Неадекватная вентиляция

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 11

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

— Угнетение дыхания в результате действия наркотиков, барбитуратов, бензодиазепинов, парообразующих анестетиков (при спонтанной вентиляции).

— Нарушение нейромышечной проводимости может возник­нуть при проведении высокой спинномозговой или эпидуральной анестезии, недостаточной декураризации (при спонтанном дыхании).

— Неправильно выбранные параметры ИВЛ.

— Высокое сопротивление в дыхательных путях вследствие бронхоспазма или уменьшения легочного комплайнса.

— Обструкция верхних дыхательных путей, сердечная недостаточность, гемо-, гидро-, пневмоторакс.

— Рециркуляция СО₂ в контуре вследствие выработки ре­сурса адсорбера, поломки клапанов вдоха или выдоха, недос­таточной подачи «свежей» газонаркотической смеси.

— Патология ЦНС (опухоль, ишемия, отек) может привести к неэффективной вентиляции.

Увеличение образования СО₂ происходит при поступле­нии углекислого газа извне (всасывание из брюшной полости при лапароскопических операциях), проведении полного парен­терального питания, повышенном метаболизме (злокачествен­ная гипертермия), серьезных нарушениях кислотно-основного состояния.

Лечение

— при возникновении центральной депрессии дыхания пос­ле премедикации может понадобиться различная помощь: от попыток «растормошить» больного до проведения вспомогатель­ной вентиляции мешком «амбу» через маску или же интубационную трубку;

— при неадекватной вентиляции;

— при проведении ИВЛ — коррекция параметров;

— при спонтанной вентиляции — уменьшение концентра­ции летучих анестетиков или уменьшение доз в/в препаратов;

— повышенное сопротивление в дыхательных путях. Брон­хиальная астма, инородное тело или раздражение слизистой тра­хеи интубационной трубкой может привести к развитию брон­хоспазма. Необходимо:

— убедиться в правильном положении интубационной трубки;

— удалить инородное тело, кровь, гной, жидкость и про­вести полную санацию трахеобронхиального дерева;

— произвести ингаляцию симпатомиметиков (изадрин) или ввести преднизолон, эуфиллин и т.д. При рециркуляция СО₂ в контуре необходимо:

— заполнить адсорбер свежей натронной известью;

— убедиться в правильной работе клапанов;

— увеличить поток «свежей» газонаркотической смеси. При увеличении продукции СО₂ необходимо диагносцировать и лечить:

— злокачественную гипертермию;

— сепсис — введение антибиотиков и увеличение частоты дыхания;

— снятие турникета с аорты и т.д. — необходимо времен­ное увеличение параметров ИВЛ.

Эмболия легочной артерии

Эмболией легочной артерии называют нарушение кровооб­ращения в бассейне легочной артерии в результате попадания тромба, возбуха, жира или амниотической жидкости.

Факторы риска:

— гиперкоагуляция;

— тромбофлебит вен нижних конечностей, таза;

— беременность;

— травма (особенно с повреждением длинных трубчатых костей);

— рак;

—гиподинамия.

Клиника

Специфических признаков эмболии нет. Наблюдаются тахи­кардия, тахипноэ, гипотония, гипоксия. Инструментальные признаки:

— инфаркт легкого при рентгенографии;

— P-pulmonale, смещение электрической оси сердца впра­во, изменения зубца Т на ЭКГ;

— гипоксия и гипокапния при анализе газового состава крови;

— окончательный диагноз ставится на основании ангиопульмонографии.

Терапия:

— терапия гипоксии всеми доступными методами;

— борьба с гипотонией;

— введение гепарина (дробно по 5 000 ЕД каждые 4 ч);

— тромболитическая терапия (стрептокиназа и т.д.) часто затруднена из-за опасности массивной кровопотери;

— в критической ситуации, как операция отчаяния, — тромбэктомия в условиях общего искусственного кровообра­щения.

Тампонада сердца

Тампонадой называют скопление крови или другой жидко­сти в перикарде, в результате чего резко уменьшается венозный возврат и ударный объем сердца.

Тампонада сердца возникает при:

— операциях на органах грудной полости и сердце;

— травмах;

— перикардитах различной этиологии;

— перфорации миокарда при катетеризации вен, проведе­нии внутрисердечных исследований и манипуляция (катетерная баллонная вальвулопластика и т.д.),

Клиника

Тахикардия, выбухание яремных вен, приглушенность то­нов сердца, уменьшение пульсового давления. Одновременное увеличение ЦВД и давления заклинивания легочных капил­ляров. На рентгенограмме — равномерное расширение границ сердца. Особенно информативна эхокардиография.

Лечение

Единственный способ лечения — перикадиоцентез.

Гипотермия

Частая проблема интраоперационного периода, особенно при длительных и травматичных вмешательствах. Потери тепла происходят:

— с поверхности кожи (до 60% общих потерь), зависят от уровня периферического кровотока и площади поверхности тела;

— с дыханием (до 20%), зависят от относительной влаж­ности вдыхаемого газа;

— в результате соприкосновения с более холодными пред­метами (до 5%);

— в результате конвекции (до 15%) и зависят от работы кондиционера в операционной: чем чаще смена воздуха в опе­рационной, тем больше потери.

Дети и пожилые пациенты больше подвержены охлаждению и особенно чувствительны к изменению температуры.

Некоторые препараты, используемые во время анестезии, увеличивают потери тепла:

— летучие анестетики — вследствие улучшения перифери­ческого кровотока;

— наркотики и дроперидол — вследствие угнетающего вли­яния на центр терморегуляции.

Интраоперационная гипотермия опасна, так как:

— вызывает увеличение общего периферического сопроти­вления, депрессию миокарда, появление аритмий;

— вызывает увеличение общелегочного сопротивления и угнетает механизм защитной активной вазоконстрикции;

— увеличивает вязкость крови, вызывает сдвиг кривой дис­социации оксигемоглобина влево;

— уменьшает мозговой кровоток, увеличивает сопротивле­ние в артериях мозга, снижает МАК, но в то же время позво­ляет несколько продлить время интенсивной терапии и реанима­ции при возникновении тяжелых осложнений;

— уменьшение органного кровотока в печени и почках приводит к снижению скорости элиминации препаратов, ис­пользуемых для анестезии и, таким образом, уменьшает их расход;

— дрожь может увеличить теплообразование на 100—300%. При этом потребление кислорода увеличивается на 400—500%, увеличивается также образование СО₂;

— приводит к олигурии вследствие снижения органного кровотока в почках.

Предупреждение и лечение гипотермии

— поддержание температуры комфорта в операционной (не ниже 21°С);

— лекарственные растворы и кровь необходимо переливать только после предварительного согревания;

— согревание больного (водяной или электрический мат­рац, обкладывание грелками и т.д.);

— использование увлажнителей, лучше — сухих увлажни­телей, совмещенных с абактериальным фильтром;

— использование полузакрытого контура и низкопоточной техники.

Гипертермия

Состояние, при котором температура увеличивается более чем на 2°С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь, приводят к увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижению венозного возврата крови. При темпера­туре более 42°С может наступить повреждение ЦНС.

Причины:

— злокачественная Гипертермия;

— повышенный уровень метаболизма — характерен для сеп­сиса, инфекционного заболевания, тиреотоксикоза, феохромоцитомы и может быть следствием реакции на растворы для инфузии;

— повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе мозга;

— гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролепгиками (дроперидол) встречается крайне редко;

— терапия симпатомиметиками.

Терапия

Выраженную гипертермию можно лечить обкладыванием больного грелками со льдом, укутыванием во влажные про­стыни, растиранием спиртом. Повысить теплопотери можно ис­пользованием вазодилататоров: нитропруссида и нитроглицерина. При подозрении на злокачественную гипертермию следу­ет немедленно ввести дантролен.

Злокачественная гипертермия

Гиперметаболический синдром, возникающий из-за наруше­ния повторного захвата саркоплазматическим ретикулумом ионов кальция, необходимого для окончания мышечного сокращения. Патогенез до конца не выяснен. Предполагается, что провоциру­ющим фактором может быть использование препаратов сукцинилхолинового ряда и галогенсодержащих анестетиков.

В отечественной литературе не содержится описания ни од­ного клинического наблюдения.

Клиника

— лихорадка;

— необъяснимая тахикардия;

— гиперкапния;

— ацидоз;

— ригидность мышц, несмотря на применение мышечных релаксантов (считается, что если на введение сукцинилхолина возникла мышечная регидность, то следует ждать развития зло­качественной гипертермии);

— гипоксемия;

— миогемоглобинурия;

— гиперкалиемия;

— большая разница в концентрации СО₂ в смешанной ве­нозной и артериальной крови подтверждает диагноз злокачест­венной гипертермии.

Лечение

1. Немедленное прекращение подачи анестетиков, операция должна быть закончена в максимально короткий срок. Необхо­дима смена наркозного аппарата.

2. Введение дантролена в начальной дозе 2,5 мг/кг в/в и до 10 мг/кг всего. Дантролен — единственный известный препа­рат, замедляющий высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Каждая ампула дантролена содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола, которые должны быть разведены в 50 мл воды для инъекций.

3. Симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, аци­дозом, аритмией, олигурией и т.д.

Анафилактические и анафилактоидные реакции

Анафилаксия инициируется взаимодействием антигена с иммуноглобулином Е (IgE) на наружной мембране моноци­тов и базофилов, что приводит к освобождению фармакологи­чески активных субстанций: гистамина, простагландинов, кининов и т.д.

Анафилактоидные реакции клинически очень похожи на анафилаксию, однако не требуют IgE как медиатора и не связа­ны с предыдущей сенсибилизацией.

Клиника

— появление кожных высыпаний;

— бронхоспазм или отек верхних дыхательных путей;

— гипотония и шок, связанный с периферическим коллап­сом и резким увеличением крови, депонированной в капилляр­ном русле;

— отек легких.

Лечение

— при коллапсе — прекращение подачи анестетика;

— переход на инсуфляцию 100% кислорода;

— терапия гипотонии солевыми или коллоидными раство­рами;

— введение адреналина;

— введение стероидных гормонов;

— введение антигистаминных препаратов.

Глава 18

ИНТРАОПЕРАЦНОННАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ

ТЕРАПИЯ

А.В. Ситников

Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной те­рапии:

— поддержание адекватного объема циркулирующей крови;

— поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;

— поддержание оптимального коллоидно-осмотического дав­ления крови;

— коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возме­щение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен сос­тавлять 5—8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или име­ется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.

Анемия

Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритро­цитов является стремление поддержать эффективный уровень тран­спорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хрони­ческой анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%—25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окк-люзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эф­фективность данного положения никем не доказана.

При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускореного разрушения (гемолиз).

Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.

Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсо­са и т.д.

Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя сле­дующую формулу:

OK = (Ht_{исходный} — Ht_{тикущий}) • ОЦК / Ht_{исходный}

где Ht_{исходный} — значение Ht при поступлении больного в операционную;

Нt_{текущий} — значение Ht на момент исследования;

ОЦК— объем циркулирующей крови (примерно 7% мас­сы тела).

Количество крови, которое необходимо перелить для дос­тижения желаемого уровня Ht (Ht_Ж), можно рассчитать по формуле:

объем трансфузии =

= ( Ht ж — Ht_{исходный}) • ОЦК / Ht_{крови для трансфузии}

Тромбоцитопения

Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбо­цитов.

Тромбоцитопения также может быть следствием уменьше­ния образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или по­вышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н₂-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вслед­ствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.

Коагулопатия

Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть ос­нован на результатах исследования свертывающей системы крови.

Время кровотечения — время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и по­стоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют вре­мя появления первого сгустка. Более точным является иссле­дование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.

Увеличение времени кровотечения — интегративный пока­затель состояния свертывающей системы крови. В норме со­ставляет 5—7 мин.

Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90—130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в опера­ционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, на­пример, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).

При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического иссле­дования.

ТЕРАПИЯ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ

Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в табл. 18.1.

Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2—3%.

Некоторые замечания по поводу гемотрансфузии

Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемо­лиз) или растворором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).

При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк (например, Pall, США) для предупреждения попадания микроагрегатов в кровеносное русло.

Таблица 18.1

Показания к трансфузии

Плазмозаменители

Помимо широко известных в нашей стране полиглюкина, реополиглюкина и желатиноля, которые обладают целым рядом побочных эффектов, для коррекции гиповолемии целесообраз­но использовать:

— альбумин (изотонический — 5%, или гипертонические 10- и 20%-ные растворы) является пастеризованной плазмой; уменьшается риск развития инфузионных и трансфузионных ос­ложнений; период полувьшедения — 10—15 дней;

— декстран 70 (Макродекс) и декстран 40 (Реомакродекс), равно полиглюкин и реополиглюкин, — являются вы­сокомолекулярными полисахаридами. Макродекс, как более высокомолекулярный препарат, не фильтруется в почках; оба препарата претерпевают ферментативную и неферментативную биодеградацию организме; период полувыведения — 2—8 ч; декстраны уменьшают адгезивные свойства тромбоцитов и вы­зывают угнетение активности VIII фактора свертывания; гипокоагуляция, как правило, наблюдается после введения декстранов в дозе не менее 1,5 г/кг; анафилактоидные реакции на­блюдаются у примерно 1% пациентов (при использовании поли- и реополиглюкина — значительно чаще);

— HAES - steril — коллоидный плазмозаменитель, он уве­личивает объем плазмы, тем самым улучшая показатели сер­дечного выброса и транспорта кислорода. В результате этого HAES-steriI улучшает деятельность внутренних органов и об­щую картину гемодинамики у больных с гиповолемией и шо­ком. 6%-ный HAES-steriI используется для нерасширенного, средней продолжительности, восполнения объема в рутинной хирургической практике. Поскольку по эффективности 6%-ный HAES-steriI близок к 5%-ному человеческому альбумину и свежезамороженной плазме, его применение при гиповоле­мии и шоке существенно сокращает потребность в альбумине и плазме. 10%-ный HAES-steriI используется для расширен­ного, средней продолжительности, восполнения объема также у больных с гиповолемией и шоком, если ставится задача бо­лее быстрого и массивного увеличения объема и более мощ­ного воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию и дос­тавку кислорода. В качестве примеров можно назвать нахо­дящихся в отделениях реанимации больных с массивной острой кровопотерей, хирургических больных с продолжитель­ным шоком, нарушениями микроциркуляции и/или повышен­ным риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА). 10%-ный HAES-steril также существенно экономит альбумин у больных с гиповолемией/шоком. Восполнение объема при крово/плазмопотере.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

1. Реакции на переливание крови

Гемолиз. Гемолиз наблюдается с частотой примерно 1/30 000 наблюдений и связан в основном с дефектами приго­товления препаратов крови. Симптомы: головная боль, боль в области шеи, возбуждение, повышение температуры. У па­циентов, находящихся в условиях общей анестезии, лихорад­ка, необъяснимая кровоточивость, гемогтобинурия, гипотония.

При возникновении подозрения на гемолиз необходимо:

— немедленно прекратить трансфузию;

— послать пробы крови донора и реципиента в лаборато­рию для проведения теста на индивидуальную совместимость (повторно проверить групповую совместимость);

— исследовать кровь пациента на содержание свободного гемоглобина (более 200 мг% - гемолиз);

— терапия гипотонии (инфузия плазмозаменителей, введе­ние вазопрессоров);

— введение кортикостероидов;

— профилактика и терапия почечной недостаточности.

Негемолитические реакции чаще всего связаны с возник­новением аллергических реакций. Симптомы: повышение тем­пературы, гипотония, тахикардия, сыпь. Необходима терапия кортикостероидами и антигистаминными препаратами.

2. Нарушение КОС крови

Гиперкалиемия возникает особенно часто при перелива­нии эритроцитарной массы длительных сроков хранения (гемо­лиз «старых» эритроцитов сопровождается освобождением ио­нов К⁺. Как правило, в специфической терапии не нуждается.

Гипокальциемия. Цитрат, используемый для консервиро­вания крови, связывает ионы кальция. Как правило, клиничес­ки значимой гипокальциемии не возникает, так как цитрат бы­стро разлагается в печени. В некоторых случаях — печеночная недостаточность, быстрая массивная гемотрансфузия — необ­ходимо дополнительное введение хлорида (глюконата) кальция.

Ацидоз. Консервированная кровь имеет слабо кислую ре­акцию из-за наличия кислых продуктов метаболизма клеток крови. Клинического значения не имеет, специфической тера­пии не требует.

Алкалоз может возникнуть при быстрой массивной гемотрансфузии, так как вследствие деградации одной молекулы цитрата образуются три молекулы бикарбоната. Коррегируется изменением параметров ИВЛ.

3. Инфекционные осложнения

Следует помнить, что при проведении гемотрансфузии воз­можно заражение реципиента различными инфекционными за­болеваниями (гепатит В, С; СПИД и т.д.). Для предупреждения необходим тщательный отбор доноров.

ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

При решении проблемы коррекции интраоперационной кровопотери накоплен достаточно большой опыт и выработаны обо­снованные рекомендации по действиям анестезиолога в условиях внезапной кровопотери (Риккер К., 1987; Рябов Г.А. с соавт., 1983):

— инфузия крови и (или) эритроцитарной массы до норма­лизации уровня Ht;

— инфузия растворов коллоидов и кристаллоидов в соот­ношении 1:3 до нормализации ЦВД или ДЗ (давления заклини­вания легочных капилляров);

— коррекция КОС.

Stephenson et al. (1988) считает, что риск летального исхо­да увеличивается на 5 % с каждой единицей (250 мл) перели­той крови. И хотя с этим трудно согласиться, отрицательное влияние массивных трансфузий донорской крови не вызывает сомнений.

В этой связи понятно стремление исследователей к воз­можному снижению кровопотери и инфузии крови для ее коррекции. Многие авторы предлагают воздерживаться от пе­реливания донорской крови (А.У. Лекманов с соавт., 1995; Мухин В.Х. с соавт., 1981; Ryan et al., 1989) или же прово­дить умеренную гемодилюцию (Кузнецов Н.А. с соавт., 1990; Меерсон Ф.3., 1981; Полуэктов с соавт., 1995; Сухоруков В.П., с соавт., 1995; Sejoume et al., 1989).

Разработан и применяется ряд программ ИТТ. Они вклю­чают использование солевых и коллоидных кровезаменителей, обеспечивающих нормализацию центральной гемодинамики и ликвидацию циркуляторной гипоксии, а также переливание крови с целью восстановления кислородтранспортной функции крови и компенсации гемической гипоксии.

В. Хартиг (1982) острую кровопотерю у взрослых (до 1,5 л) предлагает возмещать не содержащими эритроциты кол­лоидными растворами, при этом гематокрит (Ht) не должен быть ниже 25—27%, кровопотерю в 1,5—3 л — коллоидньми растворами и кровью в соотношении 1:2, при потере более 3 л — коллоидными растворами и кровью в соотношении 1:1. То есть при острой кровопотере количество переливаемых кол­лоидных растворов, не содержащих эритроциты, должно со­ставлять около 1/3 объема кровопотери (но не более 1,5 л) с учетом гематокрита; при потребностях более этого количест­ва применяется кровь.

Самостоятельное применение электролитных растворов для восполнения объема принципиально возможно, но их количе­ство должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема. Однако они остаются в кровеносном русле очень недолго. Хартиг отмечает положительное влияние гемодилюции на мик­роциркуляцию (уменьшение вязкости).

Подобная тактика, по-видимому, оправданна в экстренной анестезиологии, у больных с неясным объемом предстоящей кровопотери. В то же время заведомо известный высокий объ­ем предстоящей кровопотери заставляет искать иные пути под­держания оптимального ОЦК.

Общие принципы:

— инфузионная терапия проводится под контролем ЛАДдиа (8—12 мм Hg) или ЦВД (10—12 мм Hg);

— темп, объем и качественный состав инфузионной тера­пии меняется в зависимости от этапа операции;

— кровь или эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) переливаются в зависимости от уровня НЬ (Ht), а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции НЬ не должен быть ниже 90—100 г/л;

— соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4;

— при кровопотере свыше 1000 мл показано использова­ние аппаратов быстрого возврата крови.

Таблица 18.2

Программа трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери

Темп инфузии

В начале операции темп инфузии высокий, необходимо до­биться гиперволемической гемодилюции в объеме 160—170% должного ОЦК. Это позволяет поддерживать основные показатели гемодинамики на стабильных цифрах без существенного влияния на кислородтранспортную функцию крови.

При выполнении основного этапа операции темп инфузии определяется величиной кровопотери и уровнем ЦВД (ЛАДдиа).

Качественный состав инфузионных сред

После выполнения основного этапа изменяется качествен­ный состав инфузионных сред за счет увеличения удельного веса плазмы и плазмозамещающих растворов. Соотношение коллоидов и кристаллоидов на данном этапе 1:2. Из плазмоза­мещающих растворов предпочтение отдается семейству HAES, Fresenius, Германия.

Более перспективным представляется использование гемаклеточной системы «cellsaver» — аппаратов быстрого возврата крови. В подобных аппаратах используется мембранный фильтр для удаления большей части белковых и плазменных загрязне­ний. Они позволяют осуществлять высокоэффективное разделе­ние жидких и клеточных элементов при малом давлении. Одна­ко и данный метод имеет ряд ограничений: не всегда возможно собрать хотя бы большую часть изливающейся крови, необхо­дим определенный промежуток времени для процесса сбора и отмывания эритроцитов и т.д.

Рекомендуемая литература:

Кузнецов Н.А., Аксенова Т.Н., Тихомиров А.Н., Рогуленко Р.В. Механизмы гемодинамических сдвигов при нормоволемической гемодилюции//Анестезиология и реаниматология.—1990.—№ 5.—С.20—22.

Лекманов А.У, Бецис О.М., Мухидинов Ш.М. Влияние инфузионной гемодилюции на состояние гемодинамики и кислородного транспорта при урологических операциях у детей //Анестезиология и реаниматология.—1995.—№ 1.—С. 45—48.

Меерсон Ф.3. Адаптация, стресс и профилактика.—М., 1981.

Мухин В.Х., Вишневская М.А., Асланян Р.Л. и др. Материалы II Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.— Красно­ярск, 1981—Т 2—С. 194—196.

Полуэктов Л.В., Рудаков В.А., Салюков Ю.Л. с соавт. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение многоэтапных операций и обширных резекций печени // Материалы 3-й конференции хирургов-гепатологов.—СПб., 1995.—С. 130—132.

Рябов Г.А. с соавт. Экстренная анестезиология.—М., 1983.

Сухоруков В.П. с соавт. Анализ летальности и пути ее снижения при резекциях печени большого объема // Материалы 3-й конферен­ции хирургов-гепатологов.—СПб., 1995.—С. 142—143.

Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание.—М.: Медицина, 1982.

Ryan J.A. et al. Liver resection without blood transfusion. // Am-J-Suig—1989—V. 157 (5).—P. 472-75.

Sejonrne P. et al. Effect of haemodilution on transfusion require­ment in liver resection.//Lancet.—1989.—Dec. 9, 2 (8676).—Р. 380—382.

Stephenson K.R. et al. Perioperative blood transfusions, associated with decreased time to reccurrence and decreased survival after resec­tion of colorectal liver metastases.//Ann-Surg.—1988.—V. 208 (6).— P. 679—687.

Глава 19