и относится к категории нейролептиков «обры­вающего» действия, что позволяет с успехом применять препарат в лечении острых эндогенных психозов и психотических синдромов иной этиологии.

В отличие от хлорпромазина (аминазина) и других алифатических производных фе-нотиазина, галоперидол проявляет не только общее, но и селективное антипсихотиче­ское действие, он способен оказывать избирательное влияние на галлюцинаторные и бредовые симптомы.

В небольших (менее 1 мг) дозах препарат проявляет свойства «малого» нейролепти­ка, что позволяет успешно применять его для лечения психических расстройств погра­ничных (непсихотических) психопатологических регистров. Несмотря на появление ан-типсихотиков новых поколений, галоперидол до сих пор не утратил своего значения для психиатрической и наркологической практики.

Рисперидон принадлежит к последнему поколению атипичных нейролептиков, что определяет его высокую клиническую эффективность, благоприятное соотношение между прямыми (антипсихотическими) и побочными действиями и хорошую перено­симость. По силе воздействия на дофаминовые рецепторы D -типа (лежащего в основе антипсихотической активности) рисперидон превосходит галоперидол и такие атипич­ные нейролептики, каколанзапин и кветиапин.

Обладая сопоставимым с галоперидолом или даже более мощным воздействием на бредовые и галлюцинаторные расстройства, рисперидон при использовании в рекомен­дованных терапевтических дозах (2-6 мг) не вызывает экстрапирамидных нарушений, характерных для традиционных нейролептиков.

Благоприятным свойством рисперидона как атипичного антипсихотика является способность оказывать благотворное влияние на негативную психопатологическую сим­птоматику, что имеет значение для лечения алкоголизма, коморбидного с расстройства­ми шизофренического спектра.

Рисперидон обладает способностью устранять дисфорические состояния, в том числе у больных с различными формами органического поражения мозга, что имеет особое значение для наркологической практики. Широкое использование препарата в нарколо­гической клинике облегчается тем, что рисперидон не несет на себе отрицательной «стиг­мы», характерной для некоторых традиционных нейролептиков, нередко вызывающей отторжение у наркологических больных.

Несмотря на определенные противопоказания влечении острых галлюцинаторных и параноидных синдромов у больных алкоголизмом, наряду с галоперидолом и риспе-ридоном могут использоваться и алифатические производные фенотиазина — хлорпро-мазин (аминазин) и певомепромазин (тизерцин). Показанием к использованию этих пре-

238 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

паратов служит их седативное и общее затормаживающее действие, позволяющее ус­пешно подавлять тревогу и психомоторное возбуждение.

Наряду с нейролептической терапией в лечении атипичных металкогольных психо­зов применяются и традиционные подходы к нейрометаболической коррекции АМБ с помощью витаминов, препаратов ГАМКергического действия и антагонистов глутама-та. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда используются с двойной целью: с одной стороны, они воздействуют на вегетативные и психопатологические проявления отмены алкоголя, смягчая течение абстинентного синдрома и предупреждая развитие его ослож­нений, а с другой — благодаря анксиолитическому влиянию дополняют антипсихоти­ческие эффекты нейролептиков.

При атипичных металкогольных психозах могут применяться те же транквилизато­ры, что и при типичных формах АБМ, но препаратом выбора является феназепам. Фена-зепам обладает очень мощным анксиолитическим действием, и его способность купи­ровать психотическую тревогу сближает препарат с нейролептиками «обрывающего» действия. Феназепам с успехом назначается при острых психозах различной этиологии, в структуре которых доминирует тревожный компонент, в качестве препарата, дополня­ющего действие нейролептиков. В аналогичном качестве феназепам применяется в ле­чении острого алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида.

По мере купирования абстинентных состояний активность нейрометаболической терапии уменьшается, препараты снотворно-седативной группы постепенно отменяют­ся (если сохраняющаяся в структуре психоза тревога не требует продолжения приема транквилизаторов). Нейролептическая терапия продолжается вплоть до полного исчез­новения психотической симптоматики и восстановления критического отношения к гал­люцинаторным и бредовым расстройствам.

11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом

Типичными ошибками лечения острых алкогольных расстройств, которые могут привести к утяжелению состояния больных, являются следующие врачебные решения: I) введение препаратов глюкозы без предварительного парентерального введения тиа­мина (витамина В_:); 2) нарушение принципа очередное! и лечебных мероприятий; 3) не­обоснованное назначение лекарственных препаратов, обладающих выраженной холи-нолитической активностью.

Как уже указывалось, метаболизм углеводов осуществляется с участием ТПФ-зави-симых ферментов, поэтому введение препаратов глюкозы с целью детоксикации без предварительного назначения тиамина снижает общее содержание этого витамина в организме (которое у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, и без того невелико). Резкое уменьшение мозгового пула тиамина может прямо провоцировать развитие алкогольного делирия и (при неблагоприятном течении металкогольного це­ребрального процесса) острой алкогольной энцефалопатии.

Нарушение охарактеризованного выше «принципа очередности» в назначении раз­личных лекарственных средств также может приводить к утяжелению состояния боль­ных, а неадекватная капельная инфузия - к отекам жизненно важных органов и другим опасным осложнениям.

К числу грубых врачебных ошибок относится назначение больным алкоголизмом (особенно пациентам с большой длительностью злоупотребления алкоголем, выражен-

Лечение алкоголизма

239

ным соматоневрологическим отягощением и высоким риском развития делирия) в пе­риод острой отмены алкоголя препаратов-холинолитиков.

Если назначение нейролептиков с антихолинергическими свойствами может опре­деляться теми или иными показаниями, то клинических показаний для применения три-циклических антидепрессантов или антигистаминных средств при алкогольном абсти­нентном синдроме практически не бывает. Несмотря на это, назначение больным с остры­ми алкогольными расстройствами трициклических антидепрессантов и таких препаратов, как прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол) с седативной целью нередко, к сожалению, встречается не только в клиниках общего профиля, но и в психиатрической (наркологической)практике

11.13.5. Противорецидивная терапия

По миновании острых алкогольных расстройств, способных создавать непосредствен­ную угрозу жизни и здоровью больных, при наличии мотивации к дальнейшему лече­нию предпринимаются меры превентивной терапии, направленной на достижение ре­миссии алкоголизма и предупреждение рецидивов. Лечебные меры могут носить лекар­ственный и нелекарственный характер.

Дисульфирам (тетурам, антабус) является классическим препаратом, предназна­ченным для лечения алкоголизма, и относится к средствам аверсшной терапии, на­правленной на формирование отвращения к алкоголю. В США препараты, содержащие дисульфирам, принимают, по приблизительным оценкам, от 150 000 до 200 000 человек (Brust, 2004).

Как уже указывалось выше, метаболизм этанола происходит с участием трех основ­ных ферментативных систем: каталазы, микросомальных ферментов печени и системы дегидрогеназ. С участием последних окисление алкоголя протекает в две стадии:

Этанол -> уксусный альдегид (ацетальдегид) -> уксусная кислота (ацетат).

Катализатор первой реакции — алкогольдегидрогеназа (АДГ), катализатор второй — ацетальдегиддегидрогеназа (АДДГ). Дисульфирам подавляет активность АДДГ, что при­водит к замедлению превращения уксусного альдегида в уксусную кислоту. Ингибиру-ющее действие последнего на вторую стадию окисления этанола способствует накопле­нию в организме уксусного альдегида со свойственными ему токсическими эффекта­ми, что приводит к ряду физиологических последствий и вызывает совокупность неприятных ощущений у больных алкоголизмом.

Субъективные проявления и клинические симптомы дисульфирам-алкогольной ре­акции («ацет&чьдегидного синдрома») развиваются через 5-Ю мин после употребления спиртных напитков на фоне приема препарата. Эти симптомы таковы: артериальная гипертензия; тахикардия; затруднение дыхания; тошнота и рвота; покраснение кожных покровов; боли в области сердца; сердцебиение; пульсирующая головная боль и шум в голове; ощущение жара; слабость; сонливость; головокружение; потливость; наруше­ние четкости зрения; эмоциональное напряжение; страх смерти.

При тяжелом течении дисульфирам-алкогольной реакции артериальная гипертензия может сменяться значительным снижением артериального давления. Главный недостаток данного метода лечения — высокий риск развития сосудистых катастроф и других опас­ных осложнений дисульфирам-алкогольной реакции; среди этих осложнений выделим следующие: упадок сердечной деятельности; аритмия; стенокардия и острый инфаркт миокарда; отек легких; внутричерепное кровотечение; судорожные синдромы; острый токсический психоз; обострение эндогенных и экзогенно-органических психозов.

240

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Даже вне взаимодействия с алкоголем дисульфирам проявляет гепатотоксическое действие и способен спровоцировать острый токсический гепатит. Препарат вызывает обострение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, тромбофлеби­та и других внутренних болезней.

Повышенный риск осложнений терапии, формирующий широкий круг противопо­казаний к назначению дисульфирама, и его сравнительно невысокая клиническая эффек­тивность ограничивают применение данного препарата в наркологической практике.

Сходное с дисульфирамом, но более мягкое фармакологическое действие проявляет цианамид (колме). Цианамид менее токсичен, чем дисульфирам. Считается, что его вза­имодействие с этанолом сопровождается меньшим риском опасных осложнений, чем дисульфирам-алкогольная реакция. Другой аналог дисульфирама — кальция карбамид, используемый в комплексном лечении алкоголизма в C1JJA и Канаде.

Фармакологические эффекты, обладающие определенным сходством с действием дисульфирама, оказывают метронидазол (трихопол) и левам изол (декарис). Аверсивное действие метронидазола и левамизола выражено слабее, чем у дисульфирама, а общая эффективность лечения алкоголизма этими препаратами невелика.

Антагонисты опиоидныхрецепторов. Один из наиболее часто используемых под­ходов к противорецидивной терапии алкоголизма — лечение налтрексоном. Под влия­нием наптрексона позитивные эффекты, вызываемые употреблением спиртных напит­ков, ослабляются. Благодаря этому снижается положительное подкрепляющее действие алкоголя и уменьшается влечение к нему. Исследования оценки эффективности налтрек-сона в лечении алкоголизма имеют противоречивые результаты. В ходе двух двойных слепых исследований налтрексон демонстрировал более высокие, чем плацебо, показа­тели уменьшения частоты употребления алкоголя и увеличения продолжительности пе­риодов воздержания (O'Malley eta!., 1992; Volpicelli et al., 1992). Другие исследования показали отсутствие принципиальных различий между налтрексоном и плацебо в про­тивоалкогольной терапии (McCauletal., 1997; Litten, Allen, 1998).

Один из наиболее авторитетных специалистов по алкоголизму, R. F. Anton (1999) считает налтрексон эффективным препаратом для мотивированных на лечение больных алкоголиз­мом без признаков тяжелой зависимости и достаточным уровнем социальной адаптации.

Собственный клинический опыт авторов настоящей главы показывает, что длительный прием наптрексона пациентами, страдающими алкоголизмом с безремиссионным типом те­чения, в ряде случаев позволяет добиться значительного снижения потребления алкоголя.

Наряду с налтрексоном в лечении алкоголизма используется близкий к нему по фармакологическим свойствам, но обладающий менее выраженным гепатотоксическим действием налмефен.

Акампросат. Противорецидивная терапия с применением акампросата относится к наиболее новым методам лечения алкоголизм и имеет непродолжительную историю. Акампросат — препарат синтетического происхождения, обладает структурным сход­ством с ГАМК и является антагонистом NMDA-рецепторов. Предполагается, что фар­макологические эффекты акампросата обусловлены его ГАМКергическим и антиглута-матергическим действием, а также угнетающим влиянием на вольтаж-зависимые каль­циевые каналы (Johnson, Ait-Daoud, 2000).

В эксперименте с использованием лабораторных животных показано снижение упо­требления алкоголя под действием акампросата без существенного влияния на потреб­ление воды и пищи. Кроме того, выявлено ослабление рефлекторных реакций на этанол у животных с экспериментально обусловленной алкогольной зависимостью (Wilde. Wagstaff, 1997).

Лечение алкоголизма

241

Клинические исследования, проведенные в 11 европейских странах с участием 4500 больных алкоголизмом, показали значительные преимущества препарата по сравне­нию с плацебо на основе анализа таких показателей, как степень завершенности лечебных программ, средняя продолжительность периода между началом лечения и первым упо­треблением алкоголя, общая длительность периода трезвости (Mason, Ownby, 2000).

Общая клиническая эффективность акампросата как средства противоалкогольной терапии выше, чем дисульфирама и налтрексона (Brust, 2004).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В лечении алкоголизма антидепрессанты данной категории в первую очередь применяются в отношении пациен­тов, у которых алкогольная зависимость сочетается с аффективными расстройствами. В основе данного подхода лежит представление о дисфорических состояниях у наркологиче­ских больных и вторичных формах влечения к ПАВ (в том числе к алкоголю) как о серото-нинергической дисфункции (Рохлина, Козлов, 2001; Gerra et al., 1995; Schmidt, 1997).

Результаты многочисленных исследований клинической эффективности флуоксети-на, сертралина, пароксетина, циталопрама и других селективных ингибиторов обратно­го захвата серотонина (СИОЗС) в лечении алкоголизма имеют противоречивый харак­тер. Отмечено, что систематический прием некоторых СИОЗС мотивированными к ле­чению больными приводит к уменьшению потребления алкоголя на 10-20% (Naranjo et al., 1990; Gorelick, Pardes, 1992), однако принципиальные возможности эффективного влияния препаратов данной группы на тяжелые формы алкоголизма подвергаются со­мнению (Johnson, Ait-Daoud, 2000).

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия приобретает особое значе­ние при лечении неблагоприятных форм алкоголизма, а также алкогольной зависимос­ти, коморбидной с психическими заболеваниями. В некоторых случаях полного (дости­жение продолжительной ремиссии) или частичного (уменьшение потребления алкого­ля) эффекта удается достичь при одновременном назначении больным налтрексона и акампросата.

При наличии сопутствующих пограничных психических нарушений в схемы лече­ния вводятся психотропные средства: нейролептики, антидепрессанты, противосудорож-ные препараты (в качестве средств нормотимической терапии), а также транквилизаторы.

Комбинированная терапия алкоголизма требует тщательного лабораторного конт­роля функции печени в связи с возможной суммацией гепатотоксических эффектов применяемых в лечебных схемах лекарственных средств.

Нелекарственные методы лечения алкоголизма. Большую роль в системе лечения алкоголизма играет психотерапия. Необходимость использования психотерапевтических подходов определяется тем, что первичные формы влечения к алкоголю (как и к любым другим ПАВ) представляют собой фармакорезистентный психопатологический фено­мен и плохо поддается лекарственному воздействию. Методы психотерапии в лечении алкоголизма достаточно разнообразны. В качестве одного из эффективных подходов рассматривается когнитивно-поведенческая терапия (Менделевич, 2005).

Методы психотерапии служат полезным дополнением медикаментозного лечения алкогольной зависимости. В некоторых случаях продолжительное воздержание от алкого­ля достигается исключительно нелекарственными способами. Если в наркологической или психиатрической клинике психотерапия проводится с участием психологов или врачей-психотерапевтов, необходимо, чтобы их работа с пациентом не приходила в противоречие с психологическими установками, формируемыми у пациента лечащим врачом.

Для российской наркологии характерно широкое использование специальных пси­хотерапевтических плацебо-процедур, ориентирующих больных на фиксированные сроки

242

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

(обычно от одного года до нескольких лет) воздержания от алкоголя. Недостатки этой стратегии определяются отсутствием научной основы используемых методик, их неред­кой профанацией (во многих случаях проводимые плацебо-процедуры имеют низкий терапевтический потенциал), а также юридической уязвимостью подобных методов ле­чения. Необходимо также отметить, что противоалкогольные процедуры часто прово­дятся врачами, не имеющими психиатрической или наркологической квалификации.

В. Д. Менделевич (2005), оценивая практику активного применения плацебо-про­цедур в лечении алкоголизма и других болезней аддиктивного круга, справедливо указы­вает на опасность превращения наркологии в «кодирологию».

ЛечеЛе алкоголизма с применением кетамина. Особое место в системе лечения алкоголизма занимают специальные методики, основанные на использовании кетами­на. Приоритетные разработки в этом направлении и обширный опыт клинического при­менения метода принадлежат Е. М. Крупицкому и А. Я. Гриненко (1996). Кетамин (ка-липсол, кеталар) относится к средствам для неингаляционного наркоза и принадлежит к категории общих анестетиков. Кетамин является антагонистом NMDA-рецепторов и подавляет возбуждающие эффекты глутамата. Предполагается, что кетамин обладает также сродством с дофаминовыми рецепторами и сигма-рецепторами, чем, возможно, объясняются его психотомиметические эффекты. В химическом отношении кетамин представляет собой стереоизомер галлюциногена фенциклидина, чем и объясняются его психотомиметические свойства.

Особенностью фармакологического действия кетамина является т. н. диссоциатив­ная анестезия — особое состояние сознания, создающее возможности для суггестивно­го воздействия и, возможно, лечебного влияния иной, требующей уточнения, природы.

Опыт применения кетамина по основному назначению — в анестезиологической практике — показывает, что у больных алкоголизмом чаще, чем у психически здоровых лиц, в ходе кетаминового наркоза возникают обильные зрительные галлюцинации. В боль­шинстве случаев острый токсический психоз, развивающийся под действием препарата, имеет определенное сходство с онейроидной кататонией. Довольно редко под действи­ем кетамина развивается сумеречное состояние с эпилептиформным возбуждением, в некоторых случаях — с выраженной агрессией. Фармакогенная психотическая симпто­матика носит транзиторный характер, легко устраняется нейролептиками и часто исче­зает самопроизвольно, по мере прекращения фармакологического действия кетамина. Общая продолжительность состояния измененного сознания обычно не превышает 20 минут.

Е. М. Крупицкий и А. Я. Гриненко (1996) разработали метод аффективной контратри­буции как основной подход к стабилизации ремиссии алкоголизма, основанный на ис­пользовании кетамина. Метод основан на формировании у больных трезвеннических установок с помощью суггестии, проводимой на фоне особого состояния сознания, и образования условно-рефлекторных связей. Один из компонентов терапии — близкое к катартическому переживание больным проблемы собственного злоупотребления алко­голем и опасных последствий этого злоупотребления.

Психоделическая терапия с помощью кетамина, дополняющая психотерапевтиче­ское лечение алкоголизма, позволяет добиться более высоких показателей воздержания от алкоголя, чем психотерапевтическое лечение, не сопровождающееся психоделиче­ским воздействием (Krupitsky, Grinenko, 1997; цит. по Brust, 2004).

Применение психотерапевтических подходов, основанных на использовании кета­мина, позволяет также повысить эффективность лечения опиоидной (героиновой) за­висимости (Krupitsky et al., 2002; Крупицкий, 2006).

Профилактика алкоголизма

243

11.14. Профилактика алкоголизма

Главная цель профилактической (превентивной) работы в области наркологии — уменьшение появлений новых случаев злоупотребления и зависимости от ПАВ.

Профилактическая работа в первую очередь проводится в социальных группах вы­сокого риска, составляющих следующий перечень: потомки больных алкоголизмом; подростки; безработные и лица с недостаточной занятостью; лица, принадлежащие к криминальной среде; представители меньшинств; мигранты; лица, страдающие различ­ными психическими расстройствами; жертвы катастроф.

Основные факторы, предрасполагающие к злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ, можно разделить на генетические, социальные, средовые, психологические и пси­хопатологические. У каждой из перечисленных групп риск развития алкоголизма опре­деляется действием одного, двух или нескольких факторов. С учетом этих факторов и должна проводиться профилактика аддиктивных расстройств.

Один из наиболее важных компонентов профилактики — активная работа с детьми людей, больных алкоголизмом, степень риска развития алкогольной зависимости у кото­рых определяется тяжестью наследственного отягощения аддиктивными расстройства­ми. В профилактической работе важно учитывать возможность наследования не только предрасположенности к аддиктивным заболеваниям, но и личностных характеристик, предрасполагающих, в свою очередь, к формированию пограничных психических рас­стройств и к злоупотреблению ПАВ.

В 1992 г. расходы, связанные со злоупотреблением алкоголем и наркотиками в США, составили 3,4 миллиарда долларов. 8% этой суммы пришлось на административные расходы, 15%— на лечение больных и 77% — на профилактику аддиктивных расстройств (O'Brien etal., 1999).

11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии

В настоящее время мы не только получаем все новые и новые доказательства жизне­способности самой идеи энзимодиагностики в наркологии, но и имеем основания для дальнейшего развития и использования энзимных методов в профилактической, коррек­тирующей и исцеляющей медицине.

Энзимотерапия — направление в терапии, опирающееся на ключевую роль фер­ментов в молекулярных механизмах адаптации и развития предпатологических и патоло­гических состояний и заболеваний. Известна не только роль ферментов в транспортных, синтетических, катаболических процессах, в энергообеспечении клеток и органов, но и их недавно открытая уникальная способность передачи информации к генетическому (транскриптирующему) аппарату в ядрах клеток. Таким образом объясняется реализа­ция информационно-волновых эффектов на уровне межклеточного взаимодействия (Бур-лакова, Конрадов, Мальцева, 2003; Чернобровкина, 2004). Доказано, что целенаправлен­ное участие ферментов в этих процессах может обеспечить длительную, поэтапную и даже быструю, мгновенную адаптацию на молекулярном, клеточном, системном и це­лостном организменном уровне (Хочачка, Сомеро, 1977).

К широко известным, классическим примерам энзимотерапии относятся примене­ние ферментов в лечении врожденных ферментопатий (например, фенилкетонурии, гомоцистинурии), общее и местное использование ферментов при лечении заболева­ний воспалительного характера (тромбофлебитов), заболеваний с аллергическим ком­понентом, с нарушением микроциркуляции, а также энзимная коррекция дисфункцио-

244

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

нальных расстройств поджелудочной железы при хроническом панкреатите и диабете, коррекция иммунодефицитов при многих заболеваниях — онкологических, ВИЧ-инфек­ции, вирусных гепатитах (Конышев, 1985).

Каковы же основания и перспективы использования метаболитных средств и энзи-мотерапии в практической наркологии? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо обратиться к механизмам патогенеза и клинике заболеваний, связанных со злоупотреб­лением психоактивными веществами (ПАВ).

11.15.1. Механизмы потребностного поведения

в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции

и терапии химических зависимостей

В настоящее время общепризнана сложная био-социо-генетико-духовная природа заболеваний, связанных с зависимостями. Предполагается, что в структуре наркона­правленного поведения, конечная цель которого — восстановление и поддержание го-меостаза, имеются социальный и биологический (в том числе и генетический) компо­ненты, а в преморбиде алкогольной зависимости или наркомании очень важна индиви­дуальная конституция, отражающая сомато-эндокринный фон человека (Пятницкая, 1974; Москаленко, 2001). Еще Э. Кречмер обнаружил корреляцию между особенностями струк­туры тела и пищевыми предпочтениями человека. Но что первично, а что вторично в вопросе пищевых предпочтений человека?

Биохимическая энзимология прочно заняла свое место в фундаментально-приклад­ной науке о зависимостях — аддиктологии. Известно также, что механизмы многих забо­леваний могут быть поняты через биохимические изменения. Более того, изменения поведения ферментов (ферментопатии) представляют то звено патогенеза, которое либо объединяет разные патологии (их общий радикал), либо отличает различные специфи­ческие случаи (Чернобровкина, 2005).

По сути, все клинические состояния при заболеваниях, связанных с зависимостями, это обратимые или необратимые нарушения, «сбои» в функционировании отдельных энзимов (ферментов), энзимных комплексов и их концентрационных соотношений. Так, описаны биохимическая синдромология абстинентного состояния, биохимические меха­низмы аверсивного состояния, толерантности, биохимия влечения, биохимия органопа-тологии. Все эти феномены отражают процессы физиологической (биохимической) адап­тации отдельной системы или организма в целом к экстремальным условиям, в которых пребывает организм наркозависимого: это стрессы разовой или хронической интоксика­ции, стресс влечения, стресс отмены предпочитаемого препарата, стресс реадаптации.

В описаниях молекулярной сущности наркологических заболеваний, данных многи­ми авторами, общий радикал, во-первых, биохимический по своей природе и, во-вто­рых, имеет физиологическую и патофизиологическую сущность. Физиологическая сущ­ность— это потребностное поведение. Патофизиологическая составляющая сводится к нарушению эндоэкологии, что определяется смещенным относительно нормы состоя­нием концентрационного и функционального баланса биомолекул. Неслучайно поэто­му в определениях наркологических заболеваний на одно из первых мест разными спе­циалистами выдвигается определение зависимости как состояния нарушенной адапта­ции, хронической интоксикации, хронического химического стресса, состояния экологического (метаболического) неблагополучия, эндотоксикоза (Кершенгольц, Иль­ина, 1998). Неслучайно, по-видимому, сторонниками метаболитной концепции зависи­мости и метаболитной терапии алкоголизма были и являются видные отечественные

Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии

245

ученые, биохимики и фармакологи: академик Ю. М. Островский, профессора А. Е. Ус­пенский, А. Е. Сытинский, И. А. Комиссарова. Каждый из них ставил вопрос: можно ли и каким образом биохимию предпочтения к алкоголю перевести в биохимию предпочте­ния, например, к воде? И каковы причинно-следственные связи в конфликтной ситуа­ции: стрессовая ситуация провоцирует потребление алкоголя или наоборот? Мы также считаем, что необходимо прицельно обсудить вопросы взаимоотношения культуры питания, диетики как науки и алкогольной зависимости с точки зрения участия эндо- и экзоэкологии в проблемах здоровья населения.

Болезни химической зависимости имеют циклический, рецидивирующий характер. Но причины и продолжительность рецидивов не определяются однозначно. Их частота (периодичность) и тяжесть непредсказуемы и плохо прогнозируемы, что отчасти разо­ружает врача и определяет высокий риск безуспешности в работе с наркозависимым. Необходимо знание объективных критериев-предвестников срыва ремиссии или степе­ни ее устойчивости. Для этого надо четко представлять сценарий молекулярных пере­строек в организме, приводящих к патологической потребности в алкоголе, несдержива­емой никакими волевыми усилиями личности больного.

Нам представляется, что концепция эндотоксшоза — одна из наиболее подходящих для воплощения идеи общего знаменателя разнообразных нозологии, включая и заболе­вания наркологического профиля (Артемчук, 2004). Согласно этой концепции, яды экзо­генного или эндогенного происхождения вмешиваются в работу метаболитных депо и в архитектонику метаболитных качелей, что представляет собой движущие механизмы возникновения и становления потребностного поведения и состояний зависимости, на­пример зависимости от алкоголя и различных наркотиков.

Решение проблемы наркотической зависимости как влечения к наркотику и как раз­новидности потребностного поведения с позиции теории эндоэкологии упирается в нание биохимии обмена, балансных отношений субстратов-метаболитов, биохимии

246

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

фермент-субстратных взаимоотношений в актах потребностного поведения. По мне­нию специалистов по вопросам питания и сторонников метаболитной концепции влече­ния к потреблению ПАВ, очевидно, что организм как саморегулирующаяся система реализует свое потребностное поведение целенаправленно, т. е. на результат, а имен­но — на добычу субстрата, необходимого для закрытия какой-либо «ниши» или для выравнивания гомеостатических весов-качелей, пополнения истощающихся депо суб­стратов, медиаторов и т. д. Это положение подтверждается (воспроизводится) и в мо­дельных опытах с животными при изучении их пищедобывающего поведения, а также в экспериментах с пищевой нагрузкой на людях-добровольцах. Так, было показано, что при обнаружении интерорецепторами т. н. метаболического неблагополучия, живот­ные сами добровольно меняют рацион (Конышев, 1985).

Известна неспецифичность феномена метаболического неблагополучия, которое развивается, например, после облучения, голодания, стрессов, при некоторых психиче­ских расстройствах и заболеваниях. При злоупотреблении ПАВ также описан метаболи­ческий дисбаланс и хронический метаболический стресс (Кершенгольц, Ильина, 1998) с формированием нового «наркоманического» гомеостаза. С другой стороны, встает во­прос: почему при лишении человека привычного ПАВ (в состоянии отмены ПАВ) у зависимых меняется отношение к еде, противоположному полу, меняется эмоциональ­ное настроение, поведение, сон и т. д.? Не потому ли, что задействованы одинаковые (одни и те же) нейрохимические процессы в подкрепляющих центрах, участвующих в формировании и реализации многих потребностных мотиваций? И метаболическое не­благополучие (дефицит субстратов или голодание рецепторов) в этих центрах может вызывать неспецифические (разлитого характера) последствия.

Иаркоманический гомеостаз подразумевает становление и закрепление новых со­отношений метаболитов и изменение всей архитектоники метаболизма у зависимых от ПАВ людей на новых — надфизиологическом (или предпатологическом), а затем патоло­гическом уровнях. В начале наркотизации перестройки компонентов гомеостаза пред­ставляют собой приспособительный, адаптационный ответ организма на смещенное окислительно-восстановительное состояние клеток и всего организма в целом. Новый гомеостаз может рассматриваться как следствие адаптации организма к систематичес­кой нагрузке ПАВ, итог индуцированных ПАВ перестроек саногенетических, детоксици-рующих реакций ввиду потребности в ускоренном выведении из организма чужерод­ных веществ и их метаболитов. Новый «иаркоманический» гомеостаз — это новый уро­вень эндоэкологии и одновременно — причина и движущий механизм периодически обостряющегося патологического влечения.

Поскольку цель адаптации на биохимическом уровне — компенсация каких-то суб­стратных сдвигов и потерь и предотвращение или нивелирование соответствующих фун­кциональных перестроек, превышающих нормальные физиологические колебания, то очевидно, что в процессе адаптации принимают участие ферменты, задействованные в обороте или транспорте этих субстратов (метаболитов, компонентов гомеостаза). В та­ком случае средствами купирования нарушенной адаптации могут быть как сами суб­страты, пребывающие в дефиците, так и ферменты, участвующие в их обороте (транс­порте). Отсюда берут свое происхождение метаболитная и ферментная терапия. И это один практически важный вывод. Второй важный для наркологии вывод состоит в том, что принцип заместительной терапии не порочен сам по себе. Он имеет право на суще­ствование, т. к. оправдан биологически. И дискуссия по этому вопросу должна вестись с критических, но не с негативистских позиций, и не по отношению к понятиям «замести­тель» и «терапия», а только по отношению к природе предлагаемого заместителя ПАВ.

Подходы к мегаболитной и энзимной терапии в наркологии

247

Таким образом, в основе влечения к ПАВ может лежать бессознательное стремле­ние, с одной стороны, повторить подкрепляющий позитивные эмоции эффект ПАВ, а с другой — вернуться в нормальное метаболическое (гомеостатическое. онтогенетиче­ски запрограммированное) состояние, которое было смешено под влиянием употребле­ния ПАВ, а затем повторно нарушено при его отмене (Ашмарин, Королева, 2004). Нельзя исключить, что, подобно тому, как в процессе онтогенеза организм приобретает и хра­нит полезную информацию об особенностях питания и передает ее по наследству из поколения в поколение, так и при употреблении ПАВ путем изменения экспрессии ге­нов запоминается факт контакта с экзогенным субстратом. Здесь подключаются и фер­менты, и иммунокомпетентные клетки-антитела. В экспериментальных и медико-генетиче­ских исследованиях приводятся многочисленные доказательства подобного механизма.

Известно, что животные сами способны контролировать и выбирать пищу с опти­мальным содержанием не только строительных, но и энергетических компонентов (Скуга-ревский, Скугаревская, 2004). Но при этом физиологи установили, что саморегулирую­щееся поведение у здорового и у наркозависимого, как условнорефлекторный процесс, в свою очередь, имеет форму квантированных пачкообразных стимулов, изменяющихся под влиянием экологии (Анохин. 1948; Раевский, 2002). Именно биохимическая эколо­гия диктует избирательные объединения тех или иных структур организма в жизненно важных функциональных системах. Они называются осцилля торными депо-системами или метаболитными качелями (Тараненко, 2000).

Таблица б

Ведущие биохимические признаки наркоманического гомеостаза

(профили энзимограмм крови) с учетом клинического патоморфоза

и динамических фаз алкогольной болезни

248

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Существуют аргументы в пользу аналогичного механизма, обеспечивающего спо­собность подсознательно выбирать пищу, и у человека. Эта система эволюционно за­креплена в онтогенезе млекопитающих, и, хотя выбор еды человеком всегда осуществля­ется в зависимости от условий жизни и от возраста, при этом используется резерв био­логической памяти (Андяржанова, Ойя, Сарансаари, Раевский, 2004).

Таким образом, теоретически вероятно, что у наркологических больных энзимоте-рапия может использоваться для восстановления экзо-эндоэкологических взаимоотно­шений, нарушенных в результате стресса систематической интоксикации организма и в ситуациях стресса синдрома отмены. Рассматривая пути и характер нарушения экзо-эндоэкологического равновесия у зависимых от ПАВ, отметим следующие биохимиче­ские метаболические перестройки и поломки, служащие основанием для энзимной и метаболитной коррекции: 1) оксидативный стресс (вызван смещением редокс-баланса при НАД(Ф)-зависимом окислении ПАВ; 2) гипоксия, вызванная конкуренцией за кис­лород; 3) минеральный дисбаланс; 4) дефицит витаминов группы В; 5) накопление про­дуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ); 6) сдвиг соотношения лактат/пируват; 7) сдвиг соотношения р-оксимасляная кислота/лейцин; 8) дисгармоничное соотноше­ние АДГ/АльДГ; 9) гистаминемия (абсолютная или относительная); 10) дислипидемия; 11) кетоацидоз; 12) гипер- или гипогликемия; 13) гиперурикемия; 14) снижение уровня эндогенного этанола (ЭЭ); 16) снижение уровня эндогенного ацетальдегида (ЭАЦА); 17) истощение депо катехоламинов (наряду со снижением их в циркулирующем русле).

Основанием для метаболитной терапии (аргументом важности поддержания гомео-стаза) могут быть также встречающиеся в клинической практике устойчивая резистент­ность к традиционным методам лечения и острые психозы как осложнения неадекватно примененной инфузионной терапии. Причина таких осложнений — назначение различ­ных нейролептиков и их бессвязных сочетаний (например, назначение трициклических антидепрессантов и других холинолитиков). Для выведения из этих состояний использу­ются: массивное введение ноотропов, витаминотерапия, форсированный диурез, дезин­токсикация плазмаферезом.

Все вышеперечисленные биохимические следствия острых или хронических эффек­тов ПАВ в организме имеют диагностическое и прогностическое значение, а также пред­ставляют собой элементы некоего нового гомеостаза (наркоманического гомеостаза), питающего (поддерживающего) патологическую доминанту — влечение к ПАВ.

Исходя из нейрометаболической концепции механизма формирования зависимо­сти от ПАВ, изложенной в работах зарубежных и отечественных авторов, ПАВ наруша­ют все процессы генерации и передачи на расстояние тормозящих и возбуждающих импульсов на уровне синаптических образований нервной системы. Восстановление нарушенного баланса нейроактивных субстратов — один из альтернативных путей тера­певтического вмешательства.

Главная цель при этом — восстановить равновесие и перевести организм на соот­ветствующий уровень адаптации, чтобы не допустить срыва ремиссии или развития коморбидной патологии. Но нельзя забывать, что медикаментозная терапия может до­полнительно менять гомеостаз. Поэтому важно максимально щадящими для организма средствами восстановить нарушенное ПАВ равновесие в экосистеме и предотвратить развитие психоза и других осложнений в результате эндотоксикоза.

Вероятно, можно попытаться «гасить» диспропорциональные и дефицитарные состояния самими субстратами или их предшественниками, или ферментами, способ­ными отрегулировать процессы эндогенного синтеза и утилизации и скорректировать баланс.

Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии

249

11.15.2. Метаболиты и биопрепараты , используемые как потенциально эффективные в наркологической практике

Какие средства и способы пригодны в этих целях? Прежде всего, необходимо напом­нить, что имеется очень много эндогенных субстратов, обладающих нейробиологиче-ской активностью или имитирующих таковую. Известно о существовании класса или систем возбуждающих аминокислот, способных так же, как и нейропептиды, регулиро­вать пептидергические структуры мозга, что значимо в определенных клинических со­стояниях — интоксикации, абстиненции. Например, подавление или активация систем возбуждающих аминокислот является одной из причин изменения активности норадре-нергических нейронов ряда структур мозга — механизма патогенеза абстинентного син­дрома (Артемчук, 2004).

Учитывая эти гомеостатические, эндоэкологические механизмы развития клиниче­ских состояний при аддиктивных заболеваниях, рассматривается несколько принципов или методических подходов с лечебной и терапевтической целями.