Глава 7 Этические аспекты аддиктологии

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 13

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Круг проблем современной медицины, подвергающихся серьезной этической оценке, с каждым годом обнаруживает тенденцию к расширению в связи с внедрением принци­пиально новых методов исследования, терапии, высоких технологий, а также по причине изменений общественной морали. Однако по-прежнему актуальными для биомедицин­ской этики остаются вопросы трансплантологии, генетики, репродукции, клонирования и манипуляции со стволовыми клетками человека, моральные проблемы «конца жиз> ни» (хосписы и эвтаназия), абортов, этические аспекты психиатрии и оказания помощи больным с ВИЧ/СПИДом.

В рамках биомедицинских и правовых проблем психиатрии во главу угла ставятся вопросы обеспечения прав граждан при оказании психиатрической помощи, конфиден­циальности, стигматизации и дискриминации пациентов. Наркология, фактически явля­ясь неотъемлемой частью психиатрии, до настоящего времени не подвергалась столь же пристальному вниманию биомедэтики, как психиатрия. Видимо, это было связано с нерешенностью вопроса об отношении к больным алкоголизмом и наркоманией как к| пациентам в полном смысле этого понятия. Для многих специалистов больной наркома­нией не был тождественен, к примеру, больному шизофренией. Вследствие чего биоме-1 дицинская этика на практике обходила острые этико-правовые проблемы наркологии стороной (особенно это касается российской наркологии). Отмечались попытки игно­рировать распространение действующих в психиатрии правовых и этических норм на наркологию.

.В связи с этим российская,наркология фактически исповедовала (и продолжает ис­поведовать) репрессивную немедицинскую стратегию в оказании помощи пациентам, которую трудно сравнить даже с психиатрической. Один из наиболее ярких примеров — практиковавшаяся долгие годы и имеющая широкую поддержку сегодня принудитель-1 ная терапия больных алкоголизмом и наркоманией в условиях т. н. лечебно-трудовых 3 профилакториев (ЛТП), куда пациент направлялся на деле не на лечение, а на «исправле-1 ние от вредной привычки и аморального (паразитического) образа жизни». Чиновника­ми от российской наркологии, а также рядом практикующих наркологов выдвигалось предложение о том, что «не следует избавлять наркоманов от т. н. ломок, поскольку тем самым снижается их социальная опасность», т. е. исповедовалась тактика мучений в назидание. Предлагалось рассматривать наркозависимость как психическое расстрой­ство психотического уровня, что позволяло бы применять 29 статью Закона РФ «О пси­хиатрической помощи...» и недобровольно госпитализировать наркологического паци­ента в стационар.

Круг этических аспектов современной российской наркологии, под давлением об­щественности и правозащитных организаций отменившей практику принудительного лечения более десяти лет назад, значительно расширился в условиях появления пробле­мы опийной наркомании. Сегодня в этой области можно отметить следующие острые вопросы биомедицинской этики и медицинского права: I) проблема реализации прин-

Этические аспекты аддиктологии

121

иипа «информированного согласия»; 2) существование принципа «одномоментного отказа от употребления психоактивных веществ» как условия для включения пациента в лечебно-реабилитационные программы (в том числе проблема предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков); 3) существо­вание принципа «оплаченной анонимности» при терапии наркологических заболева­ний; 4) проблема применения научно необоснованных методик (например, стереоток-сических операций на мозге, «поркотерапии»), методик, основанных на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха (посредством т. н. «кодирования»); 5) неоморалистский подход; 6) запрет на т. н. «заместительную поддер­живающую терапию». Последняя из перечисленных проблем является составной час­тью иных. Вследствие всего вышеизложенного представляется целесообразным анализ всех имеющих этических проблем наркологии.

Проблема реализации принципа «информированного согласия» заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе тера­пии, либо получает ее в искаженном виде. В первую очередь это относится к практике т. н. «кодирования», когда информированное согласие пациента строится на предостав­лении ему врачом ложных данных о сути (механизмах) действия этой методики. Больно­го ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее опиоид-ные рецепторы», или «будет изменена деятельность его головного мозга, которая сни­мет тягу к психоактивному веществу», или произойдет «кодирование на дозу», или «разрушится подсознательный образ болезни». Реализация информированного согла­сия в подобных случаях заключается в том, что пациент подписывает документ, подтвер­ждающий согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного (наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. Ученые обосновывают данную методику психотерапевти­ческим эффектом, который достигается за счет формируемого у пациента страха перед употреблением ПАВ. На деле пациенту ничто не угрожает, и следовательно, он созна­тельно вводится специалистом в заблуждение. По этическим соображениям и вслед­ствие ненаучности данная методика запрещена мировым наркологическим сообществом. Один из основополагающих терапевтических принципов российской наркологии — принцип «отказа от употребления ПАВ». Суть его сводится к тому, что перед пациентом ставится условие, выполнение которого напрямую влияет на объем предлагаемой ему официальной медициной помощи и является решающим фактором для госпитализации в стационар и включения пациента в реабилитационные программы. Это условие — самостоятельный отказ от употребления любых психоактивных веществ до назначения лечения. Этическая сторона вопроса заключается в том, насколько обоснованным мо­жет считаться требование врача к пациенту избавиться от симптома (патологического влечения к ПАВ) до начала терапии. Можно предполагать, что это условие диктуется позицией врачей-наркологов, рассматривающих влечение к ПАВ в качестве «вредной Ривычки» или «нравственного изъяна», от которого можно избавиться усилием воли, ибо подобным образом они отсекают от терапии «неперспективных пациентов», отли-ающихся отсутствием или недостаточностью мотивации лечиться. Возникает парадокс: ^сли пациент способен самостоятельно преодолеть патологическое влечение к наркоти­ку или алкоголю, то какова дальнейшая роль врача? Ни в одной иной медицинской специ­альности не существует подобного требования к больным. К примеру, условие, постав-^еНное перед больным шизофренией перед его госпитализацией — предварительно из-

122

Этические аспекты аддиктологии

бавиться «своими силами» от бреда воздействия, было бы воспринято в лучшем случае как шутка.

Российская наркология исходит также из принципа-требования одномоментного отказа пациента от употребления ПАВ, не беря в расчет существование иного принци­па — поэтапного снижения дозы ПАВ и ступенчатого выхода в ремиссию. Столь ярая категоричность приводит к тому, что пациенты либо отказываются от традиционной наркологической помощи, либо выбирают самостоятельное регулирование этого воп­роса путем постепенного снижения дозы наркотика или поиска его заменителей. В слу­чае с опиоидной зависимостью часто в качестве заменителей выступает алкоголь или нелегальные («уличные») наркотики, обладающие меньшей наркогенностью. Можно утверждать, что «принцип отказа от ПАВ» противоречит этическим нормам, рекомен­дующим «помогать всем больным без различия».

Проблема отказа предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным активным потребителям инъекционных наркотиков по причине нарушениями ими режима отделе­ний (т. е. продолжения употребления ПАВ) в российских условиях приводит к тому, что число пациентов, способных по данным принципам включиться в программы АРВ-терапии, крайне мало. Кроме того, подобная практика снижает приверженность пациен­тов терапии ВИЧ-инфекции и способствует распространению эпидемии ВИЧ.

Еще одним этическим аспектом современной российской наркологии следует при­знать проблему т. н. «оплаченной анонимности». В соответствии с действующими инст­рукциями, больной алкоголизмом или наркоманией, изъявляющий желание лечиться анонимно, без оформления наркологического учета, обязан оплачивать терапию, кото­рая могла бы быть ему предоставлена бесплатно в случае отказа от анонимности. Эти­ческая сторона вопроса заключается в том, можно ли считать соответствующей принци­пам биомедицинской этики взаимосвязь анонимности терапии с ее оплатой.

Несомненно, выходящими за рамки как норм биоэтики, так и медицинского права следует признать практику наркологической помощи, построенную на оказании физи­ческого (болевого) воздействия на пациента, чем бы она ни обосновывалась. Предло­женная новосибирскими учеными из НИИ гигиены и НИИ терапии СО РАМН «поркоте-рапия» построена именно по таким принципам. Она включает в себя «порку розгами по ягодичной области, несколькими сериями ударов по 5 раз, всего до 60 ударов на одну процедуру». Авторы обосновывают «прогрессивную методику» тем, что «поркотера-пия как болевое воздействие вызывает активацию эндорфиновых рецепторов, выброс эндорфинов по окончании процедуры в ответ на болевое воздействие».

Одним из наиболее острых и спорных в этическом отношении вопросов современ­ной российской наркологии является вопрос о запрете т. н. заместительной поддержива­ющей терапии. Заместительная терапия — это назначение больным с опиоидной зави­симостью (героиновой наркоманией) в медицинских учреждениях под врачебным конт­ролем обоснованных их психическим состоянием строго определенных доз препаратов, являющихся агонистами опиоидов (аналогами наркотических веществ из той же фарма­кологической группы). Цели этого вида лечения — нормализация психического (нарколо­гического) состояния пациента, этиопатогенетически обоснованное купирование пато­логического влечения к наркотику, снижение риска передозировки и летального исхода, снижение или полное прекращение употребления нелегальных («уличных») наркотиков, снижение криминальной активности пациента, связанной с необходимостью получения средств на приобретение наркотика, а также профилактика ВИЧ путем формирования приверженности к лечению. Причиной отбора в программы заместительной терапии служит многократная безуспешность предыдущих попыток пациента вылечиться от опи-

Этические аспекты аддиктологии

123

оидной зависимости, наличие у него коморбидной патологии (в первую очередь ВИЧ-инфекции), возраст старше 18-21 года, а также добровольность и информированное согласие. К наиболее часто применяемым при заместительной терапии относятся мета-дон и бупренорфин.

Заместительная поддерживающая терапия может рассматриваться в ее различных аспектах: медицинском, правовом, общественном, экономическом и этическом. Осно­вополагающим для медицинского аспекта является научная обоснованность данного вида терапии, что не вызывает никаких возражений и подтверждено большим количе­ством научных исследований. В рамках правового аспекта проблемными становятся законодательная регламентация процедур заместительной терапии, соответствие норм, регламентирующих, с одной стороны, оборот наркотических средств, с другой — оказа­ния наркологической помощи. В России проблема неконгруэнтности законодательства в данном контексте привела к возникновению противостояния между наркологическим сообществом и Федеральной службой по контролю над оборотом наркотиков, когда цели деятельности перечисленных сторон оказались противоположными. Обществен­ный аспект данной проблемы базируется на понятиях опасности/безопасности для об­щества внедрения и существования заместительной поддерживающей терапии, а также понятия выгоды/целесообразности. Он может смыкаться с экономическим аспектом, рассматривающим эту методику как экономически выгодную, если сравнить стоимость участия в такой программе с лечением традиционными способами (стационарно, амбу-латорно, в реабилитационных центрах), а также со средствами, необходимыми для со­держание в местах лишения свободы лиц в связи с криминальным поведением, обуслов­ленным наркопотреблением.

Особое место занимает этический аспект применения заместительной поддержива­ющей терапии. Часто именно он ставится во главу угла при дискуссии о необходимости запрета этой методики, именно его используют противники в споре (по данным социо­логического исследования (Менделевич, 2004), пятая часть респондентов и четвертая часть врачей-наркологов отказывают заместительной терапии в праве на существование по причине ее «безнравственности»). Суть дискуссии на эту тему в том, что считать моральным, а что признать аморальным. По мнению противников заместительной под­держивающей терапии, существует ряд кардинальных этических проблем, ставящих ее вне рамок морали. Во-первых, это относится к этической оценке «отказа от лечения болезни (наркомании), понимая, что она продолжается». Во-вторых, к этической допус­тимости «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих». В-третьих, к тезису, что «идеология программ «снижения вреда» (в том числе заместительной терапии) заявляет «более уважитель­ное» отношение к наркопотребителям/наркоманам, чем любой медицинский подход».

Следует отметить, что многие выдвигаемые против заместительной терапии аргу­менты базируются на неверном представлении о сути данной методики. Так, цель изле­чения от наркомании (т. е. полного восстановления здоровья и отказа от употребления наркотиков) путем заместительной терапии не является основополагающей, поскольку она рассматривается сторонниками этого вида терапии как утопическая для большин­ства пациентов с опиоидной зависимостью (что подтверждено множеством исследова­ний и здравым смыслом). Декларируется, что опиоидная зависимость — это хрониче­ское заболевание и что цель заместительной терапии — «помощь пациентам в прекра­щении употребления всех ПАВ... или, как минимум, значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употреб­ления». То есть фактически ставятся две цели: цель-максимум и цель-минимум. И, если

124 Этические аспекты аддиктологин

недостижима одна, то пытаются достичь другой. Следовательно, аргумент, обличающий неэтичность применения заместительной терапии («отказ от лечения болезни (наркома­нии) при понимании, что она продолжается»), ошибочен, т. к. заместительная терапия не является отказом от лечения. Она может быть отнесена к группе паллиативной терапии. А в части случаев, когда пациенту предлагается постепенный (а не одномоментный) отказ от употребления опиоидов, и лечением в собственном смысле этого слова. С на­шей точки зрения, за рамки этики выходит как раз отказ от подобной помощи. Одно из основных требований биомедицинской этики — помогать всем больным без различия. Существование же в российской наркологии принципа полного «отказа от ПАВ» при реально низкой, в силу болезни, достижимости этого нарушает данное этическое поло­жение. Пациенту в условиях отсутствия в арсенале врача заместительной терапии факти­чески отказывается в лечении (щадящем купировании абстиненции, улучшении «каче­ства жизни» и пр.). Парадоксальна ссылка противников заместительной терапии при обосновании ее неэтичности на то, что «те больные, с которыми врач имеет дело, уча­ствуя в программах заместительной терапии, в действительности продолжают болеть, и этот врач не предлагает им той помощи, которую он мог бы оказать, проводя лечение наркомании». Если встать на такую позицию, то вся паллиативная помощь должна быть осуждена с этических (вернее, псевдоэтических) позиций.

Упрек в заместительной терапии в неэтичности потому, что аморально «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих»,также несостоятелен. Замещение наркотика, добываемого пациентом кри­минальным путем, легальным лекарственным средством (пусть и содержащим наркоти­ческое вещество) — лишь одна из целей подобной терапии, далеко не единственная. Поми­мо этого, существуют и такие гуманные цели, как улучшение «качества жизни» пациента, снижение риска передозировок, суицидального поведения и летальных исходов. Перечис­ленные цели, несомненно, первостепенны при выборе врачом заместительной терапии не могут рассматриваться как выходящие за рамки биомедицинской этики.

Удивительна и парадоксальна попытка признать заместительную терапию неэтич­ной по причине того, что в ее рамках «заявляется более уважительное отношение к пациентам, чем при любом ином медицинском подходе». Возникает вопрос: разве мож­но считать избыток врачебного гуманизма (если такое вообще возможно) аморальным? К тому же непонятно в таком случае, почему врачи иных специальностей (как считают противники заместительной терапии) не проявляют такого же уважительного отноше­ния к своим пациентам. Может быть, проблема не в отношении к пациентам наркологи­ческого профиля, которое тогда можно признать эталонным, а в традиционном отно­шении к больному во всех иных областях медицины?

Известно, что в настоящее время в мире около 1 млн пациентов проходят замести­тельную поддерживающую терапию. В Европейском союзе отмечается тенденция уве­личения числа таких больных с 73 400 в 1993 г. до 450 000 в 2004 г. То есть, за одиннадцать лет доступность терапии этого вида увеличилась более чем в 6 раз. С течением времени | и накоплением опыта изменяются модели заместительной поддерживающей терапии с учетом стремления врачей создать для пациентов более щадящие режимы. Одна из при­чин расширения в мировой наркологии бупренорфиновых программ — не разочарова­ние в метадоновых проектах, а попытка избежать необходимости «привязывания» паци­ента к лечебных центрам, отмена практики ежедневного посещения врача. Другая со­временная тенденция — расширение круга специалистов, которым предоставляется возможность назначать препараты для заместительной поддерживающей терапии, за счет привлечения врачей общей практики.

Этические аспекты аддиктологии

125

К странам, наиболее активно в последние годы внедряющим этот вид лечения, отно­сятся Иран и Китай. По официальным данным Министерств здравоохранения этих госу­дарств, внедривших программы в 2003 г., рост числа пациентов, получающих замести­тельную поддерживающую терапию, составляет от 500 до 1000%. К 2008 г. (по тем же данным) предполагается увеличение числа пациентов в Китае до 350 000, в Иране — до 150000.

В подавляющем большинстве стран бывшего СССР (Литва, Латвия, Эстония, Украи­на, Кыргызстан, Молдова, Азербайджан) отмечается рост числа пациентов, которым официальная медицина предоставляет возможность получения заместительной поддер­живающей терапии. В других странах бывшего СССР (Белоруссия, Грузия, Армения, Узбекистан) уже имеются правовые возможности и приняты законодательные акты, по­зволяющие внедрить данные программы. В настоящее время в этих странах проводятся пилотные исследования с целью определить место и роль заместительной поддержива­ющей терапии в системе наркологической помощи.

Учитывая тревожную тенденцию к неуклонному росту заболеваемости ВИЧ/СПИ­Дом, Всемирная организация здравоохранения (WHO) в сотрудничестве с Управлением ООН по наркотикам и преступности (UNODC) и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) после проведения серий исследований и анализа эффективности заместительной терапии, на основании десятков рандомизированных экспериментов в 2003 г. выпустила официальное заявление (позицию). В нем заместительная поддержива­ющая терапия названа одним из наиболее эффективных способов лечения наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа. В 2005 г. метадон и бупренорфин были включены в «Спи­сок основных лекарственных средств» ВОЗ, куда входят «... препараты, которые требу­ются для обеспечения минимального стандарта охраны здоровья во всех странах...» и которые должны быть «...доступны постоянно, в адекватном количестве и по ценам, которые может позволить общество...».

Как известно, в Российской Федерации заместительная терапия запрещена законом и вследствие этого не применяется («запрещено лечение наркомании наркотическими сред­ствами и психотропными веществами, включенными в список II»). Тогда как в подавляю­щем большинстве стран бывшего СССР имеются законодательные акты, позволяющие ее использовать. Соответствующие законы приняты после распада страны, и их появление (в 1990-х гг.) обосновывалось необходимостью преодоления высокого уровня заболеваемо­сти наркоманией, низкой эффективности традиционных методов лечения и широким рас­пространением среди потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ/СПИДа.

Программы заместительной поддерживающей терапии во всех странах включены в систему оказания наркологической помощи больным опиоидной зависимостью в каче­стве дополнительного способа лечения и ни в одной стране не привели к свертыванию ^НЬ1Х программ. Однако до настоящего времени за рубежом ведется дискуссия о том, ^к часто и в каких случаях следует прибегать к их помощи, должно ли быть ограничение времени пребывания в данных программах, какие дозы препаратов считать допусти­ма. Споры в медицинской среде этих стран об этической стороне заместительной Одерживающей терапии давно прекращены.

С этических позиций отсутствие заместительной терапии в РФ ставит российских

Центов в особое (ущербное) положение. Они не могут получить всего объема помо-

' ^к°торый они получили бы, если бы оказались в другой стране мира. Этически необо-

^ан и фактически дискриминационен доминирующий в российской наркологии прин-

«отказа от ПАВ», не позволяющий большей части больных (до 70%) получить квали-

ЧИрованную научно обоснованную помощь (в виде заместительной терапии).

126

Этические аспекты аддиктологии

Заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из наиболее этически оправданных и гу­манных методик. А ее запрет — как нарушение принципов биомедицинской этики и медицинского права.

Таким образом, рассматривая заместительную поддерживающую терапию как част­ный вопрос наркологии и исходя из базовых принципов биомедицинской этики — авто­номности, справедливости, принципа «Не навреди», — можно утверждать, что биоме­дицинская этика не должна уклоняться от анализа и оценки реальной наркологической теории и практики. Следует учесть тот факт, что, являясь частью психиатрии, наркология на деле исповедует иные принципы и другие этические положения, основывающиеся на «амбивалентном» отношении к наркологически больному (с алкоголизмом или нарко­манией), отличном от отношения к больному шизофренией, неврозом или с умствен­ной отсталостью. Все вышеперечисленное диктует необходимость активизировать дис­куссию в медицинских кругах и выработать новые положения биомедицинской этики и медицинского права в условиях специфики и особенностей современной ситуации в наркологии.

Наличие «особых этических условий существования» российской наркологии и от­ношения к больным наркоманией можно объяснить появлением специфичного для постперестроечного периода РФ неоморализма (по терминологии П. Мейлахса). С точ­ки зрения ряда авторов, ситуацию в сфере отношения к потребителям наркотиков (в том числе к больным людям) можно охарактеризовать как моральную панику, что и способ­ствовало появлению неоморализма. Центральной моральной границей в дискурсе нео­морализма, на взгляд Мейлахса, является граница, регулирующая отношения в публич­ном пространстве, т. е. определяющая, «что дозволено в публичном пространстве, а чего там быть не должно. Главная стратегия неоморалистов — это охранная стратегия публичного пространства».

Таким образом, можно предполагать, что особое отношение медицинского сооб­щества к проблемам наркологии (наркомании, в частности) обусловлено сформировав­шейся стратегией гражданственности и подавления стратегии биомедицинского этики с понятиями гуманизма, справедливости и блага для больного. Именно это должно стать предметом обсуждения и анализа в профессиональном сообществе.

ГЛАВА 8

ЭТОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

АДДИКТОЛОГИИ

8.1. Психобиология психической зависимости

При размышлении о различных видах зависимости, встречающихся в практической работе (зависимость от психоактивных веществ, компьютерных игр и развлечений, лиде­ра, ритуала, различных субъектов и объектов, вплоть до проблемы индуцированной зависимости в системах религиозных сект, а также особых зависимых личностях), неиз­бежно встает вопрос о единой биологической базе любой зависимости. Если она суще­ствует, то, согласно биологии поведения (этологии) и биологии социального поведения (социобиологии), она может быть описана типологически, могут быть определены ее нейрохимические, психологические, генетические основы, и она подлежит рассмотре­нию в процессе эволюции (филогенетической, исторической, онтогенетической) (Само­хвалов, 1994).

В динамике любого процесса зависимости на первом (психопатологическом) этапе можно говорить о внешне субъективно описываемом явлении психической зависимос­ти, который на самом деле эквивалентен психологической зависимости. Психическая зависимость обычно означает: «Я не хочу жить без...», физическая зависимость — «Я не могу жить без...», но обыкновенно в клинике мы встречаем метафору «Я не хочу и не могу жить без...». Тем не менее на начальных этапах работы психиатр или нарколог обыкновенно имеет дело уже с симптомами физической зависимости, после ликвида­ции которых предполагается, что психическая зависимость может быть модифицирова­на нейролептически и/или с помощью психотерапии. В широком смысле процесс дезинтоксикации при зависимости направлен как на физические симптомы (медика­ментозное воздействие), так и на психические расстройства, когда осуществляется «де-семиотизация» (психотерапевтическое воздействие) пациента, как, например, экстре­мальная десемиотизация при интервенционной терапии или в случае сепарации индук­тора и реципиента при индуцированном бреде. Но теперь составляет проблему не физическая зависимость, которая успешно решается современной реаниматологией, а именно психическая зависимость, т. к. она часто предшествует абстиненции и следует за ^ее симптомами.

При этом последующая работа с психологической зависимостью становится ключе­вой на многие месяцы, если не годы; при этом цель видится не в ликвидации зависимо­сти как личностной составляющей пациента, а в его переориентации на другой объект субъект или харизматическое учение. Что же так затрудняет работу с зависимостями вследствие чего лишь в 10-15% случаев удается добиться стойкой ремиссии?

Попытки решения данной проблемы в социальной и семейной психологии, психо анализе, клинической психиатрии были в разной степени успешными. Предполагается

128 Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии •

что в большей части случаев всякая зависимость развивается у особых личностей (дис-социальных, диссоциативных, зависимых и так далее), в особых условиях воспитания и социального окружения, и для нее характерна специфическая психодинамика. Тем не менее постоянно игнорируются факты психобиологии и этологии, в частности свиде­тельствующие о том, что базой любой зависимости является инстинктивное, генетиче­ски детермированное поведение (родительское, комфортное, агрессивное, альтруисти­ческое и т. д.) и оно лишь модифицируется внешними воздействиями, в том числе и психоактивными веществами.

Биологическая база психической зависимости — поведение привязанности и утра­ты, поэтому она (зависимость) не может быть рассмотрена лишь как индивидуально-личностная. В системе зависимости существует реципиент и индуктор (человек, объект или вещество). Точно такая же диада, как, например, в сексологии, в которой считается немыслимым рассматривать сексуальность вне партнерской связи. Или в детской психи­атрии, когда невозможно понять страхи ребенка вне поведения или высказываний его матери. С точки зрения биологии поведения зависимость являет совой ко.ммунша* тивный процесс, в котором специалисты описывают и лечат реципиента, часто не учи­тывая его неотделимость от индуктора.

Действительно, не только у человека, но и большинства видов животных, по крайней мере млекопитающих, сигнал всегда означает конкретный ответ или определенную вари­ацию ответов, уклонение от которых рассматривается как патология. Зависимость особи от группы или от другой особи — это основа любого социального поведения и может быть прослежена, начиная с класса насекомых (Дьюсбери, 1981). При этом у обществен­ных насекомых при объединении в союзы присутствует родительская опека без индиви­дуальных связей (Меннинг, 1982). Групповое поведение у высших организмов также опирается на паттерны родительской заботы, хотя существенную лепту в организацию социального поведения вносят и агрессивные драйвы. Поиск и фиксация тела партнера присутствуют у рыб, хотя их групповое поведение чаще носит оборонительный харак­тер; парное поведение у птиц включает также совместную деятельность и зависимость от партнера, фиксация носит поведенческий характер. У млекопитающих самая тесная связь — это связь между матерью и детенышем, из которой формируются все индивиду­альные дружелюбные взаимодействия, в том числе и любовь в гуманистическом пони­мании. У многих групп млекопитающих, в том числе и приматов, первичное запечатле-ние детеныша у матери носит характер импринтинга: в течение короткого сенситивною периода в результате воздействия окситоцина происходит фиксация строго определен­ного детеныша, уход и опека за которым осуществляется на протяжении длительного промежутка времени. Человеческие детеныши относятся к т. н. «цепляющимся за роди­телей» (parent dinger), т. е. могут активно фиксировать мать, но недолго, в отличие от других приматов с густым волосяным покровом (Eibl-Eibesfeldt, 1989).

Этот феномен является биологическим базисом зависимости от любого иного объекта или субъекта, которая может формироваться в процессе онтогенеза. Зависимость на начальных этапах онтогенеза носит всеобъемлющий характер, поскольку в ином случае незрелый младенец не выживает. Но в то же время присутствует и реципрокный объект, т. е. родитель также включен в отношения зависимости и реагирует на каждый стимул, исходящий от ребенка. Более того, отсутствие подобной зависимости у ребенка прояв­ляется как тяжелая депривация вне зависимости от качества ухода, что было детально изучено при исследовании причин задержки психического развития у физически полно­ценных детей из различнных приютов и детских учреждений (Лангмейер, Матейчск, 1984). Изучение более поздних периодов онтогенеза дает не менее впечатляющие ре-

Нейробиология поведения зависимости

129

зультаты. Было установлено (Kaiser, 1978), что только 5% заключенных имели стабиль­ные детско-родительские отношения, при этом социальная и эмоциональная деприва-ция в детском возрасте приводили к снижению социальности и сенситивности, отсут­ствию чувства вины и, следовательно, к асоциальности.

Анализу событий раннего детства, и в особенности ранних отношений привязанно­сти, уделяется большое внимание практически в любой психологической теории разви­тия. Так, английский психоаналитик Д. Винникот (2004) развивает концепцию «базисного доверия», формирующегося в первые годы жизни ребенка. Классический психоанализ основной акцент ставит на исследовании первых стадий развития ребенка. Д. Боулби (1980), опираясь первоначально на психоаналитическую теорию развития, исследует поведение привязанности и депривации и приходит к эволюционно-биологическому пониманию природы и функции данных феноменов.

8.2. Нейробиология поведения зависимости

При исследовании импринтинга (неонатальной привязанности) у млекопитающих, в частности у крыс, выяснено, что мозговые структуры, обеспечивающие сенситивный период ольфакторного и соматосенсорного запечатления, следующие: обонятельные ядра (olfactory bulb), гиперфункционирующее норадренергическое голубое пятно (locus coeruleus), поддерживающее соответствующие условия путем высвобождения норад-реналина; и гипофункционирующая миндалина, препятствующая формированию оль-факторной аверсии (Sullivan, 2003). При этом голубое пятно выделяет огромное количе­ство норадреналина в обонятельное ядро во время всего сенситивного периода, к концу которого выделение норэпинефрина резко снижается в результате изменения ауторе-цепторов голубого пятна(Moriceau, Sullivan, 2004). Нейроны голубого пятна реагируют на сенсорные импульсы в следующей хронологической последовательности: ольфак-торные, визуальные и аудиальные (Nakamura. Kimura, Sakaguchi, 1987).

Таким образом, у младенцев есть особая обучающая цепь, обеспечивающая имп-ринтинг без вовлечения структур, ответственных за обучение у взрослых (нефункциони-рующий гиппокамп, миндалина и фронтальная кора), что еще раз доказывает: детский мозг не «незрелая копия» взрослого, а особо функционирующая система, уникально приспособленная для запечатления родителя (Moriceau, Sullivan, 2005). При этом не име­ет значения поведение родителя, поскольку одинаково запечатлевается как заботливый, так и жестокий родитель. Отрицательное действие на установление детско-материнской связи наркотизации в родах и назначение детям постнатально барбитуратов и транквили­заторов, соответственно, объясняется угнетением данной нейробиологической систе­мы запечатления и извращением нейромедиаторного базиса.

Нейрохимический субстрат паттернов материнско-детской привязанности обеспе­чивают окситоцин, вазопрессин, эндогенные опиоиды, катехоламины (Nelson, Panksepp, ¹998). Во время сенситивного периода у младенцев отмечается низкий уровень эндоген­ного кортикостерона и невыраженная реакция на стресс. Это объясняется ограничен­ным функционированием гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с незначи-^ельной выработкой кортикостероидов. Данный феномен раскрывает суть отсутствия версии на любой стимул во время периода запечатления, утрата пассивного избегания ^и Условного подавления (Moriceau, Sullivan, 2004). Также выяснено, что эндогенные опи-°иды участвуют в ассоциировании материнского запаха и прикосновения и обеспечива-^,0т успокаивающий и аналгезирующий эффект материнского прикосновения (Roth, Sullivan, 2006).

1 зо Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии

Экзогенные опиоиды оказывают ингибирующий эффект на материнское поведение посредством блокирования ^-рецепторов (Mann, Pasternak, Bridges, 1990; Miranda-Paiva, Nasello, Yin, Felicio, 2001). Вазопрессин оказывает стимулирующее влияние на процессы запоминания, усиливает пассивное избегание, приобретенные реакции, а также воздей­ствует на лимбическую систему. В отличие от него окситоцин действует как амнестиче-ский нейропептид. В целом вазопрессин и окситоцин работают как регулирующие пепти­ды в процессах запоминания (van Wimersma Greidanus, Burbach, Veldhuis, 1986). To есть, при запечатлении детеныша у взрослой особи произвольная память и лимбическая систе­ма в целом угнетается, что аналогично младенческой системе запечатления.

Нейроморфологический базис воздействия наркотических веществ (Sadock, Sadock, 2005), вызывающих зависимость (опиоиды, амфетамины, кокаин и в некоторой степени алкоголь и никотин), — это допаминергичесике нейроны вентральной тегментальной области (ventral tegmental area) и их проекции на nucleus accumbens, формирующие «расширенную миндалину». Расширенная миндалина получает импульсы от лимби-ческой коры, гиппокампа, базолатеральной миндалины, среднего мозга, латерального гипоталамуса. Медиальная часть nucleus accumbens особенно важна, т. к. высвобожде­ние допамина, происходящее здесь, обусловливает активирующий эффект кокаина и амфетаминов. Это также относится и к воздействию опиоидов. Опиоиды влияют и не­посредственно на опиатные рецепторы nucleus accumbens, даже когда допаминергиче-ские терминали разрушены. Предполагается, что любое позитивное усиление, включая ответ на пищевое вознаграждение и секс, базируется на этом допаминергическом цикле.

Высвобождение допамина из мезолимбических нейронов в норме служит для уси­ления запоминания событий и паттернов поведения, важных для выживания организма, и заставляет организм обращать усиленное внимание на данные события. При наркоти­ческой зависимости это приводит к поиску препарата и зависимости от него.

Исследования активности мозга (ПЭТ, фМРТ) у людей с наркотическими зависимо­стями (от кокаина, опиоидов и др.) показали, что стимулы, ассоциированные с наркоти­ком, активируют лимбическую систему, включая переднюю извилину, в то время как индифферентные стимулы такого действия не оказывают. В контрольной группе здоро­вых людей реакция на оба вида стимулов была минимальна.

Кокаин, как стимулирующий наркотик, действует на нервные окончания серотони-нергических, допаминергических и норадренергических нейронов. Блокируя рецепто­ры, он препятствует обратному захвату нейротрансмиттеров, повышая их концентра­цию в синапсе. Происходит высвобождение глутамата в паралимбической системе, что лежит в основе поведенческих изменений.

Амфетамины также повышают уровень допамина в синапсе, но их основное дей­ствие заключается в высвобождении допамина и норэпинефрина из запасающих ячеек в нейроне.

Алкоголь в основном действует посредством ингибирования GABA-ергических ней-ротансмиттеров и уменьшения возбудимости глутаматергических нейротрансмиттеров, что косвенно изменяет высвобождение других нейротрансмиттеров (серотонина, допа­мина, норепинефрина). Вовлекается также система эндогенных опиатов, что отвечает за эффекты алкоголя, связанные с изменением настроения.

Действие кокаина было изучено на крысах. У крысы со сформированной кокаино­вой зависимостью нейроны, опосредующие действие кокаина, имеют больше синапсов, чем у нормальных крыс. То есть кокаин оказал на крыс такое же действие, как обучение. Выходит, человек (или крыса), принимавший наркотик, прошел «обучение», чтобы реа­гировать на него, и у него сформировались патологические нервные связи. Они делают

филогенез поведения зависимости

131

для него полученный опыт легко восстановимым, потому что нервные связи уже есть. А другие нервные связи, которые бы в норме обеспечивали ему приятные ощущения от полезных для здоровья переживаний, из-за конкурентного формирования оказывают­ся ослабленными. Использование наркотиков, особенно в раннем возрасте, меняет мор­фологию и анатомию нейронов, структуру коры головного мозга и отклоняет развитие с нормального пути.

Ген DRD4 ассоциирован со стремлением человека к новым впечатлениям. Длинный аллель этого гена с повышенной частотой встречается в семьях больных с наследствен­ной формой алкоголизма, и он соотносится с «модным» детским диагнозом — синдром гиперактивности с нарушением внимания. Дети с таким диагнозом в школах не могут усидеть за партами. Любопытно, что это заболевание эффективно лечится без всяких таблеток на тренажерах с обратной связью. Детям показывают мультфильм на экране компьютера, и мультфильм выглядит резко, когда они внимательны. Внимательность фиксируется с помощью энцефалограмм, и в зависимости от внимательности детей изменяется резкость мультфильма.

8.3. Филогенез поведения зависимости

Большинство животных живут группами или парами, что обеспечивает их выжива­ние. При этом организация сообществ может быть и очень сложной, например у обще­ственных насекомых, и очень простой, фактически в виде просто скоплением особей одного вида около источника пищи, как это происходит у дрозофил, или это модифика­ция среды, делающая ее пригодной для выживания, как скопление дафний в кислой среде (Дьюсбери, 1981). Преимущества жизни в группе определяются естественным отбором: там, где отдельная особь гибнет, группа выживает. Преимущества отдельные особи по­лучают при групповой охране потомства, охоте и защите от хищников, добыче корма и соотнесении скорости размножения с уровнем ресурсов среды (синхронизация раз­множения в группе). Основа организации — доминирование и территориальность. Ком­муникации внутри сообществ включают следующие типы поведения: агонистическое поведение (агрессия), социальное облегчение, подражание, кооперация, конкуренция и аффилиация — стремление быть вместе.

Рассматривая социальность как эволюционное явление, можно отметить, что разви­тие сообществ происходило от простой идентификации особи своего вида до формиро­вания парных и семейных организаций, где каждая особь идентифицирована индивиду­ально на основе не только соматосенсорных, но и поведенческих знаков. При этом ста­новление высших форм социальности у позвоночных, в том числе отношений любви, родительской опеки, дружелюбия происходит на основе связи мать—детеныш. Так, по­явление незрелого потомства у общественных насекомых (например, медоносной пче­лы) вызывает ответную реакцию — кормление — у любой особи данного сообщества, но при этом все члены сообщества—дети одной самки. В отсутствие жесткой организа­ции детеныши многих насекомых (например, тараканы, уховертки) первые несколько часов жизни держатся около матери, где находят убежище и пищу.

Позвоночные в целом отличаются большей продолжительностью жизни и хорошо развитой заботой о потомстве. У высокоорганизованных животных, например у афри­канских слонов, сообщества организованы на основе «семейных единиц», которые об­разуют семенные группы. Все млекопитающие характеризуются индивидуальными свя­зями мать—детеныш с постоянным обменом коммуникативными сигналами. В заботу о потомстве включается и родитель мужского пола, обеспечивающий территориальную

132

Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии

защиту молодняка. У приматов есть несколько категорий групп: одиночного существо­вания и пары мать—детеныш, моногамные пары взрослых особей с детенышами, одно-самцовые группы с относящимися к ним самками и детенышами, диффузные сообще­ства с длительно сохраняющимися связями матерей и детенышей. Поведение привязан­ности сохраняется обычно до начала полового созревания, но у многих видов привязанность к матери может продолжаться всю жизнь (копытные млекопитающие, многие приматы). На протяжении раннего детского периода приматы большую часть времени находятся в непосредственном физическом контакте с матерью. Детеныш стре­мится к матери ночью и в случае опасности вплоть до подросткового возраста. Важную роль в установлении связи мать—детеныш играет импринтинг — запечатление образа. Импринтинг происходит во время сенситивного периода, когда чувствительность орга­низма к соответствующим стимулам максимальна. У самок млекопитающих имприн­тинг ассоциирован с родами и связан с выбросом на завершающем этапе окситоцина, он (импринтинг) происходит в течение нескольких минут (часов) после родов. У детены­шей поток определенных ольфакторных, визуальных или аудиальных стимулов запускает запечатление материнского образа, происходящее в зависимости от вида в течение пер­вых дней (месяцев) жизни. Этот процесс, необратимый в естественных условиях, и созда­ет базу для дальнейшего развития детско-родительских отношений.

8.4. Типология зависимости

Новорожденные дети поддерживают визуальный контакт с матерью на расстоянии около 30 см. Эта дистанция связана с аккомодацией глаз новорожденных (Eibl-Eibesfeldt, 1989). Отмечается также поисковый автоматизм, рефлекторное схватывание, целый ряд рефлексов, позже расценивающихся как патологические, например рефлекс Моро с подтягиванием конечностей к телу подергивающими движениями, сгибание и скрещи­вание ног. Младенец способен реализовывать сложное поведение в виде акта сосания с первоначальным поиском соска, обхватыванием его губами и дальнейшем рефлектор­ным сосанием с координацией сосательных и дыхательных движений. При этом наблю­дается сокращение мышц шеи, сгибание конечностей, сжатие рук в кулаки, вытягивание ног. С. Trevarthen (1975) показал, что двухмесячный младенец применяет мимику, верба­лизацию, жесты, эмоции для общения и развивает достаточно теплые взаимоотношения с матерью, используя при этом звуковые и мимические сигналы. Если эти попытки к коммуникациям не находят поддержки, это приводит к их нарушениям. К 4 месяцам дети, растущие в семье, реагируют на мать особым образом и стараются следовать за ней, как только научатся ползать. К 6 месяцам (наблюдение детей племени ганда) отчет­ливо отмечается поведение привязанности — радость при контакте, стремление следо­вать за матерью и горе при разлуке с ней (Боулби, 2003).

При нашем кросс-культуральном исследовании взаимодействия мать—дитя выяс­нено (Samohvalov, Egorov, Niedner, 1992), что традиционная диалоговая структура взаи­модействия мать—ребенок находится поддоминирующим влиянием невербального по­ведения младенца, причем поведенческий репертуар разных культур больше различает­ся у взрослых, чем у детей.

Исследование было основано на покадровом анализе фильмов из коллекции архива Института этологии человека Общества Макса Планка, записанных в архаических сооб­ществах Тробриандцев (Полинезия), Эйпо (Западная Новая Гвинея), Яномами (джунгли Венесуэлы), Тасадэй (Минданао, Филиппины), Гимба (Намибия, Южная Африка). Филь­мы были посвящены взаимодействию детей в возрасте до года с матерями и записыва-

Типология зависимости__________________________________________________ 1^5

лись со скоростью 25 кадров в секунду скрытой камерой. Таким образом была исследо­вана динамика поведения как матери, так и младенца в 30 тысячах кадров. Учитывались мимика, изменения позы, кинематики жеста. Соотношения частот, составляющих пове­дение в сфере мимики (в том числе взгляд в лицо матери), позе, жесте (в том числе частота прикосновений к матери) у младенцев в различных культурах оказалось одина­ковым, но отличалось у матерей из различных культур. При спектральном анализе вре­менных составляющих поведения оказалось, что ритмы невербальных коммуникаций матери с младенцем включают филогенетически древние составляющие, аналогичные некоторым ритмам взаимодействий у высших приматов, и располагаются в диапазоне от 0,3 до 3 поведенческих единиц в секунду. Было показано, что ритм поведения стимули­руется и синхронизируется не матерью, а ребенком, мать лишь модифицирует данный ритм. Предполагалось, что данные закономерности имеют нейроэтологическое обосно­вание, включающее вовлечение зон мозга различной эволюционной глубины, что под­тверждается новейшими нейробиологическими исследованиями.

В современном обществе ребенок в течение многих часов днем и ночью лишен физического контакта с матерью, и инициатива установления контакта от ребенка полно­стью перешла к матери. В результате детеныш человека, в отличие от других приматов, выделяет мать из других объектов раньше, чем способен активно цепляться за нее и двигаться в ее направлении. В дальнейшем выяснилось, что, будучи лишенным тесного телесного контакта с матерью, характерного для архаических сообществ, ребенок чаще прикасается к себе и искусственным объектам (игрушкам). При ранней и стойкой сепа­рации новые системы привязанности сопровождаются смещением на привычные дей­ствия и влечения (онихофагия, трихот илломания). У некоторых детей фиксировался страх перед посторонними, физиологичный для двух-четырехлетнего возраста, возникало из­бегание прямого взгляда и отсутствовало игровое поведение при «прятании», проявля­лись клептоманические эпизоды. Система привязанности оказалась отчетливо связан­ной с установлением доминирования и иерархии. Дети, сепарированные в возрасте трех и более лет, активно стремились к лидерству, хотя всегда имели замещающие объекты (домашние животные, любимые игрушки). Дети, сепарированные до этого возраста, фиксировались на одном объекте, но не стремились внешне к доминированию. Субмис-сивные дети в игровых группах чаще смотрели на доминанты, но избегали прикоснове­ния к ним, в то же время доминантные дети в специальных учреждениях чаще стремятся к незнакомым взрослым и смотрят на них. Система визуального контакта и продолжи­тельность взгляда на объект привязанности отчетливо отражает психическую зависи­мость, а избегание взгляда ассоциировано с субмиссивностью. Тем не менее и доминант­ность, и субмиссивность — характерные признаки нормативной зависимости, в то же время при усилении зависимости они ритуализируются. Доминантные дети стремятся подчинить себе нескольких слабых сверстников, а субмиссивные стремятся найти себе объект, который может их опекать (Самохвалов, 1995). Система тактильных коммуника­ций также отчетливо отражает зависимость. Любимый объект обладания не дарится и не оставляется в одиночестве, его носят с собой, берут в постель, прячут или постоянно Демонстрируют окружающим. Обладая сверхценным для субъекта содержанием, он кажется совершенно незначимым другим.

Системы привязанности и зависимости остаются устойчивыми и у взрослых, часто ни позволяют преодолеть стресс утраты. Так, при изучении ритуала похорон Ура, распро­страненного у хантов (Samokhvalov, Gilburd, 1999), выяснилось, что преодоление реактив-°и депрессии при утрате осуществляется в этой архаической культуре путем изготовле-^Ия куклы-копии умершего. Потерявший близкого человека постоянно носит ее с собой.

134

Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии

При нормально протекающих родах, без использования аналгетиков, ребенок и мать практически сразу готовы к установлению контакта. Обнаружилось (Russell et al., 1983), что у матери сразу после рождения есть сенситивная фаза контакта с ребенком: первых 30 минут после рождения для матери достаточно, чтобы помнить запах своего ребенка на протяжении следующих 6 часов. Со стороны матери это визуальный контакт с фикса­цией взгляда на лице и глазах ребенка, улыбка, быстрый взгляд на ребенка и в противо­положную сторону, тактильный контакт. Младенцы готовы к глазному контакту между 20-й и 30-й минутами жизни. На этот же период приходится пик потребности младенца в сосании. При этом сосание груди вызывает у матери выброс прогестерона и окситоци-на, что приводит к сокращению матки и способствует прекращению маточного крово­течения, вызывает запечатление образа ребенка. Новорожденные смотрели на лицо матери, на сосок груди, скользили взглядом в направлении матери. При разлучении ма­тери с ребенком после родов возможно развитие послеродовой депрессии и тревожных расстройств, привязанность матерей к детям в таких случаях выражена слабее. Все дети рождаются с мимикой и поведением тревожной депрессии, исчезающими в момент контакта с матерью. При депривации контакта с матерью поведение детей меняется — появляются гипомимия, яктация (раскачивание), стереотипное сосание пальца или пус­тышки (Самохвалов, 1996). Вероятно, гипотеза «переходного объекта», выдвину гая Д. Винникотом, отражает реальное положение депривированных в телесном контакте современных детей, которые вместо манипулирования и фиксирования тела матери вы­нуждены довольствоваться посторонним объектом или частями своего тела.

8.5. Этологические признаки зависимости от веществ

и их аналоги

При наркоманиях этологически явно выступают знаки депривации: поза подчине­ния стоя и сидя на корточках с уменьшением размеров тела, руки висят или отведены за спину, ноги часто сплетены, позы сна — лежа на животе, индивидуальное расстояние во время беседы увеличивается. Характерно оживление оральной зоны при наркоманиях, т. е. жевание, сплевывание, оскал, полуоскал, облизывание, полухоботок, при алкоголиз­ме — дрожание уголков рта, выдвигание верхней и нижней губы, зевание, выдвигание нижней челюсти, что имеет регрессивный характер и в норме относится к мимике ново­рожденных. Часты появления флаша при алкоголизме и горизонтальных морщин наряду с диссоциированной мимикой при наркоманиях, взгляд по сторонам и «за» собеседника. Жестикуляция всей рукой встречается достоверно реже, преобладает — кистью и паль­цами, что также относится к регрессивным признакам (Самохвалов, 1994).

Интересные результаты могут быть получены при сопоставлении поведения и функ­циональной активности мозга нормальных младенцев и новорожденных с «алкогольным синдромом плода», при котором отмечено нарушение координации движений, конвуль­сии, повышенная активность и возбудимость, негативизм и атональное поведение.

Изучено также невербальное поведение при интоксикационном психозе (Корнетов, Самохвалов, 1990), включающее: вздрагивание, неподвижный взор, периодическую не­адекватную смену плача и улыбки, групповой прием психоактивного вещества на кор­точках или лежа на спине, скрестив ноги, что аналогично отмеченному у детей раннего возраста поведению при депривации привязанности.

В. Я. Губерник(1985)с помощью этологического метода в воскресные дни фикси­ровал в ресторанах поведение больных алкоголизмом (возраст 25-55 лет), желавших ку­пировать свою абстиненцию за час до разрешенного времени (период «сухого закона»)

Этологические признаки зависимости от веществ и их аналоги

135

продажи спиртного. Он обнаружил у похмеляющихся в большинстве случаев невер­бальные маркеры депрессии и дисфории, множественные стереотипии, особенно часто в груминге, а также другие регрессивные признаки, близкие микрокататонии. Регрес­сивные признаки были отчетливо связаны с формированием алкогольной энцефалопа­тии по комплексу клинических данных. В конце 1980-х гг. В. Я. Губерник обследовал 170 больных алкоголизмом и 210 мужчин, употреблявших спиртное, но без признаков алкоголизма. Больные обследованы клинически, антропометрически и этологически. Он установил, что ведущие клинические паттерны поведения, характерные для различ­ных стадий алкоголизма, меняются в зависимости от конституционального типа.

При изучении переходов сложных форм поведения в период беседы врача и пациента, страдающего алкоголизмом, включающих признаки комфортного поведения, неофобии (избегание контактов), агрессивного поведения, пищевого поведения, груминга, исследо­вательского поведения, системы манипулирования, внимания и контакта, имитационного поведения, ритуализированных форм поведения, демонстрации подчинения, недиффе­ренцированных признаков поведения намерений, оказалось, что специфическим до нача­ла речи врача-психиатра было преобладание поведенческих признаков внимания. В пери­од контакта отмечались признаки подчинения либо агрессии. После прекращения контак­та— признаки подчинения. Системы признаков подчинения и доминирования/агрессии исчислялись количественно в единицу времени по частоте элементов данных форм, на­пример пристального взгляда, демонстрации плеча, жевательных движений, сжатия руки в кулак и так далее, на основании данных телеметрии (Самохвалов, 1995).

Структура динамики поведения при шизофрении, депрессиях и у психически здоро­вых лиц отличалась иной картиной. При этом у психически здоровых лиц консолидации на какой-либо из представленных 12 форм поведения не отмечалось. Фиксация при кон­такте со значимым объектом на признаках субмиссии/доминантности была характерна и для наркоманов (опийных и канабиоидных), однако у них преобладали в абстиненции признаки агрессии как в период контакта, так и после него, а после выхода из абстинен­ции — система подчинения на этих двух этапах. Было показано, что основные проблемы болезней зависимости связаны с системами доминирования. Они, в свою очередь, ассо­циированы с территориальным и групповым поведением, а также поведением зависи­мости (родительским), которое и устанавливает в онтогенезе структуру инстинкта доми­нирования.

О. А. Гильбурд (2000) при изучении семиотики и типологии алкоголизма у славян с позиции этологии и социобиологии пришел к выводу, что в его основе лежит ритуализи­рованный альтруизм, выражающийся в алкоголизации как форме символического «жер­твенного» поведения. Система зависимости, в том числе психической, им рассматрива­ется как социобиологическая проблема.

Вся система социальной биологии зависимости от психоактивных веществ типоло­гически сходна с регрессивными инфантильными формами социального поведения. В частности, это относится к высокой тенденции к группированию, характерной для алкоголиков и наркоманов, территориальной фиксации источников зависимости и по­стоянной потребности маркировки границ группы, преобладании гомосексуальной ориентации, высокой выраженности социального «облегчения» и имитационного пове­дения. Практически те же особенности социального поведения присутствуют в группах обычных детей и подростков. Психологический словарь, описывающий состояние удо­вольствия от приема психоактивных веществ, соответствует описанию гедонистических переживаний в моменты оргазма и восходит к переживаниям комфорта при удовлетво­рении любой психической зависимости.

] 36 Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии

8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации

Биология коммуникаций основана на ольфакторном, тактильном, визуальном, ауди-альном каналах, а также на социальных взаимодействиях, связанных с поведением обла­дания и обмена. Каналы коммуникации связаны между собой, и их анализ поэтому может носить лишь «партитурный», т. е. параллельный, характер. Например, при более тесном телесном (тактильном) контакте усиливается и ольфакторное восприятие, а так­же степень различимости визуальных элементов поведения. Общий принцип онтогенеза коммуникаций представлен на рисунке.

На этапе А система обмена родителя (матери) и ребенка связана с обменом сигнала­ми на близком расстоянии. В результате естественной сепарации (этап В) после двух лет дистанция коммуникаций увеличивается. И позже, на этапе С, родительский/детский объек­ты замещаются (переадресовываются) на промежуточный объект. Предполагается, что возможна задержка на каждом из этапов онтогенеза, а также регрессия в результате пато­логии к более ранним этапы. Исходя из известной гипотезы психического дизонтогенеза В. В. Ковалева (1982), возможна также асинхрония развития, при которой отсутствие той или иной фазы по средовым причинам может привести к искажению последующих фаз. Система ольфакторной связи младенца и матери столь высока, что мать выделяет запах своего младенца среди многих, а он ощущает ее запах на значительном расстоянии, более 4-6 м (Самохвалов, 1996). Системы визуальных и аудиальных сигналов между ними не распознаются мужчинами и нерожавшими женщинами, а тактильный контакт носит не­прерывный характер, охватывая значительные зоны тела. Дистаниирование в онтогенезе приводит к замене тактильного контакта глазным, т. е. визуальным, невербальных компо­нентов речи — вербальными, естественного запаха— искусственным.

Рис. 3. Схематическое изображение онтогенеза системы зависимости

Примечание: А, В, С — этапы онтогенеза привязанности, заштрихованный круг — родитель (индуктор), незаштрихованный круг — ребенок (реципиент), прямоугольник — промежуточ­ный (проективный, переадресованный или смещенный) объект привязанности. Сплошная стрел­ка — объективная обратная коммуникативная связь, пунктир — символическая связь

Психологическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации 137

Этапы А, В, С предполагают разные территориальные отношения и размеры групп. В ходе онтогенеза все эти показатели увеличиваются.

Смещенный объект, которым может быть другой ребенок или домашнее животное, продолжает биологическую коммуникацию с ребенком. Но неживые объекты, игрушки осуществляют такую коммуникацию символически. В символическом смысле мы гово­рим, что объект привязанности алкоголика, наркомана к субъекту также осуществляет фактическую обратную связь, т. к. в зависимости от запросов реципиента меняются целые экономические и даже политические системы, ответственные за выпуск психоак­тивных веществ.

Социальные коммуникации обычно раскрываются в терминах социобиологии и включают: тенденцию к группированию и размер группы, социальное облегчение, тер­риториальное поведение, число и виды коммуникаций, интеграцию поведения, инфор­мационный поток, время, посвященное социальному поведению, адаптивность/деза-даптивность, систему плата/выигрыш, филогенетическую инерцию, преадаптацию, эко­логическое давление, совокупную приспособленность, аллопарентальную заботу о потомстве и эволюционно-стабильные стратегии. Все эти системы изучены при явлени­ях зависимости лишь на уровне клинических наблюдений, хотя они доступны серьезно­му математическому анализу.

Так, тенденция к группированию различается при алкоголизме, приеме каннабиса и людомании. Если при приеме каннабиса и алкоголя важны размеры группы — более 2-3 субъектов, то при компьютерной людомании они носят виртуальный характер или вообще несущественны. Социальное облегчение отчетливо заметно по интенсивности еды и питья в больших ресторанах, по скорости принятия решения в «прозрачных» для наблюдателей полицейских участках и receptions, по интенсивности приема стимулято­ров и питья в больших дискотеках по сравнению с небольшими дружескими вечеринка­ми. Существующая в культуре тенденция к увеличению предельного размера группы способствует повсеместно и увеличению случаев зависимости от психоактивных ве­ществ. При изучении архаических культур выяснилось, что предельные значения груп­пы (рода) должны быть около 50-70 субъектов. При увеличении размеров группы следу­ет ее распад на несколько групп.

Системы территориального взаимодействия групп с психической зависимостью распространяются как у животных, так и у людей на маркеры зоны территории, ее метки, границы, физиологические функции, оправляемые на территории, плотность популя­ции. Структуры территорий подростков и их метки (разрушения, граффити) напомина­ют миграционные треки, эти структуры меняются у подростков с людоманией или упо­требляющих психоактивные вещества. Как и у детей на игровой территории, у подрост­ков и взрослых на данной территории доминирование устанавливается в строго определенной зоне, именно на ней и возможно максимальное количество конфликтов. Эта зона связана с расстоянием до источника удовлетворения. Например, на игровой площадке — это значимый источник игры, в специальных детских учреждениях — сто­ловая, в компьютерных клубах—-самый новый и мощный компьютер.

Системы плата/выигрыш в социобиологии рассматриваются как ориентированные не столько на самого индивидуума, сколько на популяцию, при этом индивидуум являет­ся единицей естественного отбора. Расчеты платы/выигрыша основаны на базисных для популяционной генетической теории понятиях — дифференциальной рождаемости и смертности. Тот факт, что, несмотря на элиминацию «непродуктивных» генов, они про­должают воспроизводиться, обычно объясняют селективной ценностью. В частности. Плата за сепарацию ребенка — возникновение у него симптомов утраты, депрессии.

138 Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии

тревоги. Однако выигрыш заключается в готовности к новым сепарациям в экстремаль­ных условиях, число которых по мере развития культуры и технологий непрерывно воз­растает. Действительно, платой за развитие алкоголизма является разрушение конк­ретного индивидуума, семьи и деструкция социального окружения. Но выигрыш — это увеличение альтруизма близких родственников, возможность для них по-иному постро­ить свое будущее в результате расставания с «неполноценным» объектом. Именно сис­тема плата/выигрыш поддерживает в популяции строго определенные соотношения подверженности к конкретным типам зависимости.

Эволюционно-стабильные стратегии включают кооперацию, альтруизм, агрессию и эгоистическое поведение. Их баланс в популяции обеспечивает поддержание стабиль­ности групп. Кооперативная поддержка членов группы построена на принципе эквива­лентного обмена, агрессивная стратегия связана с насилием в обладании источником удовлетворения, альтруизм — с отказом ради «своего» (реципрокный альтруизм) или постороннего, эгоистическая стратегия рассчитана на получения благ в основном пу­тем обмана или в расчете на альтруизм окружающих. При любой патологии, в том числе и в результате зависимости, происходит фиксация на какой-либо одной стратегии, но отсутствует гибкая динамика стратегий. Стратегия может фиксироваться уже в раннем онтогенезе в семье. В нормальном онтогенезе динамика стратегий носит обратный ха­рактер, т. е. от эгоистического поведения — к кооперативному. Количественно стратегии оценивают по времени, уделяемому социальному поведению и его особенностям. Пер­воначально стратегии теоретически исследованы на примере модели хищник—жертва. Но затем выяснилось, что границы такой модели должны быть расширены в связи с применением ее к человеку. В частности, система воспитания и поддержки, исходящая от близких и дальних родственников при сепарации, болезни и отвержении ребенка (ал-лопарентальная забота), совокупная приспособленность, исчисляемая из вклада в под­держание уровня жизни индивидуума родственниками, альтруизм как родственный (ре­ципрокный), так и истинный, дополняют стратегии социальных отношений при утратах. способствуют стабилизации или, напротив, деструкции социального поведения. При исследования выяснено, что в закрытых стационарах лица с зависимым поведени­ем чаще общаются с персоналом и всегда образуют относительно изолированную груп­пу, но также общаются и с пациентами, страдающими органическими расстройствами личности и эпилепсией; больные шизофренией чаще общаются с депрессивными и маниакальными пациентами, но избегают пациентов с органикой и эпилепсией. Эти факты гипотетически свидетельствуют об агрегации генов в результате их «тропности» при группировании. В частности, вероятно, что именно данное группирование обуслов­ливает накопление экстенсивного гедонистического радикала в некоторых семьях (Samokhvalov, Egorov, 1994).

Косвенный признак селективной ценности зависимого поведения при естественном отборе — более высокая устойчивость и даже тропность таких лиц к болевому шоку, радиационному фону, психическому стрессу, что и заставляет их применять психоактив­ные вещества как условные «стрессоры», Тем не менее главные доказательства могут быть получены только при изучении дифференциальной рождаемости и дифференци­альной смертности. Дифференциальная смертность лиц с зависимым поведением, по данным литературы, значительно выше, чем у здоровой популяции, а дифференциаль­ная рождаемость при подверженности зависимости во время активного репродуктивно­го периода до 30 лет практически не отличается от средней в популяции. Это означает, что динамика популяционного процесса при наличии зависимости выше, и следует ожи­дать большее число поколений в единицу эволюционного времени. Вопрос о том. что

Психологическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации 139

же поддерживает и даже повышает частоту зависимого поведения — увеличение числа сепарированных детей, факторы культуры, экономические стрессы. — остается откры­тым. Ясно только, что данный процесс является необходимым и значимым в эволюции человека как вида.

Из приведенной выше схемы понятно, что, даже если не учитывать генетический вклад в развитие зависимости, а лишь остановиться на ее коммуникативных аспектах, индуктор на всех этапах онтогенеза существенно влияет на реципиента. Описание деле­гированной патологии² показало, что термины «вторая жена алкоголика»', «мать нарко­мана»⁴, «дети новых украинцев/русских» отражают определенные системы делегирова­ния или с аналитической точки зрения проекции родственника на пациента. С позиции этологии можно говорить о смещенной активности. В классическом описании делеги­рования лицо, под чьим попечением находится ребенок, намеренно вызывает болезнь ребенка, используя различные методы, чтобы получить нужные симптомы: дает ребен­ку медицинские и химические препараты, портит лекарства, загрязняет трубки для ис­кусственного кормления. От 10 до 30% жертв делегированного синдрома Мюнхгаузена умирают. В литературе описан случай Дженнифер, которая была госпитализирована в клинику 200 раз, перенесла 40 полостных операций и лишь после сепарации с матерью выздоровела (Comer, 2001). Делегирование, по сути, это поведение патологической гипер­опеки и это те случаи, когда сепарация всегда необходима и полезна. Пациенты с делеги­рованием могут страдать шизоидным, шизотипическим, истерическим расстройством личности. Но часто это случаи бессознательной ненависти к ребенку, понятные только при аналитическом подходе, например ненависть к ребенку как проекция ненависти к супругу/супруге. Приходилось наблюдать клинические случаи, когда мать провоцирует у ребенка зависимость к психоактивным веществам, «не замечает» явно деструктивное поведение ребенка и подростка, стимулирует у него развитие беззащитности, перекарм­ливает его, увеличивает дозировку назначенных лекарств или вообще их не дает.

Итак, психическая зависимость относится ко всеобщей функциональной связи и происходит из биологии привязанности и обладания. Утрата и сепарация в сенситивные периоды могут привести к изменению порога психической зависимости и переключе­нию от субъекта (объекта) зависимости на различные формы зависимости, связанные с употреблением психоактивных веществ. Гедонистический уровень, который поддержи­вается психической зависимостью, может быть реализован переключением на иные формы поведения. Например, на переедание, гиперопеку (детей и животных) и делеги­рование собственных черт на субъекта, сексуальное поведение, нарцистическую фикса­цию и усиление комфортного поведения, стремление к политическому или профессио­нальному доминированию, ритуализированную агрессию (экстремальные виды спорта), виртуальную зависимость.

Делегированное расстройство заключается в том, что родитель (чаще мать), муж. жена Убеждены в наличии какого-либо психического или соматического расстройства у ребенка или члена семьи и всеми возможными методами имитируют или реально вызывают данное заболева­ние. Считается делегированным синдромом Мюнхгаузена.

Вторая жена алкоголика обыкновенно специально провоцирует мужа на алкогольные экс­цессы, а затем интенсивно и сверхценно занимается его лечением.

⁴ Мать наркомана препятствует употреблению наркотика у ребенка, но нередко включает си ⁸ систему доставки наркотика в пеоиол абстиненции лля «блага» оебенка.

ГЛАВА 9