Верхний ларингеальный нерв. Блокаду выполняют от места проекции рога подъязычной кости или от щитовид­ного хряща (рис. 8.2).

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 11

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Точку на коже отмечают на 1 см медиальное проекции верх­него отростка подъязычной кости. Несколько сдвинув полоску кожи, иглу размером 25G проводят до соприкосновения с боль­шим рогом подъязычной кости. Затем иглу поворачивают от кости в каудальном направлении и проходят через щитоподъязычную мембрану.

Рис. 8.2. Направление иглы при регионарной анестезии подсвязочного пространства

По второй методике после местной анестезии кожи иглу вводят к верхнему отростку щитовидного хряща, проходя че­рез щитоподъязьгчную мембрану. Убедившись, что в шприц поступает воздух, вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина. Про­цедуру выполняют с двух сторон.

Возвратный ларингеальный нерв может быть заблокирован транстрахеальным доступом. Иглу размером 25G вводят по сре­динной линии, через крикотириовдную мембрану в просвет тра­хеи, что должно быть подтверждено аспирацией воздуха. Затем вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина и немедленно удаляют иглу.

После введения анесгетика пациент начинает кашлять и анестетик распространяется в проксимальном направлении. Дан­ ный вид анестезии не рекомендуется применять у больных с полным желудком из-за опасности аспирации.

При ларингоскопии в сознании, кроме проводниковой бло­кады нервов, описанной выше, можно использовать седативные препараты, такие, как мидазолам, пропофол, в комбинации с фентанидом.

Интубация через нос в сознании может быть выполнена только после адекватной анестезии местными анестетиками как местно, так и регионарно.

Перед интубацией необходимо использовать седативные препараты.

Хорошо увлажненную ЭТТ осторожно продвигают в носо­глотку.

Глубокие резонансные дыхательные шумы обычно сви­детельствуют о том, что ЭТТ находится над входом в тра­хею. Можно использовать улучшенную позицию для инту­бации («человек, вдыхающий утренний воздух»).

Об удачной интубации судят по отсутствию фонации у па­циента, наличию дыхательных шумов при вентиляции и нали­чию капнограммы.

Осложнения

Те же, что и для оротрахеальной интубации.

Интубация со светящимся проводником

Используется специальный гибкий волоконно-оптический проводник, по которому ЭТТ может быть вслепую установ­лена в трахею.

Интубацию проводят в затемненной операционной. ЭТТ на­девается на проводник, который затем вводится в ротовую по­лость, глотку и гортань. Правильность постановки проводника определяют по светящемуся пятну на передней поверхности шеи. Если пятна нет, значит, проводник находится в пищеводе. Наличие светового пятна на передней поверхности шеи сви­детельствует о нахождении проводника в трахее. После этого интубационную трубку сдвигают в трахею, как с обычного про­водника.

Интубация с фибробронхоскопом

Гибкий фиброоптический бронхоскоп состоит из специаль­ных стекловолокон, по которым передаются свет и изображе­ние. Рабочий канал фибробронхоскопа можно использовать для введения местных анестетиков, подачи кислорода или для отса­сывания слизи, крови и т.д. из трахеи. Чтобы видимость через бронхоскоп была хорошей, конец брохоскопа перед работой помещают в теплую воду или силикон. Поток кислорода в 10— 15 л/мин позволяет защитить оптику от слизи, секрета и т.д. Стандартное оборудование:

— Мундштук.

— Воздуховод (Ovassapian).

— Местные анестетики.

— Отсос.

— Фибробронхоскоп с источником света.

Показания

Гибкий фиброоптический бронхоскоп может быть использо­ван как у пациентов, находящихся в сознании, так и под нар­козом, для диагностики и интубации трахеи. Может быть ис­пользован и для интубации через нос и через рот. Должен ис­пользоваться при предполагаемой трудной интубации в первую очередь, а не как «последняя надежда».

Как предмет выбора фиброопгическая ишубация должна быть применена у больных с установленным или предполагаемым повреждением шейного отдела позвоночника, у больных с опу­холями головы и шеи, при ожирении или в случае известной или предполагаемой трудности при вентиляции и интубации.

Техника

ЭТТ надевается на бронхоскоп, к рабочему каналу подсо­единяется кислород, правой рукой контролируют положение и продвижение фиброскопа, а левой манипулируют им. При про­движении фибробронхоскопа в ротовую полость необходимо следить за тем, чтобы бронхоскоп шел строго по средней ли­нии, чтобы не попасть в периформную ямку. Конец бронхоскопа после прохождения нижнего отдела шотки переводят в перед­нею позицию и продвигают к надгортаннику.

После прохождения надгортанника, голосовых связок и верификации колец трахеи конец бронхоскопа устанавливают в нейтральную позицию. После этого ингубационную трубку сдви­гают с фиброскопа в трахею.

При большом сопротивлении ингубационную трубку следу­ет повернуть на 180° против часовой стрелки — для облегчения прохождения через голосовые связки и контакта с передней комиссурой.

Ретроградная интубация трахеи

Показания

Данная техника применяется в том случае, если вышеопи­санные методики оказались безуспешными. Данная техника при­менима у пациентов, находящихся в сознании и на самостоя­тельном дыхании.

Техника

После местной и проводниковой анестезии дыхатель­ных путей (как описано выше) крикотиреоидная мембрана пунктируется в/в катетером размером 18G по средней ли­нии. По катетеру в ротовую полость проводят 80 см метал­лический проводник диаметром 0,025 дюйма или эпидураль-ный катетер. В/в катетер удаляют, металлический проводник или эпидуральный катетер больной или выплевывает сам, или при помощи ларингоскопа его выводят из ротовой по­лости, и по нему продвигают интубационную трубку за го­лосовую щель.

Обеспечение проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации

Чрескожная игольчатая крикотиреотомия

Выполняется путем установки в/в катетера размером 14G или 7,5F интродъюссера через крикотиреоидную мембрану в просвет трахеи. Кислород подается через соединения 3 мм адаптера ЭТТ непосредственно с в/в катетером или через соединение 8,5 мм адаптера ЭТТ с корпусом 2 мл шприца, а затем с в/в катетером. После установки катетера за ним необходимо постоянное наблюдение, так как смещение кате­тера может привести к баротравме, обширной эмфиземе шеи и передней поверхности грудной клетки и потере проходи­мости дыхательных путей.

Через катетер может быть осуществлена оксигенация с потоком 10—12 л/мин, но не вентиляция. Это — временное средство, и оно абсолютно противопоказано при полной об­струкции верхних дыхательных путей, так как может приве­сти к баротравме.

Некоторое подобие струйной вентиляции может быть осу­ществлено при использовании кнопки экстренной подачи кислорода, когда подача кислорода осуществляется в тече­ние 1 с, а спонтанный выдох — в течение 2—3 с. При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение вы­сокочастотной ИВЛ.

Осложнения

Могут включать тканевую энфизему, баротравму и пневмо­торакс. Так как верхние дыхательные пути не «защищены», возможна аспирация желудочного содержимого.

Крикотиреотомия

Это быстрый, простой и безопасный метод при обструкции верхних дыхательных путей. При разогнутой шее по средней линии в области крикотиреоидной мембраны делается попереч­ный разрез скальпелем. Ручка скальпеля используется для от-сепаровки мягких тканей и расширения щели до постановки трахеостомической или шпубационной трубки.

Регидная бронхоскопия

Необходима для обеспечения проходимости дыхательных путей при инородных телах трахеи, при травматическом по­вреждении трахеи, при стенозах. Очень важно иметь под рукой все размеры жестких бронхоскопов (включая детский). Для индукции на самостоятельном дыхании рекомендуется использовать ингаляционные анестетики.

Трахеостомия

Выполняется под местной анестезией перед вводным нар­козом у больных с заранее известной трудной интубацией трахеи.

Техника

Разрез обычно выполняется по третьему или четвертому кольцу трахеи. Это требует очень внимательного рассечения сосудов, нервов и перешейка щитовидной железы.

Осложнения

Включают кровотечение, ложный ход, пневмоторакс.

Специальные дополнения

Быстрая последовательная индукция

Показания

Больные, недавно принимавшие пищу (полный желудок), беременные, больные с высокой кишечной непроходимостью, больные с высокой степенью ожирения или с симптоматиче­ским рефлюксом.

Техника

Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:

— работающий отсос;

— различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);

— различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.

Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).

Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3—5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жиз­ненной емкости легких, приводят к такому же результату.

Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выпол­няет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых свя­зок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.

По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30—60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифи­цирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.

Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.

Замена интубационной трубки

Иногда необходима замена интубационной трубки у боль­ных, интубация которых представляла те или иные сложно­сти. Как правило, это необходимо из-за повреждения ман­жетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.

Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.

По старой интубационной трубке мягкий проводник прово­дится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а но­вая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помо­щи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента оп­ределения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.

НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном ос­мотре, знании алгоритма действия, возможности прибег­нуть к посторонней помощи и в наличии современного обо­рудования.

Таблица 8.1

Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации

Ларингоспазм

Наиболее частой причиной ларингоспазма является раздра­жение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов в условиях поверхностной анестезии. Это может быть в резуль­тате попытки итубации или попадания секрета, крови, желудоч­ного содержимого или инородного тела. Способствуют разви­тию ларингоспазма гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Рефлек­торное смыкание голосовых связок вызывает появление «стридерозного» дыхания. При полной обструкции анестезио­лог не в состоянии вентилировать пациента.

Терапия

— переход на ингаляцию 100% кислородом;

— введение деполяризующих мышечных релаксантов;

— санация трахеобронхиального дерева;

— углубление анестезии.

Бронхоспазм

Бронхоспазм может быть как проявлением генерализованной реакции организма (бронхиальная астма), так и местного воздействия (как-то: ларингоспазм, реакция на интубацию и т.д.). Бронхоспазм также может быть проявлением анафилак­тической или анафилактоидной реакции организма на введение того или иного препарата. Кроме того, ряд препаратов (морфин, тубарин, тракриум) могут провоцировать развитие бронхоспазма из-за присущего им гистаминогенного эффекта.

Для бронхоспазма характерно тахипноэ с затрудненным выдохом, при аускультации обнаруживается жесткое дыхание. При возникновении бронхоспазма у пациента, находящегося в наркозе, отмечается резкое увеличение давления на вдохе, уве­личение сопротивления и резкое уменьшение комплаенса.

Лечение

— верификация положения ингубационной трубки. Раздра­жение карины может быть провоцирующим фактором в разви­тии бронхоспазма;

— углубление анестезии. При этом целесообразно исполь­зовать фторотан (галотан), так как последний является весьма эффективным бронходилятатором. При проведении ТВА можно ввести кетамин, так как он также обладает расслабляющим вли­янием на мускулатуру бронхов ввиду наличия симпатомиметических свойств. Однако можно использовать барбитураты и пропофол. При гипоксии необходимо увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;

— ингаляция бронходилататоров (инсуфляция в дыхатель­ный контур). Инсуфляция препаратов позволяет минимизиро­вать нежелательные эффекты препаратов на систему кровообра­щения (изадрин, стероидные препараты);

— в/в препараты;

— симпатомиметики стимулируют B₂-адренорецепторы и активируют аденилатциклазу в легких. Образовавшийся цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов:

— адреналин, при введении в малых дозах (0,25—1,0 мкг/мин), воздействует преимущественно на (B₂-ре­цепторы и, таким образом, является эффективным брон-ходилататором;

— изопротеренол — неспецифический B-агонист, вы­зывает тахикардию;

— метилксантины (эуфиллин) — 5 мг/кг каждые 30 мин, затем 0,5—1,0 мг/(кг/ч), но не более 0,5 мг в течение 4 ч. Побочный эффект — тахикардия.

— кортикостероиды (преднизолон — 30—60 мг/кг; дексазон — 4—8 мг/кг; — целестон — 1—2 мг/кг);

— адекватное увлажнение вдыхаемого газа.

Бронхиолоспазм — крайне тяжелое осложнение интраоперационного периода. Развивается мгновенно, чаще всего в виде аллергической реакции во время вводного наркоза.

Симптомы:

— «каменный» мешок. Резко увеличивается давление на вдохе, при попытке перехода на ручную вентиляцию — ощу­щение, что интубационная трубка окклюзирована;

— тотальный цианоз;

— дыхание в легких не прослушивается.

При бронхиолоспазме очень ограничено время от начала приступа до гипоксической остановки сердца. Как правило, это происходит на 2—5 минуте. Так как анестезиолог редко сталкивается с подобным осложнением, он начинает поиски места окклюзии, переинтубации трахеи, что еще более со­кращает время, отведенное на попытку вывести больного из данного состояния.

Алгоритм действия анестезиолога при возникновении бронхиолоспазма:

— немедленный перкуссионный массаж грудной клетки, ритмичное и глубокое сдавление грудной клетки в попытке ими­тировать дыхание;

— в/в введение высоких доз стероидов (целестон — 2,0— 2,5 мг/кг);

— введение адреналина;

— введение в интубационную трубку растворов муколи-тиков.

Несмотря на своевременность и правильность проводи­мых мероприятий, смертность чрезвычайно высока и дости­гает 70—90%.

РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Регионарная анестезия может служить методом выбора у па­циентов с заведомо трудной интубацией. Однако серьезные осложнения самой регионарной анестезии (потеря сознания, остановка сердца из-за введения местных анестетиков интрава-зально) могут потребовать интубации трахеи. Нарушение про­ходимости дыхательных путей может также произойти из-за применения седативных и наркотических препаратов. Успешное использование регионарной анестезии у больных с заведомо трудной интубацией может быть обеспечено за счет использо­вания катетерных техник (продленная регионарная анестезия), тест-доз, незначительных возрастающих доз анестетика для предотвращения возможной интоксикации. Адекватность бло­ка должна проверяться до начала операции, а план «отступле­ния» (в случае развития неадекватности блока во время опе­рации, или в случае, если пациент не может больше находить­ся в определенной позиции, или если операция затянулась) должен обсуждаться с хирургом и пациентом заранее. Он может включать местную инфильтрационную анестезию, перенос опе­рации на другой день или использование техники интубации в сознании для последующего проведения общей анестезии.

Рекомендуемая литература:

Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи.—М.: Медицина.—1989.—303 с.

Mallampati S. et al. A clinical sign to predict difficult trachea! intuba­tion: A prospective study//Can. Anaesth. Soc. J.—1985.—V. 32.—№. 4.— Р. 429.

Глава 9

МОНИТОРИНГ

В.В. Лихеанцев

СТАНДАРТЫ МОНИТОРИНГА

Основная задача интраоперационного мониторинга — повышение безопасности во время общей анестезии и по­стоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии. Таким об­разом, условно можно разделить мониторинг на мониторинг безопасности и мониторинг состояния какой-либо системы пациента.

Основная тенденция современного мониторинга — воз­можно более полный отказ от использования инвазивных методик в том случае, если это идет не в ущерб безопасно­сти больного. В любом случае необходимо стремиться со­блюдать баланс между реальной пользой от использования того или иного исследования (тем более инвазивного или сопряженного с использованием громоздкой, дорогостоящей аппаратуры) и опасностью (а также трудозатратами), связан­ной с его проведением.

Согласно рекомендациям V Всероссийского съезда ане­стезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), признано необходимым контролировать ЭКГ, пульсоксиметрию и про­водить автоматическое измерение артериального давления неинвазивным методом во время выполнения любого опера­тивного вмешательства. Данный шаг следует признать весь­ма полезным, но недостаточным.

Минимальный объем мониторинга при любом виде об­щей анестезии должен включать:

— Электрокардиографию с подсчетом ЧСС.

— Пульсоксиметрию.

— Измерение АД неинвазивным методом.

— Термометрию.

— Капнографию с определением содержания СО₂ в кон­це выдоха (EtCO₂).

— Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

— Контроль (ЧД).

— Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной анестезии или общей в анестезии с сохранен­ным спонтанным дыханием должен состоять из:

— ЭКГ.

— Пульсоксиметрии.

— Измерения АД неинвазивным методом.

— Контроля ЧД.

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Электрокардиография

Непрерывный контроль ЭКГ проводят всем больным вне зависимости от типа оперативного вмешательства или вари­анта анестезии для:

— обнаружения аритмий;

— определения ишемии миокарда;

— обнаружения нарушений электролитного баланса крови;

— мониторинга функции кардиостимулятора;

— подсчета ЧСС.

Расположение электродов. Для контроля ЭКГ необходимо иметь как минимум три электрода: два активных и один элект­род сравнения («земля»). ЭКГ-сигнал достаточно маломощный (порядка 1 мВ), и поэтому на запись ЭКГ существенное влия­ние оказывают использование электрокоагулятора, движения больного и т.д. Необходимо по возможности уменьшить сопротивление под электродом, для чего тщательно смазанный электропроводным гелем электрод накладывается на чистую, пред­варительно обезжиренную кожу.

При работе с трехэлектродным кабелем ЭКГ имеет смысл проводить постоянный мониторинг либо:

— во II стандартном отведении — оптимальное отведе­ние для обнаружения и определения вида аритмий;

— в отведении V5 — для контроля ишемии миокарда, так как именно в этом отведении контролируется наиболь­шая по объему часть левого желудочка.

Еще более целесообразно мониторировать модифицирован­ное отведение V5. При этом электроды располагают:

— «правая рука» — справа под ключицей;

— «левая рука» — в положении V5;

— «левая нога» — в обычном месте.

У пациентов с заболеваниями сердца имеет смысл про­водить мониторинг ЭКГ в двух отведениях одновременно (II стандартном и V5), для чего необходимо иметь пяти­жильный кабель. Данное расположение электродов позво­ляет выявить до 80—96% случаев ишемии миокарда, про­тив 75—80% — при использовании только V5, или 18— 33% при использовании только II стандартного отведения. Большинство современных мониторов имеет выбор из двух возможностей анализа ЭКГ:

— «диагностическую» — при этом современный мони­тор производит автоматический анализ смещения сегмента ST , выявления и анализ аритмий. Недостатком является фильтр с достаточно широкой полосой пропускания (0,05—100 Гц). Анализ смещения сегмента ST во многом зависит от защиты прибора от работы электрокаутера и других электрических помех в операционной. Если еще 5—7 лет назад данный анализ в операционной был практически нереален, то совре­менные мониторы (AS3/TM, Datex, Финляндия) позволяют проводить подобный контроль достаточно надежно и эффек­тивно;

— в «режиме мониторинга» — более узкая полоса про­пускания (0,5—100 Гц), а следовательно, большая устойчи­вость к шумам и более удобно следить за нарушениями ритма.

Измерение артериального давления

Определение артериального давления неинвазивным методом. В настоящее время большинство мониторов осна­щено блоком для измерения АД неинвазивным методом. При этом прибор раздувает манжету с запрограммированной вра­чом периодичностью и измеряет АД осциллометрическим ме­тодом. Как правило, точность автоматических приборов срав­нима с измерением АД прямым методом.

На точность измерения влияют движения пациента, непра­вильно выбранный размер манжеты, сдавление манжеты извне. Некоторые приборы имеют режим непрерывного измерения АД, т.е. сразу по окончании измерения цикл повторяется. Данный режим очень удобен во время вводного наркоза или при не­стабильной гемодинамике, однако им не следует злоупотреб­лять, так как слишком длительное измерение АД в подобном режиме приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровообращения конечности.

Обычная кратность измерения АД — 1 раз в 5 мин. Наконец, есть приборы, позволяющие не только измерять АД в непрерывном режиме, но и моделировать на дисплее кривую артериального давления. Данные приборы достаточно хорошо работают при относительно стабильном АД, однако моделированные кривые, по крайней мере пока, могут суще­ственно отличаться от истинных при резких колебаниях дав­ления.

Прямое измерение артериального давления. В ряде слу­чаев, когда есть основания предполагать существенные колеба­ния АД во время операции, имеет смысл избрать метод его прямого измерения. В необходимый набор для измерения АД инвазивным методом входят:

— артериальная канюля. Канюляция артерии может про­изводиться двумя способами: пункционно и путем артериосекции. Для обеспечения доступа используют, как правило, a . radialis :

— электронный датчик прямого измерения АД с одноразо­вой или многоразовой камерой («домиком») и артериальной магистралью (соединяющей «домик» и канюлю), заполненные стерильным раствором. Датчик предварительно выводится на «О» и калибруется в соответствии с инструкциями к мони­тору. Промывание датчика производится либо в автоматичес­ком режиме, либо с необходимой кратностью, с тем, чтобы не допустить тромбоза измеряющей магистрали и попадания крови в «домик».

Некоторые правила определения АД инвазивным методом:

— перед постановкой артериальной канюли проводят проб­ное пережатие лучевой артерии (проба Аллена), с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение кисти сохраняется за счет ана­стомозов с веточками a . ulnaris ;

— если катетер устанавливают повторно, место пункции следует выбрать проксимальнее предыдущей. Если ранее проводилась артериосекция, имеет смысл использовать для повторной канюляции контрлатеральную конечность;

— для корректного измерения необходимо следить за отсут­ствием в магистралях воздуха, тромбов, перегибов и т.д. Маги­страль не должна быть слишком длинной, чтобы не искажать ре­зультатов измерения («демпфированная» кривая);

— датчик измерения АД следует располагать на одном уровне с артерией.

Измерение центрального венозного давления

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) про­изводится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене, по правилам, изложенным для измерения инвазивного АД.

Другой метод измерения ЦВД предусматривает соеди­нение с катетером через трех- или двухходовой краник спе­циальной полой измерительной линейки, заполненной сте­рильным раствором (метод Вальдмана). «0» в данном случае устанавливается по передней подмышечной линии больного, что соответствует уровню правого предсердия. ЦВД определя­ют по высоте столба жидкости (по закону сообщающихся со­судов).

Измерение давлений в полостях сердца

В ряде случаев стандартный мониторинг безопасности необходимо расширить и производить измерение давлений в легочной артерии (PA — pulmonary artery), включая давле­ние заклинивания легочных капилляров (PCW — pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP — central vein pressure), правом желудочке (RV — right ventricle), минутного выброса сердца (СО — cardiac output), так назы­ваемый полный инвазивный мониторинг.

Для проведения полного инвазивного мониторинга не­обходимо установить катетер Сван-Ганц. Последний име­ет каналы для измерения давлений (два — в легочной ар­терии и правом предсердии), термистор (для определения минутного выброса сердца). Последние модификации кате­тера (Baxter, USA; Abbott, USA) имеют дополнительные каналы:

— или оптоволоконный, для измерения насыщения сме­шанной венозной крови кислородом в режиме on line;

— или термонагреватель — позволяет измерять МОС в режиме on line.

Катетер имеет деления через каждые 10 см.

Показания к полному инвазивному мониторингу

— Пациенты с нарушением насосной функции сердца.

— Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца.

— Пациенты с тяжельм поражением клапанного аппа­рата сердца.

— Пациенты с сочетанным заболеванием: ИБС и нару­шением проводимости (на фоне которого по данньм ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда), напри­мер, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса).

— Пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганц, совмещенный с эндокардиальным электродом).

— Пациенты с полиорганной недостаточностью (сепсис, шок, РДС, почечная недостаточность).

— Пациенты, у которых оперативное вмешательство од­нозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (па­циенты с торако-абдоминальной аневризмой или предпола­гаемой трансплантацией органов).

Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию. PCW достаточно четко коррелирует с давлением запол­нения левого желудочка, а, следовательно, по его величине можно судить о преднагрузке левого желудочка и волемическом статусе пациента.

Установка катетера Сван-Ганц

Доступом через центральную или крупную перифериче­скую вену под контролем кривой давления по магистрали легочной артерии проводят катетер до правого предсердия и далее до правого желудочка (рис. 9.1).

Появление характерной «желудочковой» кривой с высоки­ми пиками и отсутствием диастолического давления является достоверным признаком нахождения кончика катетера в пра­вом желудочке. Раздувают воздушный баллончик и с током крови стремятся продвинуть катетер в легочную артерию: поя­вление «артериальной» кривой с ясно определяемой диастолой и характерным смещением в зависимости от фазы дыхатель­ного цикла свидетельствует о нахождении катетера в легочной артерии. Катетер продвигают до исчезновения кривой («закли­нивание» катетера), после чего удаляют воздух из баллончика и убеждаются, что кривая давления появляется вновь. Повтор­но раздув баллончик, измеряют PCW.

Рис. 9.1. Характерные кривые в зависимости от положения катетера Сван-Ганц в различных полостях сердца

Осложнения катетеризации полостей сердца

1. Аритмия. При прохождении кончика катетера через пра­вое предсердие и правый желудочек могут возникать различ­ного рода нарушения ритма, чаще всего — экстрасистолия. Наиболее вероятно развитие аритмий у лиц с нарушениями сер­дечного ритма в анамнезе.

При возникновении аритмий целесообразно использовать введение 2%-го раствора лидокаина; у лиц с аритмическим анамнезом лидокаин вводится профилактически.

2. Может наблюдаться преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. У пациентов с а.-в. блокадой первой степени или у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса проведение катетера может спровоцировать развитие полной поперечной блокады. В этом случае должна быть полная готовность к про­ведению электрокардиостимуляции одним из вышеописанных способов (наружной или через трансвенозный доступ).

3. Нельзя держать воздушный баллон катетера постоянно раздутым из-за опасности развития пролежня стенки легочной артерии или инфаркта легкого. Раздувать баллон необходимо только на время измерения PCW.

4. Очень редко, но возможно скручивание катетера в по­лости сердца с образованием узла или подшивание (прошивание) катетера при выполнении операции на сердце.

5. Возможны осложнения, общие с осложнениями при катетеризации центральных вен.

Определение МОС (СО)

Сердечный выброс и сердечный индекс (СИ=МОС/площадь поверхности тела) — одна из ведущих констант орга­низма. только определение СИ (СI) позволяет оценить сокра­тимость миокарда и количественно оценить сердечную недо­статочность. Существует несколько способов определения минутного выброса сердца.

Метод Фика. Расчет производится по формуле, компо­нентами которой являются потребление кислорода и артерио-венозная разность по кислороду.

Метод разведения красителя. Точно известное количе­ство инертного красителя (кардиогрин) вводится в централь­ную вену, а в артериальной пробе определяется его концен­трация. Несложный расчет дает величину МОС.

Имеются приборы с ушным датчиком, которые позволяют регистрировать на бумаге кривую разведения красителя и ав­томатически рассчитывать величину МОС.

Известным ограничением метода является невозможность частого повторения измерений из-за накопления красителя в крови.

Метод ультразвуковой доплерографии. Датчик, располо­женный эндопищеводно и сориентированный на грудную аор­ту, измеряет линейную скорость кровотока по аорте. Затем на основании антропометрических данных определяется диаметр аорты и производится расчет объемной скорости кровотока. Метод привлекателен ввиду неинвазивности, однако по понят­ным причинам недостаточно точен.

Метод тетраполярной реографии. Имеет те же преиму­щества (неинвазивность), но и те же недостатки, что и преды­дущий вариант. Ошибка метода чаще всего превышает 20%, что делает измерение, по сути дела, бессмысленным.

Метод прямой флоуметрии. Наиболее точный метод измерения МОС. Однако измерение данным методом можно про­водить только при строго ограниченном круге операций и только на определенных этапах, так как необходимо установить датчик электромагнитного флоуметра (точно подобранный по размеру) на корень аорты или легочной артерии. Кстати, на разности показаний датчиков, установленных на корне аорты и легоч­ной артерии одновременно, основан один из методов измере­ния коронарного кровотока.

Метод термодилюции. Один из самых точных методов, лишенный недостатков флоуметрии. Для проведения изме­рений необходим катетер Сван-Ганц. Заранее известное ко­личество охлажденного раствора быстро вводится через ве­нозный порт. Термистор, расположенный на конце катетера, регистрирует разность температур и на основании кривой термодилюции рассчитывает величину МОС.

При проведении исследования необходимо помнить о следующих правилах:

— если прибор для измерения МОС не распознает авто­матически тип катетера, необходимо выставить на мониторе калибровочное число используемого типа катетера;

— если введено меньшее количество раствора, чем это выставлено на мониторе, результат измерений превысит ис­тинное значение МОС;

— при использовании современных мониторов температура вводимого раствора не имеет значения. Она может стать причи­ной ошибки, только если термистор перестает регистрировать разницу температур. Например, при использовании слегка по­догретого раствора (24—25° С) у пациентов, находящихся в состоянии гипотермии. В этом случае возможна ошибка измерения, или прибор сообщит о возникших проблемах;

— наличие внутренних шунтов в сердце искажает резуль­таты измерения (например, дефект межжелудочковой перего­родки);

— быстрое введение неподогретых растворов через цент­ральную вену одновременно с проведением измерения искажа­ет результат последних;

— правильнее проводить измерение МОС в конце выдоха, для чего необходимо отсоединить пациента от ИВЛ на время проведе­ния измерения. Более современные мониторы (ass/tm, Datex, Финляндия) автоматически синхронизируют измерение с концом выдоха. Истинным следует считать средний результат трех после­довательных измерений.

Определение МОС в режиме on line

В настоящее время фирмами Baxter (США) и Abbott (США) разработаны и производятся катетеры для непрерывной реги­страции сердечного выброса. Спираль, расположенная проксимальнее термистора, подогревает омьшающую кровь. Разность температур до и после подогрева регистрируется прибором. Это значительно расширяет возможности обсуждаемого метода.

Определение REF

Также новой возможностью является измерение фрак­ции выброса правого желудочка (REF — right ejection frac­tion). Необходимым условием для измерения данной величи­ны является катетер типа Сван-Ганц с термистром с низ­кой постоянной времени (Fast Termistor) и математической программой наложения ЭКГ на кривую термодилюции. Из­мерение REF, ценное само по себе, позволяет определить и конечно-диастолический объем (КДО), и КД1 (КДО/ППТ) правого желудочка. Последний показатель, равный в норме 105—115 мл/м², является прямьил методом контроля воле-мического статуса пациента. Данная возможность реализо­вана в настоящее время в приборах фирмы АВВОТТ («Оксиметрик», США), Baxter («Explorer», США), Datex ASS/тм (Финляндия).

МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ

Пульсоксиметрия

Система дыхания, включая внешнее дыхание и систему транспорта кислорода, является, наряду с сердечно-сосуди­стой системой, наиболее важной для поддержания жизнеде­ятельности организма. После газообмена в легких кислород переносится тканям в связанном с гемоглобином виде и в виде растворенного в плазме. Вклад последнего в общий транспорт кислорода минимален, что очевидно из следующей формулы:

CaО₂= [(l,37)-(Hb)х(SaO₂)] + [(0,003)-(РаО₂)],

где 1,37 — количество мл кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина;

Hb — концентрация гемоглобина (г/дл);

SaO₂ — насьпцение артериальной крови кислородом;

0,003 — константа растворимости кислорода в плазме;

РаO₂ — парциальное давление кислорода в плазме крови. В этой связи представляется чрезвычайно важным мониторировать насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови. Методом, позволяющим производить подобные изме­рения в режиме on line, является пульсоксиметрия. Метод ос­нован на разном поглощении света оксигемоглобином в види­мом красном и инфракрасном диапазонах. Свет, излучаемый двумя светодиодами, попадает на сенсор, проходя через капиллярное ложе (чаще всего ногтевая фаланга или мочка уха). Количество света, попадающее на сенсор, зависит от:

— пульсовой волны, так как во время систолы погло­щение возрастает в обоих диапазонах вследствие увеличе­ния количества крови в капиллярном русле, а, следовательно, и количества гемоглобина;

— изменения концентрации гемоглобина или оксигемоглобина, что, собственно, и регистрирует метод.

Следует помнить, что измерение возможно только во вре­мя пульсирующего кровотока, что позволяет проводить пуль-соксиметрию именно артериальной крови. Однако с указанным свойством связаны и некоторые ограничения, например, пуль-соксиметр не работает при плохой микроциркуляции (шок, сеп­сис, глубокая гиповолемия, гипотермия, искусственное крово­обращение). Кроме того, все пульсоксиметры калиброваны эмпирически (на добровольцах), и потому точность измерения при насыщении ниже 70% резко снижается.

Возможные причины снижения сатурации

Пациент

— низкая FiO₂;

— неадекватная вентиляция;

— плохая микроциркуляция (см. выше);

— появление патологического гемоглобина (метгемоглобин, карбоксигемоглобин, сульфгемоглобин);

— введение красителя (кардиогрин, метиленовый синий);

— венозны застой;

— отсутствие пульсирующего кровотока (искусственное кровообращение);

— движения пациента.

Монитор

— электрическая интерференция (работа электрокаутера);

— наличие добавочных источников инфракрасного излу­чения (для устранения можно накрыть датчик пульсоксиметра непрозрачным материалом — салфеткой, простыней и т.д.);

— технические дефекты датчика или кабеля.

Непрерывное определение насыщения крови кислородом

В настоящее время выпускаются катетеры, снабженные оптоволоконным каналом, позволяющие определять насы­щение кислородом крови в том месте сосудистого русла, где установлен катетер. Одновременное проведение пульсо-ксиметрии и оксиметрии смешанной венозной крови поз­воляет рассчитать основные показатели кислородтранспортной функции крови и мониторировать их в режиме on line. Таким образом, появилась возможность оценить соотноше­ние транспорта и потребления кислорода в реальном мас­штабе времени. Ценность подобной опции для практики ане­стезиолога трудно переоценить.

Пока невозможно предположить все области анестезиологии-реаниматологии, где может найти применение указан­ный метод. Однако уже сейчас он используется для:

— контроля гипоксии мозга во время операций на сон­ных артериях. Катетер устанавливается во внутреннюю ярем­ную вену);

— оценки степени реперфузии тканей после снятия за­жима с аорты при протезировании аорты и ее ветвей.

Капнометрия

Исследование содержания углекислого газа в конце выдо­ха (EtCO₂) производится при любом виде анестезии, в том чи­сле и для контроля правильности интубации трахеи, правильно­сти выбора параметров ИВЛ и для обнаружения некоторых па­тологических состояний: злокачественной гипертермии, эмболии легочной артерии. Как правило, значения EtCO₂ на несколько мм рт. ст. ниже соответствующих значений артериальной крови и довольно точно коррелируют с ними при большинстве клинических ситуаций. В то же время внутрилегочное шунтирование крови, значительное увеличение мертвого пространства и коле­бания легочного кровотока могут изменить артериальную раз­ницу в конце выдоха таким образом, что EtCО₂ перестанет то­чно отражать изменения РаСО^. В указанных случаях необходим контроль газового состава артериальной крови.

Значительно расширяет диагностические возможности капнометрии регистрация кривых содержания СО₂ (рис. 9.2).

Капнография позволяет выявить следующие состояния:

— негерметичность контура;

— неисправность клапана вдоха или вьщоха;

Рис. 9.2. Некоторые капнограммы, часто встречающиеся в практической работе:

1 — быстро убывающая кривая, характерная для ошибочной интубации пищевода; 2 — разгерметизация дыхательного контура; 3 — регулярные падения в конце конечно-экспираторного плато, характерные для гипервентиляции или для пациентов, с восстановлением нервно-мышечной проводимости; 4 — изменение формы капнограммы и уменьшение выделения СО; указывает на редукцию кровотока через легкие в резуль­тате снижения сердечного выброса; 5 — смещение кривой вверх от изо­линии, свидетельствующее о попадании углекислого газа во вдыхаемую смесь (контроль адсорбента); 6 — рестриктивное заболевание легких; 7 — обструктивное заболевание легких; 8 — кардиогенные осцилляции

— неработающий адсорбер;

— обструкцию в дыхательном контуре;

— быстрое нарастание уровня СО₂ (является одним из ран­них признаков злокачественной гипертермии);

— состояние гипоперфузии — шок;

— эмболию легочной артерии;

— затрудненный выдох (бронхиальная астма, инородное тело, экстрапульмональная компрессия);

— внутрилегочное шунтирование крови;

— адсорбцию углекислоты из брюшной полости во время выполнения лапароскопических вмешательств;

— реперфузию, после снятия турникета с аорты;

— один из ранних признаков восстановления нервно-мы­шечной проводимости после медикаментозной блокады.

Спирометрия в боковом потоке

В настоящее время ряд мониторов позволяет мониторировать некоторые показатели механики дыхания, используя для анализа минимальные объемы газа из контура пациента — метод, получивший название «Side Stream Spirometry». С по­мощью указанного метода достаточно точно можно определить:

— податливость, растяжимость (Compliance) легких — зна­чение данного показателя для диагностики рестриктивных забо­леваний легких и выраженности РДС-синдрома обсуждалось в соответствующей главе;

— аэродинамическое сопротивление на вдохе — данный показатель весьма эффективно позволяет диагносцировать обструкцию в контуре или дыхательных путях пациента;

— получать на дисплее монитора кривые поток/объем и объем/давление, сравнивать их во времени и таким образом мониторировать механику дыхания (рис. 9.3, 9.4).

Определение FiO₂ и концентрации ингаляционных анестетиков

Большинство современных наркозно-дыхательных аппа­ратов позволяет мониторировать процентное содержание кис­лорода во вдыхаемой смеси. Это необходимо, так как позво­ляет контролировать состав газонаркотической смеси и вовре­мя определить его гипо- и гипероксический характер.

1. интубациояная трубка, диаметром 6 мм.

2 . Иятубационная трубка диаметром 9 мм.

Рис. 9.3. Кривая поток/объем

Хороший комплайнс

Рис. 9.4. Кривая объем/давление

Непрерывный контроль содержания ингаляционных анесте­тиков в подаваемой смеси и контуре пациента особенно необходим при проведении ИВЛ по методике Low или Minimum Flow, так как позволяет:

— в начале наркоза определить истинную концентрацию анестетика в контуре, которая может быть существенно ниже, чем концентрация анестетика в подаваемой смеси или той, которая выставлена регулировочной ручкой как же­лаемая;

— в период поддержания и окончания анестезии, когда складывается обратная ситуация.

Некоторые современные наркозно-дыхательные аппараты (например, ADU, Datex-Engstrom, Финляндия) позволяют сразу рассчитать МАК (минимальную альвеолярную концен­трацию), что очень удобно, особенно для начинающего ане­стезиолога.

ТЕРМОМЕТРИЯ

Термометрия является непременным компонентом современ­ного мониторинга при любом типе оперативного вмешательст­ва. Необходимость в термометрии диктуется следующими об­стоятельствами:

— контроль за возникновением злокачественной гипертермии;

— у детей относительно высок индекс площади поверх­ности тела к массе тела. Мониторинг температуры у данно­го контингента особенно показан еще и в связи со слабо развитой системой терморегуляции;

— у всех пациентов потеря тепла с открытой раны, пе­реливание инфузионных растворов различной температуры, использование термоматраца (или без него) вызывают не­обходимость в интраоперационной термометрии.

Для измерения температуры приняты следующие точки:

— кожная температура. Следует иметь в виду, что при дли­тельных операциях температура кожи может быть на 3—4°С ниже внутренней температуры тела;

— в подмышечной впадине. Редко используется для рутин­ного мониторинга. Может быть на 1°С ниже внутренней темпе­ратуры тела;

— ректальная температура. Достаточно точно отражает из­менения температуры тела и может быть использована для мо­ниторинга во время анестезии;

— температура пищевода. Достаточно точно отражает из­менения температуры тела и может быть использована для мониторинга во время анестезии;

— температура в носоглотке. Достаточно точно отражает изменения температуры тела. Наиболее часто используется для мониторинга во время анестезии;

— при наличии катетера Сван-Ганц используют имею­щийся термистор для измерения температуры.

— температура наружного слухового прохода. Достаточ­но точно отражает внутричерепную температуру.

Глава 10

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В.В. Лихванцев

В 1996 г. исполнилось 150 лет первому наркозу, проведен­ному Мортоном в Бостоне эфиром, который, как известно, яв­ляется парообразующим или ингаляционным анестетиком. Дли­тельные годы вслед за этим эфир оставался практически един­ственным средством для проведения общей анестезии.

Ситуация коренным образом изменилась после основопола­гающих работ Де Кастро 50-х годов нынешнего столетия, в которых разрабатывалась теория нейролепсии, или нейролептаналгезии. В результате неоднократных трансформаций и моди­фикаций эта теория привела к созданию современной концеп­ции многокомпонентной сбалансированной анестезии (МСА). Различные варианты МСА: НЛА, атаралгезия, тотальная внутри­венная анестезия (ТВА) и т.д. настолько прочно укоренились в нашей стране, что, казалось, напрочь вытеснили саму идею использования летучих анестетиков в практической анестезио­логии, может быть, за исключением детской анестезиологии.

Следует отметить, что для этого были определенные осно­вания: ведь единственно доступному в нашей стране ингаляци­онному анестетику — галотану (фторотану) — инкриминирова­лись следующие недостатки:

— высокая токсичность как для больного, так и для персо­нала, находящегося в операционной. Действительно, фторотан вызывает дозазависимую депрессию сердечно-сосудистой сис­темы и дыхания, увеличение мозгового кровотока и внутриче­репного давления, обладает гепато- и нефротоксичностью;

— кроме того, несовершенная, часто значительно изношен­ная наркозно-дыхательная аппаратура с негерметичным конту­ром приводила и приводит к загрязнению операционной отнюдь не безвредными парами галотана.

— недешевый сам по себе, галотан (а тем более эн- и изо-флюран) для точности дозировки требует хороших и дорогих испарителей, которые в нашей стране не производились и не производятся (отечественные испарители для галотана и энфлюрана рассчитаны только на большие газовые потоки, а испари­телей для изофлюрана вообще нет).

Вместе с тем в развитых западных странах даже появ­ление нового мощного в/в анестетика дипривана не приве­ло к отказу от ингаляционной анестезии. Так, по данным 1995 г., 65% операций в Германии, 75 — во Франции и 73% — в США проведены в условиях общей ингаляци­онной анестезии. Это не может не наводить на определен­ные размышления.

Учитывая, что наиболее прогрессивной методикой МСА признается ТВА на основе дипривана и альфентанила, по­пробуем сравнить эти препарат и ингаляционные анестетики с так называемым идеальным анестетиком.

Свойства идеального анестетика:

— должен вызывать быструю и комфортабельную индукцию. Здесь определенное преимущество имеют в/в ане­стетики — диприван и барбитураты. За исключением педиатрии ингаляционные анестетики для вводного наркоза в настоящее время не используются;

— длительность анестезии должна быть легко конт­ролируема. До настоящего времени это значительно легче достигается с помощью ингаляционого анестетика. Лучшее понимание фармакокинетики и фармакодинамики в/в препа­ратов и проведение TCI (Target Control Infusion — инфузия, контролируемая по «мишени»), может быть, в будущем из­менит сложившуюся ситуацию;

— глубина анестезии должна быть легко измеряема и изменяема. Конечно, гораздо легче контролировать глубину анестезии при использование ингаляционных анестетиков, однако быстрее углубить наркоз можно только при использовании в/в препаратов;

— способ введения препарата должен быть максимально прост. По сравнению с ингаляционной анестезией, требующей сложной и дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры, испарителя и монитора, способ введения в/в препаратов предельно прост. Это стало особенно очевидно после появления инфузионных насосов и методики TCI;

— препарат по возможности не должен иметь побоч­ных эффектов. К сожалению, как в/в анестетики, так и галогенсодержащие парообразующие препараты обладают побочными эффектами. Так, хорошо известно кардиодепрессивное дейст­вие ингаляционных агентов, присущее даже самым современ­ным препаратам, таким, как сево- и дезфлюран. Поэтому они с осторожностью должны использоваться у лиц с гиповолемическим шоком или скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. В данном случае методом выбора является исполь­зование высоких доз опиовдных аналгетиков. Последние, в свою очередь, вызывают выраженную депрессию дыхания, что мо­жет осложнить течение раннего послеоперационного периода;

— у препарата не должно быть токсических метаболитов. Как уже говорилось раньше, распад галотана сопрово­ждался появлением значительного количества токсических метаболитов, приводящих иногда даже к развитию некроза пече­ни. Современные ингаляционные анестетики практически не метаболизируются в организме, а выводятся легкими в неиз­менном виде. В этой связи риск появления токсичных метаболитов сведен к минимуму и сравним с таковым при примене­нии в/в препаратов (рис. 10.1);

— выведение препарата не должно быть связано с функ­цией печени или почек. Современные ингаляционные анестетики в неизменном виде выводятся легкими, чего нельзя сказать о в/в препаратах. Элиминация последних в той или иной степе­ни протекает в указанных органах;

— действие препарата должно быть достаточно специ­фичным. Излишне говорить, что в/в препараты обладают го­раздо более выраженной селективностью действия;

— препарат должен обладать достаточной широтой терапевтического действия. Эта проблема более актуальна для в/в анестетиков.

Рис. 10.1. Метаболизм газовых анестетиков в печени

Таким образом, сравнение в/в и ингаляционных анесте­тиков по меньшей мере свидетельствует о наличии баланса положительных и отрицательных свойств тех и других. Од­нако если учесть, что сейчас редко кто проводит мононар­коз ингаляционным анестетиком, то можно предположить, что разумное сочетание преимуществ изо-, дез- и севофлюрана с таковыми препаратов группы фентанила может обеспечить максимальный положительный эффект при анестезиологиче­ском обеспечении особенно длительных и травматичных опе­раций.

Действительно, если в «хирургии одного дня» в первую очередь необходимы недорогая аппаратура, комфортность пробуждения, быстрота углубления анестезии и не имеют существенного значения такие факторы, как гарантирован­ная глубина анестезии, отсутствие связи элиминации препа­рата с функцией печени и почек и т.д., то при обеспечении длительных и травматичных операций ситуация меняется с точностью до наоборот.

Таким образом, при всех преимуществах ТВА на основе дипривана и фентанила в «малой» хирургии, представляется, что анестезиологическое пособие длительных и травматичных опе­раций, по крайней мере, пока, как необходимый компонент, дол­жно включать использование современного парообразующего анестетика. Последнее позволит сделать анестезию более наде­жной, управляемой и защитит пациента от более чем нежела­тельного пробуждения во время анестезии или наличия у него сознания на этом этапе.

Глава 11

МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

НА ОСНОВЕ ВНУТРИВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

А.И. Салтанов

Компоненты общей анестезии, используемые для реали­зации конкретного эффекта, как правило, являются внутри­венными препаратами. В англоязычной литературе широкий круг лекарственных средств, применяемых в анестезиологии (гипнотики, аналгетики), называют внутривенными анестетиками ( intravenous anaesthetics ). С их помощью создаются различные схемы общей сбалансированной анестезии ( balanced anaesthesia — ВА) или тотальной внутривенной анестезии ( total intravenous anaesthesia — TIVA ).

Внедрение в современную практику препаратов ультрако­роткого действия придает внутривенной анестезии все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаля­ционной, чему способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств, в том числе с возможностью компьютерного программирования инфузии ( Target controlled infusion — ТС I ).

Практически реализована концепция Prys Roberts (1979) о минимальном уровне инфузии препарата ( minimum infusion rate — MIR ), т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ЕD₅₀). Эта величина имеет бесспорную анало­гию с широко принятой константой, характеризующей актив­ность ингаляционного анестетика — минимальной альвеоляр­ной концентрацией ( minimum alveolar concentration — MAC ).

Важным аспектом современной комбинированной анесте­зии на основе внутривенных препаратов являются учет и ра­зумное использование их синергических и антагонистических свойств. В современных схемах широко используется принцип не только потенцирования основных свойств лекарствен­ных средств, но и коррекции побочных эффектов. В свое время Р. Janssen точно подобрал соотношения частей дроперидола и фентанила (50:1) с целью взаимной коррекции побоч­ного действия этих препаратов; хорошо известно влияние диазепама на профилактику и коррекцию побочных эффектов кетамина.

В данной главе представлены главным образом новые средства. Некоторые препараты, ставшие традиционными и ру­тинными в анестезиологической практике и подробно описан­ные в руководствах и учебниках (тиопентал, гексенал, морфин, фентанил), будут представлены только в аспекте срав­нения основных и побочных эффектов с современными сред­ствами общей анестезии. Миорелаксантам посвящена соответ­ствующая глава руководства.

Гипнотики

Большинство препаратов с гипнотическим действием, применяемых в анестезиологии, лишено какой-либо аналгетической активности, за исключением стероидных производ­ных, обладающих слабыми аналгетическими свойствами. Механизм воздействия на ЦНС связан, как правило, с тор­можением активности ретикулярной формации среднего мозга через систему ГАМК.

Общей тенденцией современной фармакологии стала раз­работка препаратов ультракороткого действия, обеспечиваю­щих управляемость гипнотического эффекта, отсутствие ку­муляции и токсичности, минимальные побочные эффекты, совместимость с другими компонентами общей анестезии. Это достигается появлением в клинической практике новых барбитуратов (метогекситал натрия), небарбитуровых гипнотиков (этомидат, пропофол), бензодиазепинов (флунитрозепам, мидазолам).

Барбитураты

Метогекситал натрия (бриетал, бревиметал) — гипнотик короткого действия, применяющийся как для индукции, так и для проведения кратковременной самостоятельной анестезии. Имеет преимущества перед гексеналом и тиопенталом (более быстрый и плавный гипнотический эффект, пробуждение без остаточной депрессии). Применяется в дозе 1,0—1,5 мг/кг (все­го 80—150 мг) для индукции. Создает быстрое наступление гипнотического эффекта, длящегося не более 5—7 мин. По дан­ным некоторых авторов, бриетал в индукционной дозе более 1 мг/кг способен вызвать существенные колебания гемодинамических показателей у больных с выраженной гиповолемией. В связи с этим рекомендуют вводить препарат медленно (1 мл 1%-ного раствора за 5 сек.). При самостоятельном наркозе повторное введение метогекситала натрия осуществляют в до­зах 20—40 мг. Препарат может применяться в виде инфузии для поддержания анестезии, однако в современной анестезио­логии для этой цели используют, как правило, небарбитуровые гипнотики.

Небарбитуровые гипнотики

Кетамин (калипсол, кетанест) достаточно хорошо известен, хотя этот препарат до сих пор является предметом всестороннего экспериментального и клинического изучения. Синтезирован в 1965 г. Оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгетическое действие. Анестезия кетамином получила название «диссоциативной», так как препарат угнетает преимущественно ассо­циативные зоны коры и таламуса (В.Д. Машковский, 1993). Су­ществует и другая трактовка термина «диссоциативная анестезия»: имеются в виду торможение одних отделов ЦНС (кора, ретику­лярная формация) и возбуждение других (лимбическая система); последнее обусловливает побочные эффекты (в частности, галлю­цинации). Метаболизирует путем деметилирования; основная часть метаболитов выделяется с мочой в течение 2 ч (меньшая часть может оставаться в организме несколько дней); кумуляция при многократном введении не наблюдается.

Помимо применения как самостоятельного анестетика (1,5—2 мг/кг в/в), кетамин в последние годы активно включают в различные схемы ТIVА и ВА. Установлено, что минимальная доза при в/в введении, обеспечивающая аналгетический эффект, равна 0,5 мг/кг. Оптимальный аналгетический эффект без побоч­ных явлений наступает при введении 1 мг/кг (или 2 мг/кг/ч инфузионно); повышение дозы усиливает только гипнотический эффект. Длительность действия кетамина дозазависима: при вве­дении 0,5 мг/кг — 2 мин; 1,0 мг/кг — 6 мин; 2,0 мг/кг — 10—15 мин. Соматическую болевую чувствительность снижает сильнее, чем висцеральную. Кетамин является корректором вегетативных (вагусных) проявлений опиатов, в также пропофола (дипривана). В.М. Мизиков с соавт. (1994) стабилизируют ин­дукцию пропофолом, вводя 0,5 мг/кг кетамина. Кетамином до­полняют общую анестезию у пациентов с низким исходным АД и (с осторожностью) — при выраженной гиповолемии, а также при низком насыщении крови кислородом, требующем выклю­чения закиси азота.

При использовании в клинических дозах требуется профи­лактика побочных явлений, а при их развитии — применение корректоров. Подробно описанные в литературе побочные явле­ния (повышение двигательной активности при индукции анесте­зии и в период выхода из наркоза, галлюцинации, повышение АД, тризм жевательной мускулатуры) корригируются введени­ем диазепама.

Появились работы (Н.А. Adams, 1996) о новом препа­рате — производном кетамина — S (+)- Kem амин e . Исследова­ние на добровольцах (1 мг/кг в/в) показало, что препарат мало отличается от кетамина (2 мг/кг): увеличивается плазменная концентрация адреналина и норадреналина, АКТГ и кортизола, повышается среднее АД и ЧСС. Пробуждение после введения S(+)-кетамина оказалось более быстрым; остальные клини­ческие показатели сравнимы с таковыми при использовании кетамина.

Альтезин (СТ1341, альфатезин), стероидный гипнотик, обладающий слабым аналгетическим действием. Синтезирован в 1971 г. (Великобритания). Препарат короткого действия с вос­становлением сознания через 10—15 мин после введения. При­меняется в дозах 0,05—0,075 мл/кг (дозы даются в мл из-за неоднородного состава препарата). Обеспечивает выраженное снижение мышечного тонуса; незначительно снижает АД, увеличивая ЧСС. В дозе 0,1 мл/кг и выше создает кратковремен­ную дыхательную депрессию; при пробуждении могут возник­нуть миоклония и повышенная саливация. Один из недостат­ков — растворитель препарата кремофор EL. Возможно, что малое число публикаций о применении альтезина в последние годы связано с тем, что к веществам, растворителем которых является кремофор (пропанидид, в частности), стали относить­ся отрицательно из-за непредсказуемости серьезных побочных явлений и грозных осложнений (анафилактический шок).

Сообщено (C.F. MacLeon et al., 1996) о новом стероидном анестетике — эльтанолоне (eitanolon, coreltan) — на основе эмульсии. Препарат с удовлетворительными фармакокинетическими свойствами. При двухчасовом введении эмульсии в до­зах 2 и 3,5 мг/кг/ч показатели следующие: клиренс — соответ­ственно 1,39 и 1,21 л/кг; t_1/2а — 0,025 и 0,028 ч; t_1/2В — 0,66— 0,65 ч; t_1/2Y — 5,16—4,38 ч. Препарат вызывал умеренное снижение АД, отмечена хорошая управляемость анестезии, не­произвольные движения не отмечены; пробуждение дозазависимо (A. Wessen et al., 1996).

Данные Н. Oven et al. (1996) свидетельствуют в пользу по­явления непроизвольных движений под влиянием эльтанолона, снижающиеся под влиянием морфина. Последний увеличивает риск апноэ после введения эльтанолона.

Этомидат (гипномидат, раденаркон) синтезирован в 1965 г. (Бельгия). Применяется для инцукции (0,2—0,3 мг/кг одномоментно или 0,16 мг/кг/ч инфузионно) и как компонент TIVA (гипноти­ческое состояние поддерживается капельной инфузией этомидата со скоростью 0,005 мг/кг/мин). Это короткодействующий препа­рат с быстрой индукцией (максимальная концентрация в крови создается через 1 мин после введения) и пробуждением через 4—8 мин с быстрым восстановлением сознания, адекватной ориен­тацией в месте и времени без неприятных воспоминаний о перио­де наркоза и галлюцинаций (хотя и описаны случаи постнаркоз­ной дисфории). Длительность сна зависит от дозы: при введении 0,2 мг/кг сон длится 2—3 мин, 0,3 мг/кг — 4—5 мин. Наблюде­ние за пациентом, перенесшим наркоз этомвдатом в амбулаторных условиях, не менее 1 ч.

Препарат оказывает минимальное воздействие на дыхание и ЧСС; обладает противоэпилептическим эффектом; не осво­бождает гистамин, совместим с другими препаратами. Этоми­дат не предупреждает постингубационную гипертензию; во мно­гих применяемых схемах TIVA перед введением этомидата вво­дят дроперидол с фентанилом.

Побочные эффекты: преходящее снижение уровня кортико-стероидов (без снижения активности АКТГ); появление непро­извольных движений; боль, жжение в месте инъекции (без явлений флебита); после анестезии возможны кашель, рвота, гипертензия, брадикардия. Препараты-корректоры позволяют нивелировать некоторые побочные эффекты зтомидата.

Так, для профилактики миоклонии в премедикацию целе­сообразно включить диазепам (можно использовать дропе­ридол с фентанилом); с целью предупреждения повышения вагусной активности показана дополнительная атропинизация. Серьезное практическое предупреждение: не использовать для пункции тонкие вены!

Накоплен опыт использования этомидата при поддержании общей анестезии (0,1—0,15 мг фракционно в/в через 10 мин) в комбинации с фентанилом при спонтанной вентиляции. При­менение этомидата в виде капельной инфузии при длительных и травматичных операциях (в комбинации с высокими дозами опиатов) вызвало определенньш интерес анестезиологов в свя­зи с высокой антистрессорной защитой анестезии. Однако антистрессорную активность можно объяснить снижением функ­ции коры надпочечеников под влиянием этомидата. С другой стороны, отмечено, что при постоянной инфузии этомидата имеет место снижение печеночного артериального кровотока (возмож­но, за счет дозазависимого снижения СВ и среднего АД). Со­четание этих побочных явлений способно увеличить анестезио­логический риск у пациентов при длительной инфузии этомида­та. Видимо, с этим связано значительное уменьшение числа публикаций в последние годы о применении этомидата в целях поддержания общей анестезии.

Пропофол (диприван) синтезирован в 1976 г. (Велико­британия); в России применяется с 1993 г. Это препарат (2,6-диазопропиленфенол) в виде водно-масляной эмульсии. Липофильность препарата обеспечивает быстрое проникно­вение в ЦНС (выключение сознания — через 30—40 сек от начала введения, «на кончике иглы»). Быстро выводится из организма, не обладает способностью к кумуляции, метаболизирует в печени. Вызывает местное раздражение, не вы­зывая некроза (перед введением целесообразно ввести лидокаин в небольшой дозе). Умеренный миорелаксирующий эффект пропофола в сочетании с подавлением рефлексов с гортаноглотки делает удобным применение ларингеальной маски.

Пропофол снижает повышенный мышечный тонус и су­дорожную готовность (что используется в неврологии и пси­хиатрии). Правильное введение пропофола (титрование по 40 мг каждые 10 сек) предупреждает развитие апноэ. Общая индук­ционная доза 2,0—2,5 мг/кг.

Умеренная гипотония, развитие которой возможно при введении пропофола, обусловлена снижением общего сосу­дистого сопротивления, особенно у пожилых.

Имеются экспериментальные данные о возможности блока­ды кальциевых каналов пропофолом и снижения за счет этого высвобождения норадреналина (N. Rolf, 1996, N.L. Biddle et al., 1996). Снижение ЧСС (ваготонический эффект пропофо­ла) предупреждается и корригируется введением холинолитиков (атропин, метацин).

Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол (диприван) для поддержания анестезии любой продол­жительности. С целью инфузионного введения Пропофол раство­ряют в 5%-ном растворе глюкозы и переливают из поливенилхлоридных или стеклянных емкостей. Поддержание возможно и при фракционном введении (болюсы по 50— 25 мг, по мере необходимости).

Зарубежные данные свидетельствуют о широком диапазоне доз пропофола при инфузионном введении — от 4 до 12 мг/кг/ч. Это зависит от многих факторов, включая возраст больных, эффект премедикации, характер вмешательств и потенцирующее влияние других препаратов. Так, расход про­пофола снижается при комбинации с фентанилом и суфентанилом; последний, по данным бельгийских авторов (М.Н. Lauvers et al., 1996), проявляет отчетливый синергизм с пропо­фолом. Было показано, что с возрастом доза пропофола снижалась с 10 мг/кг/ч у молодых пациентов до 8,6 мг/кг/ч у больных старше 65 лет. Влияние интенсивности хирургичес­кой агрессии на инфузионную дозу пропофола было доказано на основании различий в концентрациях препарата в плазме при операциях на поверхности тела — 2,97 мг/мл и при абдо­минальных вмешательствах — 4,04 мг/мл.

Пропофол (диприван) применяют при кратковременных ма­нипуляциях и оперативных вмешательствах в хирургии «одно­го дня», при лапароскопических операциях, в сердечно-сосу­дистой, абдоминальной и торакальной хирургии. В работах оте­чественных авторов (А.А. Бунятян с соавт., Б.Р. Гельфанд с соавт., С.Ф. Грицук, Г.Г. Жданов, В.Д. Малышев, В.М. Мизиков, Ю.С. Полушин и др.) отражен значительный опыт применения дипривана при различных оперативных вмешатель­ствах. При лапароскопических операциях (В.В. Лихванцев, 1995) индукции анестезии достигают введением дипривана (1,93+0,02 мг/кг) и фентанила (4,34+0,26 мкг/кг); поддержи­вают анестезию диприваном инфузионно (6 мг/кг/час), фента­нилом и N₂O (65%). Отмечают хорошую управляемость и достаточную глубину анестезии с быстрым и полным пробужде­нием, последующим хорошим самочувствием пациентов. И.А. Козлов с соавт. (1995) использовали диприван при ма­лых операциях (имплантации постоянных ЭКС), операциях на сердце без ИК и с ИК, поддерживая анестезию диприваном инфузионно со скоростью 6 мг/кг/час. Н.А. Осипова с соавт. (1996) включает диприван в различные схемы TIVA и ВА при различных вмешательствах в онкологии — от мастэктомии и лимфаденэктомии до полостных операций на желудке и пи­щеводе.

В схеме ВА (калипсол, фентанил, N₂O, миорелаксанты, ИВЛ) инфузию дипривана осуществляют со скоростью 2,1 мг/кг/ч.

Зарубежные данные свидетельствуют о хороших результа­тах применения пропофола при нейрохирургических вмешатель­ствах (в комбинации с альфентанилом или суфентанилом) — отмечено снижение церебрального метаболизма, отсутствовали эпи­зоды пшертензии. Поддержание анестезии осуществляется инфузией пропофола при начальной скорости 150—200 мкг/кг/мин с последующим снижением до 100—120 мкг/кг мин.

Позитивные результаты получены при больших торакальных операциях (T.J. Trinder et al., 1996); при сравнении с методи­кой ВА <сгиопентон/изофлюран» применение комбинации «пропофол/альфентанил» дало удовлетворительные результаты (вели­чина SpO₂ в динамике была выше при TIVA). При операциях в кардиоторакальной хирургии (Gao Tean Hua et al., 1996) ане­стезию поддерживают пропофолом (1,72—4,96 мг/кг/ч) и фентанилом с удовлетворительными результатами. Схожесть гемодинамических профилей при использовании методик анестезии, включающих пропофол или изофлюран, отмечена при операциях ортотопической трансплантации печени (Мога А., 1994; Roige J. et al., 1994).

Американскими специалистами (N.R. Fahmy et al., 1996) установлено, что при длительной инфузии пропофола (0,11+0,003 мг/кг/мин) адренокортикальная функция не подавлена.

В субнаркотических дозах пропофол (диприван) вызывает антиэметический эффект и с успехом используется для профи­лактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты — син­дрома PONV ( post operative nausea and vomiting ). В сравни­тельных исследованиях пропофол оказался активнее изофлюрана в профилактике PONV (C.D. Brooker et al., 1996).

Постепенно утверждается мнение, что пропофол (диприван) по степени анестезиологической защиты, управляемости и воз­можности точной дозировки с помощью постоянно совершен­ствующейся техники становится альтернативой ингаляционным анестетикам — изофлюрану, севофлюрану и дезфлюрану; с последним пропофол сопоставим по времени пробуждения пациентов и опережает изофлюран.

Бензодиазепины

Производные бензодиазепина (БЗД) по клиническому эф­фекту относятся к транквилизаторам ( tranquilloare , лат. — ус­покаивать), хотя в более высоких дозах вызывают гипнотичес­кий эффект; БЗД активно воздействуют на ГАМК-ергические рецепторы, потенцируя центральное ингибирующее действие у-аминомасляной кислоты. В клетках ЦНС обнаружены специ­фические «бензодиазепиновые» рецепторы, для которых БЗД яв­ляются лигандами.

Специфические БЗД-рецепторы в ЦНС описаны в 1977 г.; вместе с рецепторами ГАМК они образуют единый протеино­вый ГАМК-БЗД-СL-канальный комплекс.

Рецепторы представлены во многих органах, включая мио­кард. БЗД способствуют высвобождению ГАМК и ее влиянию на синаптическую передачу. Нейрофизиологами установлено, что БЗД (в частности, диазепам) подавляют вызванные потенциалы в ответ на электрические и звуковые раздражители в образова­ниях таламуса и лимбической системы. Имеются данные, что диазепам является антагонистом химических медиаторов в ЦНС (ацетилхолина, серотонина, катехоламинов). Широко применяют­ся для снижения тревоги, при депрессии, истерии, возбужде­нии, агрессивности и других реактивных состояниях психики; снижает эпилептиформную активность, базальный тонус поперечно-полосатой мускулатуры (за счет угнетения нейронов спин­ного мозга и полисинаптических проводящих путей супраспи-нальных структур). Первьм бензодиазепином (БЗД), синтезированный в 1956 г., был хлордиазепоксид (либриум), который и в наши дни с успехом применяется как пероральный анксиолитик.

Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) синтези­рован Stembach, Reeder в 1960 г. Как средство медикаментозной подготовки применен впервые во Франции в 1964 г. При при­еме внутрь диазепам быстро всасывается из ЖКТ; максимальная концентрация в плазме достигается через 2—4 ч. Выводит­ся в два этапа: первый этап — быстрый, с периодом полувыве­дения 10 ч (в крови содержится только диазепам), второй — медленный, с периодом полувыведения 2—3 дня (в крови со­держится метаболит — а-диметилированный аналог диазепама). При в/в введении время полувьшедения диазепама —30 ч, его метаболита— 100 ч.

Диазепам незначительно влияет на АД и ЧСС. Мнения исследователей в отношении влияния диазепама на дыхание расходятся.

Рекомендуют различные дозы диазепама для индукции — от 0,2 до 0,6 мг/кг, обеспечивающие наступление гипнотического эффекта с последующей ретроградной амнезией. При быстром введении возможно умеренное снижение АД, возвращающееся к исходному уровню через 5—7 мин. Диазепам, включенный в ин­дукцию, предупреждает мышечные фибрипляции и последующие боли в связи с введением сукцинилхолина. Как средство для индукции, а также компонент сбалансированной анестезии, диа­зепам нашел применение в офтальмологической практике (сниже­ние внутриглазного давления), нейрохирургической и ЛОР-практике (возможность операции в положении сидя), акушерстве (отсутствие влияния на сократимость матки и новорожденного), в амбулаторной стоматологии, при кардиоверсии, различных эн­доскопических и кардиологических исследованиях. Как препарат-корректор, диазепам нивелирует побочные эффекты опиатов (снижает частоту тошноты и рвоты), одновременно снижая их расход. Хорошо известны свойства диазепама как корректора побочных эффектов кетамина.

Противопоказания: миастения, первый триместр беремен­ности (в современных аннотациях указывается на осторожность применения), острые заболевания печени и почек. Не следует сочетать с ингибиторами МАО. Алкоголь потенцирует действие диазепама.

Мидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую прак­тику введен в начале 80-годов (Великобритания, 1982). Это первый водорастворимый БЗД, имеющий наиболее короткую продолжительность действия. Время полураспределения — 25—30 мин, время полувыведения мидазолама — 1,5—3,0 ч, его метаболитов — <1,5 ч. Мидазолам широко применяется для премедикации (0,05—0,1 мг/кг) и индукции (0,15— 0,2 мг/кг) с аналгетиками. Среднее время наступления гипнотического эффекта составляет немного более 60 сек. Для индук­ции мидазолам применяют в дозе 0,15—0,2 мг/кг. Мидазолам применяется и в комбинации с пропофолом, главным образом для снижения его дозы. Пробуждение после введения мидазо­лама быстрое, в этом он даже конкурирует с пропофолом (диприваном). Японские исследователи (Т. Nishijama et al., 1994) показали, что при использовании мидазолама в ответ на инту­бацию повышения в плазме уровня адреналина и норадреналина не происходит. По данным В.А. Гологорского с соавт. (1994), доза мидазолама 15 мг не влияет на сердечно-сосудистую сис­тему. Шведские анестезиологи (Р. Grattidge, U. Caplsson, 1994) используют малые (субгипнотические) дозы мидазолама (0,06 мг/кг) при гастроскопии. Его широко применяют при выскабливании полости матки (0,07 мг/кг) с фентанилом (3 мкг/кг) при спонтанном дыхании пациенток.

Флюнитрозепам (рогипнол). Применяется для премедика­ции (0,015—0,03 мг/кг) и индукции. В дозе 2 мг (1мл) в/в вызывает быстрое наступление гипнотического эффекта; опти­мальная скорость введения для индукции 1 мг/30 сек. Для под­держания анестезии вводят дробно малые дозы препарата. Для в/в введения требуются вены большого калибра; при введении в артерию возможен некроз. Как и другие БЗД, препарат по­тенцирует действие нейролептиков, аналгетиков, анестетиков и других средств, угнетающих ЦНС. Как и другие БЗД, флюнитрозепам оказывает анксиолитическое, миорелаксирующее и противосудорожное действие. Связывается с белками плазмы (80%), проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Побочные эффекты проявляются в виде незначительного снижения АД, угнетения дыхания, особенно у пожилых.

Противопоказания: абсолютное — miastenia gravis, отно­сительные — первый триместр беременности, лактация. Потен­цирует действие миорелаксантов, усиливает угнетающее дейст­вие на ЦНС нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств. В зарубежной литературе последних лет флюнитрозепам упоминается намного реже мидазолама — препарата, по­степенно вытесняющего из схем ВА и TTVA другие бензодиазепиновые производные.

Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Флумазенил (анексат) — первый специфический антагонист БЗД, син­тезированный в 1979 г. и введенный в клиническую практику в начале 80-х годов. Выпускается в виде водного раствора в ампулах (500 мкг в 5мл или 1 мг в 10 мл). Быстро купирует все эффекты БЗД включая амнезию, депрессию дыхания, не приводя к гипертензии (по аналогии с налоксоном). Продолжитель­ность действия при в/в введении зависит от дозы и колеблется от 15 до 140 мин (средняя продолжительность — около 60 мин).

Средняя эффективная доза — 1 мг (рекомендуют начинать с первой дозы 0,2 мг, титруя эффект введением по 0,1 мг с небольшими перерывами). Следует учитывать возврат к так называемой резидуальной седации, которая может произойти при высокой суммарной дозе БЗД, особенно у пожилых больных.

Из многочисленных литературных данных хорошо извест­но, что антагонистами бензодиазепинов являются и антихолинестеразные препараты (прозерин, физостинмин), что следует учи­тывать в практике.

АНАЛГЕТИКИ

Рецепторы опиоидов

По современным представлениям, фармакологические эф­фекты, вызываемые наркотическим аналгетиками, обусло­влены взаимодействием со специфическими местами свя­зывания мембран клеток — рецепторами. Первоначально выделялись три типа опиоидных рецепторов: мю-,сигма- и к-, наз­ванные так по начальным буквам прототипов их агонистов: морфина, SKF-1047 и кетоциклозацина. Локализация и воз­можная роль опиатных рецепторов и их агонистов суммирова­ны в табл. 11.1 и 11.2.

В дальнейшем в ЦНС были обнаружены также эпсилон-, дельта- и лямда- ре­цепторы. Однако возникли некоторые сомнения относительно В-рецепторов, которые сейчас ряд авторов предлагают выделить в отдельную сигмаергическую систему.

По мнению Chang К., Cuatrecacsas (1981), в головном мозге имеются три различные области, характеризующиеся локализа­цией тех или иных рецепторов опиатов:

1. Отделы мозга, в которых превалируют мю-рецепторы, ги­поталамус и таламус.

2. Отделы мозга, в которых имеет место выраженное пре­валирование мю-рецепторов над дельта-рецепторами, — ствол, гиппокамп, лимбическая система.

Таблица 11.1

Локализация и функция опиоидных рецепторов в ЦНС

Таблица 11.2

Фармакологические эффекты агонистов мю-, к- и сигма- опиоидных рецепторов

3. Отделы головного мозга, в которых имеется примерно одинаковое число мю- и дельта-рецепторов, — кора мозга, полосатое тело.

К-рецепторы распределены подобно ц-рецепторам, но их абсолютное число в 2—3 раза меньше.

Эндогенные лиганды опиоидных рецепторов

В настоящее время выделено и идентифицировано свыше 20 эндогенных лигандов опиоидных рецепторов. Установлено, что в организме человека и животных опиоидные пептвды пер­воначально формируются в виде высокомолекулярного пред­шественника. Образование собственно нейропептидов проис­ходит в ходе ферментативной фрагментации последнего. Процессинг опиоидных пептвдов протекает в эндоплазматическом ретикулуме, где молекула предшественника продвигается к се­креторным гранулам, и под воздействием протеолитических ферментов, в частности трипсиноподобных протеаз, осуществ­ляется фрагментация полипептидной цепи на функционально активные молекулы.

Все опиоидные пептиды в зависимости от белка предшест­венника можно разделить на три группы, происходящие из:

— проопиомеланокортина: основной представитель — В-эндорфин;

— проэнкефалина А, содержащего в своем составе мет- и лей-энкефалины;

— проэнкефалина В, содержащего динорфин, а-нео-эндорфин и лейморфин.

Фармакология опиатов

Основной эффект, присущий препаратам указанной груп­пы, — аналгезия. Принято считать, что чем выше сродство препарата к т-опиоидным рецепторам, тем более выражены у него свойства аналгетика. В этой связи наркотические аналгетики, в комбинации с другими препаратами, используются в большинстве схем вводного наркоза и поддержания анестезии. В больших дозах наркотические аналгетики могут исполь­зоваться как основное вещество для поддержания анестезии (например, в кардиоанестезиологии, так называемая централь­ная аналгезия).

Механизм действия наркотических аналгетиков связан со специфическим взаимодействием с опиоидньши рецепторами ЦНС и спинного мозга.

Опиаты

Известные побочные эффекты фентанила побудили поиск новых опиатных аналгетиков. Были синтезированы новые препараты (альфентанил, суфентанил, ремифентанил), получившие большое распространение в современных схемах ВА и TTVA. Инфузионный метод введения аналгетиков более эффективен за счет создания постоянной концентрации препарата в крови и экономичен.

Суфентанил — синтетический опиоид, в 5—10 раз мощ­нее фентанила; терапевтический индекс в 100 раз больше. Пе­риод полураспределения — 0,72 мин, период полураспада — 13,7 мин. Почти полностью связывается с белками (92,5%), липофилен. Обладает более быстрым, по сравнению с фентанилом, началом действия. В дозах 10—20 мкг/кг создает надеж­ную ангигипертензивную защиту. Снижает MAC ингаляционных анестетиков более значительно, чем фентанил. Не освобождает гистамин.

У суфентанила (так же как и фентанила) печеночный клиренс превышает печеночный кровоток; при снижении послед­него вследствие системной артериальной гипотонии, сердечной недостаточности и заболеваниях печени элиминация альфентанила задерживается. Почки косвенно влияют на элиминацию суфентанила и других опиатов, замедляя ее при заболеваниях за счет нарушения распределения интра- и экстрацеллюлярной жидкости.

Суфентанилу присуще гипноседативное действие; его синергизм по отношению к пропофолу (дипривану) был за­регистрирован S. Schraag et al. (1996) при сравнении су­фентанила и альфентанила (в эквипотенциальных дозировках) в отношении индукционной дозы пропофола, который вво­дили методом титрования до получения эффекта (волны на ЭЭГ с частотой 10 Гц); расход пропофола оказался ниже на фоне действия суфентанила более чем в 2 раза. В исследо­вании М.Н. Lauwers et al. (1996) при увеличении дозы суфен­танила (с 15 до 45 мкг) время потери сознания под влиянием пропофола достоверно снизилось.

Хорошие результаты применения суфентанила получены в нейроанестезиологии. При краниотомии по поводу опухолей расход пропофола оказался ниже при использовании суфентанила (0,4 мкг/кг/ч) по сравнению с применением фентанила и альфентанида (Р. Kessler et al., 1996). Суфентанил показал хорошие результаты у кардиохирургических больных с низкой фракцией выброса (менее 40%) как после интубации трахеи, так и после стернотомии (J.C. D. Pereira et al., 1996); лучше фентанила блокирует ноцицептивные импульсы (O.H.G. Wider-Smith, 1996).

Альфентанил — синтетический опиоид; в 4 раза слабее фентанила, но обладает более быстрьм началом действия и ко­роткой продолжительностью. Клиренс альфентанила снижается, а элиминация удлиняется у больных, получавших эритромицин (R R Barkowski et al., 1990).

Альфентанил успешно применяется при кратковременных операциях. Наиболее удачно сочетание альфентанила с пропофолом (диприваном). В эксперименте показано, что средние дозы не вызывают изменений центральной гемодинамики, в то время как большие (5 мг/кг) приводят к увеличению ЧСС и СВ.

При нейрохирургических операциях применение альфента­нила для индукции (10—20 мкг/кг) и поддержания анестезии (инфузионно, начиная со скорости 1,5—2 мкг/кг/мин и сни­жая до 0,3 мкг/кг/мин) на фоне пропофола показало снижение церебрального метаболизма, отсутствие эпизодов гипертензии (В. van Aken, 1996). N. Baykan et al. (1994) применяют комбинацию альфентанила (0,03 мг/кг/ч) с пропофолом при кранио­томии с хорошим эффектом.

Замечательный результат получили R.G. Aquado et al., (1994) при тимэктомии у больных с miasthenia gravis: использовали инфузию альфентанила (1,5 мг/кг/мин) в комбинации с пропо­фолом («ступенчатая» инфузия от 167 до 50 мкг/кг/мин) без миорелаксантов.

Специальные исследования (A.L. Lindekaer et al., 1994) показали, что сочетание альфентанила с пропофолом (дип­риваном) в амбулаторной практике не оказывает существен­ного влияния на психомоторные функции.

Ремифентанил — первый в этом классе опиоид с очень коротким временем полужизни (менее 10 мин) за счет высокой степени эстеразной активности метаболизма, что обусловливает быстрое прекращение действия. Сравнение ремифентанила с альфентанилом в амбулаторной практике (Е Chung, 1996) при инфузионном введении в комбинации с пропофолом показало лучшую гемодинамическую стабильность при использовании ремифентанила в дозе 0,5 мкг/кг/мин. F. Cama et al. (1996) срав­нивали аналгетические эффекты ремифентанила и фентанила при больших абдоминальных операциях. В дозе 0,4 мкг/кг/мин ремифентанил оказался эффективнее фентанила; побочные реак­ции не выявлены. R.J.R. Duthie et al. (1996) вводили ремифентанил инфузионно в дозах от 1,0 до 2,0 мкг/кг/мин с пропофо­лом при операциях аорто-коронарного шунтирования и в послеоперационный период. Этим же опытом обладает F. Geisler (1996), вводивший ремифентанил с пропофолом по аналогич­ной методике. Минимальный гипертензивный ответ бьш зафик­сирован только во время стернотомии. Авторы считают, что ремифентанил создает глубокую аналгезию, блокирующую ноцицепгивные импульсы, без побочных эффектов.

Опыт клиницистов выделяет очевидные преимущества опиатов, включаемых в схемы ВА и TIVA, особенно на этапе ин­дукции: снижается доза гипнотика, нивелируется реакция сер­дечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию тра­хеи; последнее очень важно у нейрохирургических больных (профилактика повышения внутричерепного давления) и у па­циентов с сопутствующей патологией (гипертоническая болезнь, ИБС).

Некоторые препараты с мю-агонистической активно­стью имеют в настоящее время менее широкое примене­ние в схемах ВА и TIVA.

Пиритрамид (дипидолор), агонист мю-рецепторов; по аналгетической активности 15 мг дипидолора эквивалентны 10— 20 мг морфина. При операциях аналгезия удовлетворительного уровня достигается введением 0,075 мг/кг препарата. Для под­держания достаточно введения 3—5 мг/ч. Преимущества по срав­нению с морфином: в меньшей степени вызывает депрессию дыхания, тошноту и рвоту, имеет высокий терапевтический индекс, не вызывает привыкания.

Применялся довольно широко в 80-х годах в составе сба­лансированной анестезии (А.А. Бунятян с соавт.,1984) в комби­нации с диазепамом (седуксеном). Для индукции вводили се­дуксен (10—15 мг в/в) и дипидолор (15 мг в/в); поддержание анестезии осуществляли дробным введением дипидолора по 5— 7,5 мг через 30—60 мин и седуксеном (повторно через 60 мин).

Трамадол гидрохлорид (трамал). Считается частичным мю-агонистом опиатных рецепторов, но обладает двойным (опиоидзависимым и опиоиднезависимым) действием. В эксперименте установлено, что налоксон ингибирует аналгезию трамадолом только частично. Аналгезию снижают также антагонисты серотониновых рецепторов; не исключено воздействие препарата на а₂-адренергические рецепторы, с которыми взаимодействуют опиоиды. Видимо, в связи с низким сродством к т-рецепторам трамадол считают аналгетиком средней силы действия, которая составляет около 1/3—1/5 аналгетического потенциала морфина и эквивалентна потенциалу пентазоцина. Эффект 1 мг/кг трамадола сравним с таковым у бупренорфина в дозе 3 мкг/кг, налбуфина (1 мг/кг), морфина (1 мкг/кг). Проявив высокие каче­ства в лечении острого и хронического болевого синдрома, трамадол вместе с тем не нашел широкого применения как эффективный аналгетик в составе многокомпонентной анесте­зии при оперативных вмешательствах.

Опиоиды (агонисты-антагонисты)

Большинство известных агонистов-антагонистов (пентазоцин, налбуфин, буторфанол) как агонисты к-рецепторов вызы­вают опиоидзависимые эффекты (аналгезия и седация). Взаи­модействуя с мю-рецепторами, эти препараты создают антагонис­тические эффекты (например, в отношении опиатной депрессии дыхания, хотя в больших дозах сами могут ее вызывать).

Пентазоцин (лексир, фортрал). Агонист-антагонист опиатных рецепторов. При в/в введении характеризуется коротким периодом распределения. Применяется с 80-х годов (А.А. Бунятян с соавт, 1984) как компонент сбалансированной анесте­зии. В литературе имеются данные об умеренном гипердинамическом эффекте пентазоцина при в/в введении 30 мг (увеличе­ние АД и ЧСС), что связывают с активацией а-адренорецепторов, которая подавляется дроперидолом. Это опровергается данными других авторов, свидетельствующими, напротив, о вазоплегическом влиянии препарата. В дискуссиях на эту тему не ис­ключалось влияние других факторов, связанных с наркозом, операцией и переохлаждением пациентов. Введение пентазоцина в дозе 1—2 мг/кг больным в сознании, по данным фотоплетиз­мографии, выявило расширение сосудов кожи пальцев. Введе­ние пентазоцина как антагониста морфина (фентанила) осуще­ствляется за 10—15 мин до окончания операции: в/в медленно (в течение 2—3 мин) вводят пентазоцин (1 мг/кг); целесообразно вначале ввести половину расчетной дозы, а через 3—4 мин — оставшуюся часть. Эффект пробуждения и восстановления са­мостоятельного дыхания наступает через 3—4 мин. Уменьшая депрессию дыхания, связанную с применением фентанила, пентазоцин при в/в введении сам приводит к ней, хотя длитель­ность депрессии значительно меньше.

Налбуфин (нубаин). Агонист к-рецепторов и антагонист мю-рецепторов (период полувыведения — 3,5 ч). Широко исполь­зуется для лечения острой и хронической боли. Имеет высо­кий терапевтический индекс, не обладает кардиодепрессивным действием, гипертензивной активностью, не освобождает гистамин. Налбуфин включают в премедикацию (0,1 мг/кг в/м) и дополняют общую анестезию. Описаны схемы анестезии с вве­дением основной дозы налбуфина (0,15—0,25 мг/кг) и под­держивающих (0,05—0,075 мг/кг). Применение налбуфина пре­дупреждает послеоперационную тошноту и рвоту. Налбуфин как агонист к-рецепторов имеет меньшую анальгетическую ак­тивность по сравнению с опиатными аналгетиками. В схемах TTVA и ВА его применяют в комбинации с препаратами-потенциаторами аналгетической и нейровегетативной активности, в частносги с клонидином (клофелином). Последний назнача­ют дополнительно в дозе 25—50 мкг в/в. Налбуфин вызывает депрессию дыхания, если при в/в введении его доза составляет более 20—30 мг/70 кг. Как антагонист мю-рецепторов, налбу­фин применяется для предупреждения инверсии дыхательной депрессии, вызванной опиатами, в частности фентанилом. Эффективной дозой считается 20 мг, однако, по другим данным. достаточно ввести 0,1 мг/кг для нормализации EtCO₂.

Буторфанол тартрат (морадол, стадол, бефорал), час­тичный агонист к-рецепторов и антагонист мю-рецепторов. Об­ладает выраженным аналгетическим действием (2 мг в/м или 1 мг в/в), позволяющим купировать острую послеопе­рационную боль и болевые приступы при печеночной и почечной коликах. За счет отчетливого седативного дейст­вия применяется в премедикации. В литературе имеются многочисленные ссылки на попытку применения буторфа-нола (БТ) в схемах ВА и TIVA, однако в целом эффект не убедителен (даже при применении сравнительно больших доз БТ — 4—6 мг в/в), так как препарат применялся либо на фоне кетамина, либо в комбинации с большими дозами диазепама или клонидина. Включение диазепама оправданно только при длительных операциях и требует, как правило, применения ИВЛ в течение нескольких часов послеопера­ционного периода. Так же как и налбуфин, БТ обладает воз­можностью инверсии «фентаниловой» депрессии дыха­ния; с этой целью вводят 1 мг БТ. Эффект, как правило, на­ступает через 1,5—2 мин и характеризуется увеличением МОД и ЧД, понижением EtCO₂; при недостаточном эффекте можно дополнительно ввести 1 мг БТ.

Следует отметить, что современная литература, уде­ляющая много внимания опиатам нового поколения (алъ-фентанил, суфентанил, ремифентанил), все реже посвя­щается применению частичных агонистов-антагонистов в схемах сбалансированной (ВА) и тотальной внутривенной анестезии ( TIVA ). Видимо, гарантированный аналгетический эффект при оперативных вмешательствах можно получить только при использовании мю-агонистов.

Побочные эффекты опиоидов. Все опиоидные агонисты мю-рецепторов вызывают дозозависимое угнетение дыхания, что обусловлено снижением чувствительности ДЦ ствола мозга к СО₂. Опиоиды медленно выводятся из организма; после окончания в/в инфузии риск дыхательной депрессии может со­храняться несколько часов. Метаболит морфина (морфин-6-глюкуронид) особенно агрессивен в отношении дыхательной депрессии, превосходя сам морфин. Метаболиты фентанила, суфентанила и альфентанила подобные эффекты не создают. Селективные агонисты к-рецепторов практически не влияют на дыхание.

Мышечная ригидность (мышцы грудной клетки и живота) может возникнуть при введении опиоида в большой дозе. Не­редко она становится препятствием для спонтанной и искусст­венной вентиляции; купируется введением миорелаксантов, ос­лабляется введением барбитуратов и бензодиазепинов. Мышеч­ную ригидность может усилить закись азота и гипоксия.

В ЖКТ обнаружена высокая концентрация опиатных рецепто­ров (общее эмбриональное происхождение ЖКТ и ЦНС). Эф­фекты опиоидов на ЖКТ проявляются угнетением опорожнения желудка и перистальтики.

Хорошо известно действие опиоидов, затрудняющее меха­низм желчеотделения: повышение давления в общем желчном протоке, снижение продукции и оттока желчи в связи со спаз­мом сфинктра Одди, повышение тонуса общего желчного про­тока.

Тошнота и рвота возникают в результате стимуляции опиоидами хеморецепторной триггерной зоны (ХТЗ). При больших концентрациях опиоиды подавляют рвотный центр (рвота — ред­кое явление в кардиохирургии), в малых дозах (но при повтор­ном введении) — вызывают стимуляцию ХТЗ.

Развитие артериальной гипотензии определяется снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) за счет освобождения гистамина под влиянием морфина и петидина (промедола). Фентанил и новые опиаты (альфентанил, суфентанил) не вызывают гистаминлиберацию. Кардиодепрессивное воздействие опиатов связывают только с петидином (в больших дозах).

Налоксон (антагонист опиатных рецепторов) обладает вы­соким сродством к рецептору, в силу чего способен переме­щать (вытеснять) любой лиганд, занимающий опиатсвязывающий участок (конкурентный антагонизм). Поскольку налоксон не обладает внутренней активностью, он не вызывает аналгезию. Используется для лечения опиатной депрессии дыхания; при его применении устраняется антиноцицептивное действие опиоидов: появляются гипертензия, тахикардия; возможны аритмии и даже отек легких (при нормо- и гипокапнии эти проявления менее значительны). Действие налоксона короче, чем опиоидов, поэтому возможен рецидив дыхательной деп­рессии. Требуется соблюдение важного принципа — сохране­ние аналгезии. С этой целью налоксон вводят по схеме (Е. Freye,1987):