Следует выделять специфические симптомы, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей: дисфония, стридорозное дыхание, дисфагия, одышка, позиционная обтурация.
Предыдушие хирургические вмешательства и лучевая терапия в области головы или шеи могут осложнять последующие анестезиологические манипуляции.
Общий осмотр
Явные, специфические признаки, указывающие на возможность нарушения проходимости дыхательных путей:
— Невозможность отрыть рот.
— Уменьшение подвижности шейного отдела позвоночника.
— Срезанный подбородок или чрезмерно маленыхая верхняя челюсть.
— Выступающие резцы.
— Короткая, мощная шея.
— Патологическое ожирение.
Оценка повреждений в области:
Лица, шеи или грудной клетки с точки зрения их возможного влияния на проходимость дыхательных путей.
Общие признаки острой патологии дыхательных путей:
Возбуждение, страх, значительные изменения частоты дыхания и показателей спирометрии, тахикардия.
Осмотр головы и шеи
— Нос. Проходимость носовых ходов и возможное искривление носовой перегородки проверяются путем попеременного закрытия каждой ноздри с просьбой больному подышать и сказать, в каком случае дыхание было более свободным. Данная процедура особенно важна при необходимости назотрахеальной интубации.
— Рот. Больные должны открывать рот как минимум на ширину трех пальцев.
— Зубы. Уменьшенное количество зубов увеличивает риск повреждения оставшихся при выполнении анестезиологических манипуляций. Перед операцией необходимо выяснить наличие шатающихся зубов, которые либо должны быть удалены, либо защищены специальным пластиком.
— Язык. Макроглоссия рассматривается как врожденная аномалия.
— Шея. Расстояние от нижнего края нижней челюсти до щитовидного хряща меньше ширины 3—4 пальцев указывает на возможную трудность в визуализации трахеи.
— Подвижность шейного отдела позвоночника. Необходимо убедиться, что больной может коснуться подбородком грудной клетки и разогнуть шею назад.
— Наличие рубцов или трахеостомы указывают на возможность подсвязочного стеноза.
Классификация дыхательных путей
Классификация по Mallampati основана на том положении, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет собой вход в гортань, то при проведении ларингоскопии весьма вероятны трудности с выяснением расположения последней. Оценку выполняют в сидячем положении пациента, голова по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут.
Класс I. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок.
Класс II. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок прикрыт корнем языка.
Класс III. Визуализируется только мягкое нёбо. У больных с данным классом дыхательных путей можно предположить сложности при выполнении интубации.
Инструментальное обследование
У большинства больных тщательный опрос и осмотр вполне достаточны для оценки состояния дыхательных путей. Однако в случае необходимости они могут быть дополнены.
Ларингоскопия (непрямая, прямая, фиброоптическая). Дает информацию о состоянии нижних отделов глотки, голосовой щели, функции голосовых связок. Может выполняться у больных в сознании под местной или проводниковой анестезией.
Радиографическое исследование грудной клетки. Позволяет обнаружить отклонения или сужения трахеи.
Томографическое исследование трахеи.
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Является обязательным при травмах, особенно при повреждениях выше уровня ключицы.
Компьютерная томография. Может дать дополнительную информацию при обтурации дыхательных путей инородными телами.
Функциональные легочные тесты и кривые поток/объем. Позволяют определить степень и уровень обструктивных нарушений.
Показатели газового состава артериальной крови. Помогают выявить больных с хронической гипоксией или гиперкапнией.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ВЕНТИЛЯЦИИ
Масочная вентиляция
Показания
— Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации.
— Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи.
— ИВЛ в комплексе реанимационных мероприятий.
Техника
— Необходимо правильное расположение лицевой маски и обеспечение проходимости дыхательных путей.
— Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно использование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота).
— Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой — маску. Правая рука используется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыхательным мешком. Для плотного и удобного прилегания маски используют специальные крепления.
— Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необходимо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заняты обе руки.
— Вентиляция может быть вспомогательной или принудительной.
— На нарушение проходимости дыхательных путей указывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота. Дополнительным признаком может служить отсутствие колебаний мешка пациента.
— Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей:
— переразгибание шеи;
— выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх;
— применение воздуховода позволяет сохранять проходимость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса воздуховод не всегда уместен. Осложнения при использовании воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей;
— носовые катетеры применяют при минимальной обтурации дыхательных путей, а также у пробуждающихся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом. Использование носового катетера может вызвать кровотечение, поэтому следует избегать их применения у больных, получающих антикоагулянты.
Осложнения
При масочной вентиляции высока опасность аспирации, так как дыхательные пути остаются незащищенными, возможно развитие ларингоспазма. Неудобством считается занятость обеих рук.
Ларингеальная маска (ЛМ)
Существует четыре размера ЛМ:
Детские:
1-й — для больных весом менее 6,5 кг,
2-й — для больных весом от 6,5 до 25 кг. Взрослые:
3-й и 4-й.
Рис. 8.1. Правильное положение ларингеальной маски
ЛМ заводят в глотку и продвигают вглубь, пока она не займет свое «анатомическое» положение за гортанью. При этом голосовая щель остается непрекрытой надгортанником (рис. 8.1). Вентиляцию начинают после раздувания манжетки.
Подтверждением правильности стояния ЛМ служит легкое сопротивление окружающих гортань тканей и возвратное движение коннектора ЛМ (на несколько миллиметров) при раздувании манжетки. ЛМ позволяет осуществлять ИВЛ, поддерживает проходимость дыхательных путей при невозможности визуализации и интубации трахеи по стандартной технике, а также может использоваться в качестве проводника для эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (ЭТТ № 6 может проходить через ЛМ № 3 и 4). Случаи недостаточной герметичности возникают довольно редко. ЛМ не предохраняет от регургитации и аспирации. При инсталяции ЛМ необходима местная, регионарная или общая анестезия.
Интубация трахеи
Оротрахеальная интубация
Показания
— Обеспечение проходимости дыхательных путей для анестезии, продолжительность которой превышает 1 ч, продленной искусственной вентиляции легких.
— Высокий риск аспирации желудочного содержимого.
— Невозможность обеспечения адекватной вентиляции легких при помощи маски.
— Некоторые виды оперативных вмешательств (операции на голове или шее, кардиоторакальные, интраабдоменальные и т.д.).
Техника
Обычно интубация трахеи производится с помощью ларингоскопов. Наиболее часто используются клинки типа Макинтош или Миллер (модификация клинка типа Магилла).
Тип Макинтош — это клинок, имеющий определенную кривизну. Конец клинка при интубации трахеи устанавливается в углубление, образованное основанием языка и фарингеальной поверхностью надгортанника. Это обеспечивает хороший обзор рото- и гортаноглотки и создает достаточно большое пространство для продвижения ЭТТ с наименьшей вероятностью повреждения надгортанника. Существует четыре типоразмера клинка: 1, 2, 3, 4. Для взрослых наиболее часто применяется 3-й размер клинка Макинтош.
Тип Миллер (Магилл) — это прямой клинок. Он продвигается при интубации трахеи таким образом, чтобы его конец оказался под ларингеальной поверхностью надгортанника. В таком положении надгортанник поднимается кверху, открывая вид на голосовые связки. Миллеровский клинок приводит к лучшему обзору гортани (голосовых связок), но затрудняет проведение трубки (за счет уменьшения пространства) в рото- и гортао-глотке. Существует также четыре типоразмера клинка: 0, 1, 2, 3. Для взрослых наиболее часто применяются 2-й и 3-й размер клинка Миллер.
Наилучшее положение для интубации: пациент должен лежать на спине с поднятой на 10 см головой, за счет подушки или вдвое сложенного одеяла, подложенных под затылок. Это обеспечивает сгибание нижнешейного отдела позвоночника. При разгибании в атлантозатылочном сочленении происходит выравнивание осей рта, глотки и гортани (трахеи) таким образом, что расстояние от губ до гортани становится наименьшим, т.е. они лежат на одной прямой. Позиция «человека, вдыхающего утренний воздух». Нижняя челюсть должна быть выведена вперед.
Ларингоскоп держат в левой руке, ближе к соединению рукоятки с клинком. Положение для интубации обеспечивают указательным пальцем правой руки. Средним пальцем правой руки, отдавливая нижнюю челюсть, открывают рот, а также исключают ущемление языка и губ между клинком ларингоскопа и зубами или деснами. После этого ларингоскоп вводят в ротовую полость с правого угла рта, оберегая резцы; язык отводят влево. Затем клинок продвигают по срединной линии до тех пор, пока в поле зрения не появится надгортанник. Язык и мягкие ткани глотки поднимаются клинком для того, чтобы увидеть вход в гортань. С этой целью ларингоскоп нужно поднимать строго вверх за счет силы всей руки, а не за счет кисти, опираясь на передние зубы верхней челюсти. Последнее может привести к травме верхних резцов или десен (интубация клинком типа Макинтош).
Размер интубационной трубки зависит от вида оперативного вмешательства, возраста и антропометрических данных пациента. Для большинства женщин используется 7,0-мм ЭТТ, для большинства мужчин — 8,0-мм ЭТТ. ЭТТ держится в правой руке как карандаш, вводится в ротовую полость с правого угла рта, продвигается через ротовую полость, а затем через голосовые связки. Если голосовую щель не видно, то можно использовать ларингеальную поверхность надгортанника, как направляющую для ингубационной трубки при проведении ее за голосовую щель.
Возможно также использовать прием, при котором осуществляется внешнее надавливание на перстневидный хрящ для улучшения обзора голосовой щели (прием Селика).
В случае, когда голосовая щель плохо видна или вообще не визуализируется, рекомендуется использовать ЭТТ со вставленным в нее стилетом (проводником). При использовании стилета (проводника) его необходимо удалить, как только конец интубационной трубки зашел за голосовые связки. ЭТТ устанавливается таким образом, чтобы проксимальный край манжетки интубационной трубки находился сразу за голосовыми связками. Маркировка ЭТТ нанесена по отношению к резцам или губам. Манжетка раздувается до полной обтурации трахеи.
Правильность постановки интубационной трубки определяют по концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и аускультации легких и желудка. Если дыхательные шумы выслушиваются только справа или слева, то это означает, что интубационная трубка продвинута в правый или левый (крайне редко) бронх. В этом случае трубку необходимо подтянуть назад до тех пор, пока дыхательные шумы будут прослушиваться с двух сторон одинаково.
Необходима аускультация всех отделов легких, так как прослушивание только верхушек может привести к неправильной трактовке шумов: они могут быть проводными из другого легкого или желудка.
После интубации трахеи ЭТТ должна быть надежно зафиксирована. Фиксируют или пластырем к щеке (необходимо два оборота пластыря вокруг трубки), или привязывают трубку к кляпу.
Осложнения
— Повреждение губ, зубов, языка, слизистой глотки, гортани и трахеи.
— Разрыв трахеи.
— Вывих черпаловидных хрящей.
— Травма голосовых связок.
Назотрахиальная интубация
Показания
— Операции в полости рта.
— Необходимость продленной интубации трахеи в послеоперационном периоде (так как такой вид интубации обеспечивает больший комфорт пациенту и уменьшает возможность перегиба ЭТТ).
— Такая интубация также уменьшает манипуляции с шейным отделом позвоночника, что очень важно у больных с нестабильностью данного отдела.
Противопоказания
— Перелом основания черепа, особенно перелом os. ethmoidalis (решетчатая кость).
— Перелом костей носа, хронические носовые кровотечения (носовые полипы — относительное противопоказание для интубации через нос).
Техника
Слизистая носа для анестезии и вазоконстрикции обрабатывается лидокаин-адреналиновой смесью. Если оба носовых хода доступны, то для интубации выбирается обычно правый, потому что скос большинства ЭТТ при прохождении носового хода обращен к носовой перегородке, что уменьшает вероятность травмирования носовых раковин. Размер ЭТТ ограничен из-за нижних носовых раковин. Обычно для женщин используются 6,0—6,5 мм ЭТТ, а для мужчин — 7,0—7,5 мм ЭТТ. После прохождения носового хода и глотки трубка попадает в голосовую щель. При назотрахеальной интубации можно использовать ларингоскоп и щипцы Магилла для облегчения проведения ЭТТ.
Осложнения
— Те же, что и при оротрахеальной интубации.
— Носовое кровотечение, подслизистые разрывы, отрыв миндалин и аденоидов.
— Инфекция гайморовых и лобных пазух, бактеремия.
Интубация в сознании
Показания
Оротрахеальная или назотрахеальная интубация показана в следующих случаях:
— ожидаемая трудная интубация у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого;
— сомнения в возможности вентиляции или интубации после индукции (например, высокая степень ожирения);
— необходимость в проверке неврологического статуса после интубации или позиционирование для хирургического вмешательства (например, пациенты с нестабильностью (переломом) шейного отдела позвоночника).
Техника
Для обеспечения интубации трахеи в сознании после полоскания 4%-ным раствором лидокаина необходимо использовать лидокаиновый спрей или распылитель для уменьшения чувствительности верхних дыхательных путей.
Возможно использовать проводниковую блокаду следующих нервов: