4. Врожденные или приобретенные заболевания до того, как стали употреблять алкоголь.
5. Заболевания и расстройства, приобретенные в результате употребления алкоголя.
6. Лечебные учреждения, в которых состояли или состоите на учете.
7. Лекарства, которые принимаете в настоящее время: по собственной инициативе, по рекомендации врача, Цель их приема, лечебный эффект.
8. Возраст, когда начали употреблять спиртное. Как относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас? Ваше отношение к пьющим: положительное, отрицательное.
9. Возраст, когда появилась привычка к употреблению алкоголя.
10. Возраст, когда появилась потребность в спиртном.
11. Ваше понимание терминов: умеренно пьющий, пьяница, алкоголик, трезвенник, „сухой закон", Ваша оценка „сухого закона".
12. Примерные даты начала употребления алкоголя, пьянства, алкоголизма.
13. Особенности потребления алкоголя: предпочитаемые алкогольные изделия, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после выпивки.
14. Дозы алкоголя: в период приобщения к спиртному, привыкания к нему, пьянства, алкоголизма, в настоящее время.
15. Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои. Длительность: запоев, восстановления нормального самочувствия, возникновения следующего запоя.
16. Способы прерывания запоев.
17. Употребление суррогатов: одеколон, политура и т. п. Название суррогатов, частота приема, дозы, причины.
18. Поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома.
19. Самочувствие и поведение при неудовлетворении потребности в спиртном.
20. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.
21. Ваше мнение о положительных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.
22. Причины самостоятельных попыток отказаться от употребления спиртного, причины неудач.
23. Лечение от алкоголизма: время, продолжительность лечения, лечебное учреждение, способы лечения, результат.
24. Мотивы Вашего обращения за помощью.
25. Программа Вашего отношения к алкоголю в течение ближайшего года.
Сами вопросы анкеты не выписывайте. Пишите только номер вопроса и Ваш ответ.
Те, кто курит, кроме того, заполните анкету курильщика. Эта анкета — описание собственного приобщения к курению, последствий этого занятия и попыток отказа от него. Пишется в виде биографии. Сведения должны быть точными. Обязательно дайте ответ на нижеследующие вопросы.
I. В каком возрасте и по каким мотивам решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие?
2. Какие реакции вызывали первые затяжки дымом?