В среде правозащитников был распространен термин «карательная психиатрия»[4].
1. Мировоззрение и проблема этиологии душевных болезней («психопатия», «одержимость», «порочность», «юродство», «блаженность», «убогость»).
Причины, влиянию которых приписывают развитие душевных болезней, бывают весьма различны, равно как и образ их действия. К ним принадлежат вообще: или известные внешние болезнетворные влияния, как-то: влияние климата, времен года, солнечного удара, головных ран и т.п., или некоторые болезненные состояния самого организма, — наследственное расположение, предшествовавшие болезни легких, детородных органов и т.п.
Причины разделяются вообще на предрасполагающие и возбуждающие, хотя некоторые из них действуют тем и другим образом вместе, как: изменение в месячном очищении, моральные потрясения и т.п. Сравнивая предрасполагающие и случайные причины умопомешательства с подобными причинами других болезней, например нервных и в особенности болезней мозга, легко можно убедиться в чрезвычайном сходстве этиологии в обоих случаях. Так причины, способствующие, по мнению наблюдателей, развитию душевных болезней, весьма различествуют от причин, приписываемых падучей болезни, апоплексии и т.п. В частных случаях с причинами болезни ознакомляют нас, прежде всего, анамнестические сведения о больных, заслуживающие всегда полного внимания и подробного рассмотрения со стороны врача. В этом отношении нельзя, однако ж, считать безусловно верными все предположения о причинах болезни, передаваемые родственниками или окружающими больного, без достаточных на то доказательств. Опыт доказывает, что они бывают большей частью ложны или, по крайней мере, весьма односторонними. Остерегаться также следует принимать за причину болезни самое ее проявление. Так, нередко принимаемы были за причины умопомешательства влечение к спиртным напиткам, наклонность к онанизму, внезапная влюбчивость, наклонность к теологическим спорам, к разного рода неудачным предприятиям и т.д., и болезнь приписывалась поэтому пьянству, половому изнурению, несчастной любви, религии, неудачной спекуляции и т.д., между тем как подобные влечения составляли собственно припадки вполне уже развившегося душевного расстройства.
Нередко также ошибаются не только незнающие, но и опытные врачи в отношении времени существования болезни, принимая, например, застарелые случаи за совершенно свежие и приписывая развитие болезни каким-нибудь посторонним, недавно случившимся обстоятельствам. Так, Pinel упоминает об одной женщине, заболевшей, по мнению окружающих ее, несколько месяцев тому назад, а на деле оказавшейся больною уже в продолжение 15 лет. Поэтому анамнестические сведения не должны ограничиваться определением телесных и душевных изменений, предшествовавших немедленно развитию умопомешательства, но распространяться на всю жизнь больного, а также на жизнь его родителей и ближайших родственников. Они должны ознакомить нас с наследственным расположением к подобного рода болезням, если оно существует, с постепенным развитием организма больного, с обыкновенным состоянием его здоровья, с расположением к другим болезням, с самыми болезнями, которым он подвергался в различных возрастах своей жизни, а также с характером, наклонностями больного, с его способностями, с полученным им воспитанием, с его мнениями и занятиями, с семейными и служебными его обстоятельствами и т.д.
Только самые подробные сведения ознакомляют нас достаточно с личностью больного в физическом и моральном отношении; собирая их, врач должен всегда помнить, что настоящая болезнь представляет результат не одной какой-либо причины, но всех вообще предшествовавших ей болезнетворных влияний. Этим только путем приобретается верный взгляд на развитие умопомешательства и в тех даже случаях, где оно появляется внезапно и без всяких по-видимому причин; становятся нередко ясными все условия математической почти необходимости его развития. Анамнестические сведения не менее важны для самой терапии, показания которой основаны не только на точном знании различных хронических и острых страданий организма, но и на знании характера индивидуума и моральных причин его болезни. Поэтому этиология составляет одну из весьма важных частей науки о душевных болезнях, как в практическом, так и в теоретическом отношении. В практическом — преимущественно потому, что, несмотря на невозможность удаления некоторых причин, недоступных нашим средствам, удаление уже некоторых из них, постановление больного в соответственные материальные и моральные условия жизни весьма много способствует излечению болезни. В теоретическом отношении потому собственно, что без ясного понятия о причинах понятие о болезненном процессе становится ложным или совершенно темным. Вникая ближе в этиологию душевных болезней, мы действительно замечаем, что в большинстве случаев они развиваются под влиянием не одной какой-либо специфической причины, но вследствие многих и весьма разнородных, действующих вместе или отдельно.
Начало болезни относится нередко к первым еще периодам детства, к самому началу умственного образования человека; никогда, однако ж, состояние например возвышенной душевной раздражительности не возрастает незаметно и не достигает полного расстройства умственных отправлений без влияния различных неблагоприятных моральных или телесных страданий, способствующих его развитию. В частных случаях встречаем постоянно несколько причин болезни: пьянство например и вместе с ним сильные душевные возмущения, или наследственное
Расположение, домашние неудовольствия и болезнь, например сердца, или послеродовой период и сильная печаль, или испуг, или несчастная любовь и начинающееся развитие бугорков.
Так что болезнь почти всегда должна быть приписана целому ряду следующих за собою болезнетворных влияний. В отношении однако ж ко многим из подобных причин, связь, существующая между ними и приписываемым им действием на организм, или образ, которым, вследствие них, развивается умопомешательство, остаются для нас совершенно темными или весьма мало понятными. В подобных случаях действительность причин основана единственно на эмпирических статистических данных, на том, например, что развитию умопомешательства весьма часто предшествует наследственное расположение и т.д. В других случаях, напротив, действие причин более ясно и патогения болезней объясняется физиологическими законами, например, когда вследствие сильно угнетающих моральных влияний развивается страдание сердца и вслед за ним умопомешательство. Потому именно встречается нередко значительное затруднение в определении в частных случаях влияния отдельных причин на развитие болезни. Здесь преимущественно надобно остерегаться слепого систематического пристрастия к исключительной какой-либо патологической теории, предпочтения какого-нибудь одинакового рода причин, более соматических или более психических, остроумных гипотез, в случаях, если действительности причин не объясняют ни статистические, ни физиологические сведения. На гипотезах не следует тем более основывать план лечения; нужно помнить, что умопомешательство, точно так же как и многие другие хронические страдания, развивается иногда постепенно вследствие причин, для нас совершенно темных.
Впрочем, действительность причин определяется здесь, как и вообще, по законам рациональной патологии. Предшествовавшее, например, умопомешательству легкое страдание желудка, незначительные геморроидальные опухоли, скоро излеченная чесотка и т.д. Не могут быть признаны причинами болезни, ибо в пользу их не говорит ни одна статистика и не существует никакого соотношения между ними и умопомешательством. Невозможно также счесть причиною душевной болезни совместно с ней появившееся сильное, например, страдание кишечного канала и т.п., потому что причина должна предшествовать своему последствию. Напротив того, не подлежит уже сомнению влияние, оказываемое в подобных случаях болезнями сердца, затрудняющими кровообращение к мозгу; угнетающими страстями, в пользу которых, если бы образ их действия был вполне неизвестен, говорят все статистические исчисления; глистами, составляющими нередко причину других не менее тяжелых страданий (эпилепсия).
Смотря по способу, каким действуют причины, различается двоякое происхождение душевных болезней: 1) непосредственное, вследствие влияний, непосредственно действующих на мозг (например, сотрясений, ран мозга, влияние наркотических ядов, чрезмерного напряжения умственных способностей, сильных душевных волнений и т.п.) И 2) вторично, вследствие вторично действующих на мозг изменений в других частях организма и действующих именно трояким образом, или а) вызывая и поддерживая привычные приливы крови к мозгу (например болезни сердца), или б) передавая центру раздражительное состояние, возбужденное в периферических частях нервной системы (например повреждение нервных ветвей, раздражение половых органов и т.п.) Или с) изменяя питание и нормальное поэтому возбуждение мозга (как-то: болезни крови анемическое состояние, атрофия, туберкулы мозга). В частных однако же случаях не всегда можно с точностью различать первичное развитие болезни от вторичного потому еще, что они действуют
Иногда тем и другим образом вместе у одного и того же индивидуума (например угнетающие страсти).
2. Особенности взаимоотношения врача и пациента в психиатрии и психотерапии
Психиатрия и психотерапия, как и любые другие разделы медицины, основываются на базисных принципах биомедицинской этики: благодеяния, непричинения вреда, автономии, справедливости.
В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и закономерных интересов.
Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно.
Автономия понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным решением.
Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в зависимости от конкретной ситуации.
Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.
Правдивость предполагает право на объективную и полную информацию о болезни.
Приватность подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента.
Конфиденциальность - это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации.
Лояльность - то есть верность долгу врача и добросовестность, исключение корыстных или незаконных собственных интересов.
Компетентность заключает в себе требование овладеть специальными медицинскими диагнозами и постоянно их совершенствовать.
Этические нормы в отношении научных экспериментов в области медицины зафиксированы в Нюрнбергском кодексе (1947 г.), Хельсинкской декларации (1964 г.), Кодексе профессиональной этики (1994 г.), Конституции РФ. Хельсинкская декларация говорит о двух видах "клинических испытаний", которые проводятся в интересах терапии данного больного и которые осуществляются в чисто научных целях.
При психиатрических исследованиях должны соблюдаться основные требования биоэтики: добровольность, право на отказ пациента на любом этапе и по любым мотивам. Должны быть четко и заранее определены границы допустимости риска причинения ущерба пациенту и вероятность достижения положительного эффекта.
Психиатр-исследователь должен руководствоваться приоритетом блага пациента над общей пользой и научными интересами.
Эксперимент должен быть точно зафиксирован и не искажаться при опубликовании. Кроме того, строго должна соблюдаться врачебная тайна в отношении личности пациента.
Эксперименты в области психиатрии очень сложны, их последствия не сразу становятся очевидными. Известна драматическая история психохирургического вмешательства - лоботомии, которая может служить образцом такого отсроченного результата.
Требование "наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии является конкретным выражением одного из принципов биоэтики - принципа "не навреди". Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей. Схематически ущерб перед которыми чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам: 1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк - от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств или принудительного кормления. 2. Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего касаются выполнения психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности. 3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. 4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм - конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д 5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Применение в целях лечения психических расстройств "механизированных методов", методов психохирургии, "шоковых" методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа "не навреди". Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями .Область морали в собственном смысле есть область мотивации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом "не навреди" больному, моральный выбор в таких условиях должен быть "выбором меньшего зла". Практическое действие данного принципа в работе врача-психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное - от тяжести состояния больного. В отношении больных с тяжелыми психическими расстройствами (скажем, наличие психоза, олигофрении 2-ой и 3-ей степени) "меньшим злом" подчас оказывается причинение им не одного, а нескольких видов вреда - и изоляции, и недобровольного введения лекарственных средств, причем в таких дозах, когда побочные действия последних особенно велики, и т.д. Но при этом действия врача должны полностью соответствовать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косвенного, "суррогатного" согласия больного на такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из психоза больной одобряет решение врача, ставшее причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение выбора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением. По отношению к некомпетентным одиноким душевнобольным критерием оправданности таких решений врача является его совесть. В таких случаях действенным оказывается известное еще из Евангелия "золотое правило нравственности": "Итак, во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними, ибо в этом закон и пророки". Очевидно, что в данном случае "согласие" за больного дает сам врач, предварительно поставив себя на его место.
3. Специфика врачебной тайны в психиатрии. Милосердие и уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами.
Врачебная тайна — это информация о самом факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья человека, о диагнозе и других сведениях, что были получены в ходе диагностики или лечения, что закреплено пунктом 61-м «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ». Закон предусматривает, что перечисленные сведения могут быть переданы сторонним лицам только с согласия пациента или же его опекуна, в том случае, если первый не достиг возраста 15 лет, либо признан (только в соответствии с решением суда) недееспособным.
В соответствии со статьей 9 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», сведения о наличии у человека психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, являются врачебной тайной. По просьбе лица, страдающего психическим расстройством или его законных представителей (в случае недееспособности – опекуна, или если возраст пациента менее 15 лет - родителей либо попечителей), его родным в общей форме могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья. С другой стороны, всегда необходимо оценивать ситуацию в целом. Например, при наличии конфликтных отношений в семье или потенциальной выгоды от психического нездоровья члена семьи при сообщении сведений, касающихся его психического здоровья, необходимо соблюдать осторожность. Так же, по этическим соображениям трактовка диагноза по возможности не должна травмировать пациента и его родных (бывают случаи, когда человек узнает о диагнозе и совершает суицид). В последнее время существует множество благотворительных организаций, фондов, оказывающих реальную поддержку душевнобольным, но также находятся мошенники, спекулирующие на личном горе ради наживы. Всем известны примеры незаконной продажи жилплощади психически больного человека. Врач-психиатр обязан предоставить интересующие сведения о психически больном только сотрудникам милиции и суда по письменному запросу. Также такие сведения передаются по запросу из других психиатрических учреждений. Как правило, если пациент находился на лечении в психиатрической больнице, для соблюдения преемственности в терапии и избежания ухудшения состояния данные направляются в психоневрологический диспансер по месту жительства (чаще касается только тяжелых состояний). Окончательное решение оставляет за собой врач, ведь пациент в состоянии психического расстройства (например, в психозе) зачастую не может принять правильное решение. В сложных случаях такое решение может приниматься комиссионно.
4. Кодекс психиатра. Понятие “профессиональная независимость” и правовые гарантии защиты профессиональной независимости психиатра.
кодекс профессиональной этики психиатра
1. главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.
Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациентов.
Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.
Любые проявления превосходства над пациентами, равно как и выражение кому-либо из них предпочтений по соображениям немедицинского характера, со стороны психиатра недопустимы.
Психиатр должен заботиться об охране психического здоровья населения; активно участвовать в развитии психиатрической службы и повышении качества психиатрической помощи; привлекать внимание общественности и средств массовой информации к ее нуждам, достижениям и недостаткам; прилагать усилия к улучшению осведомленности и образованности общества в вопросах психиатрии.
Каждый психиатр несет моральную ответственность за деятельность психиатрической службы, представителем которой он является.
2. профессиональная компетентность психиатра - его специальные знания и искусство врачевания - является необходимым условием психиатрической деятельности.
Психиатр должен постоянно совершенствоваться в своей профессии, используя все доступные источники медицинских знаний, возможности для научного поиска, собственный опыт и опыт своих коллег. Профессиональная компетентность дает психиатру моральное право самостоятельно принимать ответственные решения и осуществлять руководство другими специалистами и персоналом.
При возникновении затруднений в процессе оказания помощи пациенту психиатр должен обратиться за консультацией к коллегам, а при аналогичном обращении коллег - оказывать им содействие.
3. психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: ”прежде всего не вредить!”
Недопустимо причинение вреда пациенту, как намеренно, так и по небрежности, нанесению ему морального, физического или материального ущерба со стороны психиатра. Психиатр не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся причинить пациенту такой ущерб.
Если обследование или лечение сопряжены с подобными эффектами, болевыми ощущениями, возможными осложнениями, применением мер принуждения, другими негативными для пациента явлениями, психиатр обязан тщательно сопоставить риск нанесения ущерба с ожидаемым положительным результатом.
Психиатрическое вмешательство может быть морально оправдано только тогда, когда реально достижимая польза пациенту от такого вмешательства перевешивает возможные негативные последствия: ”Лекарство не должно быть горше болезни”
4. всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.
Психиатр не вправе использовать свои профессиональные знания и возможности вопреки медицинским интересам или с целью искажения истины: без достаточных оснований и необходимости применять медицинские меры или отказывать в психиатрической помощи тем, кому она необходима.
Психиатр не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные, политические взгляды. Личные предубеждения психиатра или иные непрофессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику и лечение. Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.
Психиатр не вправе способствовать самоубийству пациента.
Психиатр не вправе применять медицинские методы и средства с целью наказания пациента, для удобства персонала или других лиц, а также участвовать в пытках, казнях, иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми.
5. моральная обязанность психиатра - уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются грубейшими нарушениями профессиональной этики.
Психиатр обязан проявлять максимальную деликатность в отношении личной жизни пациента, не вторгаться в эту сферу без его согласия, а в случаях, требующих по медицинским показаниям установления контроля за поведением пациента, ограничивать свое вмешательство рамками профессиональной необходимости; в таких случаях следует сообщать пациенту о причинах и характере предпринимаемых мер.
Психиатр должен оказывать помощь пациентам в условиях наименьшего стеснения их свободы, способствовать формированию у них чувства ответственности за свои поступки.
При возникновении конфликта интересов психиатр должен отдавать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причинит пациенту серьезного ущерба и не будет угрожать правам других лиц.
6. психиатр должен стремиться к установлению с пациентом “терапевтического сотрудничества”, основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.
Если психическое состояние пациента исключает возможность таких отношений, они устанавливаются с его законным представителем, родственником или другим близким лицом, действующим в интересах пациента. В случае установления отношений, не имеющих целью лечение, например, при производстве экспертизы, их цель и характер должны быть разъяснены обследуемому в полном объеме.
Психиатр обязан обсуждать с пациентом проблемы его психического здоровья, предлагаемый план обследования и лечения, преимущества и недостатки соответствующих медицинских методов и средств, не скрывая от пациента характера побочных эффектов и осложнений, если вероятность их появления существенна. При этом психиатру следует избегать причинения пациенту психической травмы и стараться вселить надежду на лучшее.
Психиатр не должен обещать пациенту невыполнимого и обязан выполнять обещанное. Его задача - привлекать пациента в качестве союзника для достижения здоровья и благополучия.
7. психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.
Никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо от воли пациента, за исключением случаев, когда вследствие тяжелого психического расстройства пациент лишается возможности решать, что является для него благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим. Применение психиатром в этих случаях недобровольных мер необходимо и морально оправдано, но допустимо лишь в пределах, которые определяются наличием такой необходимости.
Отсутствие законных оснований для применения недобровольных мер к пациенту, психическое состояние которого вызывает у психиатра опасения, не освобождает психиатра от моральной обязанности искать другие возможности и действовать ненасильственным путем. Отказ такого пациента от психиатрической помощи остается на совести врача.
В особых случаях, когда на психиатра возглавляется обязанность осуществления принудительного обследования или иных принудительных психиатрических мер по решению суда или иного уполномоченного на то органа, психиатр может осуществлять эти меры только в строгом соответствии с требованиями закона. Если же психиатр считает, что для применения принудительных мер отсутствуют медицинские показания, то его моральный долг - сообщить об этом органу, принявшему соответствующее решение.
8. психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну, включая сам факт оказания психиатрической помощи. Психиатр не вправе без такого разрешения разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, если они были получены им от другого врача, из медицинских документов или иных источников.
Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения врачебной тайны.
Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом, и в случаях, когда у психиатра нет иной возможности предотвратить причинения серьезного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует, по возможности, ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.
9. При проведении научных исследований с участием пациентов или испытаний на них новых медицинских методов и средств должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения путем тщательного взвешивания риска причинения ущерба пациенту и достижения ожидаемого положительного эффекта. Психиатр-исследователь обязан руководствоваться приоритетом блага пациента над общественной пользой и научными интересами.
Испытания или эксперименты могут проводиться лишь при условии получения согласия пациента после предоставления ему необходимой информации, а также по иным установленным законом правилам.
Психиатр-исследователь обязан соблюдать право пациента на отказ от участия в исследовательской программе на любом ее этапе и по любым мотивам. Этот отказ ни в коей мере не должен отрицательно влиять на отношение к пациенту и оказание ему психиатрической помощи.
Аналогичные этические требования с гарантиями сохранения врачебной тайны и уважения достоинства пациентов должны предъявляться и при их представлении на научных собраниях и участии в учебном процессе.
10. моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость.
Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него - требовать юридической и общественной защиты.
Психиатр должен отказаться от сотрудничества с представителями пациентов или иными лицами, если они добиваются от него действий, противоречащих этическим принципам или закону.
Право психиатра отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе, способностью признавать и исправлять собственные ошибки, обнаруженные коллегами или самостоятельно.
11. во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.
Психиатр обязан делать все от него зависящее для консолидации профессионального сообщества, руководствуясь нравственными принципами, защищать честь и достоинство коллег, как свои собственные.
Долг психиатра - беспристрастно анализировать как собственные ошибки, так и ошибки своих коллег. Выражение несогласия с их мнениями и действиями или критика в их адрес должны быть объективными, аргументированными и не оскорбительными. Психиатр должен избегать отрицательных высказываний о работе коллег в присутствии пациентов или их родственников за исключением случаев, связанных с обжалованием действий врача. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег не этичны.
Моральная обязанность психиатра - активно препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег, как и различного рода непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов.
12. при оказании пациенту психиатрической помощи психиатр не имеет морального права заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента.
Психиатр вправе принять благодарность от пациента или его родственников, если она выражается в форме, не унижающей достоинство врача и пациента, не противоречит принципам справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм.
Размер вознаграждения, определяемого частнопрактикующим психиатром за оказание помощи пациенту, должен быть соизмерим с ее объемом, качеством и уровнем профессиональной компетентности психиатра. Предложение безвозмездной помощи неимущим, а также коллегам и их близким родственникам является примером гуманности и высокой нравственности.
ответственность за нарушение кодекса профессиональной этики психиатра определяется Уставом Российского общества психиатров (Уставом профессионального сообщества, принимающего данный Кодекс).
5. Злоупотребление психиатрией. Понятия “политическая психиатрия”, “карательная психиатрия”, ”независимая психиатрия”. Судебно-психиатрическая экспертиза.
Использование психиатрии в политических целях, злоупотребление психиатрией в политических целях, карательная психиатрия — злоупотребление психиатрическим диагнозом, лечением и содержанием в изоляции в целях ограничения фундаментальных прав человека для определённых лиц или групп в обществе. Приведённое определение сформулировано всемирной некоммерческой организацией «Глобальная инициатива в психиатрии» (англ.)русск.[1] — организацией, с 1980 года координирующей кампанию против использования психиатрии в политических целях, с конца 1980-х способствующей гуманизации способов лечения в психиатрии в постсоветском пространстве и других странах[2].
В книге «Психиатрия. Национальное руководство» (под редакцией Дмитриевой Т. Б., Краснова В. Н. и др., 2011) отмечается:
| Злоупотребления психиатрией замечены во многих странах, культурных регионах, политических системах . «Злоупотребление психиатрией — есть умышленное причинение морального , физического или иного ущерба лицу путём применения к нему медицинских мер, не являющихся показанными и необходимыми, либо путём неприменения медицинских мер, являющихся показанными и необходимыми, исходя из состояния его психического здоровья» (Тихоненко В. А., 1990 ) [3] . | 
|
В среде правозащитников был распространен термин «карательная психиатрия»[4].
Как отмечает психиатр, президент Ассоциации психиатров Украины, бывший диссидент и политзаключённый С. Глузман, злоупотреблением психиатрией, в том числе и в политических целях, является, в частности, умышленная экскульпация[5] граждан, по своему психическому состоянию не нуждающихся ни в психиатрических мерах стеснения, ни в психиатрическом лечении[6].
Юрий Савенко полагает, что «карательная психиатрия — это не какой-то особый предмет, не какая-то особая психиатрия, а явление, возникающее в тоталитарных странах со многими прикладными науками, которые вынуждены обслуживать нередко преступный режим»[7].
Российский правозащитник Александр Подрабинек в книге «Карательная медицина» пишет, что «…карательная медицина — орудие борьбы с инакомыслящими, которых невозможно репрессировать на основании закона за то, что они мыслят иначе, чем это предписано»[8].
По мнению различных авторов, использование психиатрии в политических целях может быть обусловлено такими факторами, как:
· Наличие в стране тоталитарного политического режима.[6]
· Тесная связь психиатрии с политикой, правом и специфичность психиатрии в тоталитарном государстве: по выражению С. Глузмана, она «вынуждена служить двум разнонаправленным принципам: призрению и лечению психически больных, с одной стороны, и психиатрическому репрессированию людей, проявляющих политическое или идеологическое инакомыслие, с другой».[6]
· Отсутствие правового сознания у большинства граждан в тоталитарном государстве, в том числе и врачей.[6]
· Отсутствие правовой основы[7], должного законодательного регулирования психиатрической помощи в стране[9], декларативность или отсутствие законодательных актов, регулирующих оказание психиатрической помощи.[6]
· Отсутствие вневедомственного контроля за деятельностью врачей-психиатров и права на судебное обжалование в сфере оказания психиатрической помощи[9].
· Доминирование архаичной патерналистской концепции в медицинской практике, обусловленное абсолютным государственным патернализмом тоталитарных режимов[6].
· Чрезвычайно тяжёлые условия в психиатрических стационарах, приводящие к дегуманизации персонала, в том числе и врачей.[6]
· Низкая целесообразность лечебных мероприятий: использование вызывающих тяжёлые побочные эффекты и малообоснованных методов лечения.[10]:78,84
· Особенности мышления врачей-психиатров в тоталитарном государстве, при которых ставится знак равенства между собственно психическими аномалиями и асоциальными формами поведения[6], сознательное толкование инакомыслия как психиатрической проблемы.[11]
· Отсутствие единого методологического подхода к решению диагностических и экспертных вопросов, отсутствие стандартизированных критериев диагностики.[10]:78
· Идеологизация науки[7], её отрыв от достижений мировой психиатрии[6][7].
· Тотальное огосударствление психиатрической службы[7].
· Отсутствие внимания психиатрической общественности к этическим проблемам судебной психиатрии.[10]:78
· Централизованное судебно-психиатрическое обследование политических инакомыслящих.[10]:78
Особого мнения по поводу предпосылок использования психиатрии в политических целях придерживались представители антипсихиатрии. Они считали репрессивную психиатрию не искажением психиатрии, возникающим в тоталитарном государстве, а следствием её основных функций, доведением её дискурса до логического завершения. Так, М. Фуко утверждал, что психиатрия изначально несёт в себе репрессивную функцию — во-первых, по той причине, что исторически возникает из института изоляции и принуждения к труду бездомных бродяг, а во-вторых, по причине своей исконной функции проявлять заботу об общественном здоровье. С самого начала психиатры воспринимали себя не как врачей, а как государственных служащих — а государственных служащих заботит прежде всего общественная гигиена и контролирование всего, что представляет опасность для общества, поэтому индивида изолируют не потому, что он был болен или совершил преступление, но потому, что является «опасным»[12].
А. Подрабинек, указывая на случаи злоупотребления психиатрией в интересах власти, отмечает, помимо карательной, существование так называемой «оправдательной психиатрии»[13]. Согласно А. Подрабинеку, возможны[13]:
· признание настоящего либо мнимого преступника душевнобольным, когда дело разваливается в суде или же до суда его доводить по каким-либо соображениям неудобно[13];
· симуляция психического заболевания как способ уйти от наказания[13].
Понятие «оправдательная психиатрия» получило распространение в СМИ[14][15].
По данным генерального секретаря «Глобальной инициативы в психиатрии» Р. ван Ворена (англ.)русск. (публикация в журнале Psychiatric Bulletin), симуляция с целью избежать уголовного наказания — распространённое явление, благодаря тому что система судебной психиатрии открыта для коррупции; в некоторых случаях влиятельные преступники «покупают» себе ложный диагноз, чтобы избежать длительного тюремного заключения[16]. Как отмечал ван Ворен, случаи такого рода получили распространение и в советский[17]:321, и в постсоветский период[18]:261 (в России и других бывших союзных республиках — в частности, Литве и Грузии[17]:321).
Во время перестройки в советской прессе публиковалось множество статей, в которых критиковалась практика госпитализации преступников, симулировавших психические заболевания[19]. Так, согласно данным, публиковавшимся в «Медицинской газете», взяточничество в СССР привело к целой системе, с помощью которой преступники получали возможность избежать наказания, подвергаясь госпитализации в психиатрические больницы. Эта система приводила к освобождению особо опасных преступников через 2—3 года[17]:321.
В постсоветское время в профессиональной среде стало распространённым утверждение, что ничего плохого в принудительной госпитализации инакомыслящих не было, так как, помещая диссидентов в больницу, их спасали от пребывания в лагерях[20]. Как отмечала правозащитница Наталья Горбаневская, часто встречается тезис, что инакомыслящих признавали невменяемыми якобы с благородной целью — спасти их от уголовного заключения[21][22]. По данному поводу Н. Е. Горбаневская указывала, что этот использовавшийся в том числе профессором Д. Р. Лунцем аргумент не имеет ничего общего с действительностью: участвуя по долгу службы в работе комиссий, которые решали вопрос о переводе из больниц специального типа в больницы общего типа на продолжение принудительного лечения в смягчённых условиях, Д. Р. Лунц не мог не знать, что условия, в которых содержались диссиденты, существенно не отличались от тюремных (тюремные стены, тюремная охрана, тюремный режим) — разница лишь в том, что в обычной тюрьме не лечат ни электросудорожной терапией, ни инсулиновым шоком, ни психотропными препаратами[22].
Суде́бно-психиатри́ческая эксперти́за (СПЭ) — это вид судебной экспертизы, проводимый с использованием специальных знаний в области психиатрии. Судебно-психиатрическая экспертиза бывает амбулаторной, стационарной и посмертной[1].
· Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза производится по решению суда или постановлению следственных органов.
· Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза производится по решению суда.
· Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза производится на основании определения суда.
Различают виды судебно психиатрической экспертизы в зависимости от состава экспертов:
· судебно-психиатрическая экспертиза (один эксперт-психиатр),
· комиссионная судебно-психиатрическая экспертиза (трое[2] и более экспертов психиатров),
· комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза,
· комплексная судебная сексолого-психиатрическая экспертиза,
· комплексная судебная нарколого-психиатрическая экспертиза,
· комплексная судебная психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза.
По итогам судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) составляется Заключение в письменном виде за подписью всех проведших её экспертов и скрепляется печатью учреждения, в котором она проводилась. Срок составления экспертного заключения — не более 10 дней после окончания экспертных исследований и формулирования экспертных выводов.
Заключение состоит из трех частей: вводной, исследовательской (включающей анамнестический раздел, описание соматического, неврологического и психического состояния, при комплексной экспертизе — психологического, сексологического состояния подэкспертного), выводов. Заключение судебно психиатрической экспертизы для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского Процессуального Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.
При рассмотрении принципа «не навреди» с особой остротой встает вопрос о злоупотреблениях в психиатрии. Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является «Гавайская декларация» ВПА. Злоупотребление психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному и его близким – такова ее исходная позиция. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений.
Злоупотребления как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы врачебных диагнозов такого рода. 1- это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как «добросовестное заблуждение», 2- это случаи ошибочного диагностического заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациента, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера».
Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также – ответственностью за престиж своей профессии. Гарантией верности профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование следующей норме российского «Кодекса профессиональной этики психиатра»: «Диагноз психического расстройства не может основываться не несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе».
К сожалению, в истории немало и других примеров «карательной психиатрии». В 1836 г. Император Николай 1, прочитав первое «Философское письмо» П.Я. Чаадаева, объявил автора сумасшедшим, на основании чего к автору были применены меры «медико-полицейского надзора» - в течение года его ежедневно посещали врачи. В 20 веке германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизации и эвтаназии психически больных 1936-1941 г.г. В 60-80 годах в Румынии, во время правления Чаушеску, в связи с партийными съездами, президентскими поездками или спортивными мероприятиями практиковалось насильственное помещение в психиатрический стационар не только душевнобольных, на тот момент не нуждавшихся в госпитализации, но и здоровых «неугодных» людей.
Начиная с принятия ВПА «Гавайской декларации», как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях. В нашем законодательстве этому посвящена ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи» и осуждается, как несовместимое с врачебной этикой в «Кодексе профессиональной этики психиатра».
Рассмотрев злоупотребления психиатрией как знанием, рассмотрим злоупотребления психиатром свои профессиональным положением. Уже первый контакт врача с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения. Не случайно ст.23 Закона РФ «О психиатрической помощи» гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование не распространяется на случаи недобровольной госпитализации, однако, если у больного сохранена ориентировка в окружающем и сознание не нарушено, по этическим соображениям сохранение инкогнито (по сути дела – обман) неоправданно.
С точки зрения этики психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Юридические сделки возможны (если пациент не признан в законном порядке как недееспособный), но они противоречат профессиональной этике психиатра.
Мудрость этического запрета в таких случаях обнаруживается уже с житейской точки зрения: психически больные должны быть дополнительно защищены от угрозы ущемления их интересов, от покушения на их законные права.
Другим важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотребление психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Проблема профессиональной независимости врача имеет морально-этическое и социальное измерение. В «Лиссабонской декларации о правах пациентов» (1981 г.) говорится: «Пациент имеет право получать помощь врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных, медицинских и этических решениях». В 1986 г. ВМА принимает «Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача», где прямо говорится: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача». В «Гавайской декларации» ВПА этот вопрос тоже занимает важное место: «Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным знаниям или этическим принципам, то психиатр должен отказаться от сотрудничества». В российском «Кодеке профессиональной этики психиатра» четко формулируется: «Моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него – требовать юридической и общественной защиты». В Законе РФ «О психиатрической помощи» имеется ст.21 «Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи» где гарантируется свобода независимого мнения того или иного врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии.
6. Морально-этические аспекты согласия и отказа от психиатрической помощи.
Фундаментальные проблемы биоэтики оказались исключительно близки по своему содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при исследовании проблем психиатрии. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии, как замечает известный психолог А. Я. Иванюшкин, во многом предвосхищают современную биоэтику[38].
Особую роль на протяжении всей истории психиатрии сыграла дилемма патерналистского и непатерналистского подходов, являющаяся сквозной для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента предполагает, что в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция врача однозначно учитывает: «Благо больного – высший закон», и что полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, а значит, ключевой категорией подхода является категория прав пациента.
Утверждение патерналистских взаимоотношений врача и психически больного способствовало самоопределению психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, формированию отношения общества к «умалишенным» как к больным людям, чему предшествовало полицейское отношение к ним в западноевропейских странах (в 80-е гг. XVIII в. в Лондоне можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе).
Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии. В 1793 г. французский врач Филипп Пинелъ снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр, и благодаря ему «сумасшедшие были подняты до достоинства больных». Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Совет Пинеля врачам – жить среди больных – в последующем был исполнен многими психиатрами. В патернализме Пинеля суть терапевтического метода как «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу – его нравственному и физическому превосходству. Врач выступает как носитель норм благоразумного поведения больничного порядка, соблюдая который пациенты обретают навыки «нормального поведения». Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60—70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика – политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»).
Восходящее к Пинелю представление о помещении душевнобольных в больницу, как безусловном благе, обернулось многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны «госпитализма»: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности – семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. Налицо парадокс – в свое время Пинель видел в содержании на цепи душевнобольных причину многих болезненных проявлений и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы получили развитие различные формы психиатрической помощи – частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация) представляется, как указывает А. Я. Иванюшин, показательным – тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.
Одновременно в 60-е гг. XX в. в Европе вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что психических болезней нет (есть микросоциальные кризисные ситуации); психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) – это «социальный ярлык», есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, а психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».
Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики, спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах психиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали «больничный порядок» как некий абсолютный мир отчуждения.
Сторонники антипсихиатрии называли это движение третьей революцией в психиатрии, считая первой — движение против «процессов ведьм» в XVI–XVII вв., а второй — «реформу Пинеля». В конечном счете такая оценка, считает А. Я. Иванюшин, оказалась явно завышенной. Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70—80-е гг. XX в., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В июне 1992 г. Верховный Совет Российской Федерации принял Закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Правозащитные движения последней трети XX в. стали заключительным этапом почти 500-летней эволюции общественного сознания в Европе, начало которой положила Реформация как борьба за веротерпимость и «естественные неотъемлемые права человека». На смену формуле законности «Все, что не разрешено, запрещено» приходит новая формула: «Все, что не запрещено, разрешено».
Принятая ООН вскоре после Второй Мировой войны «Всеобщая декларация прав человека» (1948) – выражение самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав и свобод человеческой личности.
События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине XX в. В 1954 г. Комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В настоящее время в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90 % помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольной основе.
Важнейшая биоэтическая задача в психиатрии – защита и гарантии гражданских прав душевнобольных лиц. Потенциальное право на добровольное лечение признается за каждым больным, т. е. в случае госпитализации врач обязан сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить согласие больного. За больным, госпитализированным не добровольно, остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении, и тогда его несогласие на лечение может автоматически повлечь за собой выписку из стационара; любой случай недобровольного помещения какого-нибудь больного в психиатрическую больницу может быть только в строгих рамках законности, причем эти рамки, определяемые медико-клиническими и юридическими стандартами, все в большей мере приобретают характер общезначимости.
В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т. е. является основополагающим[39]. Для сравнения напомним содержание ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», принятого в 1971 г., где говорится: «Психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению…».
Либерализация психиатрической службы в отечественной традиции началась в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета бывшего СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отменил упоминавшуюся выше ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», так как основным принципом оказания психиатрический помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения…» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1 млн человек, а обращаемость в психоневрологические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40–60 %.
В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».
В основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважения к законности как таковой) лежит парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
В чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных? Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных – получающих добровольную и недобровольную помощь. Гибкость названного механизма проявляется, прежде всего, в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотношений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Эти понятия являются производными от принципа добровольности лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл – «презумпции компетентности, вменяемости». Этико-юридический механизм, о котором здесь говорится, есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами.
В Англии в законе о психическом здоровье (1959 г.) требование получения согласия больного в каждом случае назначаемого психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень» правовой защиты больного. В США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала утверждаться в 60-е гг. (как в психиатрии, так и других клинических областях, например, в онкологии). В последующие два десятилетия понятие «информированное согласие» приобрело дополнительную актуальность в контексте биоэтики – в связи с проблемами «отказа от лечения» у терминальных больных (пассивная эвтаназия), получения согласия на изъятие донорских органов и т. д. Принцип «говорить правду» в настоящее время считается центральным в медицинской этике Американской медицинской ассоциации (АМА) и Американской психиатрической ассоциации (АПА).
В России, подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. На таком фоне решение данной проблемы в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» можно считать революционным. Перечень конкретных прав пациента, в частности, включает: а) право на получение в доступной форме и с учетом психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения; б) право на предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе); в) право на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе). В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» также отражены конкретные права пациента.
В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты:
• информация, подлежащая этико-юридическому регулированию — это сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе; о продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.;
• этико-юридические основания позиции врача: получение «информированного согласия» больного – это обязанность врача; информация, предоставляемая больному должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.);
• этико-юридические основания позиции больного: «информированное согласие» – это право компетентных пациентов (их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.).
С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения – это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же – это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологическое состояние больного. «Согласие» на лечение – это преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения – это уже поступок. Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.
Обратим внимание на дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно – утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии – отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).
Проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще. Клиническая психиатрия подтверждает, что в отдельных случаях, уже критически оценивая болезненный приступ, пациент может предпочитать психотические переживания тяготам, с которым бывает связано психиатрическое лечение, а может быть – и самому процессу выздоровления. Это обстоятельство тем более не может быть оставлено без внимания, что в общемедицинской практике отказ от лечения, например, по религиозным соображениям, осуждается одной частью общества, однако оправдывается другой его частью.
В психиатрии из всего комплекса ятрогенных [113] (вызванных врачом) факторов на одном из первых мест, наряду с неоправданно нерациональным применением лекарств, по-прежнему стоит госпитальная травма — негативное воздействие самой психической больницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, «наименее ограничительной альтернативы»). В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара, функцией которого является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей, получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. В своем полном виде этот принцип, прежде всего, отражает юридическо-процедурные права душевнобольных при их взаимодействии с психиатрическими службами, их право подавать без цензуры жалобы и заявления, встречаться с адвокатом или священником наедине, исполнять религиозные обряды и т. д.
В силу того, что в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект – защита больных от избыточного лечения.
В истории лечения психических болезней имеется множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное (объяснение лечебного эффекта действительного или мнимого, сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному). Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него – массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция – лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40—50-е гг. XX в. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения – эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных – от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности»[40]. В отечественной традиции лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.
В 30-е гг. XX в. стали широко использоваться шоковые (угрожающие жизни человека) методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (50-е гг.) показания к применению их были сужены, например, электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых депрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению, в результате которой возникали такие хирургические осложнения, как переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям – нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.
Важным шагом к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сулъфазинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а местно – некроз мышечной ткани). Согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного.
Особая тема – злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления в психиатрии, А. Я. Иванюшкин указывает, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Именно в области психиатрии концепция защиты и гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже, чем это предстоит сделать в других областях. В психиатрии древнегреческий принцип врачевания «не навреди» особенно актуален. Источниками потенциального ущерба, связанного с психиатрической практикой, может быть принуждение, выступающее как в виде безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств; социальные ограничения и запросы, касающиеся допуска лиц с психиатрическими расстройствами к отдельным видам деятельности; отчуждение (стигматизация), выражающееся в фактическом исключении пациента из многообразных социальных отношений; собственно моральный вред, причиняемый пациентом медицинским персоналом (нарушение правил конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, добровольного информированного согласия на осуществление медицинских вмешательств и т. п.); вред, сопутствующий применению агрессивных методов лечения (применение высоких доз психотропных средств, методов психохирургии – операций на головном мозгу, электрошоковой терапии)[41]. Этические проблемы психиатрии обнаруживают себя как на уровне постановки диагноза, так и при лечении пациента, у которого нарушены привычные нормы взаимодействия с социумом, который изначально несет в себе марально-психологическую нагрузку из-за своей болезни, к которому могут быть применены недобровольные меры или даже насилие в тяжелых случаях. Отсюда сложность дилеммы – защита прав, достоинств и интересов больного, с одной стороны, и безопасность окружающих – с другой.
В современной психиатрии происходит не только антропологический и этический поворот к человеку, сопровождающийся переосмыслением правового и нравственного статуса душевнобольного пациента, гарантий механизмов и защиты его прав и достоинств, личностной автономии, но и в контексте синергетического подхода переосмысливается традиционная модель одномерного подхода к постановке диагноза и лечению больных.
Подобно многим медицинским дисциплинам, психиатрия на современном этапе демонстрирует обращение к идеям синергетики — молодой науки о самоорганизующихся системах, важнейшими характеристиками которых является их нелинейность, открытость, необратимость, стохастичность, наличие большого числа подсистем. Обновление современной науки, ее открытость, отход от концепции жесткого детерминизма и независимого субъекта, господствующего над миром, фиксация необратимости, вероятности, «свободы выбора», альтернативы и случайности обогащают и трансформируют понимание различных проблем медицины, способствуя критическому переосмыслению традиционных подходов в ряде ее областей. Так, кризис советской клинической психиатрии, как отмечают некоторые исследователи, во многом объясняется «пристрастием» к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, проявления, течение, исход и анатомические изменения (т. е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая жесткость в постановке клинического диагноза, как свидетельствует современная медицина, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных.
Аргументация на основе «непогрешимого», «объективного», «непредвзятого» клинического метода, изложения «без личного толкования» является несостоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность претензий клинического метода на индуктивное выведение законов, ибо в данном случае, как справедливо указывает система постановки клинического диагноза, представляет собой не что иное, как суждение по аналогии, или индуктивное доказательство, когда на основе повторяемости симптомов и синдромов конструируется представление о законе (нозологической форме), но и в морально-психологическом плане. При таком подходе лечение адресуется не личности, как декларируется клинической психиатрией, а болезни, т. е. лечится «болезнь, а не больной».
Отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов, диссипативных структур приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев – принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о «норме» и болезни, к размыванию границы между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о нормальном будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от модели медицины.
7. Психическое здоровье и нравственная культура. Этические проблемы медицинской сексологии и сексопатологи.
Понятие о психическом здоровье личности.
Психическое здоровье (ментальное здоровье) — согласно определению Всемирной организации здравоохранения, это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия и эффективного функционирования для человека и для сообщества. Это основное понятие психического здоровья соответствует его широким и разнообразным интерпретациям в разных культурах.
Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие критерии психического здоровья:
* осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».
* чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
* критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам.
* соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
* способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
* способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы.
* способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Под нормальным психическим здоровьем понимается гармоничное развитие психики, соответствующее возрасту, возрастной норме данного человека. Благоприятное функциональное состояние рассматривается как комплекс характеристик и функций, обеспечивающих эффективное выполнение человеком задач, стоящих перед ним в различных сферах жизнедеятельности. Одним из ведущих показателей функционального состояния психики является умственная работоспособность, которая интегрирует основные характеристики психики — восприятие, внимание, память и др. Под умственной работоспособностью понимают «определенный объем работы, выполняемый без снижения оптимального для данного индивидуума уровня функционирования организма». Высокая умственная работоспособность — один из основных показателей психического здоровья и важный индикатор благоприятного функционального состояния организма в целом.
Нравственная культура личности.
Нравственная культура общества конкретизируется и персонализируется прежде всего в нравственной культуре личности. Она представляет собой совокупность и меру развитости нравственного сознания и мировоззрения, нравственных качеств, полноту и последовательность их проявления в саморегуляции, в поведении, общении и деятельности личности.
Структуру нравственной культуры личности составляют:
а) развитость нравственного сознания (нравственные знания о добре; чести и т.д.; нравственные чувства и эмоции, нравственная воля, нравственные ценности);
б) развитость нравственного мировоззрения (нравственные идеалы, нормы и принципы, нравственные ориентации и интересы, убеждения и верования);
в) совершенство нравственных качеств (человеколюбие, уважительное отношение к людям, сострадание, сочувствие, справедливость, совестливость, доброта, честность, достоинство, чувство и понимание долга, ответственность и др.);
г) последовательное проявление нравственных качеств, соблюдение норм и принципов морали.
По содержанию нравственная культура личности во многом совпадает с нравственной культурой общества или группы. Но она может существенно отличаться от них субъективностью осмысления и выражения, доминированием тех или иных нравственных ценностей, направленностью. Так, «золотое правило» нравственности повелевает и рекомендует: «относись к другим людям так, как ты желал бы, что бы
относились к тебе». Оно может быть выражено и другими суждениями. Но каждый человек по-своему понимает данный императив.Один трансформирует его только к семейным отношениям, другой - к неофициальным межличностным отношениям, третий - к профессионально-служебным. Таких вариантов может быть достаточно много. Тем не менее ценность и смысл данного правила-нормы сохраняются, остаются понятными и востребованными.Отличие нравственной культуры личности от культуры общества состоит и в том, что антикультурные, безнравственные позиции, поведение и проступки имеют место прежде всего у отдельного человека. Большие массы людей переходят к безнравственным действиям или поддаваясь влиянию отрицательно направленных лидеров, или когда они доведены до крайней нужды и бесправия.
Этические проблемы сексологии и сексопатологии
Клиническая сексология и сексопатология являются бихевиоральными науками, интегративными медицинскими специальностями, в основе которых лежат психиатрия, психотерапия и клиническая психология. В основе этико-правовых постулатов сексопатологии находятся законы и этические положения в области психиатрии, но специфика сексопатологии требует разработки и собственных этических положений. Нерешенными этическими проблемами в настоящее время являются:
1. Допустимость каких-либо сексуальных отношений между практикующими сексологами и сексопатологами с их пациентами, причем не только во время терапии, но и после ее окончания (профессиональное табу).
2. Этичность специфической психотерапевтической практики в виде секс терапии с использованием суррогатных партнеров или института проституции.
3. Проблемы физического контакта и осмотра при диагностике, а иногда? и при лечении больных с сексуальными проблемами.
4. Этико-правовые вопросы оказания специфической помощи больным с парафилиями с противоправным поведением, когда они обращаются к специалистам за помощью и рассказывают о своих деяниях, подпадающих под действие уголовного законодательства.
5. Этическая возможность лечения таких больных по постановлению суда помимо их желания препаратами или методами, снижающими сексуальность (например, химическая кастрация анти-андрогенами).
6. Этические проблемы при оказании помощи людям с инверсией половой ориентации — гомосексуализме и транссексуализме.