Правовые аспекты аддиктологии

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи

Значимость правового регулирования оказания медицинской помощи определяет­ся следующими обстоятельствами. Первое: право на охрану здоровья — одно из важ­нейших конституционных прав. Оно может быть реализовано только при надлежащем закреплении в отраслевом законодательстве. Второе: при оказании медицинской помо­щи затрагиваются многие права граждан, например право на сохранение врачебной тайны, право на получение информации, необходимой для добровольного информиро­ванного согласия на медицинское вмешательство. Реализация указанных прав, помимо закрепления в федеральном законодательстве, предполагает разработку соответствую­щих ведомственных нормативных правовых актов. Третье: оказание медицинских услуг — это огромный рынок, участники которого находятся в неравных условиях, по­скольку жизнь и здоровье не имеют цены. Придать цивилизованный и как можно более гуманный характер этому рынку удастся только с помощью норм права.

В случае оказания наркологической (аддиктологической) помощи можно выделить еще одно обстоятельство. Права и свободы человека и гражданина в Российской Феде­рации могут быть ограничены только федеральным законом в строго установленных им (законом) случаях. Наличие наркологического диагноза существенно ограничивает пра­ва гражданина:

• не позволяет заниматься определенными видами профессиональной деятельно­сти и деятельностью, связанной с источником повышенной опасности, напри­мер управлять собственным автомобилем;

• служит основанием для лишения родительских прав;

• является медицинским противопоказанием для усыновления ребенка или уста­новления над ним опеки либо попечительства;

• служит основанием для ограничения дееспособности гражданина и установле­ния над ним попечительства, если «злоупотребление спиртными напитками или наркотическими средствами» приводит к тому, что его семья оказывается в тя­желом материальном положении.

Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции РФ, федеральных законов, правовых актов исполнительной власти (постановлений Правительства РФ, приказов министерств), уставов (Конституций) субъектов Федерации, региональных законов и нормативных пра­вовых актов региональных органов исполнительной власти. Базовым нормативным ак­том в области медицинского права стали Основы законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья (далее Основы). Основы закрепили принципы организации ох-

92

Правовые аспекты алдиктологии

раны здоровья граждан; права граждан при оказании медицинской помощи, включая положение о добровольности ее оказания (правовым основанием для медицинского вмешательства является добровольное информированное согласие гражданина или его законного представителя). С учетом особенностей ряда заболеваний, требующих специ­ального правового регулирования (прежде всего необходимости недобровольного ме­дицинского вмешательства в целях защиты интересов самого больного и других граж­дан), положения Основ о недобровольном медицинском вмешательстве получили раз­витие в Законе РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее Закон о психиатрической помощи), а также в Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Для регулирования специфических отношений, возникающих при оказании отдель­ных видов медицинской помощи, а также при особой социальной значимости заболева­ния оказание медицинской помощи регулируется «специальными» законодательными актами, например Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» или Федеральным законом от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О пре­дупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Наркологические заболевания имеют чрезвычайную социальную значимость. Спе­цифический характер правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, обусловлен изменениями личности и нарушениями поведения, характера че­ловека, что ограничивает способность этих больных осознанно руководить своими по­ступками при принятии решения о медицинском вмешательстве. Также необходимо учитывать, что больные с наркологическими заболеваниями могут быть опасны для окружающих вследствие их высокой криминальной активности.

Однако значение адекватного правового регулирования оказания наркологической помощи недооценивается. Об этом свидетельствует отсутствие главы о правовом регу­лировании оказания наркологической помощи в фундаментальном учебнике С. Г. Сте-ценко «Медицинское право».

6.2. Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве

Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5494-1 была утверждена «Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Феде­рации». Согласно Концепции, мероприятия по контролю за наркотиками должны осу­ществляться на основе единой государственной политики. Лечение и социальная реаби­литация больных наркоманией рассматривались как одно из основных направлений государственной политики в этом аспекте. К числу первоочередных задач антинаркоти­ческой политики Концепция относила совершенствование медицинских и юридических подходов к раннему выявлению незаконных потребителей наркотиков, выделение групп населения с повышенным риском незаконного потребления наркотиков и дифференци­рованное проведение в отношении таких лиц предупредительных мероприятий, а так­же — развитие законодательства, регламентирующего лечение больных наркоманией и социальную реабилитацию наркоманов.

К сожалению, большинство положений Концепции остались нереализованными. Вместо сбалансированного применения воспитательных и принудительных мер основ­ной акцент делается на уголовно-правовые средства противодействия незаконному обо­роту наркотиков. При этом не уделяется должного вниманля м*-рам по снижению спро-

Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве 93

са на психоактивные вещества, профилактике наркотизма и лечению больных. Поста­новлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2005 г. № 561 утвержде­на Федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреб­лению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 г.». Программа предусмат­ривает разработку в период с 2005 по 2009 г. на федеральном и региональном уровнях нормативной правовой базы наркологической службы, а в 2005 г. — разработку право­вых, организационно-методических, терапевтических аспектов системы обязательного лечения больных наркоманией. Задача, поставленная программой на 2005 г. в части раз­работки правовых оснований обязательного лечения, не была решена.

Оказание наркологической помощи больным наркоманией регламентируется Феде­ральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотроп­ных веществах». В преамбуле этого Закона указано, что он «устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотроп­ных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здо­ровья граждан, государственной и общественной безопасности». Таким образом, пред­метом правового регулирования ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веще­ствах» является оборот определенной группы веществ, «подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации». Отмеченное обстоятельство сближает данный Закон с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекар­ственных средствах», который создает правовую основу деятельности субъектов обра­щения лекарственных средств и распределяет полномочия органов исполнительной вла­сти в сфере обращения лекарственных средств.

ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» не создает нормативно-правовой базы для оказания наркологической помощи. Сделать указанный вывод позво­ляют следующие обстоятельства.

• Предметом правого регулирования Закона является оборот наркотических средств и психотропных веществ, а не оказание медицинской помощи нарколо­гическим больным.

• Вне области правового регулирования Закона оказались наиболее распростра­ненные виды наркологической патологии — алкоголизм и токсикомании.

• Вопросам организации наркологической помощи в Законе уделено недостаточ­ное внимание (6 из 59 статей), поэтому многие важные проблемы лечения боль­ных наркоманией и после принятия Закона остались неурегулированными.

• Многие статьи, в которых рассматривается порядок оказания медицинской по­мощи больным наркоманией, имеют бланкетный (отсылочный) характер. Так, п. 5 ст. 44 и ст. 56 Закона устанавливают, что порядок медицинского освидетель­ствования лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они больны наркоманией или находятся в состоянии наркотического опья­нения, а также порядок медицинского наблюдения и учета больных наркомани­ей определяются федеральным органом исполнительной власти в области здра­воохранения. Тем самым вопросы, непосредственно затрагивающие граждан­ские права и свободы больных наркоманией, регулируются не Законом, а решением федерального органа исполнительной власти в области здравоохра­нения, что вряд л и допустимо.

• Не все понятия, используемые в Законе, достаточно точно и полно определены, что неизбежно затрудняет их реализацию. Например, согласно ст. 55 лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и му-

94

Правовые аспекты аддиктологии

ниципальной систем здравоохранения. Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация наркоманов могут про­водиться в лечебно-профилактических учреждениях независимо от формы соб­ственности. Отсутствие законодательного разграничения указанных понятий является одной из причин того, что лечением больных наркоманией в настоящее время занимается множество физических и юридических лиц, которым Закон не разрешает оказание данного вида медицинской помощи. Отдельные положения ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» грубо противоречат действующему в настоящее время и действовавшему ранее законо­дательству. Так, п. 3 ст. 54 Закона устанавливает, что больным наркоманией, находящим­ся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические сред­ства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера. Однако по действовавшему ранее уголовному законодательству (п. «г» ч. 1 ст. 97 УК РФ), прину­дительные меры медицинского характера могут быть применены только к лицам, совер­шившим преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ норма о принудитель­ном лечении алкоголизма и наркомании осужденных была из Уголовного кодекса ис­ключена, а принудительное лечение заменено обязательным лечением осужденных, от­бывающих наказание в виде лишения свободы.

В Законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» законодатель про­демонстрировал «нормотворческии авантюризм», предприняв попытку походя, между делом решить сложные вопросы, относящиеся к другим областям права. Так, ст. 50 Закона устанавливает возможность наблюдения заходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков. Это на­блюдение влечет запрет посещать определенные места, ограничивает возможность пре­бывания вне дома после определенного времени суток, требует получения разрешения органов внутренних дел на выезд в другую местность. Наблюдение устанавливаться су­дом в отношении лиц, совершивших тяжкие или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков, после их освобождения из мест лишения свободы. Нечеткость использованных в данной статье формулировок не позволяет устано­вить, о каких лицах идет речь. Если лицо освобождено судом от дальнейшего отбывания наказания условно-досрочно, то, согласно ч. 2 ст. 79 УК, суд вправе возложить на осуж­денного широкий перечень обязанностей, способствующих достижению целей наказа­ния. В этом случае норма ст. 50 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» представляется излишней, поскольку дублирует соответствующие положе­ния УК РФ. Если законодатель имел в виду лиц, полностью отбывших назначенное нака­зание, то положения рассматриваемой статьи превращаются в дополнительное наказа­ние, действующим Уголовным кодексом непредусмотренное. Тем самым ФЗ «О нарко­тических средствах и психотропных веществах» прямо вторгается в область уголовного законодательства. При этом законодатель забыл указать в Законе такие «мелочи», как:

• дать определение понятия «социальная реабилитация», наблюдение за которой установлено в данной статье;

• установить максимальную длительность наблюдения за ходом социальной реа­билитации и возможность продолжения наблюдения за ее ходом после снятия или погашения судимости;

• определить процессуальный порядок назначения и прекращения наблюдения за ходом социальной реабилитации.

Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве 95

Вызывает сомнения и круг лиц, в отношении которых возможно установление на­блюдения за ходом социальной реабилитации. Представляется, что медико-социальная реабилитация, осуществляемая при контроле со стороны органов внутренних дел, необ­ходима для лиц, совершивших преступления вследствие злоупотребления ПАВ.

Примером вторжения в области права, не имеющие ни малейшего отношения к оказанию наркологической помощи, является также ст. 44 ФЗ «О наркотических сред­ствах и психотропных веществах». Согласно данной статье, для установления факта нар­котического опьянения, употребления наркотических средств или психотропных веществ, диагностирования заболевания наркоманией, возможно медицинское освидетельство­вание лица «по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуще­ствляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи». Нечеткость формулировок статьи не позволяет сделать вывод, является ли данное освидетельствова­ние принудительным, т. е. исполняется вопреки воле лица. С одной стороны, указание на судебное обжалование решения об освидетельствовании говорит о принудительном ха­рактере его исполнения. С другой стороны, не установлены санкции за отказ от прохож­дения освидетельствования, а также механизм недобровольного исполнения, что харак­терно для добровольного медицинского вмешательства.

Положения ст. 44 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» вторгаются в сферу гражданского, административного и уголовного права, поскольку выявление наркотического опьянения и заболевания наркоманией значимы для этих об­ластей права. Констатация наркотического опьянения или установление заболевания наркоманией в гражданском, административном и уголовном праве рассматриваются как доказательства. Процесс получения доказательств детально регламентирован норма­ми Гражданско-процессуального и Уголовно-процессуального кодексов, положениями раздела IV «Производство по делам об административных правонарушениях» Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ). Так, в КоАП РФ включена ста­тья 27.12, являющаяся правовым основанием проведения недобровольного медицин­ского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих механическими транспортными средствами. Вследствие указанных выше обстоятельств ст. 44 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» никогда на практике не приме­нялась и применяться не будет, поскольку отсутствует самостоятельный предмет право­го регулирования.

Собственно вопросам оказания наркологической помощи в Законе «О наркотиче­ских средствах и психотропных веществах» посвящены три статьи. В статье 54, помимо ошибочного утверждения о возможности принудительного лечения больных наркома­нией, уклоняющихся от лечения или продолжающих злоупотреблять наркотиками, со­держится положение о том, что больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан. Тем самым законодатель распространил на оказание наркологической помощи больным наркоманией общие нормы Основ, ис­ключая возможность установления специального правового регулирования, которое боль­ше соответствует специфическому характеру регулируемых правоотношений.

Статья 56 Закона является отсылочной, она устанавливает, что порядок медицинско­го наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Такой под­ход законодателя представляется ошибочным. Во-первых, вопросы, прямо затрагиваю­щие права граждан, регулируются не федеральным законом, а ведомственным норма­тивным актом, что не способствует приоритетной защите прав граждан. Во-вторых, ве-

96

Правовые аспекты аддиктологии

домственные нормативные акты разрабатываются крайне медленно. Так, положение о медицинском наблюдении за больными наркоманией и учете больных наркоманией до настоящего времени отсутствует. Можно отметить еще один недостаток Закона. При решении вопроса об организации лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих нар­котиками, он не дифференцирует две существенно различающиеся друг от друга груп­пы потребителей ПАВ:

1) лиц, у которых уже сформировалась лекарственная зависимость (больные нар­команией);

2) лиц, которые хотя и допускают потребление психоактивных веществ, но нарко­манией или токсикоманией еще не страдают (эпизодические потребители). Не являясь больными наркоманией, о которых говорится в главе VII Закона, они тем не менее нуждаются в медико-социальной помощи.

Наряду с рассмотренными выше общими вопросами правового регулирования ока­зания наркологической помощи в действующем законодательстве выделяются специ­альные случаи оказания такой помощи. К специальным случаям можно отнести меди­цинское освидетельствование состояния опьянения (МОСО), оказание наркологической помощи осужденным и несовершеннолетним и анонимное лечение. При оказании этих видов наркологической помощи возникают свои специфические проблемы правового регулирования.

6.3. Медицинское освидетельствование состояния опьянения

Одним из наиболее распространенных видов медицинского вмешательства в нарко­логии является диагностика состояния опьянения (экспертиза опьянения). Во многих случаях состояние опьянения рассматривается как административное правонарушение (потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, управление судном в состоянии опьянения, управление транспортным средством в со­стоянии опьянения, появление в общественных местах в состоянии опьянения, появле­ние несовершеннолетних в состоянии опьянения), поэтому экспертиза опьянения имеет существенное значение для административной практики.

Действия медицинского работника, МОСО, регулируются правовыми нормативны­ми актами в области здравоохранения, а также положениями Кодекса об административ­ных правонарушениях (КоАП РФ). К сожалению, нормы КоАП РФ, определяющие про­ведения МОСО, отличает непоследовательность, что порождает трудности в их примене­нии как для медицинских работников, так и для сотрудников правоохранительных органов. Очевидно, что для выявления состояния опьянения необходимо использование специ­альных знаний в области наркологии или психиатрии, которыми лицо, осуществляющее производство по делу об административном правонарушении, не обладает. Только спе­циальные знания позволяют дифференцировать опьянение от динамического наруше­ния мозгового кровообращения, гипертонического криза, последствий приема лекар­ственных средств, обладающих седативным действием, психических расстройств или вегетативных проявлений бурных эмоциональных реакций (если освидетельствование производится после ДТП). Основная форма привлечения сведущих лиц (использования специальных знаний) в процессе судопроизводства — назначение судебной экспертизы. Статья 26.4 КоАП предусматривает возможность назначения экспертизы в случае при­влечения человека к административной ответственности. Вопрос об обязательном при­влечения сведущих лиц для диагностики опьянения с юридической точки зрения не име­ет однозначного решения.

Медицинское освидетельствование состояния опьянения

97

Так, согласно ч. 1 ст. 179 УПК, для выявления состояния опьянения проводится меди­цинское освидетельствование, если для этого не требуется производство судебной экс­пертизы. Таким образом, УПК РФ относит решение вопроса о необходимости использо­вания специальных знаний для проведения МОСО к усмотрению правоприменителя. Следователь, не имеющий медицинских знаний, вправе констатировать состояние опья­нения самостоятельно. Он может привлечь для этого врача любой специальности, а не только нарколога или психиатра. Наконец, следователь вправе назначить экспертизу и поручить ее производство психиатру-наркологу.

Появление на рабочем месте в состоянии алкогольного, наркотического или токси­ческого опьянения ст. 81 Трудового кодекса РФ относит к основаниям для расторжения трудового договора по инициативе работодателя. При этом факт опьянения может быть установлен не только в результате МОСО, но и на основании заключения медицинскою работника, не имеющего специальной подготовки, или описания состояния человека (неадекватное поведение, нарушение координации движений, запах алкоголя и т. п.) в акте, составленном лицами, не имеющими медицинского образования (должностные лица, другие работники).

КоАП РФ относит МОСО, наряду с доставлением в орган внутренних дел, админис­тративным задержанием и личным досмотром, к мерам обеспечения безопасности. Указанные меры применяются для пресечения правонарушения, установления личнос­ти нарушителя, обеспечения своевременного и правильного рассмотрение дела, а не для получения доказательств. Собственно меры обеспечения — это отстранение от управления транспортным средством и направление на МОСО, предусмотренные той жест. 27.12 КоАП, что и производство МОСО. Отнесение МОСО к мерам обеспечения, а не к экспертизе вынудило законодателя установить особый порядок проведения МОСО. Согласно ч. 6 ст. 27.12 КоАП, порядок производства МОСО и оформление его результа­тов устанавливается Правительством РФ. Постановление Правительства РФ от 26 декаб­ря 2002 г. № 930 устанавливает основные правила проведения освидетельствования, кото­рые детализируются в приказе Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицин­ском освидетельствовании на состояние опьянения».

Решение законодателя об использовании для проведения МОСО нового, отличного от экспертизы, института применения специальных знаний при производстве по делам об административных правонарушениях, следует признать ошибочным. Закономерное следствие такого подхода — нарушение прав граждан (в том числе и прав пациентов, закрепленных в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граж­дан) и неопределенность правового регулирования. Так, согласно п. 12 Правил медицин­ского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспорт­ным средством, и оформления его результатов, утвержденных Постановлением Прави­тельства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930, единственным основанием проведения химико-токсикологического исследования является беспомощное состояние водителя транспортного средства, исключающее возможность медицинского освидетельствования. Сам освидетельствуемый лишен права потребовать проведения химико-токсикологиче­ского исследования. В сельской местности при невозможности проведения МОСО врачом разрешается осуществлять освидетельствование фельдшеру, имеющему соответствую­щую специальную подготовку (п. 7 Правил). Установление опьянения подразумевает обя­зательное исключение иных причин, вызывающих клинически сходные нарушения. Воз­можность фельдшера провести дифференциальную диагностику указанных состояний вызывает сомнения. Осуществление МОСО фельдшером Постановлением не рассматри­вается как основание для обязательного химико-токсикологического исследования.

4 3ак 3806

98

Правовые аспекты аддиктолсн ии

Согласно п. 6 Правил, МОСО проводится врачом, имеющим соответствующую спе­циальную подготовку. Этот порядок противоречит ст. 54 Основ, согласно которой право на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получив­шие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста. Сертификат специалиста выдается на основа­нии послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или прове­рочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассо­циаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Специальная подготовка, предусмотренная Правила­ми, не является послевузовским или дополнительным образованием. Таким образом, в Правилах необходимо указать, врачи каких специальностей (в соответствии с Номенкла­турой специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, утверж­денной приказом Минздрава России от 27 августа 1999 г. № 337) вправе проводить МОСО.

Приложением № 7 к Приказу Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 «О меди­цинском освидетельствовании на состояние опьянения» утверждена Программа подго­товки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения медицинского освидетельствова­ния на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами, рассчитан­ная на 36 часов. Вызывает сомнения возможность использования одной программы подготовки для врачей и фельдшеров. Кроме того, изучению клиники алкогольного, нар­котического и токсического опьянения в Программе посвящено лишь одно из 20 вклю­ченных в нее занятий, а дифференциальная диагностика опьянения не рассматривается вообще.

Процессуальный статус медицинского работника, производящего МОСО, в КоАП РФ не определен. Это не может быть эксперт, поскольку экспертиза проводится на осно­вании определения, а не протокола, как МОСО. Этот медицинский работник также не является специалистом, т. к. функции специалиста в административном процессе огра­ничены участием в проведении действий в целях обнаружения, закрепления и изъятия доказательств.

Лицо, проводящее МОСО, не будучи экспертом, не несет установленной в КоАП РФ ответственности за дачу заведомо ложного заключения и за уклонение от исполнения своих обязанностей. Процедура получения проб биологических сред для проведения химико-токсикологического исследования в рамках МОСО не имеет четкого норматив­но-правового регулирования (порядок взятия проб и образцов определяется ст. 26.5 и 27.10 КоАП), что создает благоприятные условия для ошибок и фальсификации результа­тов исследования.

Неопределенность правового регулирования проявляется в том, что законодатель связал регламентацию проведения МОСО со специальной нормой — ст. 27.12 КоАП, определяющей порядок отстранения от управления транспортным средством. Поста­новление Правительства РФ, изданное в соответствии с п. 6 ст. 27.12 КоАП, утвердило Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, управляю­щего транспортным средством, и оформления его результатов. Таким образом. Прави­лами регламентируется порядок МОСО только водителей автомототранспортных средств. Как должно констатироваться состояние опьянения судоводителя или иного лица, управ­ляющего судном? Как должно констатироваться незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ? Как должно устанавливаться состояние опьянения несовершеннолетнего до 16 лет и состояние опьянения, оскорбляющее человеческое достоинство? Вероятно, во всех этих случаях должна назначаться экспертиза. Однако

Медицинское освидетельствование состояния опьянения

99

законодатель, создав упрощенный порядок МОСО водителей автомототранспортных средств, ставит под сомнение этот вывод.

Неопределенность нормативно-правового регулирования диагностики состояния опьянения связана и с непоследовательностью нормотворческой деятельности Мин­здрава России. Приказом Минздрава СССР от 1 сентября 1988 г. № 06-14/33-14 были утверждены «Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения». Пункт 3 Временной инструкции предписывал при производстве освидетельствования состояния опьянения руководствоваться Приказом Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694 «О мерах по дальнейшему совершенствова­нию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» (данный приказ устанавливал форму Протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опья­нения (форма № 115/у)), а также действующими методическими указаниями по меди­цинскому освидетельствованию для установления факта употребления алкоголя и состо­яния опьянения. Приказом Минздрава России от 21 июня 2003 г. № 274 Приказ Минздра­ва СССР от 8 сентября 1988 г. №694 был признан недействующим. Изданный несколько позже Приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. № 399 Временную инструкцию «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания «Медицинское освидетель­ствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», утвержденные Приказом Минздрава СССР от 1 сентября 1988 г. №06-14/33-14, признавал не действующими на территории Российской Федерации лишь в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными сред­ствами.

Формально Временная инструкция и Методические рекомендации могут применять­ся для установления неалкогольного опьянения, а также для диагностики алкогольного опьянения у всех лиц, кроме водителей транспортных средств. Однако на практике сделать это не представляется возможным, поскольку Приказ Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694, определяющий форму Протокола медицинского освидетельствования для установ­ления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, с 21 июня 2003 г. не применя­ется на территории Российской Федерации. Заметим, что, согласно Методическим реко­мендациям, «для подтверждения диагноза наркотического или токсикоманического опья­нения наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения необходимы результаты химических исследований, подтверждающих потребление освидетельствуемым конкретного вещества, оказывающего наркотическое или токсикоманическое воздействие, и на основании которых выносится заключение о наркотическом опьянении или опьяне­нии, вызванном потреблением других одурманивающих средств».

Закон Российской Федерации от 18 апреля 1991 г. «О милиции» установил, что мили­ция вправе проводить в установленном законом порядке освидетельствование лиц, по­дозреваемых в совершении преступления, либо в отношении которых имеется повод к возбуждению дела об административном правонарушении, либо направлять или до­ставлять данных лиц в медицинское учреждение для определения наличия в организме алкоголя или наркотических средств, если результат освидетельствования необходим для подтверждения или опровержения факта правонарушения или объективного рассмот­рения дела о правонарушении (п. 19 ст. 11). То есть сотрудники милиции имеют право проводить освидетельствование двух категорий лиц: подозреваемых в совершении пре-

100

Правовые аспекты адликтологии

ступления и лиц, в отношении которых имеется повод к возбуждению дела об админис­тративном правонарушении. За счет второй группы круг лиц, подлежащих возможному освидетельствованию, чрезвычайно расширяется, поскольку административным право­нарушением является переход дороги в неустановленном месте или безбилетный про­езд. Так как порядок освидетельствования, проводимого сотрудниками милиции для установления опьянения, не определен, то на практике под «проведением освидетель­ствования» понимается составление протокола о направлении лица на медицинское ос­видетельствование при наличии внешних признаков опьянения (Письмо МВД России от 18 июня 2003 г. № 13/ц-72 о направлении Методических рекомендаций по организации деятельности подразделений Госавтоинспекции при производстве по делам об админи­стративных правонарушениях в области дорожного движения).

6.4. Оказание наркологической помощи осужденным

По данным криминальной статистики, в 2003 г. в Российской Федерации в состоянии алкогольного опьянения совершили преступления 296 689 лиц, а в состоянии наркоти­ческого— 7238 лиц, что, соответственно, составило 24 и 0,6% от числа всех выявленных преступников. Причем в состоянии алкогольного опьянения было совершено 66,8% убийств, 67,0% изнасилований. 64,2% причинения тяжкого вреда здоровью. Для значи­тельной части осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, важнейшие цели наказания — исправление и предупреждение совершения новых преступлений — не могут быть достигнуты без применения мер медицинского характера. Именно этим об­стоятельством определялось закрепление в УК РФ института принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманией, соединенного с исполнением наказания. Осно­вания и порядок применения принудительных мер медицинского характера определя­лись УК РФ и УПК РФ. Указанные меры назначались судом на основании заключения экспертов. Однако Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ, фактически со­здавшим новую редакцию УК РФ, этот правовой институт был ликвидирован, на смену ему пришло обязательное лечение осужденных.

Согласно новой редакции ч. 3 ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ (УИК РФ), к осужденным, больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, отбываю­щим наказание в виде лишения свободы, «по решению медицинской комиссии приме­няется обязательное лечение». Законодатель, заменяя принудительное лечение алкого­лизма и наркомании обязательным лечением, считал эту замену равноценной. Для оценки обоснованности такого предположения необходимо проанализировать правовую при­роду обязательного лечения. В федеральном законодательстве, регулирующем порядок оказания медицинской помощи, понятие «обязательное лечение» не используется. Оно встречается только в УИК РФ, где содержание этой меры, основания и цели ее примене­ния не раскрываются.

Центральная проблема регламентации обязательного лечения — вопрос о возмож­ности его проведения без добровольного информированного согласия осужденного. Недобровольное медицинское вмешательство (без согласия лица или его законного пред­ставителя) возможно лишь в случаях, специально установленных федеральным законо­дательством. Основания и порядок оказания медицинской помощи без согласия граждан определяются ст. 34 Основ. Недобровольное медицинское вмешательство возможно в трех случаях: 1) наличие у лица заболевания, представляющего опасность для окружаю­щих; 2) наличие у лица тяжелого психического расстройства; 3) совершение лицом об­щественно опасного деяния.

Оказание наркологической помощи осужденным

101

Алкоголизм и наркомания не включены в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный Постановлением Правительства РФ от I де­кабря 2004 г. №715, формально они не признаются психическими расстройствами. В от­ношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, применяются принудитель­ные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленном УК РФ и УПК РФ. Таким образом, обязательное лечение не может быть отнесено ни к одной из предусмотренных действующим законодательством форм недобровольного медицинс­кого вмешательства. В ст. 34 Основ также закреплен общий порядок проведения недо­бровольного медицинского вмешательства: решение о проведении медицинского осви­детельствования и наблюдения без согласия гражданина принимается врачом (консили­умом врачей), а решение о недобровольной госпитализации и лечении гражданина судом. Обязательное лечение нарушает эту установку, поскольку назначается по реше­нию комиссии врачей.

Анализ законодательства, регламентирующего порядок оказания медицинской по­мощи, дает основание утверждать, что обязательное лечение осужденных должно осу­ществляться на основании их добровольного информированного согласия. На любом этапе такого лечения больной вправе отказаться от его продолжения. Улиц, осужденных к лишению свободы, возможности свободного волеизъявления существенно ограниче­ны. Особенность правового статуса осужденного — наличие закрепленных в законе дополнительных требований к его поведению — порядка отбывания наказания, установ­ленного УИК РФ и Правилами внутреннего распорядка, утверждаемыми Минюстом РФ. К злостным нарушениям установленного порядка отбывания наказания в виде ли­шения свободы ч. 1 ст. 116 УИК РФ наряду с неповиновением представителям админис­трации, организацией забастовок, хранением или передачей запрещенных предметов относит уклонение от обязательного лечения. За подобные нарушения осужденный может быть водворен в штрафной изолятор на срок до 15 суток; переведен в помещение камерного типа или в одиночную камеру на срок до шести месяцев; либо переведен в единое помещение камерного типа на срок до одного года. Наложение взыскания за злостное нарушение установленного порядка отбывания наказания практически исклю­чает возможность условно-досрочного освобождения или замены неотбытой части на­казания более мягким. Таким образом, уклонение или отказ осужденного от обязатель­ного лечения влечет для него столь существенные негативные последствия, что не позво­ляет рассматривать согласие осужденного к лишению свободы на такое лечение как добровольное. Следовательно, обязательное лечение фактически является недоброволь­ным медицинским вмешательством.

При назначении и проведении недобровольного медицинского вмешательства в форме принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением нака­зания, права осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, были достаточно пол­но защищены. Принудительные меры медицинского характера назначались и прекраща­лись судом на основании заключения экспертов, имели четко определенные в УК РФ цели и основания назначения. Широкий круг прав, которыми УПК РФ наделяет обвиня­емого (подсудимого), ответственность экспертов за дачу заведомо ложного заключения, судебная процедура назначения принудительных мер медицинского характера — все это служило гарантией законности и обоснованности назначения указанных мер.

Абсолютно иная ситуация имеет место в случае недобровольного медицинского вмешательства в форме обязательного лечения осужденных к лишению свободы, кото­рое проводится без решения суда на основании заключения медицинской комиссии. Законодатель не определил цели и причины применения обязательною лечения, поряд-

102

Правовые аспекты аддиктологии

ка его прекращения, не установил меры, гарантирующие законность и обоснованность назначения осужденному обязательного лечения.

Отказ от института принудительного лечения осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, свидетельствует о появлении в законотворчестве тенденции к расшире­нию оснований для недобровольного лечения психических расстройств без решения суда. Указанная тенденция противоречит и признанию защиты прав человека в качестве одного из основополагающих принципов права, и рассмотрению решения суда в каче­стве единственно возможного основания для ограничения конституционных прав граж­дан.

При условном осуждении (ч. 5 ст. 73 УК) и условно-досрочном освобождении (ч. 2 ст. 79 УК) суд может возложить на осужденного исполнение любых обязанностей, спо­собствующих достижению целей наказания. Среди этих обязанностей в Кодексе прямо указана обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании. Возложение обязанности пройти курс наркологического лечения сходно с обязатель­ным лечением. Осужденный может отказаться от исполнения этой обязанности, что повлечет за собой отмену условного осуждения или условно-досрочного освобожде­ния. В Уголовном кодексе использовано не имеющее нормативного закрепления и об­щепринятого значения понятие «курс лечения». На практике курс лечения определяется на основании Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 апреля 1998 г. № 140, после чего обязанность, возложенная судом, считается выполненной. Очевидно, что амбула­торное лечение в течение 15-30 дней или пребывание в стационаре в течение 30-45 дней без последующего динамического наблюдения не гарантирует не только излечения от алкоголизма или наркомании, но даже формирования устойчивой ремиссии. Таким образом, неопределенность терминологии превращает обязанность осужденного прой­ти по решению суда курс лечения от алкоголизма или наркомании в пустую формаль­ность.

6.5. Оказание наркологической помощи несовершеннолетним

Порядок оказания наркологической помощи несовершеннолетним, включая прове­дение медицинского освидетельствования состояния опьянения, определяется ст. 24 Ос­нов законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Согласно об­щему правилу правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него обладают несовершеннолетние старше 15 лет. В случае заболевания наркоманией несовершеннолетние приобретают это право в 16 лет.

Таким образом, в случае злоупотребления подростка алкоголем и одурманивающи­ми веществами основанием для оказания ему наркологической помощи, а также МОСО является согласие его родителей или иных законных представителей. К иным законным представителям закон относит усыновителей, опекунов и попечителей, включая адми­нистрацию интернатных учреждений (приюты, детские дома, школы-интернаты и др.), в которых эти несовершеннолетние находятся на полном государственном обеспечении.

Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 307 «О повышении качества оказания лечебно-профилактической помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолет­ним» осмотр врачом психиатром-наркологом включен в схему обследования беспри­зорных и безнадзорных несовершеннолетних при поступлении в лечебно-профилакти­ческие учреждения. Совместным Приказом Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутрен-

Оказание наркологической помощи несовершеннолетним

103

них дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел» руководителям органов управления здравоохранением субъектов Рос­сийской Федерации предписано организовать оказание психиатрической и наркологи­ческой помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним. Указанные при­казы не уточняют порядка получения добровольного информированного согласия на оказание медицинской, в том числе и наркологической, помощи беспризорным несо­вершеннолетним.

Для беспризорных детей с момента их выявления (доставления в отделение милиции или медицинское учреждение) до помещения в специализированное учреждение на полное государственное обеспечение функцию законного представителя выполняет орган опеки и попечительства. Только инспектор по охране детства как представитель органа опбки и попечительства может дать согласие на наркологическое освидетельство­вание не достигшего установленного законом возраста беспризорного подростка, до­ставленного в отдел внутренних дел. На это обстоятельство указано в письме Минздрава РФ от 29 мая 2002 г. № 2510/5415-02-32 «Об оказании медицинской помощи безнадзор­ным и беспризорным детям с наркологическими заболеваниями». В Письме подчерки­вается, что после достижения установленного в ст. 24 Основ возраста наркологическое освидетельствование и помещение в наркологический стационар возможно только на добровольной основе, что достигается путем проведения последовательной и настойчи­вой психотерапевтической работы, проводимой врачом психиатром-наркологом и дру­гими специалистами по месту пребывания ребенка. Вопрос о неотложном медицин­ском вмешательстве без согласия лица или его законного представителя, согласно ст. 32 Основ, решается консилиумом, а при невозможности собрать консилиум — непосред­ственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Совместный Приказ Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. предусматривает составление в органе внутренних дел акта выявления и учета беспри­зорного и безнадзорного несовершеннолетнего. Указанный акт является документом, фиксирующим факт выявления безнадзорного или беспризорного ребенка, доставле­ние его в орган внутренних дел и помещение (отказа в помещении) в лечебно-профилак­тическое учреждение. Основанием для медицинского вмешательства без согласия несо­вершеннолетнего или его законного представителя этот акт, а равно «направление» на наркологическое освидетельствование, данное сотрудником органа внутренних дел, не является.

Следует отметить неудачную формулировку ч. 2 ст. 24 Основ: «Несовершеннолет­ние больные наркоманией в возрасте старше 16 лет... имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него». Эта норма допускает несколько толкований. При узком толковании повышение возраста доб­ровольного информированного согласия на медицинское вмешательство для подрост­ков, больных наркоманией, относится только к оказанию наркологической помощи, а при широком — к любому медицинскому вмешательству. Также неточным является понятие «несовершеннолетний-больной наркоманией». Оно может охватывать только случаи зависимости с формированием синдрома отмены, любые проявления синдрома зависимости либо любые проявления синдрома зависимости и случаи пагубного (с вред­ными последствиями) употребления наркотических средств и психотропных веществ. Отмеченные проблемы трактовки и, соответственно, применения связаны с употребле­нием законодателем понятия «больной наркоманией», отсутствующего в МКБ-10.

104

Правовые аспекты адликтологии

6.6. Анонимное оказание наркологической помощи

Приказом Минздрава России от 23 августа 1999 г. № 327 утверждено Положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях. На обращаю­щихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного или стационарного боль­ного, куда вносятся названные больным фамилия, возраст и место проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность. В положении нет указаний на то, что анонимное лечение оказывается только как платная медицинская услуга, но также нет указаний на источник финансирования кабинетов анонимной наркологической по­мощи. На практике это приводит к тому, что анонимная наркологическая помощь ока­зывается только за плату.

Издание данного приказа означает, что наркологические учреждения не гарантиру­ют своим пациентам строгого соблюдения требований Основ о предоставлении сведе­ний, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина. Фактически признается, что сохранение врачебной тайны в наркологических учреждениях возможно только пу­тем искажения сведений о пациенте в медицинской документации. Основы законода­тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан, иные правовые норматив­ные акты в области здравоохранения не знают такой формы оказания медицинской по­мощи, как анонимное лечение. Попытка сконструировать в Приказе новый вид оказания медицинской помощи привела к тому, что многие положения этого документа вступают в противоречие с нормами действующего законодательства.

Лицо, обращающееся за анонимной медицинской помощью, не предоставляет в медицинское учреждение документально подтвержденных сведений о своем возрасте. Согласно ст. 24 Основ, лечение алкоголизма и токсикомании проводится на основании согласия лица, достигшего 15-летнего возраста, а наркомании — лица, достигшего 16-летнего возраста. Отсутствие достоверных сведений о возрасте пациента может приво­дить к тому, что 14-15 летние подростки, самостоятельно обратившиеся в наркологиче­ские учреждения, будут лечиться без согласия законных представителей. И наоборот, подростки 16-17 лет, обратившиеся в наркологические учреждения в сопровождении взрослых лиц, будут лечиться по требованию этих лиц, а не на основании собственного желания. Кроме того, взрослое лицо, сопровождающее подростка, может и не быть законным представителем несовершеннолетнего.

При обращении за анонимной медицинской помощью больной не предоставляет документа, удостоверяющего его личность. Анонимное лечение в подавляющем боль­шинстве является платной медицинской услугой, поэтому отношения больного и меди­цинского учреждения регулируются не только законодательством о здравоохранении. но и нормами гражданского права. Между больным и наркологическим учреждением заключается договор о возмездном оказании услуг. Однако вследствие анонимности в медицинской документации и в договоре указываются вымышленные данные о лично­сти пациента. Отмеченное обстоятельство лишает больного возможности защитить свои права в случае некачественного оказания услуг, выполнения услуг в меньшем объеме или отказа от их выполнения, причинения вреда его здоровью, поскольку он не может доказать, что договор был заключен именно с ним, и именно ему на основании данною договора оказывалась наркологическая помощь.

При анонимном лечении алкоголизма, наркомании и токсикомании Приказ запре­щает выписывать лекарственные средства, включенные в списки II и III наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации. Этот

Содержание понятия «наркологическая помощь»

105

запрет не соответствует требованиям действующего законодательства. Согласно ст. 31 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», при лече­нии больных наркоманией запрещается использование наркотических средств и психо­тропных веществ, внесенных в список II. Таким образом, при лечении больных алкого­лизмом и токсикоманией в наркологических учреждениях возможно использование любых разрешенных к применению лекарственных средств, а при лечении больных нар­команией— психотропных веществ, включенных в список III.

Приказ запрещает выдавать больным алкоголизмом, наркоманией и токсикомани­ей, анонимно получающим медицинскую помощь, документы, подтверждающие их лечение на анонимной основе. Это положение ущемляет права больных. В Российской Федерации употребление наркотических средств и психотропных веществ без назначе­ния врача запрещено. За нарушение указанного запрета установлена административная ответственность, от которой лицо, согласно примечанию к ст. 6.9 КоАП, может быть освобождено в случае добровольного обращения за медицинской помощью. Больной не имеет возможности пройти лечение анонимно, поскольку не получит соответствую­щий документ. Тем самым нарушается право больного на выбор врача, а также на вы­бор лечебно-профилактического учреждения, закрепленное в ст. 30 Основ. i

В свою очередь, при анонимном получении лицом наркологической помощи ком­петентные органы не смогут получить информации об этом даже в случаях, установлен­ных в ст. 61 Основ, например, при проведении военно-врачебной экспертизы, расследо­вании уголовного дела, рассмотрении судом гражданского дела. Приказ допускает возможность анонимного стационарного лечения. Длительность этого лечения ограни­чивается только финансовыми возможностями пациента, что превращает данный вид анонимной наркологической помощи в идеальный способ скрываться от розыска.

6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»

Алкоголизм (наркомания, токсикомания) — это хроническое неинфекционное забо­левание, которое протекаете фазами обострений и ремиссий. Ведущие расстройства при этом заболевании — патологическое влечение к ПАВ и абстинентный синдром при пре­кращении их приема. В процессе заболевания у больного возникают расстройства лично­сти, в тяжелых случаях достигающие выраженности слабоумия, а также развиваются со-матоневрологические осложнения и нарушения социального функционирования.

Многообразие проявлений наркологической патологии необходимо учитывать при оказании наркологической помощи. Поэтому важный принцип оказания этого вида ме­дицинских услуг— комплексность терапии. Данный принцип подразумевает необходи­мость сочетания биологических, психотерапевтических и реабилитационных методов на всех этапах лечения; коррекцию не только наркологических, но психических, соматиче­ских и социальных нарушений. В каждом конкретном случае удельный вес используе­мых медикаментозных и немедикаментозных методов определяется вкладом в механизм заболевания биологических и социально-психологических факторов. С учетом особен­ностей клинической картины наркологического расстройства формируется программа терапии. Реабилитационные мероприятия необходимы при всех вариантах течения за­болевания, причем проводятся они преимущественно на более отдаленных этапах те­рапии.

У больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией можно выделить пять групп расстройств, коррекцию которых проводят врачи разных специальностей:

106

Правовые аспекты аддиктологии

1) собственно наркологическая симптоматика (проявления синдрома зависимо­сти) — врач психиатр-нарколог;

2) эмоциональные, интеллектуальные и личностные нарушения — врач-психиатр и врач-психотерапевт;

3) поражения внутренних органов — врач-терапевт;

4) поражения нервной системы — врач-невропатолог;

5) нарушения социального функционирования — как врач-психотерапевт, реаби-литолог, так и специалисты без медицинского образования (психологи, соци­альные работники).

Многообразие клинических проявлений наркологических заболеваний обусловлива­ет необходимость привлечения к терапевтическому и реабилитационному процессу широ­кого круга специалистов, деятельность которых имеет различную нормативно-правовую регламентацию. Так, лечение собственно наркологической патологии у больных нарко­манией регулируется Основами законодательства Российской Федерации об охране здо­ровья граждан и Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных ве­ществах», а у больных алкоголизмом и токсикоманией — не имеет специальной регламен­тации. Лечение психических нарушений при всех видах наркологической патологии, а также оказание психотерапевтической помощи регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Нормами этого же Закона регламенти­руется деятельность врачей-психотерапевтов (психотерапевт - это врач психиатр, прошед­ший дополнительную профессиональную подготовку и получивший соответствующий сертификат) при коррекции психических расстройств и нарушений поведения, а также в процессе реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ. Лечение соматических и невроло­гических расстройств, обусловленных длительной интоксикацией ПАВ, регулируется нор­мами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Нормативно-правовая регламентация коррекции нарушений социального функци­онирования или реабилитации в настоящее время разработана явно недостаточно и не отвечает потребностям практики. Можно выделить три основных варианта проведения реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ.

1. Реабилитация осуществляется в государственном, муниципальном или негосу­дарственном медицинском учреждении. В этом случае вне зависимости оттого, кто в ней участвует (медицинские работники, например психотерапевт, реабилитолог, или спе­циалисты, не являющиеся таковыми, например психологи или социальные работники), она регламентируется законодательством и правовыми нормативными актами о здраво­охранении.

2. Реабилитация осуществляется вне государственного или муниципального меди­цинского учреждения, например, в учреждении социального обслуживания населения или ином учреждении, деятельность которого подлежит лицензированию. В этом случае процесс реабилитации регламентируется в зависимости от имеющейся лицензии зако­нодательством о социальном обслуживании (Федеральный закон от 10 декабря 1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федера­ции»), об образовании (Закон РФ от 10 июля 1992 г. № 3266-1 «Об образовании») и пр. Если между лицом (его законным представителем) и учреждением заключается договор на оказание услуг по реабилитации, то в этом случае права получателя услуги будут защищаться нормами гражданского права и Законом Российской Федерации от 7 февра­ля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Штатное расписание ряда учрежде­ний социального обслуживания населения предусматривает наличие в них врачей и среднего медицинского персонал (Примерные положения о специализированных учреж-

Содержание понятия «наркологическая помощь»

107

дениях для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, утвержде­ны Постановление Правительства РФ от 27 ноября 2000 г. № 896). Однако вопрос о право­вом регулировании их деятельности, включая необходимость получения учреждением соответствующей лицензии, не урегулирован.

3. Реабилитацией больных алкоголизмом и наркоманией активно занимаются об­щественные организации, например общества самопомощи (Анонимные алкоголики и Анонимные наркоманы) и религиозные организации. В этих случаях процесс реабили­тации не имеет никакой нормативной регуляции, а права пациентов защищены в наи­меньшей степени.

Обращает на себя внимание отсутствие системного подхода Минздрава к формиро­ванию нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи. Это проявляется в том, что одни вопросы детально регламентированы, а другие, нередко более актуаль­ные и значимые, остались вне сферы ведомственного нормотворчества. В Номенклату­ре работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502) как самостоятельные виды медицинской деятельности, подлежащие ли­цензированию, выделены работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на водном, воздушном, железнодорожном транспорте (06.031); работы и услуги по предва­рительным и периодическим медицинским осмотрам (06.033); работы и услуги по пред-рейсовым медицинским осмотрам водителей транспортных средств (06.034). Проведе­ние предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств детально рег­ламентируется письмом Минздрава России от 21 августа 2003 г. № 2510/9468-03-32 «О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств».

Успешная реабилитация и коррекция социально-психологического функциониро­вания наркологических больных в значительной мере определяют эффективность всего процесса оказания наркологической помощи. Однако указанная деятельность не требу­ет лицензирования, если осуществляется вне рамок амбулаторно-поликлинической или стационарной наркологической помощи, как «прочие виды работ и услуг». В условиях недостаточной правовой регламентации социальной работы и практически полного от­сутствия таковой в области психологической коррекции это приводит к бесконтрольной деятельности юридических и физических лиц, занятых реабилитацией наркологических больных и оказанием им психологической помощи.

В Положении о наркологическом реабилитационном центре, утвержденном Прика­зом Минздрава России от 18 марта 1997 г. № 76, указано, что основным звеном реабили­тационного центра, «осуществляющим реабилитационные и психокоррекционные про­граммы для больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями», является отде­ление социальной и медицинской реабилитации. Это отделение «работает в режиме круглосуточного наркологического стационара». Тем самым деятельность реабилита­ционного центра с организационно-правовой точки зрения сводится к оказанию стаци­онарной медицинской помощи (05.022, работы и услуги по специальности психиатрия-наркология). С таким подходом трудно согласиться, поскольку он не позволяет учесть специфику организации реабилитационного процесса и психокоррекционной помощи. О существовании указной специфики свидетельствует выделение специальных программ последипломной профессиональной подготовки психиатров-наркологов, психотерапев­тов, психологов, специалистов по социальной работе («Психотерапия, психокоррекция и другие немедикаментозные методы лечения в процессе реабилитации больных нарко­логического профиля» и «Реабилитация в наркологии и наркологические реабилитаци­онные центры»), утвержденных Приказом Минздрава России от 17 декабря 1997 г. № 373.

108

Правовые аспекты вддиктологии

6.8. Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи

Относительно развития нормативно-правовой регламентации оказания наркологи­ческой помощи существуют три точки зрения:

1) для оказания наркологической помощи достаточно действующего законода­тельства, Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», Основы создают необходимую нормативную базу;

2) оказание наркологической помощи должно осуществляться на основании Закона о психиатрической помощи после внесения в него соответствующих измене­ний и дополнений;

3) для оказания наркологической помощи должен быть разработан самостоя­тельный Федеральный закон.

Представленный выше анализ ФЗ «О наркотических средствах и психотропных ве­ществах» свидетельствует о наличии в главах VI и VII этого закона существенных недо­статков, что исключает возможность использования его на практике. Основы законода­тельства о здравоохранении не учитывают специфику наркологической патологии. Сле­довательно, проблема правовой регламентации оказания наркологической помощи сводится к выбору между внесением изменений и дополнений в Закон о психиатриче­ской помощи и разработкой самостоятельного закона, например закона о медико-соци­альной реабилитации наркологических больных.

Решение указанного вопроса осложняется тем, что Закон о психиатрической помо­щи не дает четкого определения понятия «психическое расстройство». Из преамбулы и ч. 1 ст. 1 этого Закона следует, что психическим расстройством является такое наруше­ние психического здоровья, вследствие которого «может измениться отношение челове­ка к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку». В ч. 1 ст. 10 Закона о психиатрической помощи установлено, что «диагноз психического рас­стройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандарта­ми». Такими стандартами следует считать критерии, включенные в Международную классификацию болезней. С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где имеется специальный раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», адаптированный с учетом тра­диций отечественной психиатрии. В нем перечислены все возможные формы психичес­ких заболеваний и описаны их основные проявления. В класс V (F) «Психические рас­стройства и расстройства поведения» МКБ-10 включен раздел F1 «Психические рас­стройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ», который охватывает все формы наркологической патологии от неосложнен-ной острой интоксикации и злоупотребления ПАВ без явлений зависимости до тяжелой зависимости, психотических нарушений и деменции. Отмеченное обстоятельство дает основание отнести наркологические заболевания к психическим расстройствам. Если учесть, что наркологическая патология относится к психическим расстройствам, то, со­гласно ч. 2 ст. 1 и ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи, наркологические больные являются лицами, страдающими психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, регламентируемая указанным Законом.

В пользу применения для регламентации оказания наркологической помощи норм Закона о психиатрической помощи можно привести следующие аргументы. Алкого­лизм, наркомания и токсикомания меняют отношение человека к жизни, самому себе и

Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи

109

обществу, а также отношение обшества к человеку, что, согласно преамбуле указанного закона, является главной особенностью психических расстройств. В основе наркологи­ческой патологии лежит нарушение психической деятельности — неспособность боль­ного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки.

Использование норм Закона о психиатрической помощи позволяет оптимальным образом решить проблему недобровольного медицинского вмешательства в нарколо­гии. Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям можно оказывать в форме недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический (наркологический) стационар, используя закрепленные в Законе осно­вания для недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры, а также гарантии соблюдения прав больного и интересов общества. Ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации наркологических больных является важной гарантией того, что главным в содержании этой меры будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение принудитель­ного лечения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией из метода помощи в форму социальной изоляции наркоманов обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев, входивших в систему учреждений МВД.

B. Е. Пелипас и И. О. Соломонидина(2004) отмечают еще ряд оснований для распро­
странения норм Закона о психиатрической помощи на наркологическую патологию:

• неразрывная связь психиатрии и наркологии (выделение наркологической служ­бы из психиатрии в 1976 г. преследовало цель создания приоритетного развитая наркологии в условиях роста заболеваемости алкоголизмом);

• подготовка психиатров-наркологов ведется на основе базовых знании по психи­атрии;

• наркологические заболевания, так же как и психические расстройства, носят системный, хронический, прогредиентный характер, их исходом может быть тя­желая инвалидизирующая психическая патология (деменция).

C. Н. Шишков (2001) справедливо полагает, что необходимость и целесообразность
закрепления в законе особых форм оказания медицинской помощи обусловлены нали­
чием юридически значимых особенностей у конкретного заболевания или группы забо­
леваний. В связи с этим определим юридически значимые особенности психических
расстройств и наркологической патологии. Спецификой психических расстройств Шиш­
ков считает вызываемое указанными заболеваниями нарушение способности больного
«адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками».
Данная особенность характерна и для наркологической патологии. Нарушения отража­
тельной деятельности и поведения у душевнобольных — достаточные основания для
законодательного закрепления возможности недобровольного медицинского вмешатель­
ства. Еще одной юридически значимой особенностью всех психических расстройств,
включая наркологическую патологию, является отнесение их к социально значимым
заболеваниям (Перечень социально значимых заболеваний утвержден Постановлением
Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715). Согласно ст. 41 Основ, лицам, страдающим
социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь, и они
бесплатно или на льготных условиях обеспечиваются диспансерным наблюдением в
соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.

Закон о психиатрической помощи выделяет следующие особенности диспансерно­го наблюдения:

110

Правовые аспекты аддиктологии

• оно устанавливается в случае хронического, затяжного психического расстрой­ства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявле­ниями (ч. 1 ст. 27);

• диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем ре­гулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицин­ской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26);

• для лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, установлен упрощенный порядок недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 1 ст. 24).

Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом определяется Фе­деральным Законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»:

• диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается незави­симо от согласия больных или их законных представителей (п. 2 ст. 9);

• лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, установлены дополнительные меры социальной поддержки, например обеспе­чение бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (п. 4 ст. 14) и предоставление вне очереди отдельных жилых помещений больным заразными формами туберкулеза (п. 5 ст. 14);

• лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоро­вительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицин­ских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организа­циях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для боль­ных туберкулезом, в общественных местах (ст. 13);

• больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие сани-тарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования или лечения туберкулеза, на основании решения суда госпитали­зируются в специализированные медицинские противотуберкулезные органи­зации в недобровольном порядке (п. 2 ст. 10).

Действующее законодательство устанавливает для находящихся на диспансерном наблюдении больных туберкулезом более жесткие правоограничения, чем для психи­чески больных, за которыми установлено такое же наблюдение. Так, в случае диспансер­ного наблюдения на больных туберкулезом возлагаются определенные обязанности.

По Закону о психиатрической помощи основаниями для недобровольной госпитали­зации считаются наличие у больного тяжелого психического расстройства и возможность проведения обследования или лечения больного только в стационарных условиях (ст. 29). В случае психических расстройств законодатель, устанавливая основания для недобро­вольного медицинского вмешательства, учитывает тяжесть психической патологии, огра­ничивающей возможность осознанного волеизъявления, и приоритет интересов больно­го. При туберкулезе основаниями для недобровольной госпитализации считается наличие заразной формы туберкулеза, неоднократное нарушение санитарно-противоэпидемичес-кого режима и умышленное уклонение от обследования или лечения туберкулеза. Таким образом, законодатель при применении недобровольного медицинского вмешательства исходит из необходимости предотвратить распространение заболевания, т. е. из приорите­та интересов здоровых лиц. Принудительная госпитализация осуществляется в отношении лиц, сохранивших способность к осознанной регуляции поведения, но вследствие своего

Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи \ \)

асоциального поведения создающих опасность для окружающих. Тем самым недобро­вольное медицинское вмешательство выступает в качестве альтернативы иным формам государственного принуждения (административной или уголовной ответственности). Пред­ставляется, что отказ от привлечения больных туберкулезом в случае их асоциального поведения к административной или уголовной ответственности и помещение их по реше­нию суда в специализированный стационар для недобровольного лечения больше соот­ветствует интересам самих больных и общества в целом.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Россий­ской Федерации» был принят через девять лет после Закона о психиатрической помощи. Для Закона о психиатрической помощи характерно сбалансированное отношение к за­щите прав меньшинства (больных) и большинства (здоровых), основанное на положе­нии ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, утверждающем, что «осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц». Принятый в первые годы демократических преобразований Закон о психиатрической помощи исходил из приоритета интересов душевнобольных, что затрудняет здоровым лицам защиту своих прав в случае конфликта с психически больными, особенно в тех случаях, когда больной не наблюдается у психиатра.

Как уже отмечалось выше, наркологическая патология отнесена к социально значи­мым заболеваниям. Эти больные, так же как и лица с психическими расстройствами, имеют право на медико-социальную помощь, должны бесплатно или на льготных усло­виях обеспечиваться диспансерным наблюдением в соответствующих лечебно-профи­лактических учреждениях. Сходство юридически значимых особенностей психических расстройств и зависимости от ПАВ определяется еше и тем, что синдром зависимости нарушает способность больного адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками, Так, в адаптированном варианте Класса V «Психиче­ские расстройства и расстройства поведения» МКБ-10, предназначенном для обязатель­ного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь в Российской Федерации, отмечены следующие диагностических характеристи­ки синдрома зависимости:

• трудно преодолимая тяга к приему ПАВ, которая наиболее отчетливо проявля­ется при абстинентном синдроме и обусловливает безуспешность попыток пре­кратить или уменьшить прием ПАВ;

• снижение способности контролировать прием ПАВ, продолжение приема ПАВ вопреки явным вредным последствиям;

• поглощенность употреблением ПАВ, проявляющаяся в отказе ради приема ПАВ от иных интересов и альтернативных наслаждений.

С. Н. Шишков (2000) полагает, что нормы Закона о психиатрической помощи в «час­ти добровольных психиатрических мер распространяются на лиц с наркологическими заболеваниями без изъятий», а недобровольная психиатрическая помощь этим боль­ным может оказываться лишь в тех случаях, когда наркологическая патология достигает выраженности «тяжелого психического расстройства, лишающего больного способно­сти к осознанно-волевой регуляции своего поведения». Из этого следует, что недобро­вольное психиатрическое вмешательство у наркологических больных возможно только в случае психотических расстройств или деменции.

Представляется, что подобная позиция игнорирует основную, ядерную симптома­тику синдрома зависимости, который сам по себе существенно ограничивает способ­ность больного осознанно руководить своим поведением. Анозогнозия, характерная для зависимости от ПАВ, не позволяет таким людям адекватно оценивать тяжесть своего

112

Правовые аспекты аддиктологмЯ

заболевания, необходимость обращения за наркологической помощью. Кроме того, эта точка зрения не основана на требованиях Закона о психиатрической помощи и отражает традиционную позицию судебных психиатров. Действительно, недобровольное психи­атрическое освидетельствование может быть проведено в тех случаях, когда есть основа­ние полагать наличие тяжелого психического расстройства. Тяжелое психическое рас­стройство также является условием недобровольной госпитализации в психиатрический стационар до постановления судьи. Однако Закон о психиатрической помощи и иные нормативные правовые акты не дают легального определения понятия «тяжелое психи­ческое расстройство». Это придает прилагательному «тяжелое» сугубо оценочный ха­рактер и не позволяет четко дифференцировать «тяжелое психическое расстройство» и психическое расстройство, не являющееся таковым, и мотивировать принятое решение ссылкой на какой-либо нормативный акт.

Нормы о недобровольном освидетельствовании и недобровольной госпитализации можно сравнить с нормами о невменяемости (ст. 21 УК) и ограниченной вменяемости (ст. 22 УК), поскольку они построены с использованием медицинского и юридического критериев. В качестве медицинского критерия, наличие которого необходимо, но не достаточно для недобровольного психиатрического вмешательства, выступает тяжелое психическое расстройство. Юридический критерий, содержащийся в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, устанавливает, что недобровольное психиатриче­ское вмешательство возможно только в тех случаях, когда тяжелое психическое расстрой­ство вызывает одно из перечисленных ниже последствий:

• непосредственную опасность больного для себя или окружающих;

• беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• возможность причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшен ния психического состояния больного в случае оставления без психиатрической помощи.

В условиях неопределенности понятия «тяжелое психическое расстройство» реша­ющее значение для применения недобровольного медицинского вмешательства приоб­ретает юридический критерий. Основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализация может быть любое психическое расстройство (как общее основание оказания психиатрической помощи), если оно соотносится с од­ним из юридических критериев.

Поэтому неслучайно в ч. I ст. 27 Закона о психиатрической помощи для определения круга лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, законодатель отказался от понятия «тяжелое психическое расстройство». Основаниями для установления диспансерного наблюдения являются следующие особенности клинической картины психического рас­стройства: 1) хроническое и затяжное течение расстройства; 2) наличие тяжелых стойких или часто обостряющихся болезненных проявлений.

Указанные критерии хотя и носят оценочный характер, но более конкретны, что позволяет успешно решать с их помощью большинство вопросов, возникающих на прак­тике. Следует подчеркнуть, что законодатель прямо не связывает установление диспан­серного наблюдения с нозологической принадлежностью психического расстройства (отнесением его к категории «тяжелых»). Это наблюдение может быть установлено при любом психическом расстройстве, если его течение отвечает указанным выше критери­ям. Очевидно, что критериям ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи соответствует большинство случаев физической зависимости от ПАВ (хроническое течение, наличие частых тяжелых обострений — абстинентного синдрома).

развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи

113

С нашей точки зрения, стремление придать особое значение признаку тяжести пси­хического расстройства отражает характерную для судебной психиатрии практику, когда наступление правовых последствий, например признание лица невменяемым, связыва­ется с нозологической принадлежностью психического расстройства (медицинским кри­терием невменяемости), а не с выраженностью нарушения способности к осознанному руководству поведением в криминальной ситуации (юридическим или психологиче­ским критерием невменяемости). Эта практика привела к тому, что в судебной психиат­рии сформировалось отличное от общей психиатрии понимание психического расстрой­ства, ошибочное отождествление психического расстройства исключительно с наибо­лее тяжелыми формами психической патологии, которые, как правило, влекут признание лица невменяемым.

Попытки конкретизировать понятие «тяжелое психическое расстройство», по-наше­му мнению, нельзя признать удачными. Если к таким расстройствам относить болезнен­ные состояния, не позволяющие больному понимать значение своих действий или руко­водить ими, то тяжелое психическое расстройство оказывается тождественным недее­способности, что резко ограничивает возможную сферу применения недобровольного психиатрического вмешательства. В качестве другого критерия тяжелого психического расстройства предлагается использовать отсутствие у больного способности осознанно принять решение о согласии или отказе от психиатрического вмешательства. Такое опре­деление на первый взгляд представляется достаточно точным, отвечающим потребнос­тям практики. Однако наличие у больного психического расстройства, лишающего его способности принимать решение относительно оказания ему психиатрической помо­щи, вовсе не означает, что этот больной нуждается в недобровольном освидетельствова­нии или госпитализации. Возможность осуществления недобровольного психиатриче­ского вмешательства определяется наличием условий, перечисленных в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, а не только наличием тяжелого психического рас­стройства.

В оказании медицинской помощи участвуют две стороны: пациент и врач. Поэтому из того, что на наркологических больных распространяются нормы Закона о психиатри­ческой помощи, не следует, что психиатр-нарколог обладает правовым статусом психи­атра. Любая медицинская специальность может рассматриваться в трех аспектах: как сфера профессиональной деятельности, область науки и деятельность, требующая спе­циальной профессиональной подготовки. Рассмотрим с указанных позиций психиат­рию и наркологию. Номенклатурой (классификатором) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохра­нения РФ, утвержденной Приказом Минздрава России от 27 августа 1999 г. № 337 (в редакции Приказа от 16 февраля 2004 г. № 63) в качестве самостоятельных врачебных специальностей выделены психиатрия (040115) и психиатрия-наркология (040116). Со­гласно Перечню соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов, утвержденному тем же Приказом Минздрава России, занимать долж­ность психиатра-нарколога может только лицо, имеющее врачебную специальность «пси­хиатрия-наркология».

Приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 ок­тября 2003 г. № 502) утверждена Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствую­щей медицинской помощи. При оказании амбулаторно-поликлинической и стационар­ной медицинской помощи в качестве самостоятельных видов медицинской деятельнос­ти, для осуществления которых необходимо получение отдельных лицензий, указанная Номенклатура выделяет работы и услуги по специальностям «психиатрия», «психотера-

114

Правовые аспекты аддиктологии

пия», «сексология» и «психиатрия-наркология». Как самостоятельно лицензируемые виды медицинской деятельности, Номенклатура выделяет работы и услуги по нарколо­гической экспертизе, по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию, ра­боты и услуги по судебно-психиатрической экспертизе.

Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации (ОК 017-94) среди медицинских наук в качестве самостоятельных специальностей выде­ляет психиатрию (14.00.18) и наркологию (14.00.45). Под специальностью высшей науч­ной квалификации «понимается совокупность знаний, умений и навыков, приобретен­ных на базе высшего образования в результате проведения самостоятельной творческой работы по постановке и решению определенных профессиональных задач в рамках кон­кретной отрасли науки».

Общероссийский классификатор специальностей по образованию (ОК 009-2003), утвержденный Постановлением Госстандарта России от 30 сентября 2003 г. № 276-ст, выделяет четыре специальности высшего профессионального образования в области здравоохранения: лечебное дело, педиатрию, медико-профилактическое дело и стомато­логию. Под специальностью в этом классификаторе понимается «совокупность знаний, умений и навыков, приобретенных в результате образования и обеспечивающих поста­новку и решение определенных профессиональных задач».

Таким образом, психиатрия и наркология признаны самостоятельными областями профессиональной медицинской деятельности, требующими для занятия ими, в соот­ветствии с требования ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, прохождения последипломной подготовки и получения сертификата специалиста. Психиатрия и наркология также являются самостоятельными областями медицинской науки. В связи с этим психиатр-нарколог не имеет права оказывать психи­атрическую помощь, не обладает правами врача-психиатра, установленными в ст. 20* Закона о психиатрической помощи; а врач-психиатр не имеет права оказывать нарколо-: гическую помощь.

С учетом особенностей правового статуса врача-психиатра и психиатра-нарколога для распространения положений Закона о психиатрической помощи на наркологиче­скую помощь необходимо дополнить раздел III Закона «Учреждения и лица, оказываю­щие психиатрическую помощь. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов». Так, в ст. 18 Закона о психиатрической помощи следует указать, что психиатрическую помощь наркологическим больным оказывают наркологические уч-Н реждения и частнопрактикующие врачи психиатры-наркологи; в ст. 19 закрепить поло­жение, что право на врачебную деятельность по оказанию наркологической помоши имеет врач психиатр-нарколог, получивший высшее медицинское образование и в уста­новленном порядке подтвердивший свою квалификацию. Соответствующие дополне­ния должны быть внесены в статьи 20 (права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи), 21 (независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи) и 22 (гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи) Закона о психиатрической помощи.

В Закон о психиатрической помощи включена самостоятельная норма о судебно-j психиатрической экспертизе (ст. 14). Указанную норму необходимо дополнить новой частью, в которой указать, что судебная экспертиза для установления факта опьянения или наличия зависимости от ПАВ по гражданским и уголовным делам, а также при рассмотрении дел об административных правонарушениях производится врачами пси­хиатрами-наркологами.

Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи i \ 5

Для распространения на наркологические учреждения, включая стационары, пра­вового статуса психиатрических учреждений необходимо дополнить ст. 30 и ст. 37 Закона о психиатрической помощи. Так, меры обеспечения безопасности при оказании психи­атрической помощи должны быть распространены на оказание наркологической помо­щи, а пациентов наркологических стационаров следует наделить правами пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

Вносить в Закон о психиатрической помощи указание на то, что наркологическая патология относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, необя­зательно, поскольку это закреплено в ч. 1 ст. 10 указанного Закона, чо желательно. С этой целью ст. 1 Закона о психиатрической помощи целесообразно дополнить частью тре­тьей, в которой указать, что зависимость от ПАВ является одной из форм психических расстройств и лицам, употребляющим ПАВ, психиатрическая помощь оказывается вра­чами-психиатрами-наркологами.

6.9. Особенности правовой регламентации

оказания наркологической помощи ,

обусловленные спецификой наркологической патологии

При наличии принципиального сходства юридически значимых особенностей нар­кологической патологии и психических расстройств между ними имеются определен­ные различия, обусловленные включением в раздел F1 «Психические расстройства и расстройства» не только синдрома зависимости, но и состояний, обусловленных при­емом ПАВ у лиц без явлений зависимости от ПАВ (острая интоксикация ПАВ, пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ). В случаях эпизодического употребле­ния ПАВ без явлений зависимости отсутствует основной признак психического рас­стройства — изменение отношения человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношения общества к человеку. Сами эти состояния являются преходящими, транзи-торными, обусловленными присутствием в организме ПАВ. С клинической точки зре­ния они не могут быть отнесены к болезненным состояниям (психическим расстрой­ствам), поэтому на лиц с эпизодическим приемом ПАВ не должны распространяться правоограничения, предусмотренные действующим законодательством для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикомания. Для них целесообразно установить осо­бый порядок медицинского наблюдения. В связи с этим в предлагаемой части третьей ст. 1 Закона о психиатрической помощи необходимо специально указать, что установ­ленные законодательством Российской Федерации ограничения прав, связанные с алко­голизмом, наркоманией или токсикоманией, распространяются только на лице зависи­мостью от ПАВ.

Статьей 24 Основ законодательства о здравоохранении установлен общий порядок, согласно которому правом на добровольное информированное согласие на медицин­ское вмешательство или на отказ от него наделяются несовершеннолетние старше 15 лет. Федеральным законом от 1 декабря 2004 г. № 151 -ФЗ «О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» для несовершен­нолетних, больных наркоманией, этот возраст был повышен до 16 лет.

Причины внесенных изменений очевидны. Согласно ст. 20.22 КоАП, появление в состоянии опьянения несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, а равно распитие ими алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, иных одурманивающих веществ на улицах.

116

Правовые аспекты аддиктологии

стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах является основанием для привлечения их родителей к администра­тивной ответственности. В отношении подростков старше 15 лет, но младше 16 лет возни­кала парадоксальная ситуация: родители не могли без согласия несовершеннолетних обеспечить оказание им наркологической помощи, но должны были нести администра­тивную ответственность за употребление своими детьми ПАВ. Таким образом, родите­ли добросовестно, но безуспешно пытавшиеся лечить своих детей, злоупотребляющих ПАВ, оказывались без вины виноватыми, поскольку административная ответственность за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9 КоАП), распитие алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах (ст. 20.20 КоАП) и появление в общественных местах в состоянии опьянения (ст. 20.21 КоАП) наступает с 16 лет.

Федеральный закон от 1 декабря 2004 г.№ 151-ФЗ устранил указанное противоречие лишь частично. Во-первых, он повысил возраст информированного согласия только для потребителей наркотических средств и психотропных веществ, тогда как административ­ную ответственность влечет появление в общественных местах в состоянии опьянения и распитие в общественных местах спиртных напитков и потребление там же одурманива­ющих веществ. Во-вторых, этот Закон касается оказания медицинской помощи несовер­шеннолетним, страдающим наркоманией, тогда как действия, образующие состав адми­нистративных правонарушений, предусмотренных статьями 6.9.20.20 и 20.21 КоАП РФ, могут совершаться несовершеннолетними, употребляющими спиртные напитки и одур­манивающие вещества.

В связи с изложенным представляется целесообразным законодательно закрепить следующее положение: несовершеннолетним в возрасте до 16 лет, употребляющим ПАВ, врачи-психиатры-наркологи оказывают помощь по просьбе или с согласия их законных представителей. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в ч. 2 ст. 4, ч. 2 ст. 7,ч. 3 ст. 11, ч. 2 ст. 23,ч. 2 ст. 26, ч.4ст. 28 ич. 1 ст. 31 Закона о психиатрической помощи.

Медицинское освидетельствование в наркологии может преследовать две цели: установление факта опьянения (употребления ПАВ) и установление зависимости от ПАВ. Действующие редакции статей 23, 24 и 25 Закона о психиатрической помощи создают необходимую правовую базу для проведения добровольного и недобровольного осви­детельствования с целью выявления зависимости от ПАВ. Экспертиза опьянения или состояния одурманивания нуждается в дополнительном нормативно-правовом регули­ровании. Статью 23 Закона о психиатрической помощи следует дополнить частью седь­мой, где указать, что недобровольное освидетельствование для выявления состояния опьянения или установления факта потребления ПАВ проводится по основаниям и в порядке, установленном КоАП РФ. С учетом полиморфного характера клинической кар­тины интоксикации наркотическими средствами, психотропными и одурманивающими веществами, необходимостью проводить дифференциальную диагностику интоксика­ции с иными психическими расстройствами и состояниями нарушенного сознания, представляется целесообразным наделить правом проведения клинической диагности­ки интоксикации ПАВ только врачей-психиатров (после соответствующей подготовки) и психиатров-наркологов. Для этого необходимо дополнить ч. 3 ст. 23 Закона о психиатри­ческой помощи уточнением, что психиатрическое освидетельствование лиц, употребля­ющих ПАВ, проводится прошедшими специальную подготовку психиатрами-нарколо­гами и врачами-психиатрами.

■бенности правовой регламентации оказания наркологической помощи 11 - j

Медицинское освидетельствование для выявления опьянения или установления (Ьакта потребления ПАВ возможно в форме токсикологического исследования или в Форме клинического обследования. Токсикологическое исследование — специфический для наркологии метод, поэтому в настоящее время Законом о психиатрической помощи токсикологическое исследование не предусмотрено. В связи с этим необходимо допол­нить Закон о психиатрической помощи новой нормой — ст. 24.1 «Токсикологическое исследование» следующего содержания:

(1) Токсикологическое исследование биологических сред и образцов для выявления ПАВ и продуктов их метаболизма является формой психиатрического освидетельство­вания лиц, употребляющих ПАВ. Правила медицинского освидетельствования опьяне­ния и факта употребления ПАВ; предельно допустимые концентрации ПАВ и их метабо­литов, превышение которых свидетельствует об опьянении или употреблении ПАВ, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

(2) Токсикологическое исследование может использоваться как средство кот роля за лицами, находящимися на консультативно-диагностическом наблюдении в связи с упо­треблением ПАВ, а также для контроля воздержания от приема ПАВ перед переводом больного с диспансерного наблюдения на консультативно-диагностическое или в связи с прекращением консультативно-диагностического наблюдения.

Содержащийся в ч. 1 ст. 16 Закона о психиатрической помощи перечень видов психи­атрической помощи, гарантируемых государством, необходимо дополнить наркологи­ческой помощью во внебольничных и стационарных условиях. Оказание наркологиче­ской помощи имеет две специфические особенности. Во-первых, это необходимость медицинского наблюдения за практически здоровыми лицами с эпизодическим при­емом ПАВ, у которых отсутствует зависимость. Во-вторых, это значительно более высо­кая криминализация поведения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикомания-ми по сравнению с лицами, страдающими иными психическими расстройствами. Де-линквентное поведение потребителей ПАВ связано как с необходимостью расходования значительных средств на приобретение ПАВ, так и с психологизацией личности, а затем — с морально-этическим снижением и слабоумием. Кроме того, состояние опьянения существенно повышает вероятность совершения насильственных преступлений против личности. Отмеченные обстоятельства, по-нашему мнению, дают основания включить в перечень критериев для установления диспансерного наблюдения за наркологическими больными выраженную десоциализацию и криминализацию личности больных.

Для учета указанных особенностей Закон о психиатрической помощи необходимо дополнить новой статьей (26.1) «Виды амбулаторной наркологической помощи» следу­ющего содержания:

1. Амбулаторная наркологическая помощь лицу, употребляющему ПАВ, в зависи­мости от медицинских и социальных показаний, оказывается в виде профилактического наблюдения, консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

2. Профилактическое наблюдение устанавливается за лицами с эпизодическим упо­треблением ПАВ без явлений зависимости. Профилактическое наблюдение осуществля­ется врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица, употреб­ляющего ПАВ, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет— по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Длительность профилактического наблюдения составляет один год.

3. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица с зависимостью от ПАВ по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет — по просьбе или с

118

Правовые аспекты аддиктологии

согласия его родителей либо иного законного представителя. Оказание консультативно-лечебной помощи продолжается до достижения стабильной ремиссии, после чего за лицом устанавливается профилактическое наблюдение. Если в период профилактиче­ского наблюдения лицо выполняет все назначения лечащего врача, соблюдает сроки явок в наркологические учреждения (подразделения), проходит токсикологический кон­троль и не допускает приема ПАВ, принимается решение о прекращении наркологичес­кого наблюдения.

После прекращения наркологического наблюдения к лицу не могут применяться правоограничения, установленные для больных алкоголизмом, наркоманией или токси­команией.

Решения о прекращении оказания консультативно-лечебной помощи, установле­нии и прекращении профилактического наблюдения принимаются комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего ам­булаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

4. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страда­ющего зависимостью от ПАВ, его родителей или законного представителя и предполага­ет наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом психиатром-наркологом и оказания ему необходимой медицинской и социаль­ной помощи. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с зависимостью от ПАВ с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, если они:

1) уклоняются от добровольного лечения;

2) неоднократно возобновляли употребление ПАВ при добровольном обращении за наркологической помощью;

3) ведут асоциальный образ жизни, грубо нарушают общественный порядок, вслед­ствие злоупотребления ПАВ совершают административные правонарушения;

4) совершили преступление и решением суда на них возложена обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании.

Длительность диспансерного наблюдения в случае, предусмотренном пунктом «г» настоящей статьи, составляет три года; в случаях, предусмотренных пунктами «а», «б», и «в» настоящей статьи, — один год, после чего рассматривается вопрос о его прекра­щении или продлении. После прекращения диспансерного наблюдения больному ока­зывается консультативно-лечебная помощь. Решение вопроса о необходимости уста­новления диспансерного наблюдения, его прекращении или продлении принимается комиссией врачей-психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей-психи­атров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Рос­сийской Федерации.

Еще одна специфическая черта зависимости от ПАВ — патологическое влечение к ПАВ, которое может достигать выраженности компульсивного и определять поведение больного. Для пресечения проникновения ПАВ в наркологические учреждения, оказы­вающие стационарную наркологическую помощь, необходимо принятие комплекса специальных мер, которые не используются в психиатрических стационарах. В связи с этим ст. 30 Закона о психиатрической помощи необходимо дополнить частью четвертой следующего содержания.

Для предупреждения употребления ПАВ больными, находящимися в наркологиче­ском стационаре, должностными лицами указанных учреждений принимаются меры

Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи 119

для ограничения несанкционированных контактов больных с посторонними лицами; устанавливается перечень продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению больными, находящимся на лечении; проводятся проверки для изъятия продуктов, пред­метов и веществ, запрещенных к хранению.

Таковы основные изменения и дополнения, которые должны быть внесены в Закон о психиатрической помощи для того, чтобы использовать его при оказании наркологи­ческой помощи. Незатронутым остался только вопрос о порядке взаимодействия нарко­логических учреждений и органов внутренних дел, включая обмен информацией. Инди­видуальная профилактическая работа, проводимая сотрудниками милиции с потребите­лями ПАВ, в том числе оказание содействия наркологическим учреждениям, не имеет отношения к медицинскому праву и должна регулироваться Законом «О милиции». К предмету законодательства, регламентирующего оказание наркологической помощи, относится только передача в территориальный орган внутренних дел информации о по­требителях ПАВ.

Законом «О милиции» (п. 4 ч. 1 ст. 11) милиции для выполнения возложенных на нее обязанностей предоставлено право «получать от граждан и должностных лиц необходи­мые объяснения, сведения, справки, документы и копии с них». Однако это право мили­ции ограничено теми случаями, когда законом не «установлен специальный порядок получения соответствующей информации» (п. 30 ч. 1 ст. 11 того же Закона). Информа­ция о факте обращения за наркологической помощью, состоянии здоровья гражданина и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, разглашение которой возможно только в специально установленных законом слу­чаях. Согласно ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении, лечебно-профилакти­ческие учреждения самостоятельно обязаны информировать органы внутренних дел «при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причи­нен в результате противоправных действий»; а также отвечают на запросы «органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судеб­ным разбирательством». Таким образом, существующий в настоящее время порядок обязательного информирования наркологическими диспансерами органов внутренних дел о лицах с впервые в жизни выявленным наркологическим заболеванием противоре­чит действующему законодательству.

Специальный порядок передачи информации о лицах, употребляющих ПАВ, из нар­кологических учреждений в органы внутренних дел, по-нашему мнению, должен рас­пространяться только на лиц, находящихся на диспансерном наблюдении. Во всех осталь­ных случаях целесообразно сохранить общий прядок передачи информации, составляю­щей врачебную тайну, который определен ст. 61 Основ законодательства о здравоохра­нении. Для законодательного закрепления такого порядка представляется необходимым Дополнить содержащийся в ст. 61 Основ перечень оснований для предоставления сведе­ний, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного пред­ставителя, пунктом 7, где указать, что разглашение врачебной тайны возможно в иных случаях, установленных федеральным законом.