Пример изменений в процессе психоаналитической

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

терапии с психотическим ребенком

Психическая жизнь начинается со встречи. Для Франсиса Паша настоящая еди­ница — это не Я ( Le Je), а Я вместе с другим, иначе как оправдать ностальгию. Все искания нашей жизни — как формулирует Рене Дяткин ( Rene Diatkine, 1994) — связаны с ретроактивным фантазмом потерянного рая, с фантазмом идеального и утерянного объекта матери, всегда присутствующей и всегда доброй, которую в действительности субъект не знал, поскольку в то время он даже не знал, что она существует. Но эта иллюзия необходима для жизни; без иллюзии герой любой истории — это всего лишь мертвый герой. Я столкнулась с этой фундаментальной человеческой проблематикой в ходе моего аналитического приключения с Люком, психотическим ребенком; и мне хотелось бы проиллюстрировать слож­ность внутренних демаршей психоаналитика на примере случая, демонстрирующего креативные изменения. Проблема изменений, происходящих с пациентом, включает в себя существенным образом и участие в этом психики аналитика. Пси­хоаналитическая работа с любым пациентом, и в частности с психотическим ребен­ком, требует от аналитика столько же воображения, сколько и строгости, способ­ности находить удовольствие в ассоциативной креативной работе, которое ему позволит психически выживать в одиночестве, с тем чтобы уметь противостоять депрессивным чувствам и чувствам беспомощности, которые он неизбежно будет испытывать в периоды закономерных повторений, чтобы противостоять бессо­знательным стремлениям этих детей разрушать всякую связь, создающую риск увеличения внутреннего напряжения до невыносимости.

Люку 8 лет, когда я начинаю с ним встречаться. Он наотмашь открывает дверь, все у него чрезмерно, грубо. Он слишком высокий, крупный и сильный для своего возра­ста. Ходит он медленно, тяжело, тело немного наклонено вперед; у меня возникает образ быка. У Люка широкая улыбка, слегка застывшая на круглом лице, похожем на полную луну. Он хочет меня обнять, оторвать от земли, чтобы поздороваться, та­ким же образом, как он это проделывал со своей матерью. Я предлагаю ему пожать мне руку, он соглашается, но жмет ее слишком сильно и долго. Люк вооружен до зубов, за поясом — пластмассовые пистолеты и нож, иногда он в каске или в маске. Это не игра, это необходимость: он мне объясняет, что ему всегда нужно быть гото­вым к обороне, ночью — от привидений и живых мертвецов, которые хотят на него напасть и которых он видит в своей комнате

днем – от людей, которые ждут его на улице, чтобы убить. Его убежденность напоминает мне галлюцинацию, бред, и я говорю себе, что путь будет долгим, так как очевидно, что реальность, суждение о существовании возникают только изнутри.

Люк рисует, часто рисунки следуют один за другим с почти полным преобладанием первичных процессов, всегда без единого комментария; малейшее слово с моей стороны, малейший вопрос вызывают громадное раздражение, реакцию отказа.

Люк мне рассказывает множество страшных историй: он увидел нищего на земле с мертвой крысой во рту, он нашел отрубленную окровавленную голову в помойке и т. д. Он мне рассказывает, как он идет по темным подвалам, по подземельям и даже по канализации. С повторениями, всегда внезапно, Люк оплакивает смерть своего дедушки по материнской линии, умершего от рака, когда Люку было 4 года. Он гово­рит: «Я всегда думаю о нем, я ему говорил, чтобы он бросил курить, почему он меня не послушал?»

Люк не смог сформировать внутренние объекты, он остается зависимым от внешних объектов, потеря объекта переживается как актуальная, без историзации. Он продуцирует мощную проекцию, преследование приходит извне к Я, границы которого не сдерживают ничего. Но Люк улыбается, он явно испытывает удо­вольствие, рассказывая мне эти страшные истории. Я чувствую и думаю, что он стремится внушить мне страх, бессознательно хочет вселить в меня тревогу; так как защиты его Я недостаточны, чтобы противостоять его тревоге, он пытается создать чувство нарциссической общности со мной, заставляя тревогу циркули­ровать от него ко мне. От меня зависит не дать себе переполниться ею; Люк не может ассоциировать, именно я должна это сделать.

«Ураган ворвался в мою жизнь», — сказала мне мать Люка, рассказывая о сво­их отношениях с трудным сыном. «Ураган ворвался в ее психическую жизнь, — сказала я себе, — с рождением второго сына», который (это остается немного ту­манным) появился на свет якобы после нормальной беременности с деформаци­ей головы и двумя большими гематомами в верхней части лба. Младенец был взят под наблюдение, отделен от матери на три первые недели (она навещала его каж­дый день); мать говорит, что она должна была многие месяцы ждать заверения врачей в нормальности ее малыша, который будет развиваться медленно, с задержками. Семья консультируется в Центре подготовки к школе, где, проходя СР по адаптации¹, Люк то проваливается в прострацию, то слишком буйствует.

Энцефалографическое обследование оказывается отрицательным. Люк поступает в Детский дневной стационар, и коллективом врачей этого стационара по окончании года напряженной работы ему назначена амбулаторная психоанали­тическая психотерапия. В 8 лет Люк не демонстрирует успехов в учебе, несмотря на достаточно правильную устную речь. Он ставит себя под угрозу, с ним происходят несчастные случаи, он ворует в магазинах,

¹ Le СР (Cours preparatoire) — Подготовительный курс — термин, использующийся для названия первого класса начальной школы. Le СР d’adaptation (Cours preparatoire d’adaptation — Подготовительный адаптационный курс) — термин для обозначения пер­вого класса начальной школы для детей, испытывавших трудности в обучении чтению и письму, — ныне упраздненный в начальной школе и действующий при переходе от на­чальной ступени к средней школе. — Примеч. Е. Е. Щавлеевой.

485

страдает энурезом и анкопрезом; его мать поддерживает с ним очень тесные отношения, лечит раздражения его кожи, применяя мази. Люк выражает страдание по отношению к своим многочисленным тревогам, к своим кошмарам, но способность выражать это страдание со­всем не соответствует способности принимать в расчет свою собственную психи­ку, Сколько потребуется труда, чтобы привести к этому Люка! Сколько потребуется работы, чтобы он получил доступ к месту субъекта!

Я буду встречаться с Люком 3 раза, а затем 2 раза в неделю в течение пяти лет.

Первые встречи между матерью и ее малышом были сотрясаемы тревогой. Мать (работающая секретарем) воспитана в семье иного этнического происхож­дения, которая подверглась преследованиям; члены ее семьи — бабушка, дядя — от этого очень страдали. Она говорит о большой привязанности к своему отцу, которого она идеализировала, и описывает его как исключительно приятного и милого человека, умершего от рака, когда Люку было 4 года. Она не рассказывает мне о своей матери. Я испытываю симпатию к этой скромной, желаю­щей сотрудничать женщине, но, в то же время, очень отстраненной и пассив­ной. Никогда в моем присутствии она не оказывала сопротивления своему сыну, позволяла себя обнимать, отрывать от земли с болтающимися руками, с лег­кой трогательной улыбкой, как парализованная. Мать будет находиться под при­смотром коллектива врачей Дневного стационара.

Отец приходил ко мне только два раза за пять лет: это человек очень значимый для сына, и ему хорошо удается успокаивать его, используя свой юмор. Он жалуется на Дневной стационар, где недостаточно авторитарны по отношению к Люку, но быстро признается, однако, что и ему самому не всегда удается справиться с помощью авторитарности. Хотя он не говорит о себе самом (это скрытный человек, труднодоступный, работающий свободным художником), я знаю, что этот при­зыв к авторитарности связан с его собственным отцом, о котором он рассказывал в Дневном стационаре как о человеке необузданном и даже грубом. Я знаю, что бабушка и дедушка по отцовской линии умерли до рождения Люка. Отец Люка, можно было бы сказать «неудачник», стал коллекционером оружия, так как кол­лекционные ружья и пистолеты хорошо вписываются в плохо структурирован­ное убеждение в необходимости самозащиты, которое отец передает своему сыну: например, иногда вечером он дает Люку пистолет, незаряженный — уточняет он, чтобы его успокоить, и Люк мне говорит, что это его успокаивает!

В первое время лечения я чувствую себя в одиночестве перед рисунками и страш­ными историями Люка, я одна с моими аффектами и моим воображаемым. Нет и речи о том, чтобы интерпретировать какое-либо бессознательное содержание ввиду неспособности Я противостоять всему тому, что увеличивает внутреннее возбуждение. Психический аппарат уже перегружен, имеет место поражение репрезентации, которая не может связать возбуждение. Многие наши молодые пациенты постоянно подвержены опасности быть переполненными невыносимым возбуждением, они становятся либо возбужденными, либо заторможенны­ми и в первое время не могут позволить существовать в своем внутреннем мире мыслям или желаниям, чтобы не быть мгновенно захваченными тревогой. Тогда ассоциации, связи и репрезентации, активно предлагаемые аналитиком, могут привести ребенка к тому, чтобы он заинтересовался тем, что происходит между ним и его психоаналитиком

и тем, что происходит внутри него самого; ребенок встречает идентификационную способность своего аналитика, может узнать себя в нем и таким образом расширить поле движений своего Я. Такая предварительная работа мне кажется необходимым вступлением к собственно работе по интер­претации фантазмов и бессознательных желаний, предварительная работа, кото­рая, разумеется, не является «вводным анализом» в смысле Анны Фройд, а есть неотъемлемая часть процесса, охватывающего целиком и полностью трансферо-контртрансферентные феномены.

Сначала я могу только получать возбуждение Люка, контейнировать в себе этот страх, быть затронутой, но не слишком, следить за тем, чтобы его воображаемое не захватывало мое, чтобы не потерять свою собственную ассоциативность. Люк не выносит, когда я говорю, но, кажется, любит, когда я рассматриваю его рисунки, слушаю его истории и когда я думаю. Иногда Люк мне говорит: «Что ты на меня так смотришь?», и я ему отвечаю: «Я думаю» или «Я размышляю», и это его успокаивает. Через несколько недель одно чувство возобладало над осталь­ными, и я ему его формулирую; это будет моим первым значимым вмешатель­ством: я ему говорю, что он не обращает внимания на себя ни во внешнем мире, где он подвергает себя опасности, ни в отношениях со мной, где он переходит от одного к другому, не уделяя должного внимания ничему. Несколько сессий спус­тя Люк мне говорит: «Вчера ты мне вроде бы опять сказала: "Обращай на себя внимание", я все-таки ходил по канавам, но я обращал внимание». Предупрежде­ния матери «Обращай внимание, осторожно!» конституируют начало комплекса кастрации; я думаю, что сам ход активного понимания психических движений, поиска смысла в пространстве, ограниченном строгой рамкой, представляет со­бой для маленького пациента непрерывность аналитика и тем самым психиче­скую непрерывность. Однажды Люк говорит: «Ночью, когда я испытываю страх, мне уже немного лучше; я думаю, что поговорю об этом с тобой». Первые измене­ния: отношения начинают организовываться, значение времени в них уже введе­но («вчера ты мне вроде бы опять сказала»), Люк меня инвестирует в качестве объекта.

Но он становится очень требовательным, сбегает из Дневного стационара, чтобы прийти в Центр, следуя только своему желанию (он не знает, очевидно, време­ни); он взбешен из-за того, что я не могу его принять, я ему противопоставляю рамки, тогда как он хочет мною владеть в собственнической любви. В конце сес­сии он не хочет больше уходить, ложится и смотрит на меня, неподвижным, рас­стреливающим взглядом. Он может также распоясаться, стучать кулаком в стену, он может даже дойти до того, чтобы размахивать стулом над моей головой, но он не доходит до физической агрессии по отношению ко мне. Он меня заставляет, наоборот, прожить то, что, как я считаю, пережила его мать: иметь ребенка, кото­рый может внушать страх. Я часто чувствовала в активной или пассивной прово­кации, что Люк бессознательно стремится к тому, чтобы я к нему «вошла во­внутрь», чтобы достичь удовлетворения на уровне анального эротизма; это то, что Осман (J. Hochmann) называет «циркулярным процессом», в котором психо­тический пациент ищет и находит подтверждение своих страхов в отношении к нему окружения, и я себе говорю, что как раз отклонение моего ответа по отно­шению к ожиданию и принесет изменение. С одной стороны, я придерживаюсь рамки, говорю ему о его бешенстве и его

487

отчаянии из-за того, что нам нужно расставаться, тогда как он этого совсем не желает, он к этому не готов, не он это решил. Я ему говорю о его страхе не найти меня и потеряться; страх смерти должен быть связан со страхом покинутости, деструкции, потери объекта. Часто Люк уходит, грубо бросая мне: «Ну, раз так, ты меня больше не увидишь!», но он всегда верен следующей встрече. С другой стороны, я знаю, что непременно должна находить другие средства; проблематика лечения будет для меня со­стоять в том, чтобы отыскивать пути, помогающие интроекции! Такое средство «возникает» однажды (креативный момент изменения) путем изобразительно­ сти, графической изобразительности, исходящей сначала с моей стороны: на сессии после примерно года лечения Люк садится, упрямый, молчаливый... На малейшее слово с моей стороны раздаются оскорбления: «Молчи!» У меня воз­никает ощущение, что я не могу двигаться. Я себя ловлю на том, что спрашиваю себя, что этот мальчик любит в жизни (я думаю, что в такой ситуации аналитик может выжить только благодаря своей собственной ассоциативности и удоволь­ствию, которое он в этом находит), и я себе говорю: он любит свою мать, он лю­бит страдать, внушать страх... он любит рисовать... Без особых размышлений я поднимаюсь — у меня смутное ощущение, что я иду на риск (навязать мою инаковость), но я также чувствую, что можно выйти из-под влияния через смеще­ние, — и я рисую на черной доске стилизованное лицо с разъяренными глазами. Люк смотрит, по истечении некоторого времени медленно встает (я снова сижу) И добавляет к этому лицу две толстые брови в форме V , которые подчеркивают гнев поразительным образом. Я восхищена этим карандашным наброском и ис­пытываю облегчение от позитивной реакции Люка, так как я говорю: «Да, так, это действительно похоже на Месье Гнев!» Люк улыбается, по-видимому, гор­дый; Месье Гнев странно на него похож, но: это не он; именно это отстранение позволило ребенку следовать за мной в графической игре. Месье Гнев, возник­ший из моего предсознательного, вписывающийся в циркуляцию контртрансферентно-трансферентных движений, будет нас сопровождать некоторое вре­мя. Люк его вновь рисует, я о нем вспоминаю, например, когда шум в коридоре заставляет вздрогнуть Люка: «Что это? Что ему от меня надо? Я ему размозжу голову!» Я: «Но это Месье Гнев!» «Тебе наплевать на мою голову», — возражает Люк, но скорее весело. Как и со своим отцом, Люк чувствителен к юмору. Я ему также говорю, когда он зол, что Месье Гнев внутри него, и тогда начинается со­всем удивительный процесс: Люк приобретает привычку изображать в начале сеанса на доске, как он себя чувствует приходя: он рисует сердитую, грустную или улыбающуюся голову, каждый день разную, и я должна сказать: «Сегодня ТЫ злой, грустный или довольный», и Люк мне отвечает кивком головы. Он ищет моего признания и таким образом узнает себя, как в зеркале. А затем на­ступает момент, который я рассматриваю как знак новой психической способ­ности: Люк начинает изображать целое через часть, то есть, он рисует только брови в виде V, чтобы представить злую голову и только улыбку, чтобы пред­ставить довольную голову. Речь идет еще не о некоей символике, а о «процессе наглядного изображения, который означает, что репрезентация чего-то отсут­ствующего приведена в действие между нами!» (рис. 1),

489

Согласно Денизе Брауншвейг (1971), зрительные образы благоприятствуют различению внутреннего-внешнего, тогда как слышимое сенсорно сразу и всегда принадлежит внутреннему; под защитой графического изображения Люк и я, мы смогли найти средство доступа к его внутреннему миру, который не пробуждал слишком много страха.

Другой пример этой новой психической способности: мы работаем третий год, — Люк ложится на диван, я слышу, что он плачет; как всегда в эти моменты, Люк не отвечает ни на какие прямые вербальные просьбы. Снова я решаю рисовать: я создаю персонаж, лежащий на кровати (это он и не он), который плачет, я рисую пустой пузырь над головой, это — персонаж, который мог бы думать о чем-то. Я кладу рисунок и маркер на пол, рядом с Люком, я вижу, как его рука высовывается из-под кровати и пишет, прячась от меня, на пузыре, приготовлен­ном мною: «Я хочу маму», а вверху — голова, совмещение детского и женского лица, которая плачет. Состояние скорби без имени обретает смысл; начиная с мо­его предложения изображать наглядно, Люк еще раз нашел репрезентативную возможность (рис. 2).

Прежде чем перейти к другому способу выражения, вербальному на этот раз, в центральной игре терапии появляется слово, связанное с действием. В течение долгого времени действие, двигательное или вербальное, — на первом плане у Люка; часто речь идет о разрядке возбуждения, но на сей раз это — именно драматизиро­ванное отыгрывание, которое привело к смыслу. Действовать — это не бессмыс­лица, не нонсенс.

В конце третьего года появляется образ отца, совершенно очевидно, что он возникает в «грубой» форме: Люк мне рассказывает о коллекции оружия своего отца, говорит мне также о том, что он может играть с этим оружием, и о том, что он знает, где его отец хранит пули. С одной стороны, я чувствую себя растерянной от беспокойства по поводу настоящей опасности во внешней реальности, связанной с возможным овладением этим оружием, и, с другой стороны, от моих ассоциаций, касающихся психической реальности и относящихся к символи­ческому пониманию отцовского оружия, о котором сын говорит, что хочет и мо­жет им владеть.

На следующий день Люк, сидящий напротив меня, вдруг медленно достает из своего кармана большой черный револьвер, видимо, не игрушку, и говорит мне: «Он заряжен». Я вскипаю и выставляю его за дверь: «Не может быть и речи о том, чтобы приходить сюда с опасными вещами». Люк вовсе не сопротивляется, и мы идем к его матери в комнату ожидания. Там я замечаю, что мать в курсе, но и на сей раз она не смогла проявить никакого сопротивления. «Он не заряжен», — уточняет она, не особенно взволнованная. Я чувствую прилив сильного гнева по отношению к его родителям — зная, что это ни к чему не приведет, — я себе гово­рю в сердцах, что не смогу ничего противопоставить такому губительному ро­дительскому слабоволию — материнскому слабодушию инцестуозного порядка и слабодушию отца, который, сам находясь в состоянии преследования своим собственным отцом, считает, что может успокоить своего сына посредством ору­жия. Неистовые кошмарные образы неожиданно возникают у меня в голове: Люк, потом мужчина, параноик, убийца и, что также любопытно, душитель с больши­ми сильными руками.

Я сама нуждаюсь в третьем (моя работа является составной частью совместной работы с дневным стационаром), я поднимаю на ноги дневной стационар, психиатр должен встретиться с отцом, и тот, в свою очередь, осознает возможную опасность и лучше будет защищать своих сыновей. Я разговариваю с коллегами... потом успокаиваюсь. Думаю, что мое авторитарное вмешательство было необхо­димым, так как я не могла продолжать работать аналитически и не слышать явно­го требования Люка быть защищенным от собственной убийственной ярости, ко­торой он боялся, оттого что не мог ее контролировать; но впоследствии я сумела посмотреть на эту сцену под другим углом: сцена обретает эксгибиционистское видение — Люк, вынимающий оружие из кармана. Я лучше улавливаю фетишист­ское значение пистолета и других, пластмассовых пистолетов, которые он посто­янно носит на поясе (интегративная работа должна сначала производиться в пси­хике аналитика!). Таким образом, работая с Люком, я становлюсь способной отделить мой страх револьвера — да, я испугалась опасного предмета — от его страхов быть мальчиком, с телом мальчика, тогда как он, расправляясь с пробле­матикой различия полов, имеет образ, бессознательный фантазм отца и мужчин, которые носят оружие вместо и на месте пениса! Если это так, тогда очевидно, что для мальчика любить и убивать, быть любимым и быть убитым — становится одним и тем же. «Хватит говорить об этом!» — говорит Люк, но не резко. Нам придется снова

491

прорабатывать в несколько заходов это бессознательное желание обладать мною с помощью его револьвера-пениса и страх деструкции и потери объекта, страх, который провоцируется его желанием сближения со мной.

На третьем году Люк дает мне другую возможность изображения, вербального на сей раз, в игре.

Конкретный пример: Люк нашел в шкафу куклы на ниточках; он разыгрывает, как всегда, дьявола или волшебника, я должна играть роль маленького петрушки, зовущегося «Куку». В игре повторяется (разница только в росте) то, что Люк пытался наставить меня испытывать в непосредственных отношениях: Куку должен испол­нять абсолютно все желания дьявола! Я должна воровать, убивать, даже своих роди­телей. Если я не слушаюсь, меня превращают в каменную статую. Люк восхищен, он разыгрывает до конца отношения присвоения и обладания, он возбужден, но это ос­тается игрой! Речь идет здесь о центральном изменении; играть — не есть больше действовать. Я разыгрываю бешенство, желание воровать, желание убивать родите­лей, которые меня изгоняют, я разыгрываю страх, обращенный против себя, и беспо­мощность малыша, не видящего выхода, я говорю, например: «Мой единственный выход — обладать могуществом Бога или дьявола и быть, как они, бессмертными». Люк смеется: «Я очень люблю, как ты играешь Куку!» Я очень люблю... возможность интроекции; изобразительным путем я могу воплощать, инсценировать в игре внут­ренние состояния маленького Куку (как в психодраме¹ принимаемые, интегрируе­мые интерпретации), и Люк может идентифицироваться не только со мной, анали­тиком, но и с моей интерпретативной функцией, с отношением, которое аналитик имеет с душой. Именно идентификации конституируют Я. Мои предложения изоб­разительного пути позволили «смещения энергии на сенсорную мощь репрезента­ции», как говорят Сара и Сезар Ботелла (1982).

Однажды Люк вновь начинает рисовать, мы уже работаем примерно четыре года, и я поражена изменением, вторичностью рисунка (рис. 3):

Море, корабль (мы видим, что он движется), заходящее солнце, ныряльщик, прыгающий в воду. На этот раз Люк говорит: «Он ныряет за сокровищем на дне, а там — осьминог». Осьминог — это что-то вроде импульсивного существа, поддающегося влечениям, весь красный (он тоже тайно желает сокровищ), но на сей раз сдержи­вает себя. Люк добавляет: «Там — кит, а там — акула». Кит и маленькая акула — друг против друга. У меня сразу же возникает образ аналитической ситуации, изображены трансферентные отношения. Но акула с расстреливающим взглядом стала совсем маленькой: она не внушает больше страха! Кит... я нахожу его немно­го ошарашенным и узнаю себя в этом образе! Я замечаю, что у кита — два ряда пузырьков над головой: речь идет о ките, который дышит и думает! Люк интроецировал наши отношения, в которых есть место для таких процессов, как жить, думать и представлять. У акулы — свои собственные пузырьки, кит и акула дышат неза­висимо.

По Рене Дяткину (1988), в детском психоанализе пациент придает смысл необычной встрече с незнакомцем, актуализируя свой предшествующий опыт через бессознательное повторение. Таким образом, в детском психоанализе существует как бы «второе время» — трансферентное, которое отводит предыдущему опыту функцию «первого времени».

¹ Имеется в виду психоаналитическая психодрама. — Примеч. А. В. Россохина.

На этот раз имеются в наличии и смещения, и символизм, и вторичность, а дьявольская мощь Оно не затапливает больше Я. Вытеснение — в действии, Люк может эволюционировать. Он делает предположения о профессиях: CRS¹ — потому что имеют право носить оружие, подводный ныряльщик — чтобы искать сокровища затонувших кораблей.

«Я бы предпочел уметь дышать под водой и быть бессмертным, но я знаю, что это невозможно», — говорит он. Теперь принцип реальности противостоит прин­ципу удовольствия/неудовольствия, но здесь появляется проблема, главная и иногда непреодолимая в эволюции лечения: сможет ли рождающееся Я вынести увеличение внутреннего напряжения, которое обусловливается отказом от разрядки и от мгновенного удовлетворения.

¹ Термин CRS (Compagnies republicaines de securite) предназначен для обозначения республиканских отрядов безопасности, которые составляют основной резерв Нацио­нальной полиции, подчиняющейся Министерству внутренних дел, в отличие от На­циональной жандармерии, являющейся военной силовой структурой, зависящей от Ми­нистерства обороны. Республиканские отряды безопасности призваны обеспечивать общественный порядок, например, при демонстрациях. В мае 1968 года демонстранты скандировали «CRS - SS», изобличая тем самым репрессивный характер этой сило­вой структуры, намекая на ее сходство с нацистами, что было явным преувеличени­ем. — Примеч. Е. Е. Щавлеевой.

493

Мне кажется, что в случае Люка мы видим волнующую иллюстрацию цены, которую платит психика, переходя в депрессивную фазу, как ее понимала Мелани Кляйн — депрессия, связанная с движением деструктивных влечений по направлению к внутреннему объекту.

Еще один рисунок, через месяц после подводного рисунка; на этот раз психические элементы переведены в речь — проработка становится возможной (рис. 4).

Сначала надгробный камень с его именем — Люк, потом наверху — мертвая голова с надписанным над ней его именем. Молчание. Я думаю о последней сессии, где Люк снова был груб на словах, и я ему говорю, что после того, как он вчера почув­ствовал сильную ярость, он, может быть, боится, что я не захочу больше его видеть, слышать и что он как будто мертвый в моих глазах. Тогда Люк рисует центральную голову, которая плачет и думает: «Мертвый» — и которая говорит в пузырьке: «Люк, я есть такой», — вид сгущения «Я мертвый, я Люк», а также, может быть, «Я этому следую» от глагола «следовать». Люк добавляет ту же самую фразу «Я есть такой» над могилой слева и под мертвой головой наверху. Потом другая мертвая голова, внизу, которая говорит: «Я есть такой...» Я мертвый, я Люк, я на исходе сил, я раз­дражен и боюсь, признай это... приходит мне в голову. Люк пишет «Я хочу» слева, стрелка направо. Справа — большой дом, стрелка сверху вниз и внизу лежащий персонаж с его именем — Люк. Рядом — скорая помощь/катафалк и гроб. Люк под­вигает рисунок ко мне и говорит, полностью спрятавшись в анорак, он становится нее более и более мрачным: «Я не могу больше страдать, это слишком тяжело, так жить, выйдя отсюда, я покончу с собой». Жить так... с внутренним напряжением. Интроективное движение ввергает Люка в опасность, сильнейший гнев и деструктивность оборачиваются против него. Люк подавлен. Я под большим впечатлени­ем, но не переполнена; прекрасно осознавая его потребность в крайностях, чтобы он мог меня затронуть, я чувствую, что сегодня Люк — в опасности: смягчив мощ­ность проекции и выход всемогущества, он может упасть с высоты, как указывает на то его рисунок, он может захотеть вновь искать нарциссического единства в абсо­лютном покое смерти. Я считаю, что должна вмешаться в план внешней и внутрен­ней реальности: сначала я ему говорю, что думаю, что он у меня просит защиты от своей внутренней ярости; мы организовываем его отправку домой, Люк высовывает го­лову из анорака с видимым облегчением. Я признаю его страдание, но я также выдерживаю и рамку: в конце сеанса Люк позвонит матери, которая придет за ним.

Рисунок при этом лежит перед нами. Рассматривая надгробный камень с его именем, я думаю о смерти дедушки по материнской линии, о чем Люк часто говорил как о невыносимой потере. Спрашиваю у него, знает ли он, где находится могила его дедушки; Люк не отвечает, но он не в прострации, он — в задумчивости. На этом мы расстаемся. В комнате отдыха он берет книгу, ожидая мать.

На следующей сессии Люк мне сразу говорит: «Спасибо тебе за то, что ты вчера сделала, я почувствовал себя лучше потом». Вы представляете мое оцепенение от такой не­обычной фразы? Он принимает загадочный вид и достает из своей пластмассовой сум­ки, которая всегда при нем, пачку фотографий, фотографий дедушки по материнской линии: дедушка со своей собакой, с Люком-малышом на руках, с матерью Люка на лод­ке. Люк говорит: «Я навещал его каждый день после школы, мама мне сказала, что я живу больше у дедушки, чем дома. Когда он умер, мне об этом не говорили неделю, но я это чувствовал. Когда мне сказали, я плакал десять дней без остановки. Когда он умер, моя жизнь остановилась, именно с тех пор я стал испытывать страх ночью и заболел!

Мой дедушка был для меня как отец, нет, лучше, чем отец, он меня всегда пони мал, просто взглядом, он меня понимал без всяких разговоров!» Я говорю ласково: «И именно это ты ищешь в общении со мной». Он берет листок и пишет (дистанция); «Немного». Я: «И когда я тебя не понимаю так, как ты бы этого хотел, когда нужны слова, чтобы мы поняли друг друга, ты на меня сердишься, как ты сердишься на дедушку за то, что он ушел». Люк отсаживается подальше: «Нет, я на него не сержусь», он готов замкнуться, потом добавляет: «Да, немного, это правда — больше теперь, но раньше я видел своего дедушку, я думал, что могу прикоснуться к нему, но когда я про­тягивал руку, его не было. Тогда я думал о его могиле, очень сильно, как если бы я мог его вернуть, или я думал о том, чтобы покончить с собой, чтобы самому к нему вер­нуться, но теперь я знаю, что не могу вернуться».

Я полагаю, исходя из моего прожитого опыта в аналитическом приключении с Люком, что любые первичные травматические отношения матери со своим «раненым» и «ранящим» ребенком (она говорит об «урагане») не позволили Люку развить аутоэротизм, необходимый для чувства единства и для появления фантазматической деятельности, ведущих к дифференциации Я/не-Я. Сара и Сезар Ботелла (1982) настаивают на важности взгляда в первичных отношениях; по их мнению, младенец в слиянии с матерью воспроизводит на сенсомоторном уровне то, что он ощущает, когда мать его кормит, держит и особенно когда она на него смотрит. Во время «повторения по желанию», независимого от состояния нужды, когда ребенок сосет большой палец, он усваивает оральное удоволь­ствие и уносит своим взглядом, повернутым вовнутрь, взгляд матери. Если изна­чально аутоэротизм не был достаточно интегрирован внутрь отношений, субъект сможет использовать только разрозненные аутоэротические элементы своих органов, например глаз вместо взгляда.

495

Работая с Люком, я прочувствовала, до какой степени долго взгляд, исходящий от меня, переживался им как опасный: «Что ты на меня смотришь?» — часто спрашивал он резко у меня. Мать в каче­стве зеркала отсылает к представлениям о двойнике: за неимением внутреннего единства Люк нуждался в моем взгляде и во внимании своих мнимых пресле­дователей — пусть даже негативных; он был вынужден постоянно искать вне­шнюю фигуру, которая отражала бы что-то его, искать двойника в надежде обрести свою идентичность по модели примитивных зеркальных отношений с матерью. Люку был нужен мой взгляд, но «быть разглядываемым» погружало его в непереносимую пассивность, он выкручивался, глядя на меня укрощающим, рас­стреливающим взглядом, он держал внешний объект подвешенным благодаря проекции. Я считаю, что сильно инвестированный дедушка по материнской линии — человек, больше всего инвестированный матерью, — сыграл роль двой­ника для Люка; во время травматической потери в четыре года Люк сосредо­точил, зафиксировал на мертвом дедушке этот поиск идеальных отношений вне амбивалентности, вне времени, вне конечности («Он всегда понимал меня без слов»); но это как раз был поиск без иллюзии, без психической игры, так как Люк раньше не смог получить доступ к ретроактивному фантазму поте­рянного рая. А без иллюзии герой любой истории — это всего лишь мертвый герой, сказали бы мы. Без иллюзии Я нуждается во внешнем объекте, чтобы выжить.

Закончим на сессии, когда Люк вернулся после каникул (Люку — 12 лет). Заломлен­ная на круглой голове фуражка; предподростковый возраст. Его пластмассовая сум­ка заменена на красивый кожаный портфель, откуда он будет доставать карандаши, тетради, калькулятор. Люк мне говорит: «Ты видишь этот портфель? Это папа мне сто купил, он мне сказал, что его отец всегда ему покупал портфели из гнилого кар­тона, говоря, что этого было вполне достаточно. Когда мой папа купил мне этот порт­фель, тогда он и себе купил такой же. И сказал: "Ну вот, и у меня, наконец, тоже есть красивый портфель!"» Иметь такой же портфель — это другое, чем иметь такое же оружие. Если родители могут следовать за лечением своего ребенка и изменять свое собственное психическое равновесие, то они поддерживают процесс изменений. «Я должен принять важное решение, — сказал он мне. — Я должен решить, возвращусь ли я сюда или нет, я не знаю, зачем сюда приходить». Я очень довольна, что Люк начинает нашу встречу после долгой летней разлуки со мной с вопросов, которые он задает себе самому. Я у него спрашиваю, помнит ли он, каким он был, когда только начинал приходить ко мне. «Немного, у меня были страхи... И потом, раньше я был глупым, теперь я размышляю. Я все-таки очень доволен, что могу с этим справлять­ся. Наверное, я хочу продолжать приходить сюда».

В конце 31-йиз «Новых лекций» Фройд (1932) задает себе вопрос о терапевтических усилиях психоанализа. Я цитирую: «Не в том ли их намерение (терапев­тических усилий психоанализа), чтобы укреплять Я, делать его более независи­мым от Сверх-Я, расширять поле его восприятия, утверждать его организацию, чтобы оно могло ассимилировать новые аспекты Оно? Там, где было Оно, долж­но стать Я». Wo Es war, Soll Ich werdwn... Кто же не слышал этой фразы? Но она практически всегда цитируется изолированно, отдельно, тогда как в тексте Фройда за ней следует другая фриза, дополнение, которое заканчивает

статью и благодаря которому обретается смысл... Я цитирую (пер, — Я, Кюртс): «Там, где было Оно, должно стать Я. Речь идет о работе культуры ( Es ist Kulturarbeit), сравнимой с осушением озера Зильдерзее».

Образ осушения в этой метафоре может навести на мысль об оскудении, но речь идет, конечно же, о том, чтобы сделать земли пригодными для обработки. Мысль о «работе культуры» — Kulturarbeit — может пониматься как необходи­мость постоянной психической работы Я (сравнимой с необходимостью работы сновидения — Traumarbeit — или работы горя — Trauerarbeit) и кажется мне инте­ресной, чтобы подумать о проблеме изменений в лечении детей.

Горе Голландии, если ее жители ослабят работу по укреплению дамб и наблюдению за ними! Не сводится ли и конечная цель лечения к тому, чтобы как раз и привести ребенка к организации Я, способного производить эту «работу культу­ры», свидетельствующую о вторичном вытеснении и о контринвестициях, к фор­мированию такого Я, которое находит удовольствие в ассоциативной психиче­ской работе, совершающейся без передышек, но и без особой ригидности, с целью противостоять натиску влечений, которые наподобие морской стихии находятся в неустанном движении.

«Раньше я был глупым, теперь я размышляю», — говорит Люк. Я предполагаю, что идентификации моего стиля учитывать и включать в работу психические движения (мои предложения изобразительного способа), а позже и идентификация моей интерпретирующей функции способствовали возобновлению психической эволюции со снятием фиксации на идеализированном умершем дедушке и при­вели Люка к «работе культуры», к Kulturarbeit. В отличие от рационального Я, работа культуры ведет к возможности отказа от мгновенного удовлетворения сво­их потребностей, к психической игре.

Однако отрицание третьего остается активным, смерть нет-нет да и блеснет своим очарованием; Люку еще иногда бывает необходимо прятаться в пассивность или в идентификацию с агрессором, защищаясь от своих внутренних про­тиворечий. Но он бесповоротно изменился: наша встреча позволила ему немного присвоить мой взгляд (мой взгляд на него и на чувство психического), найти удо­вольствие в том, чтобы «смотреть друг на друга», и уменьшить, таким образом, чув­ство преследования. Поэтому интерпретация и проработка некоторых внутрен­них страхов стали возможными. Люк обрел интерес к своей психике, а особенно к психической жизни, которая теперь противостоит смерти. Ему стало интересно учиться чтению и письму, он мне гордо демонстрирует свои успехи, укрепляя, та­ким образом, свой нарциссизм. В последний раз Люк мне сказал: «Когда-нибудь, если мне удастся, я напишу книгу, книгу о моей жизни... и там будет о тебе». Traumarbeit... Встреча наших двух психических миров оставила следы, стала об­щей историей, временность установилась. История лечения — это не простое по­вторение фантазматической истории Люка, эта последняя переписана через опыт (в смысле Erlebnis, пережитый опыт) нашей наполненной волнениями встречи, которая вела от повторяющейся инвестиции мертвого героя без иллюзий к жи­вым отношениям с их противоречиями и оппозициями. Психотерапия продолжа­ется, потому что Люк этого желает.

497

ПСИХОАНАЛИЗ

И ПСИХОСОМАТИКА

• Мишель Фэн. Психоанализ и психосоматика

• Пьер Марти Психосоматика и психоанализ

499

Ален Жибо

ВВЕДЕНИЕ

Перевод с французского и научная редакция В. Л. Потаповой.

Так называемая Парижская психосоматическая школа (Пьер Марти, Мишель де М'Юзан, Кристиан Давид и Мишель Фэн) выработала свой теоретический подход (фантазматической, онейроидной, ассоциативной) недостаточности психиче­ской защиты, рассматриваемой как парадигматическая. Это понятие довольно таки хорошо сочетается с достижениями психоанализа, в частности в экономическом регистре, в котором соматические симптомы носят асимметричный характер и Ив продуцируют никакого смысла. Подобная перспектива дала толчок к развитию многочисленных направлений. Введя понятие оперативного, Пьер Марти содей­ствовал появлению других клинических фигур, например фигуры «основной деп­рессии» (эссенциальная) и «хронического расстройства».

В этой статье Пьер Марти подчеркивает, что психосоматика, отделившаяся от психоанализа, очень часто отличается от него при рассмотрении таких проблем, как субъекты, которыми она занимается; техника, которую она использует; дополнительные знания, которые получают психотерапевты. Соматическое и психиче­ское связаны между собой как в смысле развития, так и в смысле, противополож­ном соматизации. Существенные различия в организации функционирования психического аппарата проявляются в различных разновидностях соматических болезней. Если существует расхождение между психоанализом и психосоматикой, то оно возникает из-за существования соматических пациентов, которые не всегда представляют собой классических невротиков.

По мнению Мишеля Фэна, психосоматические расстройства возникают у лиц, психика которых «работает не в полной мере», то есть у лиц, которые в силу тех или иных причин были ущемлены в приобретении психических защитных механизмов, характеризующих психопатологические синдромы. Этот особый вид недо­статочности может быть теоретически компенсирован поведением, которое вызы­вается восприятием подобного недостатка, поведением, которое отнюдь не приводит к рефлексивной перемене взглядов на себя самого. Каждый индивидуум, предрас­положенный к соматизации, становится зависимым от условий, которые позволя­ют поддерживать подобный образ жизни. Несмотря на незавершенность их психи­ческой структуры, поведение и соматизация позволяют подобным индивидуумам удерживать себя в границах нормальности.

501

Мишель Фэн

ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОСОМАТИКА

Я постараюсь ответить в обобщенной форме и в той естественной последовательности, которая выстраивается под моим пером, на вопросы редакционного коми­тета, предложенные в целях подготовки специального номера журнала, посвя­щенного психосоматике¹.

Характер вопросов, по моему мнению, отражает двойственное отношение к психосоматическим расстройствам, хотя группа, созданная для подготовки этого но­мера журнала, настроена на серьезное исследование. В этой амбивалентности можно усмотреть определенную традицию, свою историю.

Когда Франц Александер объявил на Международном конгрессе по психи­атрии, состоявшемся в 1950 году в Париже, о результатах работы, проведен­ной в Чикагском психоаналитическом институте и посвященной терапии па­циентов с соматическими расстройствами, реакция психоаналитического мира была чрезвычайно бурной. Полемика, пренебрегая позитивными аспектами док­лада Александера, сосредоточилась на использовании автором термина «психо­анализ» для обозначения метода лечения этих пациентов.

Франц Александер, еще в юности замеченный Фройдом, представлял собой и 1950 году значительную фигуру в психоаналитическом мире. Духовный сын Ш. Ференци, он, несомненно, обнаружил большое влияние учителя в своей психоаналитической теории. Основным вопросом того времени был страх перед «вос­крешением» (именно это слово фигурирует и здесь) активной техники Ференци. И хотя в ходе обсуждения никогда не вставал вопрос о том, чтобы назвать «пси­хоанализом» психотерапевтическую технику, применявшуюся при лечении па­циентов с соматическими заболеваниями, страх перед фактом повторного обра­щения к Ференци не уменьшился. Не усматривается ли связь между активной техникой, разрешающей трогать тело пациента, и смертельным соматическим заболеванием, которое унесло Ференци? Не это ли вызывает столь сильный страх воскрешения? Вполне возможно, что это так и есть. Ибо ни у кого не вызывают страха воскрешения причудливые мнения, объясняющие психосоматические расстройства некими архаическими фантазмами, которыми так изобилует психоаналитическая литература; вероятно, они появляются

с соблюдением всех необходимых ритуалов.

Пьер Марти и я нисколько не отрицаем своего восхищения Францем Александером и признаем, что его труды оказали влияние на наши последующие работы, Возможность воскрешения существует, правда в той степени, насколько новые психоаналитические теории, отлитые по определенной модели, сохраняют (в за­висимости от модуса контринвестиций) вытесненные отрывки из истории психоанализа. Не проявляется ли это в первом вопросе данного нам списка? Уподобле­ние соматического расстройства телесному безумию или телесной психопатии, не является ли это попыткой приспособить данные расстройства к хорошо зна­комой системе знаний, сложившейся в рамках так называемой классической метапсихологии? Если и правда, что в работах, посвященных психопатии, часто проводится аналогия между характерным функционированием психики и операциональным модусом жизни, отсюда не следует полного отождествления всего разнообразия соматических расстройств с поведением, в котором остается доста­точно видимой его инстинктивная природа. Здесь вспоминается одно замечание Фройда о мигрени, который заметил, что в ее патогенез включаются физиологи­ческие механизмы, отличные от аффективной природы истерии. По этой причи­не он отнес мигрень к актуальным неврозам.

Вопросы, связанные с проблемой физиологических механизмов, побудили к се­рии экспериментальных исследований, в результате которых под определением «психосоматический» стали понимать весьма разнообразные явления. К приме­ру, были выявлены определенные функциональные нарушения при возникнове­нии некоторых аффектов — наблюдения проводились с целью проверить рабочую гипотезу о том, что психическое блокирование процесса разрядки, который и есть по существу аффект, вызывает перегрузку физиологических компонентов, сопровождающих этот аффект (психическая блокада или отсутствие психических механизмов, используемых в других случаях с целью избежать аффекта).

Точно так же знаменитый «выброс адреналина», который обыкновенно в спортив­ной жизни считают подготовкой к противоборству, вне этого контекста, сам по себе может приводить к повышению артериального давления. Психосоматиче­ская теория Александера, о которой говорилось выше, основывается на понятиях того же порядка. Это способ мышления экспериментатора, создающего некий ра­бочий протокол своих наблюдений, что, естественно, вызывает у психоаналитика массу возражений, тех же, впрочем, что и в отношении нейрофизиологических исследований системы сон-сновидение.

Нет никаких сомнений в том, что клинический опыт работы с соматическими заболеваниями вырабатывает у клинициста определенное знание, которое с трудом поддается кодификации в терминах структуры или психосоматической организа­ции. Это знание проявляется в способности к выслушиванию пациента и диагностированию соматического расстройства (чему П. Марти представил многочислен­ные примеры). Эту способность к исследованию, которой нет у классического психоаналитика, можно объяснить лишь существованием специфических ориен­тиров. Созданная П. Марти классификация служит попыткой ответа на данный вопрос — ответа, неправленого, впрочем, не на поиск

503

семиологической специфики (которая при этом не исключается), а на прогнозирование. Привержен­ность большинства аналитиков к системам, в которых присутствует Эрос, при­водит к недоверчивому отношению к классификациям, которые ставят навязчивое повторение в основу семиотики.

Впрочем, любая классификация тем и ценна, что постоянно подвергается сомнению и обсуждается. Между патологией, проявляющейся лишь в форме пси­хического расстройства, каким бы оно ни было, и прогрессивной дезорганизаци­ей с неопределенным прогнозом существует целая серия особых соматических расстройств. Их появление свидетельствует о своеобразной форме регрессии, от­личной от той, что наблюдается при психической патологии (площадка фикса­ции, по П. Марти), когда возможно клинически наблюдать достаточно сохранное Я. Это «сохраненное», несмотря на заболевание, Я не несет ответственности за соматическое расстройство; оно оказывается организованным благодаря этому расстройству. Именно здесь кроется расхождение с психоаналитиками, которые понимают соматическое расстройство как выражение фантазмов, превращающих тело в придаток психики.

Кодификация П. Марти, сосредоточенная исключительно на психических проявлениях, предпринята для того, чтобы оценить способность субъекта к восполне­нию Я, которое восстанавливается после фиксации на своеобразной лестничной площадке, созданной благодаря соматозу; при этом уточняется событие, лежащее в основе подобной регрессии. Трудно не признать, что регрессия влияет на соот­ветствующие качества либидо и ненависти (от качества к количеству).

Тогда становится понятным, что П. Марти ввел совершенно новый аспект психической энергии, описал особую динамику движений жизни и смерти, которые не совпадают с представлениями об Эросе и о влечении к смерти.

Новый антагонизм, обозначенный П. Марти, может показаться упрощением концепций Фройда о влечениях к жизни и смерти. Скорее всего, мы пока еще далеки от ясного понимания тех новаторских метапсихологических представлений, которые Фройд ввел в 1920 году, описывая то, что происходит «по ту сторо­ну принципа удовольствия». Простой пример — простой, потому что он прост для восприятия другими, — понятие вторичного нарциссизма, лежащее в основе иден­тификаций Я. Как было показано в «Я и Оно», для формирования вторичного нар­циссизма — состояния, субъективно измеряемого вариациями самооценки, — пред­стоит проделать трудный и мучительный путь.

Необходимость избавиться от влечения к смерти может находить для себя различные пути.

1. Экстериоризация влечения к смерти в направлении источников возбуждения, в которых как бы сплавляются возбуждающая ситуация и рецепторы, чув­ствительные к этому возбуждению (разрушительность и защита от возбуждения).

Откуда происходит подобная ориентация? Является ли бесспорным, что деструктивность влечения к смерти подвергается мутации? Соответствует ли деструктивность агрессивности? В настоящее время невозможно дать удовлетво­рительный ответ на все эти вопросы.

2. Слияние влечений к жизни и смерти, ведущие к образованию эротического
влечения, - понятие, которое создает значительные трудности в плане понимания термина либидо. После этого слияния возможны две судьбы — противоположные друг другу и взаимоисключающие.

Болезненное удержание эротического влечения, возможное лишь до определенного предела, порождает второй тип экстериоризации в направлении объекта, которая становится жизненно необходимой и на высоте своих проявлений созда­ет некую точку фиксации, а именно — первичный мазохизм. Вторичное возвра­щение удовлетворенной пассивности создает ситуацию компромисса, который служит компенсацией провала попытки абсолютного удержания эротического влечения.

В 1915 году Фройд объяснял двойное возвращение влечения «нарциссическим» обращением на самого себя; в 1924 году этот возврат интерпретируется им как фиксация на уровне первичного мазохизма (а не нарциссизма, как виделось первоначально).

Пересмотр концепции влечений, который происходит в 1921-1924 годах, заканчивается помещением частичных влечений под господство садомазохизма, призванного в последующем уступить дорогу примату генитальности, Но этот второй временной период, период эротизации, не стирает полностью первично­го времени, периода деструктивности. Здесь сосуществуют, как ни удивитель­но, в рамках той же тенденции, стремление уничтожить объект, исходящее из чи­стого инстинкта смерти, и телесный вклад эротического садистского влечения.

Вторичный нарциссизм, описанный в 1921 году как «результат любви Оно», образуется посредством воспроизведения через Сверх-Я влечения к смерти, иными словами, как инстинктивное проявление. Нет никакого сомнения в том, что подобный вторичный нарциссизм отличается от первичного Эроса, природа ко­торого по-прежнему остается загадкой, тем более что меланхолическая иденти­фикация, превращающая Сверх-Я в «чистую культуру инстинкта к смерти», транс­формирует Оно в десексуализированную организацию. Я не буду развивать дальше эту мысль, приведенную лишь в качестве простого примера сложности метапсихологии второй топики. На самом деле это показывает, как отсутствие в данной работе Фройда всякого упоминания о материнской любви, которая существует в женщине — хранительнице потомства, делает Эрос совершенно недоступным для понимания. Любая эволюция осуществляется в условиях первичного жен­ского вклада и послеэдиповой нежности, объединяющей семейный клан. Это не опровергает последние Фройдовские концепции, а лишь придает им цементирую­щую связь любви, которая делает их более прочными. Тогда индивидуальные со­четания влечения к жизни и смерти можно представить как образ самки, которая делается подозрительной и опасной, если обижают ее малышей. Эта подозритель­ность вызвана как опасностями, исходящими от самих малышей, так и угрозой со стороны возможных хищников.

Я полагаю, что механизмы, описанные П. Марти, достаточно легко интегрируются в Фройдовские концепции. Тем не менее, П. Марти отказывается видеть выра­жение влечения к смерти в навязчивых повторениях. Хотя динамическая концепция П. Марти и вводит понятие

505

«психосоматической эволюции», индивидуальные движения к смерти здесь определяются как «контрэволюционные». Таким образом, подразумевается, что эволюция происходит посредством активного психи­ческого функционирования, которое может наблюдаться как в рамках здоровья, так и в сфере специфической, полностью ментализированной патологии. Из этого следует, что соматические расстройства, неожиданно возникающие вместе с психопатологическими проявлениями, свидетельствуют о недостаточности функции этих последних. Именно таким образом следует интерпретировать кодифи­кацию П. Марти, которая нацелена на выявление слабых мест среди больших ка­тегорий, описанных в психоанализе и психиатрии.

Согласно Фройду, регрессия возникает вследствие разочарования, связанного с любовной жизнью — в хороших случаях, и разочарования, влияющего на нарциссическую организацию Я — в плохих случаях, и ведет к прежним объектам, которые тем самым повторно инвестируются квазигаллюцинаторным образом. Можно говорить о «регрессии в полном объеме», когда имеют место: регрессия влечений (что означает мутацию, выражающуюся в слиянии регрессивного дви­жения и влечения), регрессия Я (то есть подавление старых механизмов защи­ты), топическая регрессия (модификация Сверх-Я, перераспределение первой топики), формальная регрессия (особенно хрупкая, так как касается наиболее высокого уровня эволюции психического развития и ее богатство зависит от ка­чества вторичных процессов — она определяет «плотность предсознательного», по выражению П. Марти) и, наконец, временная регрессия (при которой проис­ходит доминирование вечного над актуальным).

Регрессия в определении П. Марти имеет совсем иной характер и происходит вследствие недостаточности описанной системы. Она также является результатом разочарования (в широком смысле слова), как, например, при аллергическом отношении к объекту, описанном П. Марти в 1957 году Grosso modo ; в аллерги­ческом отношении к объекту преобладает отрицание треугольного конфликта с тенденцией к слиянию с объектом. (Это перекликается с описанными Шпицем маленькими экзематиками, которые не испытывают никакого страха перед незна­комым лицом: здесь также исключается из структуры личности Сверх-Я и его бессознательный аспект взрослого соблазнителя.) Некоторый идеал Я, тем не менее, существует: он следит за сохранением иллюзии слияния.

Подобная организация Я, которая устраняет изнутри представление об эро­тическом отце, приведет к очевидным расстройствам, связанным с возвратом извне отвергаемой репрезентации. Соматическое расстройство приводит к тому, что эта организация Я, экономя на проекции, не только интегрируется в норму, но и служит вектором сильной потенциальной симпатии — не это ли чувство вызывает личность, сосредоточенная на идеале бесконфликтного объектного отношения?

В связи с этим возникает ряд комментариев. Возвращение к переживанию слияния, которое удовлетворило бы все желания и потребности, является извечным стремлением, присущим человечеству. Оно позволяет как бы вновь пережить ил­люзию полного удовлетворения в результате слияния потребности и желания либо дает возможность как бы вернуться назад,

в период первичной иллюзии, предшествующей травматизму. Позволяет ли аллергическое расстройство совершить этот возврат к невозможному? Нужно ли его уподоблять состояниям эссенциальной гипомании или искусственно вызванной эйфории при наркоманиях? Ведь психиатры уже давно отмечали гипоманиакальное поведение у некоторых аллергиков, связанное с состоянием эйфории. Вспомним также о «медовом меся­це», описанном Б. Грюнберже, у некоторых пациентов в начале психоаналитиче­ского лечения, который характеризуется приподнятым настроением.

Аллергическое отношение к объекту, описанное П. Марти в 1957 году, можно свести к тому, что пациент, работая сеанс за сеансом при постоянной поддержке приподнятого эмоционального фона, трансформирует основное правило психоанализа в своего рода утечку мыслей, происходящую не из-за интеллектуальной недостаточности, но вследствие потребности удовлетворить наилучшим образом требование объекта-аналитика. Именно в этом заключается слабое место лично­сти: такой пациент — это не его величество ребенок, он всего лишь тот, кто должен заставить другого поверить в то, что он все еще король. Этот последний стал ко­ролем не в результате проекции всемогущества субъекта, а потому, что ребенок самим фактом своего рождения восстанавливает иллюзию его королевства. По­хищение этой первичной проекции лишает индивида данного механизма: такой субъект не способен выйти из мечты своей матери. (В других случаях отсутствие первичной проекции вызывает, напротив, неумеренное использование этого ме­ханизма.)

Следующий комментарий касается психической экономики: какова природа энергии, задействованной в данной патологии. У одного и того же человека соматическое расстройство может проявиться при первых признаках триангуляции объектного отношения, но оно может также возникнуть и при потреблении рыб­ного супа. Точнее говоря, приведенное выше описание редко существует в чистом виде, в большинстве случаев существует некая невротическая бахрома истерофобического типа. Эта бахрома может исчезнуть, оставляя место объектному отноше­нию по типу слияния; когда последнее, в свою очередь, подвергается расстройству, происходит соматический криз, свидетельствующий о нарушении иммунологи­ческого динамизма. Прыжок в сому можно осмыслить посредством понятия мута­ции психической энергии в нечто иное, что задействовано в соматическом расстрой­стве. Эта мутация практически не поддающихся медикаментозному лечению истерофобических расстройств в соматическое расстройство делает их гораздо более чувствительными к фармакологическому воздействию (например, в случае астматического приступа).

Короче говоря, у пациента, страдающего аллергией, присутствует нарушение Я (недостаточно организованное Сверх-Я), формирующее практически нормальную личность ценой соматического расстройства, которое позволяет сохранять в прежнем состоянии нарушенное Я. Экономическая проблема, которую пред­ставляет собой соматическое расстройство, могла бы стать темой для защиты дис­сертации по дуализму психического и соматического, признающего возможность мутаций. Пьер Марти, напротив, исходя из этих утверждений, разработал эволюционистскую психосоматическую теорию,

507

монистическую по своей сущности, где рассматриваются возможные мутации жизненной силы, которая находится в постоянном столкновении с «контрэволюционистскими» силами — дериватами влечения к смерти, в свою очередь, происходящего, по Фройду, от наследства влечений.

Подобная концепция кажется близкой идеям Джексона, которые также основываются на спенсеровских концепциях эволюции, но с двумя отличиями — дефицит симптома располагается в психике, а соматическое расстройство является его результатом. Основным в эволюции является не интеллектуальное функцио­нирование, а формирование эдиповой структуры.

На самом деле экономическая концепция П. Марти не противоречий дуализму влечений у Фройда, сложные разработки которого не перестают служить объектом дискуссий.

Пример пациентов-аллергиков позволяет выделить специфический аспект психосоматического мышления: нарушение Сверх-Я происходит не от доминирования одного из имаго, а вследствие повторения модуса функционирования социо-семейного кадра, для которого типично отсутствие проработки конфлик­тов. Конфискация «его величества ребенка», или Я-идеала, совершаемая ради объекта, одновременно лишает субъекта возможности проецировать Я-идеал на объект, который таким образом мог бы стать идеалом-Я, исходящим из соб­ственно детского нарциссизма. Получающееся в результате образование предназ­начено оберегать первичную иллюзию слияния с матерью, которая формируется в период беременности, когда ребенок является лишь мечтой матери. Материн­ский идеал в отношении собственного ребенка, по своей природе антиэволютивиый (так как наиболее полное удовлетворение испытывается в отношениях с плодом), несет в себе конфликт, так как ему неизбежно противопоставляется реальность взросления. Субъект взрослеет в зависимости от модуса, который сохраняет материнский нарциссизм. Не свидетельствует ли это очень схематич­ное описание функционирования без проработки конфликтов о том, что здесь поддерживается постоянное давление, исходящее от «архаической» матери, внутреннего объекта? По-моему, нет, поскольку та же самая связь может приве­сти к примату первичных идентификаций, в тех случаях, когда фрустрация, ус­тремленная на первые проекции, уступает место крайне неистовому использо­ванию этого механизма. Эволюция подвергается искажению, но это все-таки эволюция. Повторение а minima скрытого травматического невроза в случае ал­лергии: создается ситуация, вызывающая эволюционное повторение; происхо­дит резкий упадок этого движения посредством реактивации старого травма­тического невроза, организация которого находится «по ту сторону принципа удовольствия».

Как уже говорилось выше, я выбрал пример аллергических расстройств по той причине, что недавно меня попросили прокомментировать наблюдение Жюльетты Ф., опубликованное в журнале «Психосоматическое исследование» почти трид­цать лет назад. Данное наблюдение, сделанное в 1960-е годы, комментируется практически в любой книге, даже если интересы ее автора лежат в иной области.

Речь идет не об описании клинического случая, а о публичном осмотре пациентки, комментируемом по мере развития беседы.

Исследование этого случал мигрени подтверждает аллергическое происхождение болезни.

Жюльетта Ф. — молодая женщина двадцати восьми лет, но профессии медсестра. Уже несколько лет у нее наблюдаются типичные приступы мигрени, которые меша­ют ее работе. Она очень симпатичная, у нее свободная речь, богатая ассоциациями, которой не мешает присутствие большой аудитории. Когда какой-нибудь элемент ее речи, повторенный исследователем, приближается к конфликтным представлениям, у нее тут же появляется некое расстройство мышления, исчезающее, как только кон­сультант удаляется от этого нежелательного и опасного сюжета. Из ее слов легко вырисовывается актуальный конфликт, присутствующий в ее повседневном поведе­нии: старшая медицинская сестра отделения не верит ее приступам мигрени и наме­кает на то, что они лишь являются поводом, чтобы не ходить на работу. Жюльетта Ф, призывает в свидетели своих коллег, которые могли бы опровергнуть это ложное обвинение, и ожидает, что консультант вместе со слушателями тоже окажут ей поддержку. При этом она делает небольшое замечание, свидетельствующее о ее толерантности в отношении одной из слушательниц, появившейся в аудитории с опозданием. Ассоциации приводят ее к описанию собственных родителей: суровой Матери, слишком сосредоточенной на работе, сдержанной в своих чувствах, далекой от все­го, что связано с удовольствием. Близость данного описания с личностью старшей сестры приводит к тому, что мадемуазель Ф. начинает обнаруживать замешатель­ство и затруднения речи при упоминании конфликта «работа — удовольствие» (а имен­но, когда речь зашла о ее помолвке). Отца, напротив, она описывает как человека неж­ного, больше озабоченного счастьем своих детей, чем их успехами и трудолюбием.

Единственный сознательный конфликт, в котором пациентка противопоставила себя матери, касался выбора ее работы: она прекратила профессионально-тех­ническое обучение, навязанное матерью, чтобы стать медсестрой.

Комментарии авторов подчеркивают бесконфликтное объектное отношение мадемуазель Ф. (отсутствие тревожных реакций в начале беседы, терпимость к присутствию слушателей и даже по отношению к тем, кто, придя с опозданием, играет некую интрузивную роль по отношению к сложившемуся кадру обследования), а также ее легкие переходы от одного объекта к другому. Они используют особый термин «преследующий» для обозначения тех моментов, когда мадемуа­зель Ф. волновалась, — моменты, которые могли бы спровоцировать эдипово эхо. (Это эхо переживалось как преследователь.)

Термин «преследующий» сегодня мог бы вызвать дискуссию, так как он оказался тесно связан с понятием проекции. Поскольку в данном случае нет проек­ции в буквальном смысле слова, наблюдаемый здесь механизм скорее напоминает перегрузку работы сновидений в результате какого-то неожиданного источника возбуждения (как, например, внешние шумы или затрудненное пищеварение). Пациентка страдает мигренью — это аллергическая локализация, имеющая осо­бые аспекты, которые выделяют ее из ряда других расстройств сходного проис­хождения. Эти пациенты придают особую ценность рациональному мышлению, и у страдающих мигренью мы не обнаруживаем той беспечности, которая наблюдается у экзематозных и астматических больных.

509

В речи этих последних можно обнаружить проявления психических механизмов конденсации и смещений, что нередко придает им гипоманиакалъную окраску. Прежде чем проводить аналогию между речью Жюльетты Ф. и сновидением, необходимо вспомнить о вторич­ной проработке, составляющей содержание сновидения. Как известно, вторичная проработка также охраняет сон, обеспечивает прочность системы «сон-сновиде­ние». В связи с этим отметим, что прочность системы «сон-сновидение» не явля­ется первичной и возникает лишь как следствие удовлетворительной проработки материала влечений. То, что хорошо для репрезентации влечения, плохо для сна. Любая эволюция классического аллергика не должна пробуждать тоски, связан­ной с материнским имаго.

Свою мать Жюльетта Ф. описывает как женщину, у которой инвестиции в работу доминируют над любым стремлением к удовольствию. Единственный часто цитируемый конфликт — ее отказ стать портнихой, как того хотела мать, и выбор профессии медсестры, — представляет собой решение, которое не нарушает трудовых инвести­ций и не шокирует мать. Напротив, привязанность к отцу, которого она характеризует как нежного, терпимого к удовольствиям, могла бы приобрести конфликтный ха­рактер, если бы здесь появилась хоть нотка сексуальности. Именно это можно было наблюдать во время обследования, когда оказался затронут указанный аспект. Па­циентка, однако, не говорит о том, что это различие между отцовским и материнским темпераментами приводило к серьезным конфликтам между ее родителями. Мать принимала отца, как он есть, и фактически он служил как бы дополнением к ней самой.

Между родителями мог бы возникнуть антагонизм в этом отношении. Наряду с Л. Крейслером и М. Суле, мы описали подобный конфликт при астматическом синдроме у маленьких детей. Примером может служить мать, которая ежедневно оставляет своего ребенка, чтобы иметь возможность работать: она не переносит прогресса, который совершает ее ребенок с кормилицей, и вынуждена его регрессировать, каждый раз возвращаясь с работы. Тело ребенка превращается, таким образом, в место конфликтной встречи, нередко бессознательно сексуализированной. Источниками подобного конфликта могут также служить родители. Тело ребенка как бы становится местом первосцены, которая исключает его присут­ствие. Появляющиеся в результате этого аллергические расстройства являются особенно тяжелыми.

Однако манера, с которой Жюльетта Ф. говорит о своем конфликте со старшей медсестрой, которую она считает причиной своей мигрени, указывает на изменение, которое может произойти с родительским образом: старшая сестра не верит ее приступам, она видит в них лишь предлоги, предназначенные для маскировки бесстыдного поведения. Повторное обретение отца является не простым смеще­нием материнского образа на образ отца, а актом, ответственным за разрыв бес­конфликтного слияния, навязанного матерью.

Я не думаю, что данное наблюдение, сделанное более чем тридцать лет назад, потребовало бы сегодня значительных изменений в его изложении. Однако теоретическая проработка значительно обогатилась с тех пор. Тот факт, что эта

симпатичная пациентка, социально хорошо устроенная, собирающаяся выйти замуж, имела Идеал Я, происхождение которого не носило характера пост-Сверх-Я и который берет свое начало не в личном Я-идеале (вышедшем из его величества ребенка ), а в реконструкции Я-идеала матери; что ее отец инвестирован в полней мере как реальный отец, но не в качестве эротического отца; что при этом не отме­чается видимого психического ущерба благодаря соматическому страданию — вся эта констелляция заставляет думать об экономике влечения.

Известны описания больных с неврозом характера при доминировании, фаллического нарциссизма, где благодаря сосуществованию язвы желудка или повы­шенного артериального давления механизмы проекции и стойкого отказа от пас­сивности практически отсутствовали. Однако эти неврозы характера, частично лишенные своих «проекционно-интроекционных» механизмов, являются хруп­кими и рискуют подвергнуться разрушению при малейшем препятствии. Даже на высоте успеха, возможного благодаря нарциссической поддержке, эти состояния отнюдь не исчерпаны в экономическом плане и сохраняют тенденцию к дезорга­низации. Психоаналитики не могут больше игнорировать описанных П. Марти постепенных дезорганизации, которыми практически никто не занимается и ко­торые чаще всего приводят к смерти. Такого рода дезорганизация, располагаясь на другом конце цепи, как бы составляет пару с эдиповым конфликтом.

Рассматривая случай Жюльетты Ф., мы смогли обнаружить подлинную реорганизацию личности, установившуюся благодаря соматическому расстройству, — реорганизация, ставшая результатом возобновления эволюционного процесса, происходящего в сфере, отличной от той, что связана с эдиповым структурирова­нием. Дезорганизующее влияние носит при этом ограниченный характер и лока­лизуется в одной точке — эдипов запрет влияет не на влечение, а на его развитие (на его судьбу). Реорганизация использует, среди прочего, способность к смеще­нию объектных инвестиций, иллюзию возможности длительного слияния с объек­том, которая обеспечивает исключительную эмпатию.

В других конфигурациях незаконченность эдиповой структуры (ее программирования, по выражению П. Марти) приводит к более хрупким состояниям. Невроз характера с фаллическим нарциссизмом, о котором упоминалось выше, выстроен на утверждении существования фаллоса там, где отсутствует пенис; он представляет собой не что иное, как колосс на глиняных ногах. Это утвержде­ние возникло (наряду с другими) вследствие массивной фрустрации, касаю­щейся пассивного удовлетворения, вписанного в судьбу влечений. Что же проис­ходит с носителями подобной структуры? Они в сильном возбуждении переживают свою незавершенность всякий раз, когда воспринимают совершенного индивида. «Потому что я не могу им быть, хотя бы в той мере, в какой я им наслаждаюсь!» — восклицание, которое приводит Ф. Паш при описании гомосексуалистов, влечет за собой проективное утверждение: «Он хочет наслаждаться мной». Эта проек­ция позволяет вернуть извне активный объект, способный дать пассивное удов­летворение, которого так не хватает, но одновременно и снова разрушить колосс на глиняных ногах. Таким образом, колосс находится между преследованием и меланхолической идентификацией: он представляет собой ментализированного колосса, который нельзя

511

отнести к неврозу характера, то есть состоянию, пограничному с психозом. В то время как психическое заболевание вызывает ментализацию в патологической форме, нарциссическо-фаллический невроз ха­рактера проявляется в поведении: нужно, чтобы совершенный индивид реально появился, для того чтобы возникли психические реакции, которые организуются в виде конкретного поведения. Последние носят часто адаптативный характер и могут способствовать успеху в различных областях. Таким образом, данный тип личности оказывается зависимым от перцепций, поступающих из окружающей среды, необходимых для сохранения примата психического функционирования. Утрата среды приводит к серьезной декомпенсации, которая уже не позволяет избежать травмирующих элементов, составляющих «противо-эволюционные» тенденции. Сома еще может защищаться своими собственными силами и сред­ствами, которые предлагаются традиционным лечением: именно на психическом уровне, лишенном средств защиты, разворачивается полная картина патологии. С психосоматической точки зрения психический аппарат, в котором нарушена функция переработки, имеет слишком мало автономных средств для самозащиты, когда в него не поступают возбуждения из среды обитания.

То, что становится карикатурным при неврозах характера, более или менее распространено во всем мире, где каждый нуждается в возбуждениях, поступающих из внешней среды, для полноценной психической деятельности. Времен­ное отсутствие этих возбуждений приводит к ощущению пустоты, потере интереса и отсутствию регрессивного восстановления связей с объектами прошлого. Эта пустота, эта потеря интереса, которые часто называют усталостью, после опреде­ленного предела ведет к эссенциальной депрессии, скрытой депрессии, утратив­шей свою психическую симптоматику, депрессии сирот. Это не белый психоз, так как пустота возникает не вследствие «отбеливания», а в результате возврата си­туации несовершенства после некоторого периода компенсации.

Я заканчиваю данное описание, вспоминая пациентов, в ходе обследования которых создавалось впечатление о том, что они аффективно насыщены, обнаруживают определенный талант и ведут активную жизнь, в которой аналитик обнаруживает связи, служащие подтверждением существования достаточной Предсознательной функции. При этом не учитывается то, что составляет тайну отношения, те признаки, весьма выраженные у подобных пациентов, по которым обнаруживаются потеря интереса, ощущение неполноты жизни. В момент окон­чания беседы часто пациент после фразы «Вот, пожалуй, и все» обнаруживает тя­желое чувство полного конца. Обследующий не замечает того, что все функцио­нирование пациента оживляется лишь по причине существования «ушей, которые слушают» и «глаз, которые смотрят»: иными словами, связь «слово-вещи» гаран­тирована лишь присутствием видимого и доброжелательного слушателя.

В психоаналитической литературе последнего времени сообщается о случаях анализа, когда такие пациенты резко ухудшаются, как только оказываются на кушетке: они потеряли из своего поля зрения слушателя, а с ним и основную часть своего предсознательного функционирования. Я не скрываю своего скептицизма, когда при докладе подобного случая описывают улучшение: эта

ситуация скорее приведет больного к стационированию в больницу, чем к развитию психоаналитического процесса. Говоря более жестко, причина этой ситуации заключается в том, что больший, подвергающийся классическому психоанали­зу, становится восприимчив к «индивидуальному движению смерти», которое не следует смешивать с Фройдовским влечением к смерти. Среди психоаналитиков, интересующихся соматическими расстройствами, пока не сложилось общей точ­ки зрения на природу движений жизни и движений смерти. Наше исследование, напротив, приводит к определенной интеграции психоаналитических знаний в лоне исследователей, мобилизованных на изучение жизни и смерти людей, — интегра­ции, основанной не на парадоксальном желании признания (можно ли вообще признать существование бессознательного без многочисленных ограничений!), а на том простом факте, что в данном случае без нас невозможно обойтись.

513

Пьер Марти

ПСИХОСОМАТИКА И ПСИХОАНАЛИЗ

Многие аналитики лишь едва знакомы с психоанализом детей, несомненно, по причине того, что Фройда он не привлекал. Те же, кто занимается преимущественно детским анализом, являются ли они диссидентами? Схожая ситуация имеет мес­то и с психосоматикой¹, которая Фройда не интересовала. Впрочем, однажды сто­ило бы задаться вопросом, почему это все-таки так. Большинство аналитиков не имеют ничего или почти ничего о психосоматике (которая, впрочем, имеет отно­шение ко всем человеческим существам, даже к тем, кто физически здоров). Они думают также, что психическое обеспечение практически любого физически заболевшего пациента, само собой разумеется, подобно обеспечению пациен­та, страдающего неврозом психическим, и что, таким образом, речь идет о примене­нии к нему классического психоанализа. Они, в таком случае, рискуют, так как, чтобы говорить о психосоматике компетентно, надо иметь опыт работы с раз­личными категориями соматических больных, с которыми можно столкнуться в рамках больничной консультации. Даже применив психоанализ при лече­нии нескольких случаев астмы или язвы, нельзя говорить о глубоком продви­жении в понимании психосоматики.

Безумие носит психический характер, слова психоз и психопатия не могут в связи с этим применяться к соматическим пациентам при рассмотрении их сомати­ческой болезни. Некоторые пациенты демонстрируют психотические черты, од­нако стоит напомнить о существовании того, что называется «балансированием» между периодами более психотическими, когда симптоматология носит более психический характер, и периодами более соматическими, во время которых обычно исчезают психотические аспекты. Речь идет тогда об изменениях экономических — уровни выражения внутренних расстройств, имеющих своим источ­ником одни и те же возбуждения, будут каждый раз различаться.

Можно сказать, что, в конечном счете, речь идет о поражении психики. Однако это поражение может быть более или менее давним, более или менее глубоким, более или менее частичным, более или менее долговечным. Речь идет о преобразовании или, по крайней мере, об экономическом смещении, порой частичном, иногда о расколе между психикой и телом.

Смещение может быть частотным и со­провождаться некоторыми соматическими аффектами (примером могут служить обратимые болезни, родственные конверсионной истерии, но не соответствую­щие вполне ее определению) — это значит, что действующие симптомы являются в этом случае одновременно психическими и соматическими. Преобразование же может быть тотальным или почти тотальным (как в случае с некоторыми прогрес­сирующими болезнями, например) — психика не обладает более весом и оказы­вается отстраненной от экономики пациента. В определенных случаях задача пси­хотерапевта — возродить ее. Иными словами, процессы соматизации не всегда проявляются одинаково, хотя часто происходят от слабости или поражения пси­хики (а также особенностей психической конструкции, как, например, эссенциальные аллергии).

«Структура» (неизменная часть индивида во взрослом возрасте) главным образом представляет собой психический порядок (см. классификацию психосо­матических заболеваний). Однако факторы наследственности или следы, оставшие­ся с младенчества, из которых происходят очень ранние фиксации, могут давать начало отдельным особенностям в устройстве индивидов (мы отметили аллергичных, но речь также может идти о расстройствах питания или пищеварений, например).

Длительные соматические нарушения наиболее часто оказываются связанными:

• либо с теми особенностями типа, которые мы только что отметили, недостижимыми для психоанализа, так как они относятся к структурным;

• либо со слабостью, недостаточностью психической организации, имевшей
место с самого начала (достаточно часто сопровождающей недостаточность
соматическую), — она в равной степени является «структурной»;

• либо с психической дезорганизацией, наступившей до, во время или после
анализа. Во всех случаях, пациенты не попадают в категорию тех, кому показан анализ. В последнем случае — дезорганизации, наступившей после анализа, вследствие прекращения отношений с аналитиком, последний должен отдавать себе отчет в том, что отношения с ним, отношения фактические, ре­ альные и аффективные (базовые отношения, как называет их К. Пара), оста­лись необходимы для пациента. Их нельзя прерывать, если нет других, столь же важных внешних отношений — как реальных, так и аффективных, кото­рые заняли бы их место (но в хорошем случае психоаналитик, без сомнения, посмотрел бы неблагожелательно на этот факт, который он рассматривал бы как «боковой перенос»). Во всяком случае, показания к анализу будут тогда столь же непрочными, как и психический аппарат пациента.

«Пациенты с соматическим способом выражения» — так можно назвать тех, кто во время спонтанной или спровоцированной регрессии (неизбежной в ходе анализа) развивает соматические симптомы (см. выше «структура»). Этот вариант также относится к «психопатологии с соматическим способом выражения»,

Не существует обычного общего течения ипохондрии в рамках соматической болезни, кроме того случая, когда ипохондрия является психической системой защиты, которая не устояла. Зато, усвоив именно эту систему защиты, определенные пациенты так и не выходят из соматических трудностей.

515

Проекции принимают участие в правильных психических механизмах, организация которых мало совместима с соматической болезнью. Не нужно смешивать проекции с первичным отсутствием различий между матерью и грудным мла­денцем, с которым можно столкнуться в некоторых соматических болезнях и как с феноменом фундаментальным, и как с феноменом регрессивным (однако вторич-1ые проекции будут, вне сомнения, результатом первичного отсутствия различий).

Ипохондрия не ставит особых вопросов в психосоматике. Она встречается главным образом у страдающих колитом и «болезненных». Психотерапии (в извест­ных случаях психоанализ) справляются — большей частью — состоящими за этим конфликтными проблемами (когда они являются конфликтами психическими, а не конфликтами реальности у пациентов с плохой психической организацией), так «с как с проективными проявлениями, не укорененными в психотической системе.

Можно говорить о «телесном прибежище» в той мере, в которой некоторые психические регрессии сопровождаются соматическими проявлениями, обладающи­ми полнотой регрессивной и стабилизационной ценности гомеостаза (вследствие образовавшихся в раннем детстве «рубцов» и соматических фиксаций). Я не риск­нул бы утверждать это относительно психических дезорганизации, которые раз­решаются серьезными соматическими болезнями. «Прибежище» — но не дезор­ганизация — имеет либидный характер.

Термин «замещающие удовлетворения» является спорным, так же как спорным является и удовлетворение от самой болезни (я не говорю о возможных вторичных выгодах), если только она не является конверсионной истерией. Однако бо­лезнь может становиться внутренним «объектом» для больного и содействовать его реорганизации, заменяя более или менее в определенной степени, объект поте­рянный, который являлся причиной первичной дезорганизации. Тогда можно наблюдать некоторую релибидинацию пациента (такие болезни, как рак или различные диабеты, развиваются тем временем своим путем).

Не должно смешивать защиты Я — постэдиповы по своему характеру — и защиту самой жизни как таковой. Пациенты с несуществующим Я (многие анали­тики не могут в это поверить) или с Я недооформленным (как это бывает при неврозах отношений или неврозах с плохой психической переработкой, то есть исключающей репрезентации предсознательного в их динамике, сведенной к реп­резентации вещей) защищают свою жизнь с помощью единственно доступных им пограничных биологических защит. Это имеет место и в случае с пролонгирован­ными психическими дезорганизациями, которые влекут за собой соматические дезорганизации (понятие прогрессирующих дезорганизации). Надо заметить, что психическим реорганизациям, редко бывающим спонтанными, насколько это из­вестно, замечательно помогает психотерапия (классический анализ как таковой является слишком фрустрирующим). Психические реорганизации влекут за со­бой реорганизацию биологических защит, которые не выдержали натиска про­грессирующей дезорганизации.

Соматизация

Защита? Да, защита жизни, необходимое основание для защиты Я и его восстановления, в том случае, когда эта защита регрессивна, и когда она

сопровождает регрессию психическую (принцип гомеостаза). Нет, когда она следует психической дезорганизацией, Можно ли было бы сказать, что смерть - это защита, неважно, какой смысл мы вкладышем в это слово? Впрочем, почему бы нет!

Сообщение? Непрямое, может быть, если есть кто-то, с кем можно общаться. Соматические заболевания (как и депрессии, которые им предшествуют), безусловно, во всех случаях выражают — наиболее часто без ведома их носителя — потребность (иногда желание?) общения, потребность вновь установить отноше­ния с утраченным объектом.

Переход к действию? Не в аналитическом смысле, так как речь идет не об акте, действии, но о биологических защитах, которые не срабатывают. Однако в некоторых случаях — легких, обратимых, часто привычных для индивида болезней — репрезентации, в большей или меньшей степени вытесненные, сопровождают деп­рессию, которая, в период короткой дезорганизации, открывает путь соматическо­му аффекту; чувство наличия вторичной выгоды витает в воздухе иногда совсем рядом. В других случаях вытеснения репрезентаций, массивной или прогрессиру­ющей дезорганизации психического аппарата, проблем не возникает, потому ЧТО репрезентаций более нет и бессознательное изолировано, без возможности комму­никации с предсознательным.

Являются ли соматизации носителями инстинкта смерти? Я не выхожу за рамки вопроса.

При соматизации регрессивного типа психический аппарат блокируется и прекращает функционировать именно на том уровне, на котором он сталкивается с непереносимыми возбуждениями, например на уровне эдиповом. Наступает депрессия, потом короткая дезорганизация. Чаще всего она останавливается в сво­ем контрэволюционном развитии известными психоаналитикам регрессивны­ми системами психического типа и одновременно регрессивными системами соматического типа (происходящими из соматических фиксаций раннего дет­ства) — именно они нас и интересуют. Они дополняют, если можно так выра­зиться, регрессивные психические системы. Гомеостаз восстановлен, время «игры» дезорганизующего инстинкта смерти было ограниченным, либидо быстро вновь взяло верх.

С соматизацией, протекающей по типу прогрессирующей дезорганизации, дело ясное — нет регрессивных остановок, инстинкт смерти прочно царствует, до самой смерти, если не наметится спонтанная реорганизация (возникающая как результат непредвиденных обстоятельств и связанная с рождением или с возрождением инвестиций, более-менее родственных исчезнувшим аффективным инве­стициям, — это «любовь с первого взгляда» замещающего, сублиматорного ха­рактера: артистического, социального, мистического; это может быть и реальная влюбленность, равно как и токсикоманиакальная зависимость, в случае выбора другого экономического пути), на которую нельзя рассчитывать заранее, или ре­организация, наступившая в результате психотерапии, на которую, конечно, мож­но рассчитывать с большей уверенностью.

Я не использую термин «психосоматические проявления» — человеческое фун­кционирование по самой своей природе является психосоматическим. Было бы целесообразнее ясно определить, что такое «соматические проявления» —

517

они, разумеется, обнаруживаются в связке с симптомами психическими и наиболее часто — через слабость последних.

Биология лишь частично является «роком». Надо «приручить» ее и определить ее место, которое мы иногда понимаем через ее связи с психикой, которое иногда мы не понимаем вовсе или не понимаем пока. Может быть, причина этого непонимания в том, что биология — образование филогенетическое, проявляю­щее себя лишь через косвенные или весьма отдаленные отношения с психикой. В этом-то и заключается роль психосоматики — «приручить» биологию, соеди­нив ее воедино с магистральными направлениями своего развития.

Психоаналитики часто отвергают тело, которое не является эротическим, устанавливая для себя слишком большое разделение между телом эротическим и те­лом телесным, однако отношения между ними весьма тесные. Больное тело пред­ставляет для них инородную, чуждую по отношению к их пациентам часть, которая заботит только лечащего врача. Аналитики, впрочем, и не должны заниматься больным телом, за исключением некоторых серьезных случаев, таких как отрица­ние болезни, например.

Бессловесные послания сомы обнаруживаются чаще всего очень рано (перед расцветом соматических аффектов), в посланиях — если хотите, — которые как бы прорывают ткань психического функционирования, будь то регрессии или дезорганизации. Но надо знать, как читать эти сообщения, одинаково бессловесные, здесь и сейчас, по движениям и разрывам психического функционирования, или по его недостаточности.

Какие «болезни» и каких «больных телом» могли бы сегодня лечить психоаналитики?

Постановка вопроса в духе дифференцирования, которая удовлетворяет психосоматика, каковым я являюсь, по правде говоря, является достаточно новой для «чистых» психоаналитиков. Даже среди наших коллег, не искушенных в пробле­матике психосоматики, действительно присутствует тенденция сводить рассмот­рение вопроса к отсутствию фантазий, недостаточности мыслительного процес­са, короче, к модели «операционального мышления», а между тем существует большое разнообразие типов психического функционирования у соматических больных. Большие психические неврозы (сказал Морис Буве относительно не­вроза обсессивного) и организованные психозы (сказал Анри Эй до медикамен­тозной терапии), как кажется, помещают в тень соматические болезни, может быть, в силу постоянства психического гиперфункционирования, сохраняюще­гося на редуцированной психической площади. Однако не так уж редко можно встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обык­новенно невротические психические характеристики — богатство личностных структур, ум живой и блестящий. Можно также констатировать, что в конечном итоге, под давлением внутренних и внешних обстоятельств, каждый из нас может оказаться пораженным соматическим заболеванием даже до наступления старо­сти (которая выдвигает другие экономические проблемы).

Я отвечу сейчас, очень схематично, на поставленный вопрос.

Пациенты, заболевшие серьезными болезнями, прогрессирующими болезнями, психическое функционирование которых, как правило, слишком отличает­ся — фундаментально или мимолетно — от классических невротических пациентов, не должны, браться в лечение психоаналитиками

не психосоматиками. Пациенты, страдающие болезнями не прогрессирующими и обратимыми, часто более близкие к невротикам, - может быть, при условии, что рассматриваемые аналитики будут способны модифицировать, иногда значительно, свою обычную технику, дозируя для каждого пациента степень фрустраций, которые налагает классический анализ.

Тем не менее, начиная с того момента, когда у пациента развилась серьезная соматическая симптоматика, он обнаруживает в подавляющем большинстве случаев ослабление психики, особенно значительно проявляющееся в системе ре­презентаций предсознательного. Это ослабление, как кажется, в целом происходит от недостаточности или от хрупкости конструкции предсознательного, сложив­шейся в процессе развития, особенно в раннем детстве (в результате отсутствия или недостаточности фиксаций восприятий — репрезентаций вещей, главным образом слов, а также в результате отсутствия связей между репрезентациями). Это ослабление проявилось или проявляется в различные периоды психического функционирования и характеризуется определенной длительностью психиче­ских дезорганизации (которые часто маскируются невротическими «моментами», интеллектуальными сверхструктурами, привычным умом и социальным успехом) — что является двумя основными факторами соматических болезней. Фрустрации, внутренне присущие классическому психоаналитическому лечению, увеличивают сумму инстинктивного и импульсивного возбуждения и в случае, когда бессозна­тельное не способно или более не способно передавать сигналы предсознательному и когда психическая переработка невозможна, увеличивают риск соматизации.

Некоторые длительные вытеснения репрезентаций также могут приводить к образованию соматических аффектов.

Следовательно, что психоаналитик должен знать, если он не хочет поставить под угрозу своего соматического пациента, как семиотическим путем определить рассматриваемые психические феномены, с целью исследовать их и сделать все необходимое терапевтически.

Я представлю здесь одну ремарку, впрямую не связанную с рассматриваемыми вопросами. Она касается того, что могло бы следовать из моих предыдущих ответов,

Безусловно, теоретически существуют два больших подхода к проблеме соматизации, а именно — психосоматической регрессии и дезорганизации. Однако дело не так просто.

Прежде всего, как показывают клинические и еще более точно семиотические исследования, возможны все варианты промежуточных форм, которые размывают эти подходы. Далее. Даже помимо неожиданностей, связанных с пробуждением к действию более-менее определяемых наследственных факторов, а также помимо возникающего иногда давления внешних уязвляющих факторов, реальные травматические ситуации, повторяющиеся или долговременные, не поддающиеся переработке психического аппарата практически любого пациента, могут вы­пасть на его долю. Системы соматической регрессии, на которых держится не­которое душевное спокойствие терапевта в силу как обычной для его пациента хорошей психической организации, так и в силу столь же обычной обратимо­сти поражающих пациента аффектов, могут не выдержать травматической ситуа­ции. Тогда возникает риск появления неожиданной прогрессирующей дезорга­низации.

519

Психосоматики рекрутируются из психоаналитиков. Необходимо знать теоретически и клинически психические механизмы классических невротиков, опи­санные Фройдом, чтобы, прежде всего, определить отклонения и слабость этих механизмов в психическом аппарате многочисленных соматических больных и затем противостоять им в терапии. На этом основываются требования Психосо­матического института к образованию психосоматиков.

Я не знаю психоаналитической теории, которая последовательно рассматривает проблемы отношений психики и тела в их целостности, кроме той, которую, начиная с моих первых работ 1948 года, разрабатываю я, часто вместе с другими психоаналитиками. Эта теория мне кажется абсолютно соответствующей духу Фройдовского исследования, даже если она не основывается исключительно на его метапсихологических выкладках. Например, я уточняю и расширяю Фройдов­ское понятие фиксаций — регрессий, я ухожу от «модели» конверсионной исте­рии, определяя соматизацию, как прогрессирующую дезорганизацию. Я с интере­сом ожидаю появления другой теории, которая основывалась бы на психоанализе и которая попыталась бы осознать целостность физиологических и патологиче­ских отношений психики—тела.

Я не знаю, если говорить о психосоматике, нынешней позиции, которую разделяют мои коллеги, которые вместе со мной составляли «Парижскую школу» 1960-1975-го годов. Что касается вопросов, которые возникают сегодня у психо­аналитиков, сталкивающихся с соматическими больными или болезнями, я могу отвечать на них только в той мере, в которой у меня есть отношения с некоторы­ми из них, французами или иностранцами, а также с учениками (уже ставшими психоаналитиками), членами Психосоматического института.

В целом, для незнающих психосоматика — это синоним застоя (некоторые так и не продвинулись далее «операционального мышления» образца 1963 года), тогда как психосоматика — это безостановочное движение, исследование и иногда новые открытия Психосоматического института.

Психоаналитиков, которые берутся за изучение психосоматики, часто ожидают два сюрприза:

• экономика индивида носит не только психический характер;

• речь идет не о «скачке» от тела к психике, но о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела.

Так, например, сталкиваясь с психическим устройством соматических больных, некоторые аналитики с трудом выходят за пределы видения мира с позиций психики (тем более психики невротического типа), что еще более минимизирует отдельные теоретические влияния.

Они испытывают, например, следующие трудности: везде видится тревога (характер этой тревоги остается неопределенным) — даже если речь идет о сложных биологических ре­акциях,- везде видится психический конфликт - даже если третья сторона не присутствует в репрезентациях пациентов,- везде видятся преграды выражению инстинктов и влечений, отсутствие этого выражения, везде подавление, происходящее из Сверх-Я - даже в слу-¹ чае отсутствия эдиповой организации,- отсутствие репрезентаций систематически связы­вается с вытеснением; подавление обширных пластов репрезентаций не воспринимает­ся, так же как и идеальное Я. Все это лишь примеры.

Еще об одном. Некоторые коллеги также с трудом расстаются с чувством соб­ственного всемогущества над психикой, которое, как будто, даровало им, весьма странным образом, впрочем, их психоаналитическое образование.

Столкновение с соматическим заболеванием является источником различных трудностей для тех и для других. Если попытаться внести немного систематизации, что отнюдь не всегда возможно, можно сказать, что некоторые психоанали­тики-врачи обнаруживают порой тенденцию не углубляться в суть психосомати­ки, сохраняя в голове четкое разделение между психоаналитическими схемами с одной стороны, и медицинскими схемами — с другой. Некоторые психоаналити­ки, которые не являются врачами, обнаруживают порой тенденцию слишком бес­покоиться о болезнях своих пациентов, нарушающих их психотерапевтическое функционирование, когда трудно в достаточной степени определить, обладает ли болезнь своей собственной эволюцией (независимой от эволюции психической). Все это затем может приводить аналитиков к слишком сильному беспокойству при появлении симптомов болезни.

Супервизии группы соматических больных всех категорий, в которых часто разворачивается сугубо психоаналитическая дискуссия, оказываются очень полезны­ми для всех, супервизоров и психотерапевтов.

Распространение теории и практики классического психоанализа на индивидов, которые в большинстве своем не подпадают под определение психического невроза, побуждает к новым прозрениям и, неизбежно, к внутренней борьбе, за­частую неприятной (читай — скандальной) для психоаналитиков.

Фактически теория и практика психосоматики обогащают интересующихся ею психоаналитиков, привлекая их внимание, например, к таким моментам, как:

• важность феноменов фиксаций — регрессий в процессе развития и в ходе
повседневной жизни взрослого человека (и не только с точки зрения психической патологии);

• образование предсознательного в период младенчества и превратностей, с ним
связанных, — эти превратности являются источниками дальнейших психиче­ских сбоев;

• разнообразие депрессий, от наиболее симптоматических до наиболее «эссенциальных»;

• прогрессирующие дезорганизации, психические, затем соматические;

• многообразие процессов соматизации;

• особые психотерапевтические техники (отношение и перенос, от материнской функции к психоаналитической интерпретации, например);

• тщательность семиотического анализа;

• идея классификации. В равной мере основываясь на идее точного семиотического анализа, психоаналитическая классификация будет в значительной
степени отличаться от классификации психосоматической;

• идея статистики, неизбежная в институтах и необходимая для исследования,
Статистика, как и классификация, на которой она основывается, отправляет
нас к школе семиотической точности.

Это опять всего лишь примеры.

521

Движение в русле Фройдовского течения со штурвалом в руках не может быть квалифицировано как «дрейф». Фройд па примере эволюции своей теории показал, что он не швартовался так, чтобы оказаться зажатым или не иметь возможно­сти двинуться далее. Разумеется, не надо и отпускать штурвал — существуют подводные камни и порой бурные течения на двух главных реках, которыми яв­ляются для психосоматики психоанализ и медицина. Существуют также ерети­ческие острова, к которым пристают некоторые, принимая часть за целое и путая швартовку и навигацию. Психосоматические психоаналитики из Института пси­хосоматики, которыми мы являемся, прошли через это и, несомненно, знают это различие, как знают его и другие наши коллеги — в Парижском психоаналитиче­ском обществе.

ПСИХОЗ И ИПОХОНДРИЯ

• Эвелин Кестемберг фетишистское
отношение к объекту (некоторые замечания)

• Поль Ракамье. Страдать и выживать
в парадоксах

• Марилья Айзенштайн, Ален Жибо

Работа ипохондрии. Очерк исследования специфических особенностей ипохондрии, в частности ее связи с истерической конверсией и органическим заболеванием

523

Ален Жибо

ВВЕДЕНИЕ______________________________________________________

Перевод с французского и научная редакция В. Л. Потаповой.

Многие французские психоаналитики, начавшие работать в послевоенный период, проявили интерес к психоаналитическому подходу к пациентам с психотиче­ским функционированием. В эту группу первооткрывателей входят Эвелина и Жан Кестемберги. Они принимали участие в создании Центра психоанализа и психоте­рапии как отделения Ассоциации психического здоровья, расположенной в Три­надцатом округе Парижа. Этот лечебный и исследовательский центр способству­ет публикации многочисленных работ, посвященных проблеме психоза. Если Андрё Грин ввел понятие «белого (беспочвенного) психоза» для описания психи­ческого функционирования некоторых пограничных состояний, то Эвелина и Жан Кестемберг разработали концепцию «холодного психоза» для описания не­бредовых психозов, соответствующую взятию под сомнение проективной рабо­ты, которая отныне оставляет место только лишь для экономии ауто- или гетеро-деструктивной деятельности при превалирующем эрогенном мазохизме. Эти не бредовые психозы отличаются от бредовых психозов, которые, напротив, приво­дят к включению объекта в проективную работу, которая, хотя и лишает мир гуманистического начала, превращая его в абстрактные единицы, тем не менее под­держивает связь с объектом, несмотря на то что это происходит ценой создания новой реальности, которую и представляет собой бред.

Опираясь на огромный опыт, накопленный по проблеме «холодных психозов», одним из примеров которых может служить психическая анорексия, Эвелина Кестемберг описывает особенный способ установления отношений между пациен­том, страдающим психозом, и психоаналитиком: расширение смысла понятия «фетиш», которое отныне, в отличие от теории Фройда, более не применяется только к неодушевленному объекту (субститут пениса или любой другой объект), а относится к самой лишенной одушевленности, застывшей, увековеченной лич­ности психоаналитика. При подобном фетишистском отношении к объекту паци­ент проецирует на психоаналитика первоначальный образ матери, проявляющей в своем поведении признаки обоих полов, что позволяет ему устанавливать нарциссическую преемственность, достаточную для того, чтобы противостоять отно­шениям, до сих пор бывшим слишком неорганизованными, с объектом.

Проводя исследования в том же самом русле, Поль-Клод Ракамье посвятил свои многочисленные работы не только проблеме психоанализа психозов, но и проблеме психоанализа нарциссических перверсий и, более того, процессу, который свя­зывает эти две патологии между собой и с так называемым нормальным психоге­незисом, на котором лежит печать креативности. Хотя психозы создают очень прочные узы, их потенциальная мобилизация приводит

525

к возникновению первертных нарциссических проявлений, которые сами носят довольно-таки жест­кий характер и более восприимчивы к амбивалентности и креативности.

В этой статье Поль-Клод Рекамье рассматривает психические страдания по аналогии с органическими страданиями, главным образом под углом зрения безмолвных ран, нанесенных Я, когда оно сталкивается с невыполнимыми задачами и одновременно лишено какой бы то ни было нарциссической поддержки. Под­вергаясь опасности, оно ставит перед собой единственную цель: выжить.

Отталкиваясь от принципа выживания, подлинного принципа психической жизни, представленного в совокупности с дополняющим его принципом постепенного отодвижения на второй план и с его собственными защитными средствами, парадокс, расширяющийся в парадоксальности, описывается как своеобразное и основополагающее свойство психической жизни, которому наиболее свойственно играть специфическую роль в рождении Я, равно как и в его выживании в возникаю­щих ситуациях, в которых проявляется психическая опасность. Именно в подобном контексте выживание становится подлинным организатором шизофренического су­ществования. Соотносясь с конфликтом основ, парадоксальная организация выте­кает из своего рода специфически градуированного отрицания.

Статья Марильи Айзенштайн и Алена Жибо позволяет рассматривать ипохондрическую тревогу как тревожный сигнал, который дает возможность интегриро­вать и представлять тело в психическом. В качестве примера, иллюстрирующего подобную проблематику, авторы ссылаются на случай психотического пациента, ипохондрическое состояние которого граничило с мазохистской эротизацией пер­вичной подавленности, к которой отсылал меланхолический результат, и с проек­тивной реконструкцией, к которой отсылала связь с параноидным объектом. Пси­хотерапевтические сеансы, проведенные с данным пациентом, позволили выдвинуть гипотезу об ипохондрии переноса, которая свидетельствовала о подлинной работе ипохондрии. Основываясь на других клинических случаях, авторы рассматривают отношения между истерией, ипохондрией и психосоматикой.

Эвелин Кестемберг